AFFAISSEMENT DES PARTIES, 3AÂX

sent à une enveloppe très mince qui se colle pour ainsi dire aux côtes et laisse entre elles des espaces très excavés. Cet état se renconire dans les suppurations chroniques des viscères, et surtout dans celles des poumons. Une autre fois l'affaissement est partiel; il n’occupe qu'un côté ou un point du thorax. Ses cases peuvent être plus ou moins variées, Il peut occuper une étendue plus ou moins grande du thorax dans le cas de déviation latérale de l’épine dorsale, et alors il se trouve placé du côté de la concavité de cette déviation. Il suffit de signaler cette cause pour qu’il soit facile de distinguer cette dépression du thorax de toute autre dépression,

Une autre fois, l’affaissement d’un des côtés du thorax tient à la résorption d'un ancien épanchement pleurétique. Son étendue correspond alors à la quantité de liquide résorbé, et soñ degré à la distance qui sépare les poumons des parois thoraciques.

Nous devons dire que, sans des notions suffisantes sur les antécédents des malades , il ne sera pas toujours facile de distinguer cet affaissement de la dépression des côtes, qui a lieu quelquefois priitivement par suite de Paffection rachitique de ces os; mais il est rare alors que les autres parties du systèine osseux ne présentent pas quelques

caractères de rachitisme, (Voyez Mensuration.)

Enfin, quelques auteurs ont remarqué, et nous avons constaté pour notre compte, des cas d’affaissement des trois ou quatre premières côtes correspondantes à de vastes cavernes du poumon ou à l'induration chronique de cet organe. Dans l’un comme daïs l’autre cas, cet affaissement s'explique par l’impénétrabilité de l'air aux vésicules et par le peu de mobilité des côtes.

Les parois abdominales ne présentent guère d’affaissement dans les affections aiguës, si nous en exceptons un petit nombre de coliques saturnines. Parmi les affections chroriques il n’y a guère non plus que les entérites chroniques qui s’accompagnent d’affaissement sensible des parois abdominales.

Les membres participent presque toujours à lPamaigrissement générai du corps, mais en outre, ils peuvent présenter un amaigrissement borné à un seul ou aux deux membres.

Dans les paraplégies, les deux membres abdominaux présentent un amaigrissement sensible lorsque le reste du corps conserve son embonpoint; au contraire, l’amaigrissement sera borné à : un seul membre, dans le cas de compression d’un tronc nerveux ou de loblitération d’un tronc arté-

viel principal.

Nous avons vu jadis, dans le service de Dupuytren, un jeune homme de vingt-cinq ans à peu près, chez lequel cet illustre chirurgien avait diagnostiqué le {abes dorsalis par suite de la masturbation, et à qui il était survenu, depuis quelques années, une paralysie de tous les membres. Les membres et le tronc de ce jeune homme présentaient une atrophie tellement prononcée, qu’on aurait pu facilement croire qu’ils appartenaient à un enfant. La figure, au contraire, exprimait bien l’âge réel, et à la voir, on aurait espéré trouver une santé florissante.

3° Couleur. Ictère dans les maladies. — La peau présente quelquefois dans sa couleur des modifications qui peuvent conduire plus ou moins directement au diagnostic. La coloration anormale que nous avons occasion d'observer le plus souvent, est la coloration jaune ou ictérique. Cette coloration peut avoir une étendue plus ou moins prononcée, Dans tous les cas, elle se manifeste ordinairement d’abord sur les sclérotiques, et gagne ensuite la face en envahissant successivement les ailes du nez, les joues, les tempes et les autres parties du corps. Ce n’est que lorsqu'elle occupe une assez grande étendue qu’elle prend le nom d'ictère, et le plus souventalors, quoique toujours

plus forte sur les parties supérieures du corps, cette

coloration est cependant générale. Les cas exceptionnels sont très rares; quelques auteurs pourtant ont parlé d’ictères n’occupant qu'une des moitiés du corps. Il arrive bien plus souvent de voir Ja teinte ictérique se borner aux sclérotiques et aux environs de la bouche; mais alors la coloration jaune n’est jamais aussi prononcée que dans une véritable ictère et ne mérite pas ce nom. On la rencontre dans les formes bilieuses de différentes affections, et surtout de fièvres typhoïdes.

Voyons maintenant en quoi elle consiste et quelles sont les maladies qui lui donnent naissance.

De toutes les affections il n’en est qu’une seule,

l'obstruction des canaux biliaires, qui donne lieu | |

constamment à l'ictère. Plusieurs autres affections, telles que le cancer du foie, l'hypertrophie de cet organe, des abcès, etc., peuvent la produire ; mais elle est loin d’être un résultat constant de ces états morbides; car plus d’une fois on les a vus amener une terminaison funeste, sans que les malades aient jamais présenté cette coloration. Dans quelques cas, l’'autopsie n’a trouvé aucune lésion du foie chez les ictériques, elle en &s seulement révélé dans d’autres organes, qui pou=ÿ vaient sympathiquement exciter l'ictère. Une au=

trefois, enfin, on na trouvé aucune lésion

sensible capable d'expliquer la production plus ou moins directe de lictère. C’est encore dans cette catégorie qu'on devrait classer les cas d’ictère survenant rapidement à la suite d’affections morales tristes,

D'après ce que nous venons de dire, il est facile de voir que la coloration ictérique ne peut encore servir de guide pour le diagnostic précis de l’organe malade.

Cependant comme les maladies du foie constitnent une des causes les plus fréquentes de Pictère, il sera tout naturel, à l'aspect de cette coloration, de procéder d’abord à l'exploration du foie, et si cet organe ne présente rien d’anormal, on poursuivra Pexamen dans les organes voisins, tels que le duodénum, la plèvre, le poumon droit, etc. Ce n’est qu'après en avoir vainement cherché la cause dans tous ces organes, que l’on pourra recourir à lhypothèse d’un trouble nerveux, hypothèse appuyée par l’analogie, et qui pourra être rendue encore plus probable par la connaissance des antécédents.

Maintenant si nous demandons en quoi consiste lictère, il parait de toute évidence qu’il est dü à la présence de nombreuses molécules de bile dans le sang, qui les porte à tous les organes, d’où elles sont ensuite éliminées avec leurs sécrétions. C’est

une opinion généralement admise, et cependant on

a voulu diminuer son applicabilité générale en cherchant ailleurs que dans la bile l’explication de l'ictère des nouveaux-nés, Beaucoup de médecins ont voulu expliquer la coloration jaune qui couvre le corps des enfants, vers le deuxième ou troisième jour de la naissance, par l’admission d’an phénomène analogue à l’ecchymose. Les capillaires, disent-ils, recevant l'impression du froid à leur arrivée au monde, se resserrent, et le sang se retire, en grande partie, dans l’intérieur des orgapes; mais la petite quantité qui en reste produit sur lœil la sensation de couleur jaune, comme la produisent les ecpchymoses qui sont déjà en voie de résorption. Nous sommes plutôt porté a croire que l’ictère des nouveaux-nés tient surtout a la résorption de la bile qui entre dans la composition | du méconium , elle s’observe spécialement chez les enfants qui ne le rendent pas, et disparait après l'emploi des laxatifs.

Une autre question qui peut encore être soulevée, quoiqu’elle regarde plutôt la pathologie générale que le diagnostic, c'est de savoir quel est le mécanisme par lequel la bile se trouve en si grande quantité dans le torrent circulatoire, Les uns disent que c’est par la résorption que les principes bilieux entrent dans la masse du sang, résorption

favorisée par les différentes affections qui apportent

un obstacle au libre écoulement de la bile. Les autres disent que l’ictère résulte de Faccumulation des principes bilieux dans le sang, d’où ils ne peuvent être séparés par le foie, qui se trouve dépourvu de cette faculté dans certaines maladies.

Nous nous contenterons de dire que ni Pune mi l'autre de ces opinions ne peut être exclusivement adoptée et appliquée à tous les cas d'ictère, mais que dans les différents cas où l’on observe cette coloration, on sera obligé, pour s’en rendre compte, d’avoir recours tantôt à l’une, tantôt à l’autre de ces hypothèses.

Pourquoi n’en serait-il pas de la bile ce qui en est de l'urine ? Si l’on coupe les reins aux animaux, Purée s’accumule dans le sang et peut y être constatée par les réactifs chimiques; mais elle y sera constatée de même en empêchant, par un obstacle quelconque, l'urine de s’écouler de la vessie, et en la forçant pour ainsi dire à rentrer dans le torrent de la circulation.

Coloration bleue ou cyanose., — Toutes les affections qui peuvent empêcher le sang veineux de revenir au cœur, et qui le forcent ainsi à séjourner dans les capillaires, peuvent donner lieu à la cyanose ou coloration bleue des parties. Quelques médecins ont voulu regarder la cyanose comme un

signe de communication anormale entre les denx

moitiés du cœur, et l'ont expliquée par le mélange des deux sangs. Mais il est prouvé aujourd’hui que la communication des deux moitiés du cœur entre elles n’est pour ainsi dire qu’une coïncidence nécessaire de la véritable cause de la cyanose, lPobstacle à l’orifice de l'artère pulmonaire. Les observations de MM. Ferrus et Louis ont complétement démontré que toutes les fois que l’on a trouvé chez les personnes cyanosées une communication entre les deux cœurs, il y avait de plus une autre lésion plus importante, un rétrécissement de l'artère pulmonaire.

D'un autre côté, on a cité des faits où le mélauge du sang artériel et veineux ayant eu lieu, il n’y avait pas de cyanose. C’est ainsi que dans une observation publiée par M. Miquel, dans les 4rchives générales de médecine, tom.xvir, p. 43, en 1828, on voit un malade succomber sans avoir jamais présenté, dans sa vie, la coloration bleue de la peau. À l’autopsie, on trouva un rétrécissement de Porifice aortique, la dilatation et l’hypertrophie du cœur gauche, et de plus une large communication entre les deux oreillettes du cœur.

Mais on nous dira peut-être que ce fait ne détruit pas l’opinion que nous combattons, puisque pour produire la coloration bleue il eût falla que

ce füt le sang veineux qui passät dans le cœur

gauche, tandis que nous avons vu le contraire avoir lieu dans l'observation alléguée. Je conviens volontiers que cette dernière modification rend plus probable l’opinion qu’elle favorise ; mais nous savons, d’après ce qu’a dit M. Ferrus, que le sang veineux pur peut pénétrer exclusivement dans une partie isolée sans que la coloration des tissus soit manifestement changée. Ainsi il est impossible d’expliquer la cyanose par le passage du sang veineux dans le cœur à sang rouge.

Nous avons dans la science des faits où la cyanose a été démontrée sans la moindre trace de communication entre les deux cœurs; mais dans un grand nombre de ces cas, il y avait des obstacles matériels au retour du sang veineux, C’est ainsi que Corvisart cite, d’après Rieussens, l’observation d’un enfant extérieurement bien conformé, mais qui depuis sa naissance avait la respiration faible, la voix rauque, la couleur de toute la surface de la peau plombée, et qui ne vécut que trente-six heures. Îl était & priort impossible d’attribuer la coloration bleue congéniale de cet enfant à un mélange des deux sangs, puisque chez le fœtus il n’en est qu’une seule espèce, L’autopsie confirma cette induction : on ne trouva aucun vestige-du trou ovale; le cœur droit et l’artère pulmonaire élaient considérablement dilatés. Cette

350 HMABITUDE EXTÉRIEURE.

disposition anatomique était, come il est facile de voir, celle d’un adulte; le sang devait, par conséquent,; passer par les poumons; mais les pou ons étaient imperméables, gorgés de sañg et gonflés, le sang éprouvait un grand obstacle dans sa circulation ; de là sa stagnation dans les capillaires et la coloration blèue.

L'emphysème pulmonaire rendant souvent difficile le passage du sang par les poumons, peut aussi donner lieu à la cyanose, comme l'avait déjà remarqué Laënnec.

Enfin, dans beaucoup d’aflections organiques du cœur, et surtout dans celles qui coïncident avec un rétrécissement prononcé des orifices, on peut vOIT la teinte bleue de la peau sans qu’il ÿ ait communication entre les deux moitiés du cœur, où un mélange entre les deux sangs.

D’après ce que nous venons de rapporter il est démontré jusqu'à l'évidence 1° que la coloration bleue de la peau n’est nullement le signe pathô #nomonique ni de la communication des deux moitiés du cœur, ni du mélange des deux sangs; 3° que cette coloration indique tout simplement un obstacle au reflux du sang noir vers le cœur et sa stagnation dans les capillaires; 3° que ‘cet obstacle peut avoir son siége dans le cœur, ce qui

arrive le plus souvent, où dans lés poumons; 4° qué

si, souvent, on a vu la cyanose coïncider avec la communication des deux cœurs, c’est que sa cause la plus fréquente, le rétrécissement de l’orifice de l'artère pulmonaire, nécessite pour ainsi dire le décollement de la valvule de Botal pour frayer une issue libre au sang; d° que l'obstacle au cœur droit étant le plus immédiatement en rapport avec la circulation veineuse, nous explique suffisamment pourquoi cette coloration devient plus prononcée lorsqu'il y a une communication entre les deux cœurs.

Dans tous ces cas où la cyanose est l'effet de l'obstacle apporté à la circulation veineuse, la coloration bleue qui la caractérise est toujours partielle; elle occupe alors surtout la face, les mains et les parties génitales.

Quelquefois on l’a vue survenir tout-à-coup à Ja suite des influences morales, Chose remarquable! tous les faits de ce genre qui sont connus dans la science , ont eu lieu chez des femmes, et la coloration bleue suivait plus ou moins immédiatement la suppression des règles,

L'examen le plus scrupuleux n’a présenté aucune lésion organique dans les deux cas de ce genre qui se sont présentés à MM, Chomel et Rostan. M. Marc a eu occasion d'observer cette espèce de

cyanose chez deux jeunes filles : l’une succomba ;

il ne put trouver chez elle aucune lésion capable de rendre compte de ce phénomène particulier. Billard la vue aussi chez une jeune fille; mais la cyanose fut guérie par lemploi du bicarbonate de soude, et elle re reparaissait que sous l'influence des impressions morales vives. De tout cela, il faut conclure que la perturbation vive du système nerveux peut encore, bien que par un mécanisme dont nous ne connaissons pas la nature, donner lieu à la cyanose.

Enfin pour termiñer ce que nous avions à dire sur la coloration bleue de la peau, nous devons dire deux mots de la cyanose du choléra asiatique. Elle est facile à distinguer de toutes les autres variétés dont nous avons parlé Jusqu'ici, par l'ensemble des caractères qui constituent cette terrible maladie. Elle se montre d’abord sur les extrémités et à la verge, où elle est toujoursla plus prononcée durant le cours de la maladie; plus tard ja face devient également livide, et les yeux sont entourés d’un cercle bleu avec le même caractère de lividité. ;

Coloration bronzée de la peau.— Cette coloration s’observe chez les personnes traitées par le nitrate d'argent, substance très préconisée, il y a quelque temps, dans l’épilepsie. Elle indique seulement

une altération particulière dans le pigment de la

peau. Elle n’est pas héréditaire; on a vu des parents ainsi bronzés donner le jour à des enfants très blancs. Toutes les cicatrices de la peau participent à cette coloration; mais celles qui résultent de plaies survenues pendant la cyanose restent blanches.

Coloration plombée, argileuse.— Chez les personnes qui travaillent pendant long-temps dans les manufactures de plomb, la peau acquiert une teinte particulière qui ressemble à la couleur de la litharge. Cette coloration s’observe assez souvent chez les malades atteints d’affections saturnines , mais elle est loin d’en être un signe pathognomonique; elle n’est pas constante, et d’un autre côté on l’observe aussi dans quelques autres affections, et spécialement dans les fièvres intermittentes, surtout celles qui durent depuis quelque temps.

Coloration en jaune paille. — Quelques auteurs la regardent comme caractéristique du cancer en général; mais, il faut le dire, elle n’accomipagne le plus souvent que les cancers des organes importants; elle s’observe surtout au moment où il se déclare une cachexie consécutive à la résorption de la matière cancéreuse, lorsque Survient un état général de l'économie qui empêche toutes les fonctions de s'exercer librement, lorsque

toute la nutrition se trouve pervertie, Cette colora- 30, 4

tion n’est pas particulière aux cancers. Toutes les affections qui se portent sur les organes destinés aux fonctions fondamentales de l’économie, les maladies chroniques des organes de la digestion, et entre autres une gastrite et une entérite chroniques peuvent donner lieu à la coloration jaune paille de la peau.

La chlorose, dans laquelle, comme on le sait, la lésion principale consiste dans la diminution de la matière colorante du sang, se caractérise encore par une teinte analogue; quelquefois même, lorsque cette affection est prononcée, la peau devient presque transparente et acquiert une teinte jauneverdâtre ressemblant à la couleur du chlore.

En résumé, la coloration jaune paille de la peau ne peut servir par elle-même de caractère pathognomonique d’aucune affection; elle indique seulement une mauvaise composition du sang, qui peut résulter de plusieurs manières, tantôt par une lésion chronique de la fonction fondamentale de l’héma : tose, la digestion; tantôt par une lésion du sang plus ou moins directe, comme celle que l’on observe dans la chlorose; tantôt enfin par une mauvaise composition du sang, résultant de la résorption de matières sécrétées par un cancer. Cependant il s'en faut que nous regardions cette coloration comme

un signe de nulle valeur dans le diagnostic. Réuni

à plusieurs autres, il peut beaucoup éclairer le diagnostic des maladies.

4e Physionomie ou expression de la face.

— Nous avons cru nécessaire de séparer les signes, tirés de l'expression, de ceux de la couleur et du volume , et de ceux que nous fourniront plus tard les museles ; car, quoique tous ces éléments puissent plus ou moins influer sur l'expression de la face, qui se trouve surtout dans le domaine du

système musculaire, il n’en est pas moins vrai que

l'expression a encore d’autres caractères propres, qu’elle puise dans des sources différentes de celles dont nous venons de parler, qu’elle est subordonnée à l’influence du système nerveux et à l’état des forces vitales. Par conséquent, nous avons dû lenvisager séparément.

En santé, comme le dit Chaussier, la face offre un caractère de vigueur , d’alacrité; son expression est toujours en harmonie avec les objets environnants. En maladie, elle prend de nombreux caractères qui peuvent quelquefois conduire sur la voie du diagnostic. Trouvez-vous de la stupeur sur la figure d’un malade, de la taciturnité, l’indifférence à tout ce qui se passe autour de lui, le défaut de rapport entre l’expression de la face et les mouvements et la conversation des assistants, l’im-

mobilité des yeux, qui, sans être fixés sur un point

quelconque, ne bougent pas de place ou .ne suivent qu'avec lenteur la direction des différents excitants, tels que la lumière, la parole adressée, etc. ; à l'aspect de tous ces caractères, vous pouvez diagnostiquer une oppression considérable des forces vitales, oppression qui sobserve dans la plupart des fièvres typhoïdes ( entéro-mésentérites }, qui accompagne, à un degré plus ou moins prononcé, tous les états typhoïdes en général, soit que latteinte soit portée aux forces vitales directement par le système nerveux, soit moyennant le système circulatoire par suite de la résorption des matières putrides. Dans tous ces cas, si l'examen de lexpression de la physionomie ne vous présente pas di.

rectement l'organe malade, il vous en -présente au moins une série dans laquelle il vous sera plus facile, après, de trouver par d’autres méthodes le siége de la maladie ou plutôt son point de départ. »

. La figure est-elle au contraire animée, les sourcils relevés ou fortement arqués, les yeux brillants, changeant continuellement de direction pour chercher sans cesse les nouveaux fantômes que l’imagination crée à tout instant, il ne vous sera pas difficile de reconnaître alors une excitation cérébrale; mais il vous restera encore une grande tâche, c'est de re-

chercher la source de cette excitation, car Île cer-

veau peut être excité directement, comme il peut aussi l’être par les affections des autres organes.

Les passions monomaniaques donnent à la physionomie, chacune une expression particulière , telle que celle de hauteur, d’ambition, de modestie, etc.; de sorte que souvent il ne sera pas difficile de diagnostiquer l'espèce de monomanie d’après l'expression de la face.

L’idiotisme se peint souvent sur la physionomie par la taciturnité et la conservation de la même expression, se changeant quelquefois en un sourire d’imbécillité.

L'indifférence complète, la froideur des yeux, l'immobilité de la face, accompagnée de tremblement des membres, surtout lorsque les malades sont debout, survenant chez des aliénés indiquent ordinairement la démence,

Enfin, l'immobilité absolue de la face, linsensibilité à toutes les excitations, les pupilles dilatées, immobiles, ou se contractant à peine, quelquefois légèrement, sous l'influence äes excitations fortes, indiquent un affaissement considérable de Pinnervation ; c'est l’état auquel on a donné le nom de coma, et dont le plus haut degré a été appelé carus.

Dans quelques affections, comme par exemple

dans une pneumonie aiguë très étendue, dans

une pleurésie diaphragmatique, ou une péritonite intense el générale, la figure exprime quelquefois un rire particulier auquel on a donné le nom de r1re sardonique. Cette expression riante est le résultat de la contraction des muscles des angles des lèvres des deux côtés, provoquée instinctivement pour suppléer à l’inaction des autres muscles de l'inspiration, et surtout du diaphragme.

Les lèvres sont quelquefois poussées tout-à-coup en avant et brusquement écartées au moment de l'expiration, de sorte qu’elles battent contre les dents pendant les mouvements alternatifs de l’inspiration et d'expiration, comme une jalousie agitée par le verit bat contre la fenêtre. Lorsque cette exe pression se présente, on dit que le malade fume la. pipe. Ce signe s’observe dans les hémorrhagies cérébrales foudroyantes. Il peut ne se présenter que d’un seul côté de la face, et alors c'est sur la joue. La joue devient gonflée passivement pendant chaque expiration, et revient frapper la mächoire pendant les inspirations , comme cela s’observe dans les hémorrhagies cérébrales donnant lieu à une hémiplégie , et dans la paralysie de la septième paire de nerfs. CR

Une figure pâle, maigre ou bouffe, jointe à une teinte bleu de ciel des selérotiques, accompagnent très souvent les tubercules pulmonaires.

La figure pâle, bouffie, les yeux cernés, indiquent une dissolution du sang, et s’observent souvent dans le scorbut et dans la chlorose,

Une figure bouffe, livide, des yeux gonflés et saillants en dehors des orbites, des lèvres tuméfées, livides et béantes, laissant quelquefois écoulerlasalive par la bouche, accompagnent les affections du cœur avec un grand obstacle à la circulation.

La face rouge, ou d’un rouge foncé, accomgnée d’une saillie plus ou moins prononcée des yeux,'indique un obstacle aigu de la respiration, et s’observe assez souvent dans l’angine intense avec gonflement des amygdales.

Enfin pour compléter le tableau abrégé des différents caractères que prend la physionomie dans les maladies, nous allons rapporter la description de l’expression que la figure acquiert ordinairement la veille de leur terminaison funeste, Elle a été si bien saisie par Hippocrate, qu’on lui a conservé le nom de fucies hippocratica. Voici ses caractères :

Front ridé, froid et aride; bord de l'orbite proéminent; yeux caves, noyés, larmoyants, languissants et à demi fermés; paupières affaissées, pâles, noirâtres, comme sans mouvement; conjonctive couverte d’un voile opaque; poils des cils et des narines parsemés d’une poussière d’un blanc terne,

nez allongé, aigu ; tempes creuses et ridées ; oreilles

froides et retirées en haut, leurs lobes étant ren-

versés; peau terreuse, sèche ou couverte d’une |

sueur froide; teint verdâtre, livide, plombé.