C. Hémorrhagies utérines pendant l'accouchement
1° Hémorrhagies causées par le décollement prématuré du placenta inséré normalement. — On sait, à n'en pas douter, que les contractions utérines destinées à expulser le fruit, peuvent occasionner des décollements du placenta. Les hémorrhagies ne sont pas très-abondantes : cela tient à ce que l'utérus se contractant
violemment, revient surlui-même, comprime et ferme les vaisseaux béants et empêche ainsi toute perte dangereuse. Dans certains cas les parois utérines ne peuvent conserver leur cohésion. Après la douleur, l'utérus se relâche et se ramollit : le sang jaillit alors de nouveau dans la cavité utérine. C'est surtout ce qu'on remarque dans les douleurs vives, se suivant rapidement, et quand le segment inférieur est peu préparé ou qu'un obstacle quelconque s'oppose à l'expulsion du fœtus : ces pertes se remarquent aussi dans le cas contraire, quand le fruit est trop rapidement chassé et que les parois utérines n'ont pas le temps de revenir sur elles-mêmes et de s'appliquer rapidement et intimement sur le reste de l'œuf. De faibles contractions peuvent aussi causer ces hémorrhagies. On les remarque aussi à la suite des contractions produites par les crampes: le placenta est décollé, et les parties les moins résistantes de l'utérus subissent un spasme violent qui les déchire. Les contractions nécessaires pour fermer les vaisseaux déchirés sont souvent rendues impossibles par la grande adhérence du placenta aux parois internesdela matrice. Des actions purement mécaniques peuvent décoller le placenta, en totalité ou en partie. Ainsi, quand les membranes sont épaisses et résistantes, elles accompagnent le fœtus jusque dans le vagin, et font même saillie hors de la vulve avant de se déchirer. Le placenta est alors tendu fortement, et ses bords se déchirent. Quand le cordon est court, ou qu'il fait plusieurs fois le tour du corps de l'enfant, il peut se faire que le placenta se sépare pendant l'accouchement et que l'hémorrhagie survienne alors.
Symptômes. — Les douleurs qui accompagnent le décollement prématuré du placenta peuvent présenter les différences les plus variées. Tantôt ellessontviolenteset se succèdent rapidement, tantôt ce sont des crampes partielles ; enfin elles peuvent être très-faibles. L'intensité des douleurs diminue en raison de la violence et de la durée de l'hémorrhagie. 11 est vrai que cet affaiblissement des contractions augmente par cela même l'écoulementdusang; d'un autre côté la violence de l'hémorrhagie prostré les forces, diminue L'irritabilité nerveuse de l'utérus, et affaiblit ainsi les contractions. L'anémie de tout l'organisme est d'autant plus prononcée que la perte est plus considérable. Cette dernière peut ne pas se manifester extérieurement; des caillots de sang, qui s'amassent dans le corps utérin ou dans le vagin, la tête de l'en-
tant fermant exactement l'entrée du vagin, peuvent mettre obstacle au passage du sang; il s'écoule dans l'utérus, remplit cet organe, le dilate outre mesure et diminue Tintensité de ses contractions. Il n'est pas rare de voir des femmes succomber à la perte, sans qu'une hémorrhagie trop considérable ait été observée extérieurement. Les symptômes de celte hémorrhagie interne sont les suivants : les signes de l'anémie augmentent à chaque instant, les douleurs sont faibles ou cessent entièrement, l'utérus est mou et relâché, les excitations faites sur le fond de la matrice ne produisent pas de réaction, et la dilatation devient à vue d'œil plus considérable, surtout si l'on n'y porte pas un prompt remède. Dès qu'on repousse la partie de l'enfant qui se présente, il se produit un écoulement sanguin extérieur considérable. Même lorsqu'il est impossible de repousser la tête, lorsqu'elle s'est engagée plus avant dans le bassin, il est possible de s'assurer d'une hémorrhagie interne, en essayant de faire pénétrer la main entre la tète et la paroi interne; alors il s'écoule du sang par cet orifice artificiel ou bien la main se teint, de sang, de manière à ce que le diagnostic ne puisse être douteux.
Pronostic. — Outre l'intensité et la durée du flux sanguin, il importe, quand on veut poser un pronostic sérieux, de tenir compte de l'époque du travail à laquelle se produit Thémorrhagie. Les parois de la matrice ne pouvant se contracter entièrement qu'après l'expulsion totale de l'œuf, Thémorrhagie durera d'autant plus, et l'espoir de lavoir cesser sera d'autant plus faible, que la mère est plus éloignée du moment de l'accouchement, lorsque la métrorrhagie se manifeste. Un second point à considérer est le mode des contractions utérines. Lorsqu'elles sont faibles pendant l'expulsion du fœtus, qu'elles sont séparées par de longs intervalles, on a tout droit de supposer qu'elles conserveront ce caractère après l'accouchement et qu'elles ne pourront faire cesser l'écoulement de sang après la délivrance. Quand la trop grande violence des douleurs a causé le décollement prématuré du placenta, surtout dans los cas où des obstacles empêchent pendant longtemps la sortie de l'enfant et où l'accouchement n'a pas été rapide, il peut se faire que des contractions énergiques continuent à avoir lieu après l'expulsion du fœtus et puissent arrêter Thémorrhagie, Toutes les fois que la cavité utérine se vide brusquement, il
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arrive que des douleurs faibles succèdent à des contractions violentes, et que l'hémorrhagie continue pendant et après la sortie du délivre. Les contractions Bpasmodiques sont surtout à craindre, parce qu'elles durent longtemps après l'accouchement, parce qu'elles peuvent produire l'enchalonnement, la rétention des annexes du fœtus et amener des mélrorrhagies internes ou externes plusoumoins considérables. Les métrorrhagies internes sont bien plus dangereuses que celles qui se manifestent au dehors. D'abord on ne les reconnaît en général que longtemps après leur début et lorsqu'une grande quantité de sang s'est déjà épanchée ; d'un antre côté, l'accumulation du sa kg dans la cavité utérine démontre toujours un trèsfaible pouvoir contractile, un degré peu considérable d'irritabilité des fibres utérines; car le sang, s'épanchant dans l'utérus et y jouant le rôle de corps étranger, devrait, en irritant les parois internes de la matrice et en y provoquant des contractions, être naturellement expulsé.
Traitement. — Les vaisseaux béants ne peuvent se fermer qu'à la condition d'une 'contraction violente et permanente dans la portion de la matrice où s'insérait le placenta; l'accoucheur doit donc éloigner tout ce qui pourrait troubler et arrêter ces douleurs hémostatiques. 11 devra donc combattre d'abord les anomalies des douleurs que nous avons vues être la cause de ces hémorrhagies: c'est pourcela qu'il faut être bien certain de la période dans laquelle se trouve l'accouchement. Dans les deux premières périodes, ce sont les contractions spasmodiques qui provoquent le décollement anormal du placenta. Lorsque l'hémorrhagie n'est pas excessive et qu'on peut espérer la prompte dilatation complète du col, quand la femme est forte et ne ressent pas d'influence trop fâcheuse de la perte sanguine, on fera bien de ne pas troubler l'accouchement d'une manière active et de se borner à ordonner un régime convenable. L'hémorrhagie continuant et s'accompagnant de symptômes d'anémie, tandis que l'orifice du col ne se dilate pas, l'indication est précise : il faut employer les antispasmodiques. Nous avons vu les meilleurs effets être produits par la poudre de Dower, ou bien, si la femme a des dispositions à vomir, on préférera le sous-acétate de morphine. Tous les autres moyens nous ayant beaucoup moins réussi queceux-là,nousconseillonsdes'y tenir exclusivement. Nous
rejetons complètement la saignée que quelques-uns ont conseillée, parce qu'il est évidemment peu judicieux de tirer du sang d'un côté pour empêcher qu'il ne s'en écoule d'un autre. Le tamponnement qui éveille des douleurs générales plus intenses et accélère la dilatation du col , ne doit être appliqué qu'avec la plus grande prévoyance, dans les cas où le4 décollement du placenta dans la moitié supérieure de l'utérus est la cause de la perte sanguine; le lampon empêche bien le sang de s'écouler au dehors, mais il ne l'empêche pas de s'écouler dans l'utérus. Nous l'employons surtout à contre-cœur, parce que, outre le manque d'indications précises , nous pouvons retirer les mêmes avantages (sans les inconvénients) de la douche froide ou des bains froids. C'est en effet un moyen beaucoup moins dangereux et aussi actif pour augmenter la force des douleurs et activer la dilatation du col utérin et qui peut enfin servir de moyen hémostatique, lorsqu'il est possible de diriger le jet dans la cavité utérine. Si tout cela est inefficace et que l'hémorrhagie continue plus fort, si les symptômes menaçants de l'anémie apparaissent et si le col ne se dilate pas, le seul moyen héroïque est un accouchement forcé, qui vide rapidement la cavité utérine. Par bonheur, c'est très-rarement qu'on est obligé d'avoir recours à ce moyen extrême.
Toutes les fois que la mélrorrhagie se produit dans la période d'expulsion , elle a pour cause tantôt des douleurs trèsfortes et irrégulières, ou bien au contraire des contractions trop faibles; tantôt une adhésion partielle trop solide du placenta, enfin un décollement de ce dernier par un cordon trop court et trop tendu. Quand les douleurs sont trop énergiques, les moyens employés pour arrêter l'hémorrhagie qu'elles causent, n'ont pas de valeur, car avant qu'ils aient pu manifester leur action, l'accouchement est terminé. C'est seulement quand le danger est très-menaçant, quand des obstacles mécaniques s'opposent à la sortie de l'enfant, qu'il faut activer l'accouchement suivant les circonstances, soit en employant le forceps, soit en pratiquant la version par les pieds suivie de l'extraction, et lorsque le bassin est rétréci, en diminuant le volume de l'enfant; enfin en pratiquant l'opération césarienne. On renforcera les douleurs par tous les moyens connus, quand leur faiblesse sera cause de l'hémorrhagie.
2° Hémorrhagies causées pendant l'accouchement par insertion
lie PRÉCIS DES ACCOUCHEMENTS.
anormale du placenta. — Nous avons déjà parlé longuement de cette espèce d'hémorrhagic, nous n'y reviendrons pas.
D. Mètrorrhagies survenant pendant ou peu après l'expulsion du délivre. — Étiologie. — Il y a deux espèces d'hémorrhagies se produisant à ce moment de l'accouchement : Tune est causée par le manque complet des contractions nécessaires pour oblitérer les vaisseaux béants; l'autre se produit, bien que le pouvoir contractile de l'utérus existe, lorsque les efforts des contractions ou les contractions elles-mêmes ne peuvent, par suite de diverses circonstances, oblitérer la lumière des vaisseaux béants. Nous avons dit, en parlant de l'anomalie des douleurs, et en énumérant les causes étiologiques des hémorrhagies pendant l'expulsion du fœtus, ce qui produit l'atonie absolue du parenchyme utérin. Cet état se remarque après la délivrance lorsque la matrice a été épuisée par un travail pénible et long, ou bien qu'elle a été affaiblie par une évacuation subite de l'utérus après des douleurs vives et se succédant rapidement. On voit aussi très-fréquemment la faiblesse des contractions durer après la délivrance et même s'accroître, parce que toutes les forces de l'utérus ont été employées à terminer l'accouchement. La seconde espèce d'hémorrhagie, celle qui provient de l'atonie relative de l'utérus, provient de ce que des obstacles divers s'opposent à l'efficacité des contractions de la matrice.
Ces obstacles sont : l'adhérence trop intime de quelques parties du placenta avec la face interne de l'utérus (ce qui rend difficile, quand les douleurs sont normales, l'entier décollement du placenta) ; l'accumulation d'une trop grande quantité de sang; le volume trop considérable du placenta et toutes les anomalies de l'utérus que nous avons vues être la cause de la faiblesse des douleurs. Une autre cause des hémorrhagies qui nous occupent, est le siège du placenta à un endroit où le pouvoir contractile est faible. Quand le placenta ou une de ses parties est inséré sur un endroit de la matrice, où d'ordinaire le tissu musculaire est peu développé, il peut arriver que l'organe se contracte normalement, sans toutefois s'opposer à l'hémorrhagie. Ces points sont ordinairement le voisinage des trompes et la paroi antérieure de la matrice. L'hémorrhagie se produit, bien que les contractions soient régulières, bien que l'insertion du placenta soit favorable,, lorsque les vaisseaux utérins se sont anor-
malement développés pendant la gestation. C'est ce que Ton remarque surtout chez les personnes dont la circulation abdominale est entravée, comme chez les femmes dont les valvules sont insuffisantes, chez celles qui ont une maladie des organes respiratoires, etc. Les compressions causées par une déviation de la matrice, par diverses tumeurs des organes voisins, peuvent causer la dilatation des vaisseaux, surtout des veines et en troubler la circulation. Enfin chez divers sujets, tout le système veineux montre un développement anormal ; sans causes appréciables, on voit des varices se développer aux membres inférieurs, aux parties génitales externes, aux parois du vagin ; chez ces personnes le calibre des veines utérines est considérablement augmenté et les contractions les plus fortes ne suffisent pas pour arrêter riiémorrhagie causée par leur rupture.
Symptômes. — Après l'expulsion de l'enfant, l'utérus se retire sur lui-même et peut alors être senti dans l'hypogastre, où il forme une tumeur ronde et dure, qui, pendant les contractions qui doivent expulser le délivre, se tend et devient douloureuse. Mais si l'organe n'a pas l'énergie suffisante, cette tumeur est moins dure, comme ramollie, flasque et mollasse au moins en quelques endroits, et même quand les parois abdominales sont peu épaisses, il est difficile de la sentir. Si quelque contraction spasmodique partielle ne rend pas impossible l'introduction de la main dans l'utérus, on sent que les parois de cet organe n'opposent aucune résistance; elles paraissent amincies, molles, s'affaissant l'une sur l'autre, et cédant aisément à la pression. — Tel est l'état de l'utérus dans les cas d'hémorrhagies causées par l'atonie absolue de ses parois. Dans sa cavité, on rencontre du sang fluide ou coagulé. Le procédé suivant est le meilleur pour reconnaître les causes de l'atonie relative :
Toutes les fois que le placenta tarde à se détacher, malgré les efforts de l'art, quand les contractions de l'utérus sont plus ou moins insuffisantes, enfin, quand le cas est pressant, on s'efforcera, par des manipulations extérieures, de diriger autant que possible vers l'axe du bassin, l'utérus, qui dans ces occasions est très-élevé. Quand il aura cette position, on le comprimera peu à peu, et pendant la douleur on exercera une traction sur le cordon. On peut diagnostiquer avec vraisemblance une adhérence du placenta avec les membranes (et nous conseillons
i .s PRÉCIS DES ACCOl CHEMEM'S
de faire l'examen interne toutes les fois que ce sera possible, afin d'en avoir la certitude) , lorsque Ton sent une résistance à la traction, lorsque la femme se plaint de tiraillements, et qu'à ces symptômes se joint une contraction spasmodique, reconnaissablé par le palper abdominal, au moyen duquel Ton sent la matrice divisée en deux parties dont l'une est molle et l'autre dure. L'examen interne est rendu difticile par l'enchatonnement spasmodique du placenta : l'utérus se contracte si fortement audessous de l'adhérence qu'il est presque impossible de faire pénétrer môme un seul doigt. C'est d'ordinaire la portion inférieure du corps utérin, qui se rétracte avec le plus de violence : la portion qui avoisine les trompes se contracte moins énergiquement. Nous parlerons plus tard d'une manière spéciale de l'inversion de l'utérus vide, des changements de position de cet organe, des fibroïdes, des adhérences peritoneales, et nous donnerons dans un chapitre particulier les moyens de reconnaître ces lésions, qui peuvent empêcher la contraction régulière des parois de la matrice. On reconnaîtra que la dilatation vasculaire anormale est la cause de rhémorrhagie, quand l'utérus a la dureté et la consistance ordinaires, qu'il se contracte avec force et d'une manière suivie, et que la perle de sang continue malgré ces douleurs; lorsqu'on sera certain, en outre, que l'hémorrhagic provient de la matrice et non du vagin ou des organes génitaux externes. Les symptômes généraux qu'on remarque dans les hémorrhagies qui suivent la délivrance varient suivant la durée et l'intensité de l'écoulement sanguin, suivant un état particulier, souvent incompréhensible, des nouvelles accouchées. On voit en effet, que des femmes faibles en apparence, peuvent, sans présenter de trop grands désordres généraux, perdre plusieurs litres de sang, tandis que dans d'autres cas, l'anémie se prononce et devient menaçante après une perte d'une à deux livres de sang.
Néanmoins on peut dire qu'en général, l'épuisement est proportionné à la quantité du sang perdu, à la rapidité de l'écoulement et à la constitution de la malade.
Ces hémorrhagies peuvent s'arrêter sans le secours de l'art, lorsque l'utérus se contracte de lui-même assez fortement pour oblitérer les vaisseaux qui donnent passage au sang. Mais dans la pratique, il ne faut pas compter sur cette circonstance, et on doit se souvenir de ce principe, que le danger est d'autant plus
grand que les moyen* de répression ne sont pas appliqués aussi tôt que possible et à l'instant voulu, car nul ne peut déterminer exactement la quantité de sang que peut perdre une femme sans être en péril. Plusieurs femmes sont mortes, après avoir perdu du sang pendant un quart d'heure, et en supposant même que la mort ne soit pas instantanée, l'anémie résultant d'une trop grande perte peut l'amener après un temps plus ou moins grand, ou rendre au moins la convalescence difficile. Quand on porte remède assez tôt, il est rare de ne pas devenir maître de l'hémorrhagie. Traitement. — La première et la plus indispensable condition que le médecin doive remplir pour arrêter le sang qui s'écoule des vaisseaux utérins, c'est de réveiller et de provoquer la contraction utérine., qui seule peut les oblitérer. Les moyens employés dans ce but doivent tendre, pour être efficaces, soit à combattre les obstacles empêchant la contraction, soit à exciter médiatement ou immédiatement les nerfs moteurs qui produisent la contraction des fibres musculaires de l'utérus. Avant la délivrance, la cause des hémorrhagies est le plus souvent l'insuffisance des contractions qui ne peuvent parvenir à expulser hors de l'utérus le placenta partiellement ou entièrement décollé. Souvent la seule présence du déli vre dans cet organe entretient la mélrorrhagie. Le médecin doit donc, avant tout, éloigner ces obstacles à la rétraction de l'utérus sur lui-même, et pour cela, il ne doit pas craindre de recourir à des moyens plus énergiques, quand les procédés ordinaires n'ont pas suffi. Voici l'ordre dans lequel nous employons ces moyens. Quand le placenta est décollé et ne peut être expulsé, vu les faibles contractions de la matrice, on voit souvent réussir les tractions sur le cordon, combinées avec la pression simultanée sur Thypogastre. Le placenta éloigné, la matrice revient sur elle-même et rhémorrhagie cesse alors. Avant de faire cette manipulation, il faut s'assurer, en introduisant la main dans le vagin, qu'il n'existe point de rétrécissement spasmodique dans la portion utérine inférieure. On renoncera aussi à cette manœuvre lorsque la résistance sera trop grande, que la mère se plaindra de douleurs trop vives, et qu'en appuyant la main sur l'abdomen, on sentira l'utérus céder facilement à la pression. Ce qui cause cette résistance c'est l'adhérence intime du placenta et des membranes, le rétrécissement spasmodique de la partie utérine inférieure ou bien la présence simultanée de ces deux ano-
160 PRÉCIS DES Au ni CHEMENTS
malies. Lorsque l'hémorrhagie n'est pas trop abondante, qu'elle ne dure pas depuis longtemps, que son effet sur l'organisation n'est pas trop débilitant, on se contentera d'employer les moyens qui provoquent les contractions de la matrice et de déterminer de cette manière le décollement complet et l'expulsion du placenta, deux qui réussissent alors sont les suivants: On frictionne et pétrit, pour ainsi dire, la paroi abdominale antérieure, on la mouille avec de l'eau froide, on y verse goutte à goutte du naphte ou de Télher, on donne à l'intérieur une forte infusion de seigle ergoté qu'on peut aussi faire prendre en lavements ; enfin on injecte de l'eau froide dans la veine du cordon. Quand, à la suite de ces moyens, on parvient à provoquer une contraction un peu vive, il est bon de faire un nouvel essai d'extraction du placenta, et d'opérer quelques tractions sur le cordon, en même temps que la main appuie et presse sur le fond de la matrice. Si malgré cela le délivre ne sort pas et fi la stricture spasmodique ne peut être surmontée, si l'hémorrhagie est toujours aussi violente, il n'y a pas à hésiter et il faut procéder au décollement manuel du placenta et à son extraction. Cette conduite doit être aussi tenue lorsque l'accoucheur arrive longtemps après le début de l'hémorrhagie ou que l'accouchée donne des symptômes inquiétants d'épuisement. Le placenta une fois éloigné, il faut, si l'hémorrhagie extérieure continue, ou bien lorsqu'on suppose une hémorrhagie interne, s'assurer que des caillots de sang restés dans la cavité utérine n'empêchent pas les contractions. Pour cela, on commencera à frictionner et à presser le corps utérin pour l'exciter à se débarrasser de son contenu. Si cette manœuvre est infructueuse, on pénètre avec la main dans la cavité utérine, on enlève les caillots et on laisse la main quelque temps immobile, car il arrive souvent que des douleurs violentes et des contractions énergiques soient provoquées par l'irritation mécanique que subit, de cette manière, la face interne de la matrice. L'effet de ce moyen sera plus marqué, si on pratique simultanément avec l'autre main restée libre, des frictions sur la matrice. Si tout cela ne réussit pas à arrêter le sang, il faut recourir à des moyens plus énergiques, surtout aux injections d'eau froide dans la cavité utérine : malgré les accidents qu'on leur a attribués; ces injections n'en sont pas moins utiles dans le plus grand nombre des cas, et du
reste leurs inconvénients ne se manifestent que très-rarement. On a souvent remplacé l'eau, dans ces injections, par divers astringents, par des dissolutions d'alun, d'ergotine, des décoctions de tannin, de ratanhia, de vin rouge, d'eau-de-vie, du vinaigre, etc., etc. D'après notre expérience, nous pouvons assurer que l'eau froide agit sinon plus rapidement, du moins aussi sûrement et promptement. Dans les quelques cas où ce procédé ne suffit pas pour arrêter l'hémorrhagie, nous avons employé comme moyen désespéré le perchlorure de fer (15 grammes pour 500 grammes d'eau), qui est alors un très-bon hémostatique. Après l'usage d'un de ces médicaments, l'accoucheur doit s'efforcer d'empêcher que l'hémorrhagie ne se reproduise. C'est ce qu'on fait au moyen du seigle ergoté et de la compression de l'utérus à travers la paroi abdominale. On fera cette dernière au moyen de larges bandes de linge, plusieurs fois repliées autour du corps et contenant dans leur intérieur un corps dur et solide (une assiette, un plateau) répondant à l'endroit de la région hy pogastrique où se trouve l'utérus. Tout l'appareil est fixé solidement : il exerce alors une irritation permanente de la face externe et antérieure de la matrice etempêche ses parois de se relâcher. Il ne faut pourtant pas rappliquer avant d'avoir la certitude de la contraction utérine; sans cela, la bande solide et résistante empêcherait le retrait de l'organe sur lui-même. On trouvera dans les traités de thérapeutique, le mode de traitement pour les symptômes généraux accompagnant l'hémorrhagie et nous nous contentons d'y renvoyer les lecteurs.
VIII. Renversement de l'utérus. — Le renversement ou l'inversion de l'utérus est un accident qui se produit pendant la délivrance ou dans les premiers jours qui la suivent, et par lequel le fond de l'organe s'abaisse et, suivant le degré de l'anomalie, vient se rapprocher de l'orifice du col ou se présenter à la vulve. Il y a trois degrés de renversement : dans le premier, le fond ne présente qu'un enfoncement semblable à un cul de bouteille; le second degré est caractérisé par son enfoncement audessous du col de la matrice, qui conserve sa position et entoure les parties herniées; dans le troisième, toute la partie située audessus du col s'est renversée et pend dans le vagin ou hors de la vulve, entraînant quelquefois avec elle le cul-de-sac du vagin. Pour que cet accident puisse se produire, il faut nécessairement
que les parois de l'utérus soient très-relâchées et que sa cavité soit considérablement dilatée. Ces deux conditions se rencontrent à un degré bien plus complet pendant la délivrance et les premières heures qui la suivent, qu'à tout autre moment. C'est là ce qui explique la fréquence du renversement à cette période. A part les violences extérieures, il est évident que le degré de L'inversion dépend du relâchement de l'organe tout entier ou de quelques-unes de ses parties seulement. 11 est donc rare de voir le troisième degré se former tout d'un coup, et en général il n'est que la conséquence du second. Quand l'utérus se trouve par sa mollesse et le peu d'épaisseur de ses parois prédisposé au renversement, la moindre cause tendant à l'attirer ou à Je pousser vers l'orifice du col suffit pour déterminer l'anomalie. Or, à nulle époque de l'accouchement, la possibilité d'une inversion n'est plus évidente que pendant ou peu après la délivrance. D'un côté, les parois utérines sont flasques et amincies, la cavité utérine est presque vide; d'un autre côté, les tractions nécessaires sur le placenta, qui peut adhérer fortement, les efforts violents et brusques des parois abdominales, la compression imprévoyante du fond de l'utérus, tout, à cette époque, tend à réunir les causes occasionnelles à la prédisposition organique. N'oublions pas de dire que quelques auteurs ont regardé l'inversion comme possible pendant l'accouchement, lorsque le cordon est trop court. Le premier degré peut passer presque inaperçu, à moins qu'il ne provoque une hémorrhagie plus ou moins intense, si l'accoucheur n'a soin d'examiner avec soin la conformation de la matrice peu de temps après la délivrance. Si cet examen est fait, l'on sent (lorsque le renversement partiel a eu lieu), à travers les parois abdominales, surtout lorsqu'elles sont minces, une certaine inégalité dans les contours de l'utérus, et un creux là où d'ordinaire se trouve le fond. Le toucher intérieur, fait avec un ou plusieurs doigts, peut donner la certitude du degré de l'anomalie par la palpation des parties renversées. Dans le cas où le renversement atteint le col utérin ou le dépasse, les symptômes varient suivant le degré du mal et la rapidité de sa production. La femme ressent un tiraillement douloureux dans les régions inguinales, sacrées et lombaires, un poids dans le bassin la forçant à presser ses parois abdominales. Par le palper abdominal on reconnaît vide la place qu'occupe d'ordinaire l'utérus; si les
parois du ventre sont minces et relâchées, on peut sentir le degré de l'inversion, dont on acquiert la certitude par l'examen interne. Quand l'inversion est complète, qu'elle se produit subitement, les symptômes que nous venons de décrire s'exaspèrent. La patiente se plaint de ce qu'on lui arrache quelque chose dans le bas-ventre, et tombe dans un collapsus nerveux; des syncopes inquiétantes se produisent, les extrémités sont le siège de soubresauts convulsifs, le visage devient pâle et tiré, le pouls est petit et très-fréquent. La mort arrive parfois à la suite de ces accès : ces derniers s'apaisent pour se reproduire lorsqu'on essaie de réduire la tumeur. Les trois degrés de renversement étant précédés d'une grande atonie de l'utérus, on ne s'étonnera pas de voir cet accident être accompagné de métrorrhagies, qui sont d'autant plus intenses que le placenta n'est point séparé de l'utérus. L'hémorrhagie est beaucoup plus violente que dans les cas où l'inversion se produit après l'expulsion du placenta. On comprend en effet que l'utérus situé normalement puisse, malgré son atonie, se contracter et fermer les vaisseaux qui causent l'hémorrhagie, bien mieux qu'après son renversement. — La littérature nous donne assez de preuves de la difficulté du diagnostic. Bien souvent on a méconnu un renversement au premier degré, parce que le placenta était encore adhérent à l'utérus ; et les tractions faites sur le cordon augmentaient le degré du renversement commençant. L'accoucheilr prudent cherchera toujours les contours utérins après la délivrance, et il s'assurera minutieusement par la palpation, de la présence des globes utérins au-dessus des pubis. On distinguera la lésion qui nous occupe d'un polype fibreux par l'absence de l'utérus dans la cavité abdominale, par la sensibilité de la tumeur extérieure, par la présence du placenta ou de son point d'insertion, enfin parla réductibilité de la tumeur. Dans la chute de la matrice, le col et son orifice viennent apparaître entre les grandes lèvres. Les différences sont trop caractéristiques pour permettre une erreur.
Après ce que nous avons dit de l'étiologie de finversion utérine, on comprend que le premier devoir de l'accoucheur sera d'arrêter les progrès de l'anomalie. Si le renversement est complet, on réduira au plus tôt la tumeur. Pour cela, on fera placer la patiente dans le décubitus dorsal, le bassin élevé, les cuisses
i.,i PRÉCIS DUS ACCOl CHEMENTS
fléchies et écartées, on videra la vessie et l'intestin, et on aura soin de relever les forces, en général très-épuisées, par l'administration de quelques analeptiques puissants. On procède au plus tôt à la réduction, car il est démontré qu'elle se fait d'autant plus aisément qu'elle est tentée peu de temps après la production de l'inversion. Si l'on a affaire au premier degré, on introduira la main dans l'utérus, en lui donnant la forme d'un cône, et on repoussera doucement la partie enfoncée, qui cède aisément et reprend sa position primitive. On ne décolle le placenta que si une adhérence trop forte ou une hémorrhagie en donnent l'indication pressante; car son extraction ne ferait qu'augmenter l'inversion. Les accoucheurs s'accordent à conseiller aussi de réduire d'abord la tumeur dans le cas où le renversement parvient jusqu'au col : la réduction se fait, dans ce cas, de la môme manière que dans le premier degré. Le troisième degré présente à la réduction de graves difficultés, qui dépendent de l'étranglement du segment inférieur, du volume de l'organe et du temps qui s'est écoulé depuis la formation de la tumejur. On ne peut guère poser de règles pour cette réduction du troisième degré, et le médecin peut choisir entre deux procédés. Ou bien il comprimera un seul point de la matrice, le fond, d'ordinaire, ou la partie qui fait le plus saillie ; ou bien il pressera en masse sur la tumeur, faisant rentrer les premières, les parties qui sont sorties les dernières. La contraction spasmodique du segment utérin inférieur s'oppose souvent à la réduction de tout l'utérus. On peut y remédier en donnant de l'opium à hautes doses, et quand il n'existe pas d'hémorrhagie, on fait des injections d'eau froide dans le vagin, ou l'on pratique une saignée. Si l'obstacle provient de l'orifice externe, on le débridera avec le bistouri. Enfin, dans les cas où tous les essais de réduction sont restés infructueux, on appliquera un bandage, qui, comprimant fortement la tumeur, la forcera a rentrer peu à peu. La réduction une fois faite d'une manière ou de l'autre, on s'efforcera de prévenir les récidives, et le moyen le plus sûr est l'introduction d'une petite vessie en caoutchouc dans l'utérus.
