IX. Anomalies des douleurs

A. Faiblesse anormale des contractions de l'utérus. — Sous le nom de « lenteur ou faiblesse des contractions, » on désigne ordinairement cette anomalie de la conlractilité utérine par

laquelle les fibres musculaires de la matrice sont incapables par leur rétraction de surmonter les obstacles physiologiques qui s'opposent à l'expulsion normale du foetus. Les parois utérines n'ont point le degré de tension propre à cette période de la gestation : elles n'ont ni l'épaisseur ni la dureté ordinaires, et s'appliquent d'une manière tout à fait flasque sur le corps de l'enfant; l'intervalle entre deux douleurs a une durée trop longue, la malade sent à peine les douleurs peu intenses qui ne la forcent point à faire des efforts simultanés. Le col se dilate très-lentement, la poche se tend à peine, et l'enfant avance lentement et péniblement à travers les voies d'expulsion, normales du reste. Au point de vue de la thérapeutique et du pronostic, il est nécessaire de distinguer deux sortes de douleurs faibles. La première, que nous désignerons sous la dénomination de douleurs primitivement faibles, s'applique aux cas où la matrice, soit par cause anatomique ou dynamique, ne possède pas dès le commencement du travail l'énergie nécessaire pour terminer seule l'accouchement. Dans la faiblesse secondaire des douleurs, l'utérus peut avoir eu et manifesté dans le principe un pouvoir contractile suffisant; mais, à la suite de diverses influences, dont quelques-unes même sont étrangères à l'utérus, ces forces se sont abattues de telle sorte, qu'en ne considérant les symptômes que superficiellement, on pourrait croire à une faiblesse primitive.

a. Faiblesse primitive des douleurs. — Les périodes de préparation et de dilatation s'accomplissent avec une grande lenteur. La femme ressent un poids un peu lourd dans le bassin, sans pourtant être forcée par là de renoncer à ses occupations ordinaires : de temps en temps ce sentiment pénible se change en faible douleur; la matrice est molle et flasque, et l'enfant se remue aisément dans son intérieur. Quand la dilatation commence à se produire, elle avance lentement et les bords de l'orifice se tendent à peine pendant la contraction. La poche se présente enfin, mais elle est molle même pendant la douleur et reste longtemps entière : lorsqu'elle se rompt, c'est presque à Tinsu de la mère. Les eaux sont peu abondantes et s'écoulent goutte à goutte. La portion de l'enfant qui se présente reste des heures entières à la même hauteur, sans se tuméfier ni se rapetisse]', comme cela se voit d'ordinaire dans les

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accouchements normaux, à la suite du chevauchement des o> du crâne les uns dans les autres. Les bords de l'orifice utérin complètement dilaté ne se retirent pas entièrement au delà de la portion qui se présente, et qui semble être entourée d'une teinture molle et peu résistante. La femme ne ressent presque pas de douleur, elle n'est point amenée à aider ses contractions, son esprit est tranquille, elle peut dormir sans être réveillée parle travail. A part cette mollesse, l'organisme ne semble point troublé; absence de tout mouvement fébrile, et un observateur non prévenu ne pourrait croire que la femme se trouve réellement sur le point d'accoucher.

b. Faiblesse secondaire des douleurs. — Les périodes de préparation et de dilatation ont été régulières, ou bien les causes qui ont épuisé le pouvoir contractile se sont manifestées pendant ce temps. Les contractions sont très -intenses, elles se succèdent énergiquement et rapidement, et sont localisées, pour ainsi dire, dans certaines portions de l'organe. Les douleurs qu'elles causent font beaucoup souffrir la mère. Les parois utérines sont dures comme de la pierre, elles embrassent le fœtus très-étroitement, et les modifications du segment inférieur démontrent aussi l'énergie des contractions. Si ces dernières ne peuvent expulser le fœtus, elles deviennent moins douloureuses, s'espacent de plus en plus; les parois de l'utérus s'assouplissent et se ramollissent; le fœtus peut très-bien être senti, et souvent on observe une hémorrhagie, provenant du décollement du placenta pendant les violentes contractions. La mère s'effraie et a peur de ne pouvoir achever l'accouchement, de violentes douleurs n'ayant pu amener la délivrance. D'après les causes de l'anomalie des douleurs, on voit se produire un mouvement fébrile, des syncopes, des convulsions, sous l'influence desquelles l'énergie des contractions s'amoindrit de plus en plus, et ces dernières deviennent enfin très-faibles et très-éloignées. Ici les douleurs ont perdu de leur intensité, parce qu'un obstacle insurmontable pour elles s'oppose à l'expulsion du fœtus. C'est le contraire de ce qui se passe dans le cas de faiblesse primitive des douleurs, où la mère ne peut accoucher, que parce que les contractions n'ont pas le degré d'énergie nécessaire.

Les causes les plus ordinaires de la faiblesse primitive des douleurs sont : le développement imparfait de l'utérus, le peu

d'épaisseur et la trop grande dilatation de ses parois, comme cela se remarque lorsque les eaux sont trop abondantes, ou dans les cas de grossesse gémellaire. C'est une erreur de croire que chez les femmes mal constituées, affaiblies par les maladies, se nourrissant mal et d'une manière insuffisante, cette anomalie soit plus fréquente que chez les mères robustes, bien constituées et bien nourries. Les personnes les plus faibles ont souvent des contractions très-énergiques, tandis qu'il n'est pas rare de voir l'accouchement entravé par des douleurs insuffisantes, chez des sujets vigoureux et sains ; l'expérience a démontré en effet que le développement plus ou moins grand des fibres musculaires de l'utérus et la consistance de cet organe, peuvent gêner l'énergie des contractions. Il est certaines femmes qui ont à chaque grossesse des contractions trop faibles, et plusieurs familles montrent une prédisposition héréditaire à cette anomalie. Entin nous rappellerons qu'on la remarque en même temps chez un grand nombre de femmes sur le point d'accoucher. Nous avons surtout observe ce fait dans les temps où régnent des épidémies de fièvres puerpérales, lorsque la plupart de ces femmes ont subi l'influence épidémique. Nous en concluons que l'hypérhémie, l'inflammation, l'exsudation des parois utérines, avant ou pendant l'accouchement, ont été la cause de cette faiblesse des contractions; et, à l'appui de notre opinion, nous mentionnerons l'arrêt des contractions et de l'évolution normale de la matrice après l'accouchement dans le cas de métrite ou d'endometrite.

Après ce que nous avons dit plus haut de la faiblesse secondaire des contractions et de leurs symptômes les plus essentiels, il ne sera pas bien difficile d'en déterminer la cause. C'est d'ordinaire la présence d'un obstacle assez puissant pour que des douleurs très-intenses ne puissent le surmonter et s'épuisent à lutter contre lui. Cette résistance peut se trouver au dehors ou au dedans de l'utérus. A l'intérieur, lorsque le fond de l'organe se contracte prématurément, et que le segment inférieur n'étant pas préparé suffisamment, il est impossible au fœtus de franchir le cul et l'orifice externe ; lorsque la force de contraction atteint un degré élevé, et que la matrice est fermée, pathologiquement ou physiologiquement par des crampes, une induration, une position anormale, etc., on voit les douleurs cesser soit avant d'avoir triomphé de l'obstacle, soit après l'avoir surmonté; même

dans ce dernier cas, elles peuvent être insuffisantes pour achever normalement L'Accouchement. Bien souvent la faute doit en être attribuée à la mère, qui, n'écoutant ni les conseils ni les exhortations, veut se hâter de terminer l'accouchement et fait des efforts prématurés. Les solutions de continuité dans le tissu utérin, qu'elles soient spontanées ou causées par la violence, sont aussi une des causes qui produisent la faiblesse des contractions. Joignons-y aussi l'hypérhémie et l'inflammation de l'utérus se produisant pendant l'accouchement, les anomalies du bassin, en tant qu'elles s'opposent à l'expulsion naturelle du fœtus. Tantôt les douleurs vives, précipitées, s'épuisent en vains efforts pour les surmonter, puis elles s'affaiblissent et disparaissent, surtout quand les parois utérines se sont déchirées ou que les fibres musculaires sont réellement paralysées. 11 en est de même de certaines présentations qui rendent la sortie de l'enfant difficile ou impossible. C'est ainsi qu'on voit, dans les présentations transversales, dans celle de la face, survenir une faiblesse des contractions, après de très-fortes douleurs, insuffisantes néanmoins pour surmonter l'obstacle mécanique. Enfin, comme cause de l'anomalie qui nous occupe, il faut mentionner certains troubles moraux (crainte, appréhension) qui dépriment l'organisme.

La conséquence immédiate de la faiblesse primitive ou secondaire des contractions, est le ralentissement de l'accouchement. Si les contractions faibles primitives se montrent dans les deux premières périodes de la parturition, il faut s'attendre à un accouchement lent, mais on ne pourra porterde pronostic certain qu'autant que les eaux se seront écoulées. En effet, il arrive souvent, qu'après un retard assez grand des deux premières périodes de l'accouchement, la rupture des membranes suffise pour faire appliquer d'une manière plus intime les parois utérines sur le corps du fœtus. La face interne de la matrice est alors plus fortement irritée, le parenchyme de l'organe augmente d'épaisseur, et on voit souvent les douleurs qui en résultent accélérer de telle manière l'expulsion de l'enfant, que la durée absolue de l'accouchement n'est que peu ou point augmentée par le ralentissement des deux premiers temps. On observe surtout cette fin heureuse aprèsune expulsion succédant rapidement à la rupture de la poche des eaux. Quand les douleurs ont été normales dès le

début et lorsqu'elles n'ont perdu de leur intensité que pendant la troisième période, on ne peut espérer, par un traitement convenable, de leur rendre leur intensité primitive, et de faire cesser le ralentissement de l'expulsion du fruit. Cet arrêt est d'autant plus à craindre et on doit d'autant moins compter sur les remèdes diététiques ou pharmaceutiques, que l'énergie primitive de l'utérus a vainement lutté contre un obstacle mécanique important. Dans ces cas, il arrive souvent que la mère est d'autant plus épuisée que le travail est plus avancé, et que le;; contractions primitives ont été plus intenses et plus nombreuses. La faiblesse des contractions qui se produit pendant l'accouchement, se prolonge, il ne faut pas l'oublier, pendant et après la délivrance. Les faibles douleurs sont insuffisantes pour décoller et expulser le placenta, et souvent surviennent des hémorrhagies plus ou moins abondantes. Les suites des couches se ressentent aussi du manque de l'énergie utérine pendant le travail. D'un côté, les débris de l'œuf se putréfient, les caillots de sang, etc. ne sont expulsés que lentement et incomplètement hors de l'utérus, les vaisseaux dilatés des parois se rétrécissent d'une manière insuffisante, et ces causes produisent des hémorrhagies, des endométrites puerpérales, des phlébites, l'inflammation des lymphatiques. L'insuffisance et la lenteur des contractions mettent aussi en danger la vie de l'enfant, en ralentissant le cours du sang dans les parois utérines, et empêchant la circulation utéro-placentaire; souvent la mort du fœtus n'a pas d'autre cause que la compression prolongée du cordon .

Dans les cas où les contractions sont peu affaiblies, un régime diététique ^convenable parviendra à leur rendre leur énergie. Leur force et leur fréquence augmentent souvent par le changement de position, la marche et l'exercice. On peut conseiller à la malade de quitter le décubitus dorsal si elle l'a longtemps gardé et de se coucher sur le côté, de marcher dans sa chambre , lorsque la période du travail le permet, en la préservant avec soin de tout refroidissement. On relèvera les forces en donnant des aliments légers ou des boissons un peu excitantes. Nous avons dans ces cas observé les meilleurs effets d'un vin bon et léger, donné en petite quantité. On laissera dormir la mère dès qu'elle en manifestera le désir, caril arrive souvent

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que le réveil soit suivi de contractions plus énergiques. Les moyens employés pour renforcer les douleurs sont le seigle ergoté, le borax, l'opium, le camphre, la teinture de cinnamome, la liquor ammoniaci succini, l'éther sulfurique. Nous donnons la préférence au seigle ergoté, et nous conseillons de l'employer exclusivement dans les cas que nous indiquerons plus tard. 11 peut se faire, il est vrai, qu'il ne parvienne pas à donner aux libres de l'utérus, le degré de force nécessaire pour expulser le fœtus, mais il tend à prévenir les hémorrhagies consécutives à l'accouchement et à la délivrance. Jamais nous n'avons vu ce médicament exercer une influence pernicieuse sur la vie de la mère, mais nous ne nous dissimulons pas que les moindres doses, données sans des précautions indispensables, peuvent mettre en danger la vie de l'enfant. Voilà pourquoi nous posons la règle de ne donner le seigle ergoté que dans les cas où l'expulsion du fruit peut s'effectuer peu de temps après l'administration du médicament. On se gardera bien de l'employer lorsque le retard de l'accouchement proviendra d'un obstacle mécanique, lorsque le bassin sera rétréci de manière à ne pouvoir être franchi que lentement, lorsque la rigidité du col ou son peu de dilatation opposeront une résistance trop grande; en un mot, ce médicament est contre indiqué toutes les fois que l'oritice externe ne sera pas assez dilaté pour permettre, à l'occasion, un accouchement artificiel. L'effet du seigle ergoté est le même, qu'on le donne en dissolution ou sous la forme de poudre. Nous ne préférons ce dernier mode d'administration qu'à cause de la facilité de transport dans la pratique privée. Quand il provoque le dégoût ou les vomissements, nous l'ordonnons en infusion (5 grammes pour 250 grammes de véhicule), et nous avons toujours été très-satisfait de son action. Les autres remèdes que nous avons énumérés ci-dessus, sont bien loin de valoir leur réputation et leur éloge ne se trouve que dans la bouche de ceux qui les ont proposés.

Beaucoup d'accoucheurs ont vanté l'influence de la saignée, quand l'insuffisance des contractions a pour cause unehypérhémie de l'utérus. N'ayant jamais observé des douleurs plus violentes après l'usage de ce moyen, nous le croyons contre-indiqué lant que l'utérus n'est pas très-douloureux, et encore avant d'avoir recours à la saignée faut- il essayer l'application du froid sur

la région abdominale. On le fait d'ordinaire au moyen d'un linge trempé dans l'eau froide, plié en plusieurs doubles et étendu sur le ventre. On le recouvre d'un linge sec, et on ne le retire que lorsque la portion de la peau qu'il recouvre transpire abondamment. Le pouvoir contractile semble être surexcité par l'action du froid sur les nerfs de la peau, et la chaleur et la sueur qui lui succèdent ont un bon effet sur la production de douleurs normales. L'aspersion du ventre avec l'huile de naphte, l'élher sulfurique, les onctions avec le uniment volatil, l'Opodeldoch, l'esprit-de-vin, etc., agissent de la même manière que le froid. Un moyen vanté récemment, comme provoquant de fortes contractions par l'irritation des nerfs du segment utérin inférieur, est l'injection dans le vagin, faite au moyen de la douche utérine. 11 suffit d'ordinaire de deux à trois injections faites pendant dix à douze minutes avec de l'eau à 30 à 35° R., pour stimuler la contractilité utérine. 11 n'est pas rare de voir les douleurs se déclarer même pendant les injections, et on a à peine le temps de faire prendre à la mère la position convenable pour accoucher. La dilatation du col au moyen de l'index et du médius peut causer une déchirure et ne vaut pas la douche utérine. Les frictions sur le fond de la matrice n'ont pas une action durable et ne conviennent que dans les cas où les douleurs cessent dans les derniers moments de l'accouchement. La rupture artificielle des membranes est indiquée lorsque le pouvoir contractile de l'utérus est diminué par une dilatation trop grande et lorsqu'on a affaire à un amincissement des parois de la matrice, dont la cause est l'accumulation trop considérable des eaux. Mais on ne doit rompre la poche qu'au moment où le col est assez dilaté pour permettre un accouchement artificiel ou une manœuvre opératoire; car dès que les eaux se sont écoulées le cordon peut devenir procident, ou bien le décollement du placenta peut causer une violente liéinorrhagie. L'accouchement artificiel est enfin indiqué, lorsque l'enfant n'avance pas et qu'un retard plus considérable mettrait en danger sa vie ou celle de sa mère. Quel que soit le moyen choisi, on doit prendre garde de ne pas trop hâter l'évacuation de l'utérus, parce que les parois se contractant lentement ne pourraient suivre aussi rapidement, et la délivrance serait troublée par des hémorrhagies. 11 faut faire des pauses pendant l'extraction, agir pendant que l'organe se contracte, ou peu-

162 PRÉCIS DKs ACCOUCHEMENTS.

(huit qu'un aide l'excite à se contracter par des frictions douces et méthodiques sur son fond.

B. Contractions spasmodiques de la matrice.

i° Spasme général des parois utérines.

a. Spasme clonique général. — Il est caractérisé par des contractions rapides et violentes s'étendant à tout l'organe, donnant à ses parois un degré considérable de tension et de dureté, s'accompagnant de vives douleurs, cessant par intervalles et se reproduisant peu après avec une nouvelle force. Lorsque cette espèce de crampe survient pendant les deux premières périodes de l'accouchement (ce qui arrive rarement), on peut sentir l'intensité des contractions en appuyant la main sur l'abdomen et en introduisant le doigt dans le col plus ou moins dilaté. Mais comme le fond et le corps de l'utérus ont des libres musculaires très-développées pouvant se contracter plus violemment que les autres, il se produit quelque chose d'analogue à l'accouchement physiologique. Ces fibres l'emportent sur les fibres circulaires de l'orifice et du segment inférieur et causent la dilatation complète de l'orifice, qui n'oppose plus alors aucun obstacle à l'expulsion de l'enfant.

Si les contractions des parties supérieures de l'utérus continuent à se manifester avec la même intensité, le fœtus sera expulsé en peu de temps, si des anomalies de structure ne viennent s'y opposer, et l'accouchement sera seulement ce que l'on nomme un accouchement précipité.

La mère se plaint et pousse des cris, la douleur lui fait presque perdre le sentiment; le pouls est tantôt très-lent ou d'une fréquence exagérée; tantôt très-plein ou à peine sensible. Le visage est d'un rouge foncé, tuméfié, brûlant; les yeux saillants; la mère est involontairement portée à faire des efforts; enfin un cri violent, le grincement des dents, l'expulsion de l'urine, des fèces ou de \ents suivent l'apparition du fœtus. 11 n'est pas rare de voir des crampes dans les diverses parties du corps, souvent même des convulsions éclamptiques se joindre aux symptômes précédents.

Généralement on observe le spasme utérin chez les femmes bien musclées, mais petites de taille : on le remarque aussi chez des sujets faibles, ayant subi de longues maladies. Nous n'osons pas attribuer à telle complexion plutôt qu'à telle autre

cette anomalie des douleurs : dans toutes les crampes cloniques générales qu'il nous a été donné d'observer, il était difficile de reconnaître exactement les causes; nous les avons vues survenir le plus souvent dans les cas où le col tardait à se dilater, et où les eaux s'étant écoulées prématurément, le fœtus se trouvait directement en contact avec les parois internes de l'utérus. Les suites de cette anomalie sont loin d'être innocentes : le cas le plus favorable est celui où le fœtus ne rencontre rien qui s'oppose à sa sortie, et alors l'accouchement, quoique très-rapide, peut n'avoir aucune conséquence fâcheuse pour la mère et l'enfant, surtout lorsque l'accoucheur sait prendre les précautions convenables. Le pronostic est fâcheux, au contraire, lorsque des obstacles s'opposent à la sortie de l'enfant ; il se produit alors des ruptures de l'utérus, du vagin et du périnée, des hémorrhagies, des convulsions générales, ou tout au moins un grand épuisement. La vie de l'enfant court aussi des risques ; elle est mise en question par les contractions réitérées et prolongées qui suspendent la circulation, par la compression du cordon, par le décollement prématuré du placenta.

Dans le traitement, il faut tenir compte de la période à laquelle se trouve l'accouchement. Lorsque l'orifice du col est suffisamment dilaté et qu'aucun vice de structure ne fait obstacle au fœtus, on se bornera à quelques précautions diététiques. La malade gardera le lit ; on la consolera par quelques mots d'encouragement, et on lui défendra toute compression volontaire, pour l'empêcher d'aider la nature déjà trop puissante ; on la fera se coucher sur le côté, et on retirera tout ce qui pourrait lui permettre d'arebouter ses pieds. Tout remède pharmaceutique est inutile, car, dans ce cas, l'accouchement serait terminé avant que les médicaments eussent pu manifester leur action. Us seront utiles, au contraire, lorsque le col ne sera pas encore dilaté. On emploiera surtout avec avantage la saignée et l'opium, la première surtout, lorsque la mère est robuste et sanguine et le pouls rapide et plein. Nous nous contentons de tirer de 180 à 24ti grammes de sang, car, si la saignée était trop copieuse, elle prédisposerait à l'anémie qui pourrait survenir après les métrorrhagies communes à la suite de ces couches. L'opium est indiqué dans les crampes peu violentes chez les sujets hystériques et faibles, ou bien, lorsque l'hypérhémie générale et locale étant di-

minuée par une émission sanguine, les douleurs continuent à se montrer avec la même intensité. Les inhalations de chloroforme, que nous employons souvent dans ce cas, ont pour effet de diminuer L'intensité des douleurs et d'empêcher la femme d'aider aux contractions. On fera bien de joindre à l'emploi de l'opium et de la saignée, un bain tiède ; sous l'influence de ce dernier, il n'est pas rare de voir l'intensité des douleurs diminuer; le col se dilate, et la crampe utérine disparaît souvent après une sueur abondante. Lorsque la complication qui nous occupe a résisté à tous ces moyens, que le col est resserré, qu'une rupture de l'utérus est à craindre, il ne faut pas hésiter à se servir de l'instrument tranchant pour dilater le col.

b. Spasme tonique général de l'utérus. — Il est caractérisé par une raideur permanente, une contraction continue des parois de l'utérus. On doit considérer cette variété suivant que l'inflammation de la matrice s'y joint ou non. On donne le nom de constrictio uteri spastico-inflammatoria à la première, et de tetanus uteri à la seconde. Lorsque la crampe proprement dite, le tetanus uteri, subsiste depuis longtemps, il se peut que la pression des parois utérines sur l'enfant, les troubles apportés à la circulation dans les vaisseaux utérins par des contractions trop violentes, produisent une congestion de l'organe, qui se manifeste par les symptômes généraux et locaux décrits plus haut. Nous ne prétendons pas que la constrictio uteri spastico-inflammatoria résulte toujours du tetanus uteri; mais, dans la majeure partie des cas, on voit des symptômes inflammatoires se joindre aune crampe clonique durant depuis longtemps.

Nous regardons la constriction tétanique comme le premier degré, la constriction inflammatoire comme le second degré du spasme général de l'utérus. La seconde complication est trèsrare ; cela tient à ce que les causes dont elle est l'effet se rencontrent rarement. On n'observe cette forme de crampe que dans les cas où les obstacles mécaniques, s'opposant à l'accouchement, ne peuvent être surmontés par les contractions utérines ; le plus souvent, dans les présentations transversales du fœtus, plus rarement, à la suite d'anomalies dans la structure du bassin. Les manœuvres intempestives, lestraumatismes utérins,qui peuvent en résulter, viennent souvent aggraver encore cette anomalie.

Le pronostic est plus fâcheux dans le spasme tonique de l'u-

térus que dans la forme clonique; en effet, les obstacles apportés à l'accouchement par la première forme nécessitent remploi de moyens énergiques, sans compter qu'ils mettent en danger la vie de la mère et celle de l'enfant. Presque toujours il en résulte, pour la première, des inflammations graves de l'utérus pendant les suites de couche, et souvent on voit des ruptures de l'organe, qui a la dureté et la fragilité du verre, survenir pendant le travail, soit spontanément, soit à la suite de manœuvres maladroites. Enfin, il se peut que la crampe générale se transforme en crampe partielle et cause pendant l'accouchement et la délivrance des troubles dont nous parlerons plus bas. N'oublions pas, à propos du pronostic, de mentionner l'impossibilité où l'on peut se trouver de débarrasser l'utérus de son contenu, lorsque le spasme a duré trop longtemps; fâcheuse complication, puisqu'il est souvent nécessaire de terminer instantanément l'accouchement. Il est inutile de dire en quels périls se trouve l'existence du fœtus, comprimé violemment, et dont la circulation intérieure est arrêtée. Ici encore la saignée, l'opium et les bains seront d'une grande utilité. Busch a recommandé comme spécifique du tétanos utérin, la teinture de musc ambrée; dans deux cas où nous eûmes l'occasion de l'employer, la crampe fut bien un peu diminuée, mais il fallut attendre quatre et six heures pour la voir cesser, et encore nous n'atteignîmes ce résultat qu'après une large saignée et une forte dose d'opium. Trois fois nous essayâmes les inhalations de chloroforme précédées d'une saignée, et une fois seulement l'utérus se ramollit au point de nous permettre de faire la version. L'extrait de belladone, tant vanté, fut employé par nous en frictions sur le bas-ventre et sur le col; nous l'avons toujours trouvé sans action, et nous concluons que c'est jouer la vie humaine que de s'éloigner, dans ces cas, des trois remèdes que nous avons recommandés plus haut : la saignée, l'opium et les bains.

2° Contractions spasmodiques partielles des parois utérines.

a. Forme clonique des contractions spasmodiques partielles. — On désigne ainsi toutes les variétés d'anomalie des douleurs dans lesquelles les contractions, au lieu de s'étendre régulièrement à tout l'organe, restent bornées à quelques régions, tout en présentant de temps en temps des rémissions, et alors la partie qu'elles affectaient reste inerte. Ces contractions ne.

se distinguent pas des contractions physiologiques par leur intensité, mais elles en diffèrent par leur mode de production ; elles sont subites, courtes et cessent brusquement. Elles n'ont que peu ou point d'action sur la dilatation du col et sur l'expulsion de l'œuf, et elles causent une très- vive douleur. Le siège de ces contractions cloniques partielles est d'ordinaire le corps de l'utérus, et les contractions affectent aussi bien les fibres longitudinales que les fibres transversales, tandis que, dans la crampe tonique partielle, ce sont seulement ces dernières qui se contractent.

Il est souvent possible de sentir la portion contractée de l'utérus à travers les parois abdominales ; d'autres fois, il faut s'en rapporter à la malade, qui peut alors désigner l'endroit où siègent les douleurs, et qui le limite assez bien. Celte douleur est un sentiment brusque et particulier de condensation et d'expansion, s'exasperant à la pression. Ces contractions partielles peuvent se répéter souvent et pendant longtemps, sans que pour cela le col s'efface ni l'orifice se dilate. Elles se produisent avec moins d'intensité, il est vrai, pendant la grossesse et sont spéciales aux périodes de préparation et de dilatation du col pendant le travail. Si elles se manifestent pendant la période d'expulsion, on voit, malgré l'absence d'obstacles, l'enfant avancer lentement et la partie qui se présente rester longtemps à la même hauteur. La mère s'impatiente de ces retards, se plaint de ces douleurs vives, répétées, et pourtant sans action sur l'accouchement; elle cherche à les aider par des efforts violents, mais inutiles, et demande en grâce une opération pour la délivrer de ses souffrances. Cette forme spasrnodique, plus commune que le spasme général, se produit moins souvent que la rétraction tonique partielle : les primipares, les femmes sujettes à des accès d'hystérie et surtout celles qui, à l'époque de leurs règles, ont souffert de dysménorrhée, de coliques, etc., en sont plus particulièrement atteintes. Comme causes prédisposantes, il faut citer certaines maladies organiques des parois utérines : inflammations de la matrice, et de son enveloppe peritoneale, fibroïdes des parois, etc. Des adhérences trop intimes du placenta avec l'utérus, certaines positions du fœtus, dilatant outre mesure telle ou telle partie de l'organe, peuvent aussi les provoquer. Souvent, dans le cours de l'accouchement, lorsque l'œuf s'est prématurément déchiré,

on voit les parois utérines être irritées par la portion inégale du fœtus sur laquelle elles s'appliquent.

Les crampes cloniques partielles sont celles dont le pronostic est le plus favorable, parce que d'ordinaire elles se transforment spontanément en contractions générales, et parce qu'elles cèdent rapidement aux moyens ordinaires. Lorsqu'elles se prolongent longtemps et ralentissent le travail, elles provoquent des inflammations qui peuvent devenir dangereuses dans les suites des couches; quand elles augmentent d'intensité, elles peuvent se transformer en crampe clonique rebelle. L'œuf peut se déchirer et le placenta se décoller sous l'influence de ces rétractions spasmodiques des fibres musculaires. Elles peuvent ensuite changer la position de l'enfant, faire remonter la partie qui s'engageait d'abord.

Les moyens que nous employons, et qui nous ont toujours réussi, sont : les bains entiers, l'injection d'eau chaude dans le vagin, l'application de linges chauffés ou trempés dans l'eau chaude sur le bas-ventre, de petites doses d'opium à l'intérieur ou en lavement; enfin, dans les crampes rebelles, compliquées d'accidents inflammatoires, nous employons la saignée générale peu copieuse.

b. Forme tonique des contractions spasmodiques partielles de l'utérus. — Cette forme est caractérisée par la rétraction violente et permanente d'un certain nombre de fibres de l'utérus, et surtout des fibres transverses; on les remarque donc princU paiement à la portion inférieure du corps, aux orifices interne et externe du col, à l'ouverture utérine des trompes; en général, partout où les fibres circulaires sont plus prononcées que les fibres longitudinales. Au bas de la matrice, la main peut sentir, soit par la palpation du ventre, soit par le toucher vaginal, comme un bourrelet circulaire plus ou moins large; ce phénomène survient aussi bien pendant l'expulsion du fœtus que pendant l'expulsion du délivre. La stricture spasmodique se présente fréquemment à l'orifice interne du col, parce qu'il est très-riclie en nerfs et réagit vigoureusement contre toute cause irritante. Nous ferons remarquer, néanmoins, que l'orifice interne du cul est moins souvent rétracté pendant l'expulsion du fœtus que pendant celle du placenta. Cette forme de spasme présente d'ordinaire les symptômes suivants : La première période du travail

s'étant accomplie sans troubles et la portion vaginale l'étant entièrement efl'acée, on remarque tout d'un coup que les douleurs changent de nature : elles deviennent pénibles et précipitées; la mère, patiente jusqu'alors, se désespère, se lamente, se jette de côté et d'autre et ne veut rien entendre; des douleurs violentes et continues la forcent à contracter ses muscles abdominaux. Par le toucher vaginal, on trouve le vagin chaud et sec; le col enfoncé dans le bassin, dur et tendu, même pendant l'intervalle des douleurs ; les bords du museau de tanche sont minces et comme tranchants; la partie du fœtus qui se présente est comprimée avec force contre le segment utérin inférieur, et si on peut la sentir à travers le col plus ou moins dilaté, on aura aisément conscience de la tuméfaction qu'y produit laconstriction utérine. Ces crampes sont accompagnées de symptômes nerveux se produisant dans d'autres organes ; il survient des besoins illusoires de miction et de défécation, des hoquets, des vomissements, des convulsions générales. Lorsque la rétraction utérine dure longtemps, il survient ordinairement des signes de surexcitation générale. A l'endroit où les trompes communiquent avec l'utérus, on voit, pendant la délivrance, survenir des contractions violentes des fibres circulaires : cela donne une forme étrange à l'utérus, qui a l'air d'être surmonté par deux cornes. Nous ne reviendrons pas, pour ne pas nous répéter, sur l'étiologie de la rétraction utérine spasmodique partielle : les mêmes causes produisent à peu près toutes les douleurs pathologiques. 11 suflira de dire que la présentation transversale, l'écoulement prématuré des eaux, les lésions traumatiques, concourent à produire d'ordinaire la variété qui nous occupe; qu'elle peut se présenter comme complication des contractions morbides déjà existantes ; enfin, qu'elle peut régner épidémiquement. Quand on l'observe pendant l'expulsion du placenta, elle peut résulter de l'adhérence trop grande de ce dernier avec l'utérus, de tractions sur le cordon ou sur les débris placentaires, de frictions trop violentes sur le fond et le corps de l'utérus, etc.

Les strictures de l'utérus sont plus à redouter que les contractions cloniques, à cause de leur opiniâtreté et des obstacles qu'elles opposent à l'accouchement. Lorsque la portion supérieure de l'utérus n'a pas assez de force pour vaincre la résistance de l'orifice interne, on verra la partie qui se présente être poussée de

plus en plus vers le bas du bassin, et si l'accoucheur n'emploie des moyens prompts et énergiques, on risque de voir le segment inférieur dilaté et mince comme une feuille de papier, se rompre pour livrer passage au fœtus. L'action de la stricture des fibres du col ne se borne pas seulement à empêcher la sortie du fruit; elle peut produire la compression du cordon, des vaisseaux du cou et causer la mort du fœtus; de plus, dans la présentation transversale, elle empêche toutes tentatives d'opérations, ou les rend au moins très-difficiles. Dans la délivrance, on voit les slrictures produire l'enchatonnement des annexes du fœtus et les mélrorrhagies qui raccompagnent.

Les strictures de l'utérus peuvent être combattues de deux manières : ou bien on empêche la contraction particulière des fibres et on les force à se relâcher , ou bien on oblige toutes les fibres de l'utérus à se contracter. 11 faut tenter de provoquer le relâchement immédiat toutes les fois que la rétraction occupe les parties les plus élevées de l'utérus; car, dans ce cas, on ne peut espérer que la contraction des fibres longitudinales l'emportera sur celle des fibres circulaires (comme cela se voit quelquefois pour les spasmes du col) ; de même, dès qu'une opération nécessitant l'introduction de la main dans l'utérus sera indiquée (version, décollement du placenta), on recourra aux moyens que nous avons indiqués plus haut : inhalations de chloroforme, saignée générale, bain chaud prolongé, injections d'eau chaude (i'.iiles sans violence) dans le vagin. Dans le cas où la constriction occupe le col et où la présentation est normale, lorsque les eaux se sont écoulées et que tout semble favoriser un accouchement rapide, on tâchera de développer ou d'activer les contractions du corps et du fond de l'utérus, et le moyen le plus énergique pour arriver à ce résultat est l'emploi de la douche chaude. Dans la pratique privée, on peut se servir du clysopompe au lieu de la seringue à injection ordinaire. On aura de cette manière un jet plus vigoureux et plus continu. La dilatation (sans opération sanglante) du col contracté a été recommandée par plusieurs auteurs; elle a l'inconvénient de faire augmenter le spasme, de causer d'assez vives douleurs à la mère, d'avoir pour résultats la déchirure du museau de tanche ou une inflammation trau matique. Quand les moyens que nous avons proposés se montrent sans action, on recourra aux incisions multiples du col, qui sont

expressément indiquées lorsqu'on craint une rupture du segment inférieur. Dans la période de la délivrance, on n'aura recours à ce procédé que dans le cas où une hémorrhagie, l'adhésion trop intime du placenta nécessiteront l'introduction delà main dans la cavité utérine.

§ 32. Troubles de l'accouchement causés par des anomalies du vagin ou des parties externes des organes génitaux.

I. Chute du vagin. — La chute du vagin existant avant la conception et étant, comme cela se voit si souvent, compliquée, de prolapsus ou d'inflexion de la matrice, peut, pendant la gestation, disparaître par suite de l'élévation de l'utérus dans la cavité abdominale, et être alors très-difficile à diagnostiquer; mais pendant l'accouchement, on voit fréquemment la partie procidente du foetus pousser les parois vaginales allongées et ramollies, jusqu'au dehors de la vulve. Comme la compression sur la paroi antérieure du bassin est beaucoup plus considérable que sur la paroi postérieure, il arrive ordinairement que c'est la paroi antérieure qui apparaît entre les petites lèvres, sous forme de tumeur molle, volumineuse, rouge, devenant livide et augmentant de volume lorsque la tête reste longtemps engagée, diminuant par conséquent l'étendue des diamètres du bassin, occasionnant, par les dimensions qu'elle acquiert, un obstacle assez important à l'accouchement. A part cela, l'inversion du vagin peut être suivie d'un prolapsus persistant, si la circulation est arrêtée pendant longtemps, il survient une gangrène des parties prolabées. En outre, la pression exercée par la tête du fœtus peut amener la rupture des vaisseaux trop engorgés et causer ainsi de graves hémorrhagies. Pour éviter ces complications toujours funestes de l'accouchement, il faut les prévenir et agir pour cela à une période antérieure à l'accouchement; on s'efforcera de repousser les parties qui sont prolabées avant que la tète ne soit descendue dans la portion inférieure du bassin. Cela peut se faire avec les doigts. On les trempera dans l'huile, et on s'efforcera (sans employer la violence néanmoins) d'empêcher le pli vaginal de se former, en repoussant les parois sur la tête pendant qu'elle s'engage. Lorsque ces tentatives sont infructueuses,

l'indication est de terminer rapidement l'accouchement avec le forceps.

U.Solution de continuité du vagin et des parties génitales externes. A. Déchirure complète des parois vaginales et des parties genitalis externes.

Les déchirures spontanées de la partie supérieure du vagin, sont, dans le plus grand nombre des cas, la suite des ruptures de la portion inférieure de la matrice et résultent des mêmescauses que nous avons énoncées à propos de l'étiologie de ces dernières. Los traumatismes de la voûte supérieure du vagin sont dus, pour la plupart, à l'introduction maladroite du forceps ou de la main pour opérer la version dans l'utérus dont l'orifice n'est pas suffisamment dilaté. Souvent le péritoine et la vessie sont lésés simultanément. L'hémorrhagie varie suivant le calibre et le nombre des vaisseaux rompus : il est rare pourtant de voir une grande quantité de sang se répandre dans la cavité peritoneale : il s'écoule au dehors ou s'infiltre dans le tissu cellulaire voisin de la solution de continuité. Le peu de contractilité des parois vaginales explique pourquoi l'on trouve pendant longtemps les bords de la plaie béants et écartés. Les déchirures de la partie moyenne du vagin intéressent rarement le canal dans toute son épaisseur: elles sont consécutives et résultent de la pression exercée par la tête du fœtus sur la paroi antérieure du bassin, qui est rigide et inextensible. Les parois du vagin comprimées entre ces deux parties se sphacèlent et la mortification peut s'étendre à toute l'épaisseur des parois et jusqu'à la cavité vésicale. Mais comme nous l'avons dit, les traumatismes résultent le plus souvent de la manière maladroite ou grossière dont on introduit le forceps, dont on se sert des divers instruments piquants ou tranchants, nécessaires pour pratiquer la perforation ou l'embryotomie. On voit souvent des esquilles d'os (après l'embryotomie, la céphalotri psie, la perforation), déchirer les parois vaginales.

Dans les parties inférieures du vagin, les ruptures complètes ne s'observent qu'à la paroi postérieure, comme le périnée est plus ou moins intéressé, on les désigne sous le nom de « ruptures du périnée. » On en distingue deux espèces : 1° celles qui sont moyennes ou centrales, c'est-à-dire qui sont limitées à l'espace situé entre la commissure postérieure des grandes lèvres et l'anus sans intéresser ces deux parties; 2° celles connues sous

le nom do « vulvo-périnéales, » qui partent des grandes lèvres et s'étendent jusqu'au rectum. Parmi les causes des ruptures centrales, nous signalerons la faible courbure du sacrum, la projection de son sommet en arrière (circonstances qui augmentent le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur); La surface oblique que présente quelquefois la partie inférieure du sacrum, circonstance par laquelle la tète du fœtus est poussée en bas et non en avant, vers le périnée plutôt que vers la vulve. La hauteur des symphyses et l'étroitesse anormale de l'arc despubis, peuvent aussi provoquer l'accident qui nous occupe. Enfin nous parlerons des présentations du fœtus dans lesquelles une portion volumineuse de la tête presse sur le périnée pendant longtemps sans pouvoir s'engager dans l'intervalle pubien trop étroit, présentations qui prédisposent aux ruptures centrales : c'est pour cela que ces dernières ne sont pas rares dans les accouchements où l'occiput, tourné en arrière, n'opère pas rapidement sa rotation en avant. C'est d'ordinaire le raphé perineal qui se déchire le premier : la rupture peut être longitudinale, ou bien le périnée so déchire en plusieurs lambeaux; il est rare que la rupture soit transversale. Une des formes ordinaires est la rupture en Y; la déchirure médiane du périnée se divise en deux parties suivant la direction dos fibres du sphincter de l'anus ou du constricteur du vagin. Dans ce cas, il peut se faire que l'enfant se dégage, sans déchirer ni le sphincter, ni le constricteur; autrement la rupture s'étendrait jusqu'au vagin ou jusqu'au rectum et deviendrait vulvo-anale.

Les ruptures vulvo-périnéales se divisent en trois degrés. La première variété comprend celles qui intéressent seulement le pli muqueux, le frein des lèvres, sans s'étendre à la substance perineale. On les remarque chez presque toutes les primipares et elles ne sont pas dangereuses. En second lieu viennent les ruptures qui intéressent le constricteur du vagin, suivent plus ou moins la direction du raphé perineal et s'arrêtent aux fibres circulaires du sphincter externe de l'anus. Le doigt introduit dans la solution de continuité sent le tissu cellulaire depuis la commissure postérieure jusqu'à l'anus, mais il trouve sans déchirures le muscle constricteur de l'anus. Ces déchirures sont longitudinales : à leurs extrémités elles peuvent se diviser en Y; les bords de la plaie sont lisses et nets d'ordinaire. Le troisième degré

des ruptures vulvo-anales comprend la déchirure des muscles constricleur du vagin et sphincter de l'anus; elles s'étendent jusqu'au tissu cellulaire situé dans l'excavation recto-vaginale. Les trois degrés se produisent au moment du passage de la tête à travers le vagin : on les voit plus rarement survenir au moment où les épaules et les fesses se dégagent, ce qu'explique le volume moins considérable de ces parties. Nous parlerons plus tard des ruptures du périnée causées par des tractions violentes exercées sur le fœtus, soit avec les mains, soit avec le forceps. Les ruptures totales et spontanées du vagin sont, comme nous l'avons dit, le résultat d'une déchirure du segment inférieur de l'utérus et sont précédées par tous les symptômes qui annoncent les retards dans la dilatation du col. C'est après des douleurs très-vives et très-aiguës, siégeant surtout dans la région sacrée, que la mère sent tout à coup une violente secousse, et la résistance opposée par l'orifice du col fortement contracté, cesse subitement; l'enfant avance aussitôt, et il se fait pour la vulve une hémorrhagie plus ou moins abondante.

Quand la rupture est étendue, l'entrée de l'air dans la cavité abdominale peut produire les symptômes d'une péritonite et lorsque l'ouverture n'a pas été immédiatement bouchée par la portion procidentedu fœtus, on voit dans le vagin des paquets d'épiploon ou d'intestin hernie. 11 est possible, dans certains cas, de sentir la rupture avec le doigt pendant l'accouchement ; mais le plus souvent on n'y parvient que pendant la période d'expulsion du délivre. Les ruptures de la portion médiane du vagin sont dangereuses à cause des hémorrhagies qui les accompagnent et qui sont souvent abondantes; mais ce qu'elles ont de. plus grave, c'est leur pénétration dans les organes voisins, la vessie ou le rectum. Cette complication, quel que soit le moment de l'accouchement, peut, dans la suite, devenir la source de douleurs et d'ennuis intolérables causés par l'incontinence d'urine et des matières fécales. Il est rare de voir l'enfant s'engager dans l'ouverture qui s'est formée dans la partie postérieure du vagin, pénétrer dans le rectum et sortir par l'anus : dans ces cas, la rupture s'étend en haut, et il se forme un véritable cloaque. 11 sera toujours possible, si Ton soutient le périnée pendant le travail, de reconnaître immédiatement sa déchirure, et les hémorrhagies provenant des bords de la plaie ne sont jamais très-

importantes. Le doigt introduit dans le vagin ou le rectum, la simple inspection suffiront pour faire connaître à l'accoucheur l'étendue et la profondeur d'une rupture du périnée.

Les ruptures du fond du vagin feront porter un pronostic fâcheux., parce qu'elles sont la suite de ruptures de l'utérus. Celles de la portion moyenne du vagin peuvent causer des hémorrhagies rarement mortelles, il est vrai, mais elles sont dangereuses à cause des fistules vésico et recto-vaginales qui peuvent en être la suite. Leur guérison est très-lente et la suppuration est inévitable à cause delà consistance lâche des parois du vagin et des lochies qui empêchent une prompte réunion. Les ruptures du frein des lèvres et de la portion antérieure du périnée qui leur fait suite, ne guérissent pas toujours spontanément, il est vrai, mais elles ne causent pas des affections pouvant aggraver les suites de couches ou des lésions persistant pendant le reste de la vie.

On voit rarement les ruptures du périnée qui n'entament pas le sphincter de l'anus, se réunir par première intention. D'habitude la portion antérieure delà solution de continuité se recouvre d'un tissu analogue aux muqueuses, tandis que la partie postérieure se réunit assez bien. Les grandes lèvres sont attirées en arrière par la rétraction du tissu cicatriciel et la commissure postérieure se rapproche de l'ouverture anale.

Quant aux déchirures qui vont jusqu'à l'intestin, elles causent presque toujours les douleurs et les infirmités les plus insupportables. Lorsque la cicatrice se forme, elle est calleuse, en gouttière, formant entre l'anus et le vagin une sorte de cloaque dans lequel s'accumulent les sécrétions utérines, vaginales, l'urine, les matières fécales, etc.

Quand les solutions de continuité siègent sur la partie moyenne du vagin, il faut recourir à une délivrance artificielle, soit avec le forceps, soit au moyen de l'extraction manuelle ; sans cela on est menacé d'hémorrhagies qui mettent en danger la mère et l'enfant. Dès que ce dernier et le placenta sont extraits, on s'assurera attentivement si une anse intestinale ne s'est pas engagée dans la plaie; on la repoussera et on arrêtera l'hémorrhagie en introduisant des morceaux déglace dans le vagin; si on craint devoir la glace s'engager dans une plaie trop étendue, on tamponnera le vagin au moyen d'une vessie remplie d'eau froide.

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Ce sera le seul moyen d'arrêter les hémorrhagies de la portion médiane du vagin.

Le reste du traitement sera le même que pour les ruptures de l'utérus. Ii est bon de laisser la vessie d'eau froide à demeure jusqu'à ce qu'on soit certain que le canal vaginal ne sera ni rétréci, ni obturé par suite de la cicatrisation.

Le traitement des grandes plaies du périnée a été le sujet de nombreuses controverses entre les divers accoucheurs. Quelques-uns veulent attendre que la nature répare seule la lésion ; d'autres veulent que la réunion soit tentée immédiatement après la délivrance, ou pendant les suites de couches.

Nous pensons qu'il faut réunir le plus tôt possible les ruptures occupant les deux tiers du périnée ; on doit aussi remédier immédiatement aux ruptures plus étendues et plus compliquées. Le délivre expulsé, l'accoucheur lavera le vagin avec de Peau fraîche, s'assurera qu'aucune métrorrhagie n'est plus à craindre, il arrêtera l'hémorrhagie des lèvres de la plaie; cela fait, il posera deux à quatre points de suture avec une aiguille courbe, ayant bien soin de piquer à deux ou trois lignes de la plaie et d'enfoncer assez profondément pour que toute la hauteur des bords puisse bien s'affronter. Il faut, pour mettre ces points de suture, être bien éclairé et se servir d'un fil mis en quatre doubles; tous les fils étant passés, on lave de nouveau la plaie, on exerce sur chaque fil une pression modérée et on les noue. Les plus grands soins de propreté sont nécessaires pour le traitement ultérieur, et il ne faut pas craindre de faire plusieurs fois par jour des injections d'eau chaude dans le vagin. On n'emploiera les allusions froides que dans les cas d'inflammation intense : le plus souvent la chaleur sèche est suffisante. Les points de suture ne doivent pas être éloignés trop tôt. Dès qu'ils seront enlevés, on recommandera le repos à la malade et on continuera les soins de propreté, faute de quoi, la réunion n'étant pas assez solide, ne pourrait résister.

Lorsque la plaie sera irrégulière, mais que les déchirures accessoires seront peu considérables, le mieux sera de régulariser les bords. Si elles sont trop importantes, on les réunira par des points de suture spéciaux pour chaque branche. Pour les plaies des intestins, il faut les réunir de leur côté. On commencera par les solutions de continuité du rectum. On se sert, à cet effet,

d'aiguilles fines et d'un fil simple ; les points de suture devront être assez rapprochés pour obtenir une réunion bien exacte, et pour ne pas produire le renversement des bords de la muqueuse rectale, si molle d'habitude, ou aura soin de ne pas enfoncer l'aiguille trop loin de la plaie. La réunion de la déchirure perineale sera faite ensuite, comme il a été dit plus haut.

13. Déchirures incomplètes du vagin et des parties génitales externes.

\° On peut rencontrer les déchirures de la muqueuse vaginale et du tissu sous-muqueux dans tous les points de son étendue. Mais elles se montrent de préférence à l'entrée et à la portion supérieure de la vulve et sur les côtés du clitoris.

Elles sont le résultat de la tension trop grande, de pressions et de frottements trop violents causés soit par la tête du fœtus, soit par des instruments divers. Elles ne causent que des hémorrhagies insignifiantes d'habitude, mais nous les avons vues, dans certains cas, être rebelles à l'action des hémostatiques les plus énergiques.

Le diagnostic est aisé, lorsque la lésion occupe un point que l'œil peut découvrir. Mais il deviendra plus scabreux, lorsqu'on pourra supposer une hémorrhagie utérine; lorsqu'on ne pourra trouver la lésion du vagin; lorsque l'hémorrhagie ne sera pas très-abondante et que rien ne pourra faire supposer la rupture d'une veine des parois du vagin.

Lorsque la déchirure sera extérieure, il suffira d'un styptique, d'une éponge trempée dans l'eau froide pour arrêter l'écoulement du sang. Si cela ne suffit pas, on réunira les lèvres de la plaie avec un simple fil de soie. Les serres-fines m'ont été d'un grand secours dans ces cas-là. Si la plaie se trouve plus profondément située dans le vagin, on injectera de l'eau froide, on introduira des morceaux de glace dans le vagin ; enfin dans les cas les plus opiniâtres, on le tamponnera avec une vessie pleine d'eau.

2° La rupture des vaisseaux veineux, qui parcourent les parois du vagin et des petites lèvres est d'une importance beaucoup plus grande que les déchirures de la muqueuse dont nous venons de parler.

Lorsqu'une veine superficielle s'est rompue et que la communication avec le vagin est possible, le sang s'écoule en dehors. Dans les cas où la déchirure est située très-profondément dans

le vagin, la rupture veineuse se différenciera de la déchirure de la muqueuse par la quantité plus considérable de sang qui s'épanche au dehors.

On sera disposé à admettre le premier accident toutes les fois que les veines des parties génitales externes présenteront une dilatation variqueuse. Car il est rare que cette anomalie ne s'étende pas aux veines des parois vaginales. Lorsque ces veines se rompent, il n'est pas rare de voir une infiltration hémorrhagique des parois du vagin et des parties génitales externes en être le résultat.

Nous l'avons déjà dit, les hémorrhagies produites par les ruptures des veines sont bien plus abondantes que celles qui résultent d'une déchirure delà muqueuse. Si l'on joint à cela la possibilité d'une infiltration hémorrhagique, on verra que le pronostic est bien plus grave dans le premier cas que dans le second. La thérapeutique est du reste la même.

3° La rupture d'une ou de plusieurs veines profondes du vagin et des organes génitaux externes s'accompagne ordinairement d'une infiltration de sang dans le tissu cellulaire voisin, et de la formation d'une tumeur plus ou moins volumineuse, désignée sous le nom de Thrombus du vagin et de la vulve.

On ne les observe qu'après l'accouchement, et la raison s'en comprend aisément quand on songe à la compression et à la dilatation forcée produites par le passage de la tête du fœtus à travers le vagin. S'il n'y a eu qu'un seul vaisseau lésé, le sang s'écoule lentement et infiltre peu à peu le tissu cellulaire; ce qui explique pourquoi le thromhus peut n'apparaître que vers le moment de la délivrance. Au contraire, on verra se former rapidement une tumeur volumineuse, lorsque plusieurs vaisseaux auront été blessés et que la rupture des parois vaginales sera assez considérable pour permettre une libre communication avec les mailles du tissu cellulaire.

Le diagnostic est aisé, car la tumeur s'étend d'ordinaire jusqu'aux grandes lèvres et la patiente s'en aperçoit elle-même. La tumeur se forme très-rapidement; cependant il existe des cas où elle s'accroît lentement pendant 6 à 15 heures. La muqueuse qui la recouvre est tendue, lisse, et on peut voir au-dessous d'elle la couleur noirâtre du sang épanché ; suivant que le fang contenu dans le tissu cellulaire s'est coagulé ou non, la tumeur est

dure el résistante ou bien molle et fluctuante. Si au thrombus du vagin viennent se joindre des éraillurcs de la muqueuse, les accidents indiqués plus haut se compliquent d'une bémorrhagie dont la source demande, pour être reconnue, un examen intérieur très-attentif.

Le volume de la tumeur est très-variable, mais il est rare qu'elle soit assez considérable pour mettre obstacle à la sortie du fœtus. — Les tumeurs sanguines survenant soit pendant l'accouchement, soit immédiatement après la naissance, sont trèsdangereuses dès qu'elles sont volumineuses. C'est beaucoup moins l'hémorrhagie en elle-même qui est redoutable, que la décomposition consécutive du sang, la formation d'abcès étendus, de clapiers, circonstances qui favorisent le développement de l'infection purulente. — Cette terminaison fatale est presque inévitable lorsque l'hémorrhagie a été abondante, et qu'il a été impossible de frayer un passage pour permettre l'écoulement du sang à l'extérieur. — Nous pensons que la meilleure manière de prévenir la formation d'abcès, de clapiers, etc., est de dégorger les cavités qui contiennent du sang. Il est certain qu'on a vu de petits épanchemenls être rapidement résorbés, tandis qu'il est très rare de voir les grands thrombus l'être complètement. Si le thrombus se forme pendant le travail, il faut se hâter d'extraire l'enfant; car la compression que ce dernier exerce sur les vaisseaux empêche la libre circulation du sang? et la dilatation que sa présence fait subir aux téguments tient le tissu cellulaire à découvert et favorise l'infiltration. Cette indication est d'autant plus précise qu'on pourrait voir la tumeur augmenter de volume au point d'opposer un obstacle mécanique considérable à la sortie du fruit. — Enfin il est impossible d'agir efficacement sur le point où se produit l'hémorrhagie tant que l'enfant est engagé dans le conduit vaginal. On doit aussi tenir compte de l'influence fâcheuse d'une hémorrhagie prolongée sur la vie de l'enfant. Dès que l'accouchement est fini, ou bien dès que le placenta est sorti (dans les cas où le thrombus se formerait pendantla délivrance), on peut faire cesser l'hémorrhagie et arrêter le développement de la tumeur par des injections d'eau froide, par l'introduction de morceaux de glace dans le vagin, par la compression des parois vaginales avec des linges trempés dans de l'eau très-froide, par l'application d'un tampon

solide (et il ne faut se servir de ce dernier procédé que dans les cas où le placenta a été expulsé et où l'utérus s'est manifestement contracté et commence à revenir sur lui-même).

Tant que la tumeur augmente de volume, il faut bien se garder de l'ouvrir; car on pourrait bien être hors d'état de maîtriser l'hémorrhagie , qui se ferait jour par la plaie. Nous avons coutume d'attendre quelques heures, pendant lesquelles nous appliquons les hémostatiques dont nous avons parlé plus haut, et ensuite nous faisons l'incision de la partie tumétiée. A cet effet, on emploie un bistouri pointu ordinaire. On enlève les caillots contenus dans la tumeur avec les doigts. L'hémorrhagie peut bien se présenter, mais elle est peu importante et s'arrête aisément à l'aide de quelques injections d'eau froide, ou par l'introduction de quelques morceaux de glace, d'une vessie renfermant de l'eau froide, dans le vagin. Si on craint de nouvelles hémorrhagies, il est bon de laisser à demeure dans le vagin, pendant six à huit heures, la vessie remplie d'eau, dont nous avons souvent parlé. Si par malheur l'hémorrhagie se reproduisait dans la tumeur, et que les injections d'eau froide fussent insuffisantes pour L'arrêter, il faudrait remplir toute la cavité précédemment occupée par des caillots, avec des boulettes de charpie trempées dans l'eau froide et tamponner solidement le vagin.

§ 33. — Tumeurs de l'ovaire pouvant mettre obstacle à l'accouchement.

Ces tumeurs peuvent mettre obstacle à l'accouchement, toutes les fois qu'elles occupent une grande partie ou la totalité du petit bassin. 11 est vrai qu'une tumeur volumineuse de l'ovaire peut gêner le développement de l'utérus pendant la grossesse et provoquer un accouchement prématuré.

De même, en repoussant l'utérus du côté opposé, elle peut modifier la position de la matrice et causer de nombreux troubles pendant la gestation; mais considérée comme un obstacle mécanique, elle n'aura d'action sur l'accouchement que parla diminution des dimensions du petit bassin.

C'est pour cela que les tumeurs très-volumineuses de l'ovaire sont moins à craindre que celles qui sont d'un petit volume. Lorsque les premières n'ont point d'adhérences trop intimes avec

iso PRÉCIS DES IGCOl CHEMKNTS

le péritoine qui les retiennent en bas, elles sont repouttéea i n liiiut et maintenues fixées par L'utérus qui se développe, tan lis que les secondes, de la grosseur de la tète d'un enfant, peuvent être placées en arrière et au-dessous de L'utérus dans l'excavation recto-utérine. Au moment de l'accouchement, le fœtus qui esl au-dessus d'elles tend à les pousser en bas et à les refouler dans l'excavation du petit bassin, et la, suivant leur volume, elles opposent à L'accouchement un obstacle plus ou moins considérable. Il faut renoncer à une opération toutes les fois qu'on aura la moindre chance de terminer heureusement l'accouchement ; si la tumeur est mobile et si la partie du fœtus qui se présente ne s'est pas engagée dans le bassin, on tentera, en introduisant la main dans le vagin ou le rectum, de repousser en haut la tumeur; on la maintiendra au-dessus du bassin jusqu'à ce que l'enfant se soit engagé et on se fera aider par la mère, en la faisant coucher sur le côté où se trouve la tumeur. Si celle-ci montre de la tendance à redescendre dans l'excavation, on attirera l'enfant dans le bassin (lorsque les parties génitales paraîtront suffisamment préparées) en rompant la poche des eaux, et on terminera artificiellement l'accouchement en faisant l'extraction par ies pieds, ou par le forceps.

Quand il est impossible de repousser la tumeur, et que son contenu est liquide, on réduira son volume, et par conséquent l'obstacle qu'elle opposait au fœtus, par la ponction et l'évacuation du liquide quelle renferme.

L'indication est précise, lorsqu'on a affaire à un kyste et qu'on est certain du diagnostic. Et lorsqu'on aura des doutes sur la nature et sur la consistance de la tumeur, il sera bon d'assurer le diagnostic par une ponction exploratrice. Lorsque le kyste est unique et que son contenu est liquide, on obtiendra par la ponction une telle diminution dans le volume de la tumeui, qu'elle n'opposera plus d'obstacle à l'accouchement. Mais quand les kystes sont multiples, que leur contenu est consistant, une simple ponction devient insuffisante, et il faut, pour les vicier, leur pratiquer une incision plus ou moins grande.

Les cas les plus fâcheux sont ceux où le bassin est rétréci par une tumeur solide, volumineuse et résistante, [fibreuse ou cancéreuse. La ponction n'amène point de diminution dans son volume, et l'accoucheur doit choisir entre l'extirpation partielle ou to-

taie, l'embryotomie, l'opération césarienne. Notre opinion est que l'opération césarienne est moins dangereuse que l'extirpation, et nous l'entreprendrions immédiatement, si la tumeur était assez \olumineuse pour empêcher le passage d'une tête de fœtus, même petite. La perforation, la céphalotripsic, l'embryotomie sont indiquées, lorsqu'on aura la certitude que le fœtus, diminué de volume par ces opérations, pourra traverser le bassin rétréci.

§ 34. — Maladies et vices de conformation du bassin.

1° Description anatomique des difformités du bassin, eu égard à leurs causes.

I. Bassin vicié par étroitesse générale. — Nous considérons cette anomalie comme un arrêt de développement ; tantôt l'arrêt porte sur tout le squelette à la fois, tantôt le squelette présente le développement normal et l'anomalie est limitée au bassin. Son caractère principal consiste dans un raccourcissement régulier de tous les diamètres : le bassin semble donc, à première vue, avoir tous ses caractères normaux et sa forme ordinaire.

En comparant ces bassins avec attention, on parviendra à en distinguer deux genres : les bassins trop étroits, qui appartiennent à un squelette développé normalement, et ceux qui proviennent d'individus dont le reste du système osseux s'est arrêté dans son développement.

Faisons remarquer que, jusqu'à présent, on n'a pas observé sur les divers diamètres un raccourcissement de plus de 0ni, 027 dans les bassins dont l'étroitessc est générale.

II. Bassin vicié par amplitude générale. — Ici encore nous avons deux variétés à considérer. Quoique le principal caractère de ces deux variétés soit une augmentation dans la longueur des diamètres, des caractères importants, comme la force, la solidité, certaines modifications dans les contours, permettent de les différencier. Quand la femme présente une taille très-élevée, et que le squelette s'est développé d'une manière excessive, le bassin a subi le même développement, les os qui le composent sont volumineux et solides, les éminences, les apophyses sont fortement marquées, mais il conserve tous les caractères du bassin féminin.

Lorsque le reste du squelette ne présente pai un développement considérable et que le bassin .^cul est anormalement ample, les os sont d'ordinaire minces, moins solides et moins compactes que dans la première variété; les crêtes, les saillies, les rugosités pour les insertions musculaires sont moins prononcées, ce qui permet de différencier ces deux variétés à première vue.

III. Etroitesse et amplitude partielles du bassin, résultant d'un vice de développement. — On observe souvent des bassins dans lesquels quelques parties sont plus larges, tandis que d'autres conservent leurs dimensions normales, ou bien sont rétrécies.

Voici quels sont les groupes parmi lesquels on peut classer ces bassins :

l°Le détroit supérieur du bassin éprouve une amplification visible, tandis que la partie inférieure et le détroit inférieur conservent leurs dimensions ordinaires.

2° Le détroit supérieur semble amplifié; la partie inférieure du bassin et le détroit inférieur étant rétrécis, le bassin ressemble à un entonnoir dont la large circonférence serait en haut.

3° Le détroit supérieur a les dimensions normales, et le détroit inférieur est rétréci.

4° Le diamètre antéro -postérieur du détroit supérieur est diminué, le détroit inférieur du bassin étant normal.

5° Le détroit supérieur est normal, le détroit inférieur est plus considérable que d'habitude.

6° Le détroit supérieur est rétréci, le détroit inférieur amplifié.

La genèse de ces déformations n'est pas connue jusqu'à présent. On avait pensé qu'elles étaient produites par des influences extérieures, agissant sur le bassin au moment où il se développait; comme les efforts faits pour soulever et porter des fardeaux trop lourds sur les reins, la position assise, les jambes croisées, etc.

Si parfois on est parvenu à prouver l'influence de causes semblables, il est des cas nombreux dans lesquels l'étiologie a été impossible à démontrer. Nous en conclurons donc que ces anomalies tiennent à des modifications survenant pendant le développement et produites par des causes internes, qui nous sont inconnues.