VII. Hémorrhagies utérines pendant la grossesse

A. Hémorrhagies pendant la première moitié de la grossesse. — Avortement. — Les causes principales des pertes sanguines pendant la gestation sont :

1° La rupture d'une partie des vaisseaux qui unissent l'œuf a la matrice.

2° Le sang peut provenir de vaisseaux serpentant dans les parois utérines et venant s'ouvrir dans la matrice.

3° Enfin le sang peut provenir d'une solution de continuité du parenchyme utérin.

Les ruptures des vaisseaux unissant l'œuf à la matrice peuvent survenir partout où les villosités du chorion sont en rapport avec les vaisseaux de la caduque réfléchie : à une époque plus avancée, elles ne surviennent que là où le placenta est séparé prématurément des parois utérines. Une trop grande réplétion des vaisseaux utérins, utéro-placentaires ou déciduaux, les contractions de la matrice, les violences traumatiques sont les causes ordinaires de cette lésion. On peut rapporter Thypérhémie utérine : i° A des causes provenant de l'organisme maternel : pléthore générale, maladies aiguës accélérant la circulation et causant la fièvre, maladies du cœur, des valvules , des gros vaisseaux; troubles circulatoires causés par de vastes pneumonies ou par la phthisie pulmonaire.

2o Les causes provenant de l'utérus sont les déviations et incurvations de la matrice qui, comprimant les vaisseaux de l'utérus et du bassin, empêchent la libre circulation du sänget produisent l'hypérhémie ; la métrite, l'inflammation des parties génitales externes, les emménagogues (sabine, rue, seigle ergoté, safran), toutes les causes physiques et morales qui entraînent la congestion utérine, produisent l'avortement.

Les causes des contractions prématurées pendant la gestation sont : des grossesses gémellaires, des utérus unicornes, bicornes, biloculaires, des brides fibreuses unissant l'utérus aux organes voisins, des fibroïdes volumineux, logés dans le parenchyme, des infiltrations cancéreuses, etc., des parois utérines ayant perdu leur extensibilité, des fibres utérines devenues rigides, comme on les trouve chez les multipares, à la suite d'inflammations chroniques et de catarrhes anciens de la matrice.

L'utérus entièrement sain peut aussi se contracter quand des influences extérieures (frictions, compressions, corsets trop serrés), viennent irriter sa face externe, quand ses nerfs sont surexcités par la rétroversion, les tumeurs du bassin ou de l'ovaire, l'irritation des mamelles : quand l'organisme maternel est secoué par des accès hystériques, épileptiques, ou que des maladies morales troublent la raison de la femme enceinte ; quand le fœtus est mort, et que l'utérus ne peut plus garder ce corps étranger. Certaines causes peuvent aussi agir mécaniquement sur la matrice, soit directement à la suite d'un coup violent ou d'une chute sur l'abdomen, soit indirectement, par suite de l'ébranlement causé aux parties voisines et se communiquant à la matrice, comme cela a lieu à la suite d'un grand saut, d'une promenade en voiture sur un chemin inégal, d'une toux ou de vomissements violents, d'efforts musculaires considérables. Ces causes sont bien plus dangereuses dans la première moitié de la grossesse que dans la seconde, parce que l'utérus, moins développé et d'une consistance plus ferme, est plus gravement affecté par des forces extérieures, que l'utérus développé et presque mollasse. Ces actions mécaniques peuvent causer directement la rupture des vaisseaux utéro-placentaires, ou le décollement total des parties du placenta; ou bien l'action traumatique cause une hypérhémie de la paroi utérine qui a été lésée, et par suite la rupture des vaisseaux et l'hémorrhagie.

Le diagnostic de l'avoitenienl se base sur la métronhagie el les contractions survenant pendant la gestation. Il faut s'assurer si la femme est vraiment enceinte, si le sang qui s'écoule parles organes génitaux provient bien de la cavité utérine, enfin si les douleurs ressenties dans le bas-ventre sont causées par les contractions utérines. Un examen attentif permettra de reconnaître si le sang provient de l'utérus, ou bien s'il sort d'une déchirure du vagin, ou d'une veine variqueuse qui s'est rompue. Le toucher aidera à reconnaître la présence d'un cancer ou d'une affection tuberculeuse de la portion vaginale, de polypes, d'altérations pouvant provoquer l'hémorrhagie.

Quoique toute perte sanguine provenant de l'utérus doive faire craindre un ayortement, il y a pourtant certains signes qui rendent le diagnostic certain. On distinguera le flux menstruel d'avec les hémorrhagies qui précèdent ou qui suivent une fausse couche, par la dilatation plus ou moins grande du col, qui dans le premier cas ne permettra pas l'introduction du doigt ; par la cessation des douleurs qui précèdent les règles, et qui disparaissent dès que le sang commence à s'écouler, ce qui n'arrive pas dans l'avortement. Dans ce dernier cas, les contractions augmentent d'intensité, la portion vaginale se ramollit et se raccourcit, l'orifice se dilate peu à peu, le doigt peut pénétrer dans le col, on peut reconnaître ce que contient la matrice, et le travail qui commence. L'hydrorrhée sanguinolente se distingue de l'hémorrhagie qui nous occupe, en ce que le sang ne peut se coaguler, et que la sécrétion séreuse succède à la perte sanguinolente. Enfin l'état du col et de l'orifice, la faiblesse des contractions accompagnant l'hydrorrhée empêcheront toute confusion. Pour s'assurer si l'œuf a été entièrement expulsé ou s'il en reste encore une partie dans la cavité utérine,, on se souviendra que l'œuf intact se tend à chaque contraction, devient plus grand et s'allonge dans le vagin^ son extrémité dirigée en bas est large et arrondie. Un caillot sanguin est aplati, chaque contraction le comprime, mais ne le tend pas; il a une forme conique, la portion antérieure est pointue, sa partie postérieure contenue dans la matrice est beaucoup plus large. On reconnaît que le placenta est resté dans la matrice à la présence du cordon, à sa texture spéciale, à sa consistance, aux douleurs que toute traction causera, quand il sera encore uni avec l'utérus. Le col peut

être contracté et ne pas permettre l'introduction du doigt ; on sera autorisé à supposer qu'une partie de l'œuf est encore contenue dans la matrice, quand les douleurs cessent pour reprendre après certains intervalles, quand l'utérus présente une dilatation anormale et que des hémorrhagies se répèlent de temps en temps. Si le travail de l'avortement est déjà commencé, on tâchera de savoir si l'œuf pourra être entièrement expulsé et Ton s'efforcera de prévenir les suites fâcheuses pour la santé de la mère. On doit surtout tenir compte de l'époque dans laquelle se trouve la gestation. Dans les deux premiers mois qui suivent la conception, les faibles adhérences de l'œuf avec l'utérus rendent l'avortement très-facile. L'œuf est même expulsé en entier et sans déchirures. Dans le 3e#et le 4e mois, l'avortement ne peut survenir qu'après une dilatation du col suffisante pour laisser passer l'œuf plus développé. Les membranes se rompent d'ordinaire avant la dilatation de l'orifice externe. Le peu de force qu'ont à celte époque les fibres utérines, occasionne la rétention du placenta et par là des hémorrhagies qui mettent en danger la vie de la mère. Dans le 5e et le Ce mois, les adhérences de l'œuf aux parois utérines sont plus résistantes, et réclament pour se rompre une cause plus puissante. L'utérus est du reste assez développé pour que l'avortement diffère peu d'une délivrance normale.

On n'oubliera pas que le pronostic sera favorable, toutes les fois que l'avortement sera provoqué par les causes qui se rencontrent le plus souvent (comme l'hypérhémie utérine, les contractions prématurées), surtout quand ces dernières ne causent pas de notables hémorrhagies. Les fièvres»et inflammations puerpérales suivent rarement l'avortement ; il n'en est pas de môme des affections chroniques des organes génitaux, des déplacements et engorgements utérins qui en sont souvent le résultat, et provoquent de nouveau la fausse couche dans les grossesses subséquentes.

Toutes les fois qu'on rencontrera les symptômes d'une congestion utérine, ou que des fausses couches précédentes feront craindre un nouvel avortement, on recommandera la plus grande tranquillité de corps et d'esprit, et on s'efforcera d'éloigner tout ce qui peut augmenter l'hypérhémie de la matrice, (.liez les femmes robustes et pléthoriques, on ordonnera les sai-

i M PRÉCIS DES ACC01 CHEMENTS.

gndes locales et générales, une diète rigoureuse, l'ingestion des

laxatifs légers et susceptibles de diminuer la stase des organes abdominaux. Les saignées générales sont surtout bienfaisantes. Beaucoup de femmes qui perdaient leur enfant à la suite de la congestion provoquée par l'évolution cataménialc, ont pu atteindre le terme de leur grossesse, quand une saignée a été faite à propos, peu de temps avant l'époque où les règles auraient dû apparaître. Quand les déviations de l'utérus sont la cause de cette hypérhémie, il faut (ont d'abord replacer l'utérus, et tâcher de lui rendre sa forme normale. La métrite et la péritonite des femmes enceintes réclament un traitement antiphlogistique énergique, consistant en saignées locales, cataplasmes émollients, etc. Quand les contractions de l'utérus se produiront sans cause apparente, sans extravasation sanguine dans la cavité utérine, on les fera cesser par le repos au lit, des bains généraux, des applications chaudes sur l'abdomen, par quelques prises d'acétate de morphine à l'intérieur, et par des lavements à la teinture d'opium : ces moyens réussissent surtout quand l'irritation utérine est le résultat d'une action réflexe causée par l'irritation d'autres parties du système nerveux. On comprend qu'il faut approprier ce traitement aux forces de la malade. Les modifications du parenchyme utérin et des organes abdominaux qui causent des contractions prématurées, peuvent difficilement être guéries. Dès qu'on est assuré de la mort du fœtus (et le diagnostic ne peut être certain que dans les derniers mois de la gestation), tous les moyens employés pour retenir l'œuf dans l'utérus sont non-seulement inutiles, mais encore nuisibles. On peut souvent réussira prévenir l'avortement, en combattant les causes qui font périr le fœtus. On arrive à ce but en rendant des forces à la mère,quand elle a une maladie épuisante, et cela en ordonnant un régime fortifiant et nutritif, des toniques; chez les femmes anémiques, on prescrira le fer, des bains froids, etc. Après les coups et chocs qui ont lésé l'utérus, on conseillera tous les moyens pouvant diminuer l'hypérhémie de l'organe, comme des saignées locales, le repos au lit, des afïusions froides; on renoncera à ces remèdes, dès que les contractions de l'utérus se seront rétablies. Quand ces dernières se produiront avec ou sans hémorrhagie, il ne faudra jamais désespérer d'arrêter Favortement. Pour arrêter les contractions utérines, on peut se servir de tous

les composés opiacés, qu'on formule, soit sous forme d'acétate de morphine, soit en lavements, avec vingt ou trente gouttes de teinture d'opium qu'on peut répéter trois ou quatre fois par jour. Si le sujet est robuste et pléthorique, tout mouvement fébrile sera combattu par une saignée générale. Si la congestion est localisée dans les organes abdominaux, on préférera l'application de sangsues. Il faut bien se garder d'ordonner les applications froides sur le ventre; quoi qu'on ait dit de ce moyen, notre pratique nous a montré qu'il augmentait les contractions utérines, ce qui est le contraire du but qu'on se propose, quand on veut arrêter un avortement. Quand les contractions seront spasmodiques ou douloureuses, on couvrira le ventre avec des linges chauds et secs qu'on éloignera dès qu'une hémorrhagie se joindra aux douleurs. Si Ton voit la perte sanguine devenir intense, et si l'on renonce à arrêter le travail, il sera bon d'employer les affusions froides sur l'abdomen, qui réveillent et surexcitent l'utérus. On trouvera dans les bains, à une température moyenne, un excellent remède contre les contractions qui ne dépendent pas d'une hypérhémie des organes du bas-ventre, et qui ne sont pas accompagnées d'hémorrhagies. Quand ces dernières sont opiniâtres, il faut mettre en usage tous les moyens qui peuvent débarrasser l'utérus de tout ce qu'il contient. Le seigle ergoté nous a rendu dans ces cas les meilleurs services, surtout sous forme de lavements renouvelés de deux en deux heures. Les irritations faites directement sur la matrice ont incontestablement une grande valeur thérapeutique. On retirera un grand avantage des frictions méthodiques sur le fond de l'utérus, diffusions froides sur l'abdomen, d'injections froides dans le vagin et même dans la cavité utérine, et quand on pourra y atteindre, on recourra à l'introduction de petits morceaux de glace, et enfin au tamponnement. Si le col se dilate sans qu'on ait eu besoin de recourir au tampon, et si l'œuf tarde à être expulsé, on introduira un ou deux doigts dans la matrice, et on fera l'extraction manuelle. 11 peut arriver que le fœtus ne puisse être extrait que par morceaux. Quand on se décidera à cette opération, on n'oubliera pas de retirer ensuite artificiellement les membranes et le placenta, lorsque ce dernier aura des adhérences trop intimes. De celle manière on préviendra les hémorrhagies et les suites funestes causées par l'abandon de portions du fœtus dans la

cavité utérine. Dans les cas où le placenta ne pourrait être détaché, on emploiera tous les moyens connus pour l'extraire au plus vite, sous peine d'exposer la malade à une liéniorrhagie mortelle. On devra laisser le placenta le moins de temps possible dans la matrice après l'expulsion du fœtus; et on le détachera avec la main si son point d'insertion peut être atteint avec le doigt. Quand cette manœuvre est impossible, on cherchera à faire dilater le col au moyen du seigle ergoté, des aftusions froides sur l'abdomen, des injections froides dans le vagin, du tamponnement. Cela suffit d'ordinaire pour provoquer les contractions des fibres musculaires, dilater l'ouverture externe, et permettre l'entrée du doigt dans la matrice.

B. Hémorrhagi es survenant dans la seconde moitié de la gestation, et causées par le décollement du placenta.

1° Placenta normalement inséré sur la partie supérieure du corps ou sur le fond de l'utérus. — La plupart des hémorrhagies qui surviennent du 4e au 5e mois, ont pour origine le décollement du placenta, et on peut sans craindre de se tromper les attribuer à cette cause dans le plus grand nombre des cas, surtout quand la perte a été précédée de contractions de l'organe. Un examen attentif des symptômes empêchera de confondre le détachement du placenta avec le placenta praevia, les ruptures de la matrice, les règles et l'hydrorrhée sanguinolente. Il n'y a danger pour la vie de la mère et de l'enfant dans les cas d'hémorrhagie qui nous occupent, que lorsque le placenta a été subitement détaché, dans toute son étendue, de la paroi utérine. 11 n'est presque pas de grossesses qui ne présentent des décollements très-limités de l'arrière-faix : c'est un accident très-commun et de peu d'importance, et ne causant aucun dommage à la mère et à l'enfant. Le placenta peut se détacher par sa partie centrale, le sang s'amasse alors dans l'espace compris entre la face externe du placenta et la face interne de l'utérus. La perte peut être très-considérable et pourtant rester inaperçue. Mais quand les douleurs sont violentes, le sang se fait jour à travers les obstacles et s'échappe par le vagin. Le pronostic sera funeste, quand l'anémie se révélera par des défaillances et des convulsions, quand le segment utérin ne sera pas suffisamment dilaté pour permettre d'extraire promptement le fœtus, seule manière d'arrêter l'hémorrhagie; ou bien quand l'épuisement rendra To-

pë ration manuelle très-dangereuse. Les hémorrhagies peu intenses et qui s'apaisent en peu de temps sont causées par les décollements partiels du placenta, qui permettent au sang de s'écouler au dehors. Elles peuvent se reproduire plusieurs fois pendant la gestation, sans causer de symptômes fâcheux. Dans ces cas, on se contentera d'ordonner le repos dans un lieu bien aéré, le decubitus dorsal, des boissons acides et rafraîchissantes. Si la matrice porte les traces d'une violente congestion, on emploiera les saignées générales et locales; on les rejettera quand la violence de l'hémorrhagie ôtera tout espoir de pouvoir l'arrêter avant d'avoir entièrement débarrassé l'utérus. On emploiera l'opium à l'intérieur et en lavements, quand l'hémorrhagie sera due aux contractions prématurées des fibres utérines. Quand la perte sera menaçante, on provoquera l'accouchement au moyen diffusions froides sur le ventre, par la rupture des membranes, en irritant le segment inférieur avec des injections froides, et, en désespoir de cause, en dilatant le col au moyen d'incisions des bords de l'orifice et en pratiquant l'accouchement forcé. On rejettera l'usage du tampon qui pourrait faire amasser le sang à l'intérieur de la matrice.

2° Hémorrhagies causées par le décollement du placenta, inséré anormalement sur le segment utérin inférieur [placenta prœvia). — L'anomalie peut être complète ou incomplète. Complète, quand le placenta s'insère entièrement sur l'orifice' interne du col, et s'étend de 5 à 8 centimètres autour de cette ouverture. Incomplète, quand cette dernière n'est recouverte que par un bord ou quelques cotylédons de l'anière-faix. La cause ordinaire de celte position vicieuse est le ramollissement duparenchyme utérin, se joignant à l'augmentation de la cavité utérine, par suite de leucorrhées aiguës et de nombreuses grossesses.

Le symptôme le plus grave que cause le placenta prœvia est sans contredit l'hémorrhagie. Dans les trois derniers mois de la gestation, l'orifice interne se dilate, décolle le placenta et cause ainsi la perte. On reconnaît aisément une hémorrhagie qui a pour cause un placenta prœvia, par les signes suivants qui sont caractéristiques : La perte survient tout d'un coup, quelquefois pondant le sommeil, sans qu'aucun symptôme prodromique l'ait révélée. Quand elle a lieu pendant l'accouchement, elle n'est pas précédée de contractions, fait important qui permet de ne

pas la confondre avec les hémorrhagies qui précèdent les fau

couches, et qui sont causées par un décollement prématuré du placenta. La quantité de sang perdu avant l'accouchement est peu considérable : la perte survient sans causes apparentes et s'arrête de même, pour reparaître huit à quinze jours après ; elle est d'autant plus forte qu'elle se produit à une époque plus rapprochée du terme normal de la gestation. Quand elle parait huit jours avant l'accouchement, ou pendant le travail, elle est très-intense et ne peut s'arrêter qu'après l'expulsion de l'œuf et de ses annexes hors de la cavité utérine, et après la rétraction complète de la matrice. — Quand il est impossible d'introduire le doigt dans le col, on tiendra compte des circonstances suivantes: Le système vasculaire du vagin subit la même augmentation de volume que les vaisseaux du segment utérin inférieur; on sent, dans les cas de placenta praevia, les artères du vagin battre avec force ; le segment inférieur est, ainsi que le col, presque mollasse et turgescent, et le doigt introduit dans le vagin sent très-bien la pulsation des artères. Malgré celte abondance extraordinaire de vaisseaux, malgré le volume du segment inférieur et des parties qui l'environnent, le col est très-élevé, etil est impossible de reconnaître celle des parties de l'enfant qui se présente. C'est surtout le cas, quand le placenta recouvre la partie inférieure de l'utérus qui est accessible au doigt. On n'oubliera pas, quand on pratiquera le toucher pour reconnaître comment l'enfant se présente, que l'anomalie qui nous occupe s'accompagne souvent de présentations anormales du fœtus.

On aura une certitude complète de la position vicieuse du délivre, quand le doigt, pénétrant à travers le col, viendra heurter une face du placenta. Quant au pronostic, on devra tenir compte de la vie de la mère et de celle du fœtus. L'issue dépendra de la position du placenta, par rapport à l'orifice interne, de la présence, de la durée, de l'intensité des hémorrhagies. Une perte de sang abondante, mais de peu de durée, est moins dangereuse qu'une hémorrhagie peu considérable qui dure longtemps. Les présentations en travers et celles des fesses, sont plus défavorables que les présentations de la tête. Le crâne peut souvent comprimer les vaisseaux qui donnent du sang. On espérera peu de sauver la vie de la mère et celle de l'enfant, quand

on sera forcé de recourir à une opération chirurgicale avant que le col ne soit entièrement dilaté.

Avant tout, il faut s'occuper d'arrêter l'hémorrhagie. Quand elle apparaît pendant la grossesse, qu'elle est modérée et se produit pour la première fois, quand il n'y a point de contractions utérines, ni de signes indiquant le commencement du travail, on doit attendre, relever le moral, ordonner le repos au lit, des boissons acides et rafraîchissantes. Si l'hémorrhagie se produit au contraire à plusieurs reprises et avec intensité, si la malade est déjà affaiblie par les pertes précédentes, il y a danger, et on doit se hâter de provoquer l'accouchement. Deux moyens peuvent permettre d'arriver à ce but : l'un est peu violent, peu dangereux, mais il agit lentement: c'est le tamponnement; l'autre est plus héroïque et donne un résultat plus prompt ; mais il est difficile et dangereux : c'est l'accouchement forcé. Dans le plus grand nombre des cas, nous préférons le tamponnement, et c'est seulement quand il y aura urgence et indication précise, qu'on peut recourir à la dilatation forcée du col non dilaté. Le tampon agit de deux manières: par l'irritation qu'il cause au segment inférieur de l'utérus, il produit la contraction des muscles de cet organe et provoque le travail : de plus il sert comme hémostatique, comme obstacle mécanique à l'écoulement sanguin. Nous procédons de la manière suivante pour tamponner le vagin : nous introduisons un cylindre de toile, fermé par le bout , enduit d'huile à sa partie externe ; nous l'enfonçons aussi loin que possible dans le vagin , au moyen du spéculum bivalve de Ricord, ou quadrivalve de Charrièrc. On ouvre l'instrument et on remplit sa cavité de boulettes de charpie trempées dans de l'eau froide, dans du vinaigre, dans une solution d'alun. On maintient et on enfonce la charpie au moyen d'un petit morceau de bois, tandis qu'on retire petit à petit le spéculum. Quand il est entièrement sorti, on fixe le tampon par un bandage en T, on le recouvre d'un linge blanc pour être averti de la présence de l'hémorrhagie, et on attend jusqu'à ce que les contractions devenant plus actives aient expulsé le tampon, ou bien jusqu'à ce que l'intensité de la perte force l'accoucheur à recourir à un procédé plus énergique.

Une violente hémorrhagie, l'impossibilité d'introduire le tampon ou de le laisser longtemps à demeure, indiqueront

no PRÉCIS DES ACCOUCHEMENTS.

l'accouchement forcé (dilatation forcée du col, version et extraction du fruit), quand le col ne sera pas dilaté. C'est, du rente, l<1 meilleur mayen pour combattre Théraorrhagie et pour sauver

dans ces circonstances la vie de la mère et celle de l'enfant : en ne remployant pas, on perdrait aussi un temps précieux. On doit pouvant reculer devant son emploi, quand la malade épuisée par les pertes et qu'elle donne tous les signes d'anémie prononcée (pouls insensible, perte de sentiment); l'opération s'achèverait sur un cadavre. Dans ces tristes circonstances, on essayera de modérer Thémorrhagie au moyen du tampon; on donnera à la patiente des analeptiques pour relever ses forces; si cela est possible, on attendra que la nature opère par ellemême l'expulsion de l'œuf; si le temps presse, on fera revenir la femme cà elle, on tâchera de lui rendre promptement des forces, et on commencera l'accouchement forcé. Dans les cas de placenta praevia, cette opération présentera peu de difficultés, parce que le col est ramolli et lâche; s'il est dur au contraire et si les lèvres sont résistantes, on sera forcé de dilater en incisant le museau de tanche. Quand le travail est déjà commencé, la violence de Thémorrhagie, sa reproduction plus ou moins fréquente pendant l'accouchement, le mode d'insertion du placenta, la consistance de l'orifice externe, la position du fœtus et l'état général de la mère, devront guider dans le choix du procédé. Si la malade a perdu beaucoup de sang, si le col est large comme une pièce de cinq francs, il ne faut pas hésiter et terminer l'accouchement par l'art, faire la version et extraire le fœtus. On tamponnera dans les cas où la matrice ne sera pas assez préparée, quand la tête de l'enfant se présente la première , même lorsque Thémorrhagie est violente, si toutefois les forces de la mère ne sont pas trop abattues.

On pourra être tranquille dans les cas où la tête se présente ; cette portion du fœtus est le meilleur mode de compression, et son action sur les vaisseaux rompus arrête souvent Thémorrhagie. Dans les présentations du tronc et des fesses, on devra aussi recourir au tamponnement : quoique l'action hémostatique du tampon soit moins prononcée que dans le cas précédent, il prépare le segment inférieur à la distension et dilate le col visiblement; quand le tampon a été une ou deux heures à demeure, il est possible d'introduire la main et de faire Taccou-

chement artificiel. Dans les cas où l'ouverture externe de la matrice est suffisamment dilatée, où la tête est mobile, où le placenta n'occupe qu'une partie de l'orifice interne, où l'hcmorrhagie est nulle et où la malade a encore toutes ses forces, on peut rompre les membranes : c'est un bon moyen pour faire descendre la tête dans le bassin et comprimer les vaisseaux qui donnent du sang. On laissera à la nature le soin de terminer l'accouchement, et si cela ne suffit pas on appliquera le forceps.

Il arrive souvent que le tamponnement ne suffit pas pour arrêter l'hémorrhagie, et cette dernière se reproduit dès que le tampon est retiré. On doit alors, même quand le col est peu dilaté, aller à la recherche d'un pied et procéder immédiatement à l'extraction. On se servira de la main qui répond au côté de l'utérus où le placenta n'est pas inséré, et en tous cas, de la main correspondant à la portion de la matrice sur laquelle est imp'antée la plus petite portion du délivre. On évitera de cette manière le danger d'en détacher une trop grande partie, et de causer par là des hémorrhagies toujours gênantes pendant l'opération, et qui peuvent souvent amener une mort subite. En général, il est bon d'extraire l'enfant de suite après la version. On a bien vu, dans quelques observations, l'engagement des fesses dans le bassin suffire pour comprimer les vaisseaux et arrêter le sang ; mais c'est l'exception, et il vaut mieux ne pas perdre un temps qui est précieux pour sauver la vie de la mère et celle de l'enfant. Si la moindre hémorrhagie survient après l'accouchement, il ne faut point hériter; on extraira immédiatement le placenta, et on injectera des liquides froids ou astringents dans l'utérus. Après avoir arrêté le sang, on tamponnera le vagin et on comprimera la matrice au moyen d'une ceinture, tant pour arrêter l'hémorrhagie du col et du segment inférieur, que pour empêcher la dilatation de la matrice. On renouvellera le tamponnement et la compression pendant deux ou trois jours, cl chaque fois que le sang reparaîtra.