IV. Synostose congéniale

A. Bassin rétréci obliquement (oblique ovalaire). — Les caractères de cette difformité sont :

1" Fusion complète du sacrum avec un os des îles.

2» Incurvation ou développement incomplet de la moitié latérite du sacrum, avec diminution dans le calibre des trous sacrés antérieurs, du côté où se trouve la Synostose.

3° Du même côté, largeur moindre de l'os innominé, et dimension moins considérable de son échancrure sciatique; enfin hau»

Kg. 44(1).

leur moins grande de la partie postérieure de la face interne de l'os des îles soudé, qu'on le compare soit à celui du côté opposé, soit à un os iliaque normal.

4o Le sacrum semble poussé du côté de la Synostose et sa face antérieure la regarde plus ou moins, tandis que le pubis correspondant est porté du côté opposé, ce qui fait que la symphyse n'est pas en face du promontoire, mais lui est obliquement opposée.

5° Du côté où se trouve la Synostose, on voit que la face interne de la paroi latérale et la moitié latérale de la paroi antérieure du bassin sont moins excavées, plus aplaties qu'à l'état normal.

6° L'autre moitié latérale du bassin diffère des bassins normaux en ce que la ligne partant du milieu du promontoire, suivant la ligne innominéede l'os des îles, la crête pectinéale du pubis et allant jusqu'à la symphyse, est très-fortement incurvée dans sa

(t) Bassi.« rétréci obliquement, vu de face. [Collection anatomimie de la faculté de Wurzburg.)

moitié antérieure et est plus aplatie qu'à l'état normal, dans sa moitié postérieure.

7° Le bassin est donc oblique, c'est-à-dire rétréci suivant la ligne qui unirait la symphyse sacro-iliaque saine àl'acétabuhtm du côté opposé. La ligne qui joint la Synostose à l'acétabulum opposé est normale ou même élargie dans les cas d'obliquité exagérée du bassin. L'ouverture du bassin a donc la forme d'un

Fig. 15 (1).

ovale un peu oblique, d'où la dénomination donnée à cette sorte de bassin de pelvis oblique ovata, bassin oblique ovalaire. Le bassin a l'air d'avoir subi une pression extérieure, qui se serait exercée sur la moitié latérale de la paroi antérieure du bassin, sur la cavité cotyloïde, et qui aurait été dirigée de bas en haut, tandis qu'une autre pression aurait poussé la partie postérieure de l'autre moitié du bassin de dehors en dedans.

Quant au mode de production de cette difformité, l'opinion n'est point encore fixée. Nœgelé pense qu'elle n'est produite ni par des causes extérieures, ni par un état morbide intérieur, mais qu'elle est le résultat d'un vice primitif de développement. Stein, Martin, Danyau, Rosshirt, etc., attribuent cette anomalie à un travail inflammatoire. Hohl cherche à concilier ces deux opinions. D'après lui, il y a :

1° Des bassins obliques ovalaires congénitaux, produits par un arrêt de développement ou par un développement incomplet

(1) Le bassin de la fig. 44 vu par derrière. Les deux figures sont le quart des dimensions naturelle?.

des points d'ossification d'une des ailes du sacrum, avec ou sans ossification (et sans inflammation toutefois) de l'articulation sacro-iliaque de ce côté.

2° Il y a des bassins obliques ovalaires qui se produisent dans la première enfance, et qui sont le résultat d'un développement incomplet des ailes du sacrum, soit par suite des mêmes causes que dans la vie fœtale, soit à la suite des maladies internes comme le rachitisme, la scrofule, l'atrophie, maladies auxquelles peut se joindre l'ossification de l'articulation sacro-iliaque, sans pour cela qu'il y ait eu inflammation.

3° Enfin il se forme dans la première enfance des bassins obliques ovalaires, par la soudure de l'articulation sacro-iliaque, à la suite d'une inflammation.

B. Bassin rétréci transversalement. — Cette déformation, connue depuis ces derniers temps, est caractérisée :

1° Par l'augmentation de tous les diamètres droits et par le raccourcissement des diamètres obliques; le bassin semble appartenir à ceux qui présentent l'anomalie d'étroitesse absolue et se rapproche par sa forme du bassin des fœlus humains et de celui des mammifères;

2° Par la fusion complète du sacrum avec les deux os innommés.

de sorte que ces trois pièces forment un anneau osseux d'un seul morceau, interrompu seulement vers la symphyse du pubis. Le sacrum a un aspect tout spécial. Il n'a plus la forme d'une pyramide renversée; sa face antérieure ne diminue pas de haut en bas, mais sa largeur est la même, à la dernière comme a la première fausse vertèbre sacrée. Sa longueur

(1) Bassin rétréci transversalement. Los figures 46 et 47 représentent les détroits supérieur et inférieur d'un bassin décrit par R..hert et appartenant à la clinique obstétricale de Würzbure.

l-'ie. Ki I

j8(i l KÉCIS DES ACCOI CHEMENTS.

a augmenté considérablement, et il a la forme d'un parallélogramme. Les ailes du sacrum n'existent pas. Les deux os des îles sont symétriques, très-Ole vé s ; ils ont une étendue antéro- postérieure plus considérable que dans les bassins normaux. Ils sont beaucoup plus rapprochés de la verticale, et leur inclinaison vers l'horizon est sensiblement moindre. Les symphyses sacroiliaques sont tellement bien ossifiées, que les trois os semblent

n'en faire qu'un. La Synostose a la hauteur normale. Sa largeur est beaucoup moindre que dans un bassin régulier. La cavité du bassin ressemble à un cœur de carte à jouer.

La pointe serait vers la symphyse pubienne.

Téchancrure vers le promontoire , et les deux courbes latérales le long des os iliaques. C'est l'extension postéro-antérieure des os des îles qui a influé sur la forme de la cavité pelvienne. Elle a la forme d'un parallélogramme. Son axe est vertical et se courbe subitement au détroit inférieur. Tous ses diamètres obliques sont notablement diminués. Nous pensons, avec divers auteurs, que la cause de cette anomalie est un vice primitif de conformation. Comme cette espèce de bassin ressemble beaucoup à la moitié soudée du bassin oblique ovalaire, on pourrait admettre que les causes ayant produit la difformité dans une moitié du bassin oblique ovalaire, ont agi des deux côtés à la fois pour produire la déformation du bassin rétréci transversalement. Y. Exostoses du bassin.

Les exostoses qui se foi ment dans le bassin sont de deux espèces : les exostoses compactes, les exostoses spongieuses.

1° L'exostose compacte est dure, plus dure que Tos sur lequel elle s'est développée; elle a presque la densité de l'ivoire. Son volume varie depuis celui d'un grain de blé jusqu'à celui

Fig. 47 (i;

| I Détroit inférieur du bassin décrit par Robert.

d'une noisette, et dépasse rarement ce volume. Elle forme une nodosité convexe. Son pédicule est si étroit que, dans certains cas, elle prend la forme d'un champignon. Sa surface est lisse,

Fig. ig (<).

sa couleur jaune ou d'un blanc brillant. 11 est rare de pouvoir trouver la cause de son développement. Car nous ne pouvons admettre cette ancienne opinion que les exostoses ne sont dues qu'à des affections syphilitiques et à des dyscrasies. Ces hypothèses ne tiennent pas devant les faits.

2<>La tumeur spongieuse atteint souvent un volume bien plus considérable. Elle forme une tumeur convexe et bombée; sa texture est lâche, poreuse ; dans certains cas elle se transforme en sclérose, soit en totalité, soit en partie.- Et pendant que l'exostose se durcit ainsi, il se forme simultanément du tissu spongieux, et la tumeur atteint un volume énorme (quoiqu'on

(1) Les figures 48 et 49 représentent un bassin régulier remarquable par une exos- 'ose du volume d'une tète d'enfant siégeant sur l'ischion droit et ayant pénétré «"ans le petit bassin par le trou ovalaire

iss i RÉCIS DES ACCOl CHEMENTS.

no doive pas donner le nom d'exostose à une foule de pièces

Fig. 49 (P.

pathologiques désignées sous ce titre). La tumeur peut aloi^ occuper toute la cavité du bassin.

VI. Bassin vicié consécutivement à la luxation de l'articulation coxo-fémorale à la suite d'une coxalgie.

Voici les caractères que présente un bassin dans lequel la luxation de la hanche n'a eu lieu que d'un seul côlé : Atrophie de tous les os du côté malade. Direction verticale de l'os des îles. Inclinaison plus prononcée de ce côté. Torsion du sacrum, de manière à ce que sa face antérieure regarde la paroi postérieure de la cavité cotyloïde affectée. Déviation compensée (torsion et lordose) de la colonne vertébrale du côté de la cavité cotyloïde malade. Enfoncement delà cavité cotyloïde affectée.

Le détroit supérieur du bassin se trouve donc élargi par l'aplatissement de la ligne innominée du côté malade. Mais ensuite il est diminué par l'aplatissement et l'enfoncement d'une des cavités cotyloïdes. Le diamètre oblique, dont l'extrémité postérieure répond au côté sur lequel s'est produite la luxation, se trouve toujours raccourci. Le diamètre qui répond par son extrémité antérieure à la paroi postérieure de la cavité coty-

(1) Même bassin que le précédent. Section verticale de Texostose.

ioïde, peut être aussi raccourci dans les coxalgies, lorsque Tos se sclérose, lorsqu'il se produit des ostéophytes, de la carie, et qu'il se forme une cicatrice osseuse avec saillies et prolongements anguleux. Le détroit inférieur du bassin est toujours dilaté , lorsqu'on a fait usage du membre après la luxation. Il est rétréci si la luxation n'a pas été réduite. Il n'en esi pas de même lorsque la coxalgie se guérit par ankylose complète. Dans ces cas, Fig. so (i l'aplatissement de la

linea arcuata et du fond de la cavité cotyloïde, produit un élargissement angulaire. La cavité est donc tirée en dehors, et l'os iliaque prend une position encore plus perpendiculaire ; il est de plus en plus tiré en avant et en dedans, tandis que l'ischion bascule en arrière et tend à se rapprocher du sommet du sacrum. Ce mouvement fait faire à ce dernier une torsion sur lui-même, au point que sa face antérieure regarde la paroi postérieure de la cavité cotyloïde saine. La symphyse pubienne se penche du côté ankylose. La forme du détroit supérieur est comme étirée, et le diamètre oblique aboutissant à la cavité cotyloïde malade se trouve augmenté de longueur. Le défaut de symétrie est encore rendu plus considérable par l'aplatissement et l'enfoncement de la cavité cotyloïde du côté sain, ce qui résulte de la pression exercée par le fémur.

Lorsque la coxalgie a existé des deux côtés, tout le bassin est dilaté quand la malade a pu se servir des extrémités inférieures. Le détroit supérieur est élargi par l'aplatissement de la ligne innommée. La cavité pelvienne Vest aussi par suite de l'espèce de traction exercée sur les deux cavités eotyloïdes; et enfin il en est de même pour le détroit inférieur du bassin, par suite de l'ac-

(1) Les figures SO et 51 représentent le même bassin remarquable par l'ankylose survenue dans l'articulation coxo-fémovale droite à la suite d'une coxalgie.

Hin

tion exercée par les muscles rotateurs de la cuisse. Les deux moitiés du bassin sont régulièrement atrophiées. Le bassin

Fig.

s'affaisse sur lui-même et s'incline en avant, en déterminant par là une lordose compensée de la colonne vertébrale.

VII. Difformités du bassin, causées par le ramollissement des os.

A. Etroitesse du bassin sans courbures, produite par le ramollissement des os. — Quand le ramollissement se produit dans la première enfance et qu'il se guérit avant que l'enfant n'ait commencé à se servir des extrémités inférieures, que par conséquent le bassin n'a pas eu à supporter le poids du tronc, les os ramollis du bassin ne s'incurvent pas, et la seule modification qu'ils éprouvent est une etroitesse anormale du bassin, dont la hauteur et la largeur sont moins considérables, et

(i) La moitié droite du bassin présente l'atrophie consécutive à l'ankylose.

qui présente toutes les modifications dues à la sclérose des os,

Fig. 52(1).

survenant après leur ramollissement. Les os paraissent minces et

Fig. 53 (2).

petits; cependant on trouve que leurs parties spongieuses sont

[1) Détroit supérieur d'un bassin symétrique, déformé par l'ostéomalacie.

(2) Détroit inférieur du même bassin remarquable par son amplitude et par l'inflexion du sacrum à la hauteur de la troisième vertèbre sarrpp.

augmentées, épaissies, ce qui est dû à L'ostéoporose que l'on peut souvent observer sur des os sclérosés. Du reste, les altérations de volume et de texture ne sont pas toujours également visibles sur tous les os du bassin.

On sait parfaitement que chez les sujets présentant des bassins étroits, mais non incurvés, les extrémités inférieures n'offrenl d'autre anomalie qu'un arrêt de développement dans le sens de leur longueur, ce qui est dû à l'absence des causes produisant d'ordinaire l'incurvation des os.

Cette variété est beaucoup plus rare que les anomalies survenant après le rachitisme. Il ne faut point la confondre avec Tétroitesse absolue du bassin, qui est causée non par une maladie des os, mais par un arrêt de développement.

B. Déformations du bassin causées par le ramollissement des os. \° Le bassin symétrique, du reste, présente un raccourcissement du diamètre antéro - postérieur, tandis que le diamètre transverse est augmenté de longueur; le raccourcissement est dû à une saillie plus considérable de la base du sacrum dans l'intérieur du bassin.

2° A cette saillie peut se joindre l'aplatissement de la paroi antérieure du bassin.

3° La symphyse pubienne peut faire un angle rentrant dans le bassin.

Dans ces trois cas, il semble qu'une force ait poussé le bassin soit d'arrière en avant, soit en même temps d'arrière en avant et d'avant en arrière , soit enfin d'avant en arrière. Les parois antérieures et postérieures se sont rapprochées, tandis que les parois latérales s'écartaient, par conséquent le diamètre transverse du bassin a augmenté. La force qui agit d'arrière en

(I) Rassin rachitique. (Musée Dupuylren.)

avant est le poids du corps reposant sur le sacrum par la colonne vertébrale. En effet, pendant la période de ramollissement du rachitisme, les articulations du bassin présentent un certain degré de relâchement et peuvent facilement céder aux efforts qui les distendent. Il serait donc possible qu'une force, agissant sur la base du sacrum, changeât sa position sans changer sa forme, et la fît proéminer dans la cavité pelvienne. Le sacrum éprouve un mouvement de bascule. En faisant saillie en avant, la base force le sommet du sacrum, et avec lui le coccyx, h reculer en arrière. Le diamètre antéro -postérieur du détroit supérieur se trouve donc raccourci; celui du détroit inférieur est au contraire augmenté. La colonne vertébrale peut aussi êlre atteinte de ramollissement. Sa courbure s'exagère en avant près du sacrum. La dernière vertèbre lombaire fait tellement saillie dans le bassin qu'à première vue on la prendrait pour la première vertèbre sacrée. Le refoulement de la paroi pelvienne antérieure en arrière peut aussi diminuer le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur. Le cas le plus ordinaire est celui où les pubis perdent leur courbure normale et s'aplatissent.

Il est beaucoup plus rare de voir la symphyse du pubis et les parties environnantes faire saillie dans le bassin, et donner à son entrée la forme d'un 8 couché ( »), i, .:,, n.

dont les deux parties

latérales, symétriques et Irès-développées, sunt réunies par un isthme médian rétréci.

4° Les déformations du bassin ( suite du ramollissement de ses os), dont il vient d'être fait mention, n'altèrent pas la symétrie des deux moitiés du bassin. Celte symétrie est détruite lorsque le sacrum, cédant à l'effort qui le presse, se dévie laté-

(1) Bassin d'une femme sur laquelle Ki wisch pratiqua, en 1846, l'opération césarienne.

Iî»i

PRÉCIS DES ACCOl CIII.MI.M >.

ralement. Dès qu'il subit cctle torsion et cette incurvation latérale, celui des os iliaques dont la face antérieure tend a s'éloi gneij se trouve soulevé de bas eu haut dans l'articulation sacroiliaque. L'os des îles du côté opposé est, au contraire, refoulé en

Fig. 56 ;i .

bas par la face du sacrum, qui tend à s'enfoncer dans le bassin. Le sacrum est donc dévié suivant son axe : une de ses moitiés s'élève hors du bassin, l'autre s'y enfonce d'autant. Les os des îles étant fixés en avant, et étant en arrière repoussés en sens inverse par le sacrum, sont forcés de céder à cette pression et de se déformer ; l'os des îles, correspondant à la moitié du sacrum qui s'est enfoncée, se coude près de l'articulation sacro-iliaque suivant la ligne innominée. Le poids du corps pèse spécialement sur le membre inférieur opposé au promontoire. La pression exercée sur la cavité cotyloïde correspondant au fémur

(1) Bassin rachitique donné par Wenzel à !a collection de Würzburg.