Influence des rétrécissements

A. Êtroitesse générale du bassin. — Cette anomalie, connue sous le nom de pelvis œquabiliter justo minor, est très-rare. Comme tous les diamètres sont rétrécis, on comprend qu'ils doivent s'opposer à la sortie du fœtus, quand bien même leurs dimensions ne seraient que faiblement diminuées. L'expérience démontre que les rétrécissements partiels de l'anneau pelvien résultant du rachitisme, des déviations de la colonne vertébrale, des luxations de la hanche, etc., présentent des obstacles qui sont beaucoup plus facilement vaincus par de violentes douleurs que les obstacles dus aux rétrécissements de tous les diamètres. — Dans le premier cas, en effet, une seule partie du bassin est rétrécie , et souvent un seul diamètre est diminué. Les autres sont normaux et souvent exagérés. Dans le second ca%

vus PRÉCIS DES ACCOUCHEMENTS.

toutes les dimensions du bassin Bont anormalement étroites, et

l'obstacle est plus difficile à vaincre. C'est ce qui provoque une augmentation excessive des contractions, qui, lorsque le rétrécissement n'est pas trop considérable, parviennent à pousser la tête en avant. Mais la puissance contractile de l'utérus ne suffi* pas pour forcer la tête à traverser un anneau osseux trop étroii et trop résistant; elle reste, malgré tous les efforts, enclavée dans la même position. Les parties molles se tuméfient, et il se forme la « paragompbosc » des accoucheurs. Si le rétrécissement est par trop considérable, les douleurs ne peuvent plus faire avancer la tète. 11 survient des ruptures de la matrice ; les forces de l'utérus, insuffisantes pour triompher de l'obstacle trop considérable, finissent par s'épuiser et se paralyser. Cette faiblesse secondaire des douleurs est beaucoup plus commune dans ce cas-ci que lorsque le rétrécissement est partiel; car alors, après avoir triomphé de l'obstacle principal, les contractions ne rencontrent plus que les difficultés présentées par un bassin normal. D'un autre côté, la compression des parties molles n'a lieu que sur un point déterminé de la circonférence, tandis que, dans les cas d'étroitesse absolue, elle porte sur tous les points; sans compter les accidents fâcheux produits pendant le travail, accidents résultant de la compression du rectum, de la vessie et des nerfs, et qui peuvent produire, pendant les couches, des suppurations, des clapiers, des collections purulentes dans les parties molles du bassin. — L'étroitesse générale est plus dangereuse pour la vie du fœtus que l'étroitesse partielle. Dans ce dernier cas, la tête du fœtus est bien comprimée dans un sens, mais elle peut s'allonger dans l'autre, ce qui est impossible dans la première alternative. La compression s'exerce sur toute la circonférence du crâne: les vaisseaux du cerveau se rompent, il se produit des hémorrhagies dans les méninges, et l'enfant meurt pendant le travail ou peu de temps après l'accouchement.

B. Étroitesse partielle du bassin. — Dans la pratique, on considère trois degrés de rétrécissement partiels du bassin, d'après les trois diamètres qui sont raccourcis.

Le premier degré comprend ces bassins, dont le plus grand diamètre a plus de 0m,095. Ce rétrécissement crée, à vrai dire, certains obstacles que le fœtus a de la difficulté à surmonter, qui peuvent mettre sa vie et celle de la mère en danger, mai« qui

PATHOLOGIE l)K LA GESTATION, ETC. 209

ne rendent pas d'ordinaire l'accouchement tout à fait impossible.

Le second degré comprend les bassins, dont le plus court diamètre a de Om,068 à 0m,095. La tête du fœtus peut bien s'engagei dans le petit bassin, mais son expulsion complète est physiquement impossible.

Le troisième degré comprend les bassins dont le plus court diamètre a moins de 0m,068. — La tète ne peut même pas franchir le détroit supérieur. Cette division générale des rétrécissements partiels ne permet pourtant pas de porter un pronostic certain, et on trouvera des exemples de rétrécissements du deuxième degré ayant permis l'expulsion naturelle du fruit. — Néanmoins il est bon d'adopter cette division dans la pratique, car l'accoucheur doit avoir présente à l'esprit la règle et non l'exception, surtout lorsqu'il faut agir.

Si le rétrécissement ne porte que sur le diamètre antéro-pos térieur du détroit supérieur, la tête du fœtus restera longtemps au-dessus des pubis, et ne s'engagera qu'au moment où les dou leurs seront très-intenses. — Cette anomalie crée pour la mère des dangers sérieux: un retard apporté à l'accouchement, la compression des parties molles, l'arrêt des douleurs, et plus rarement, il est vrai, les ruptures de l'utérus. L'enfant souffre, d'un autre côté par suite de la compression de sa tête, par le;> obstacles que tout retard dans l'accouchement apporte dans la circulation utérine, utéro-placentaire et ombilicale ; enfin, par la compression que le promontoire trop saillant exerce sur les os du crâne, et qui peut avoir pour résultat des impressions profondes sur les os, et même des fractures de cette région.

Lorsqu'à la suite de ramollissement des os, de kyphose de la colonne vertébrale, de Synostose de l'articulation sacro-iliaque, de luxations de la hanche, le diamètre oblique est rétréci, il faut, pour porter un pronostic rationne!, tenir compte de l'état des autres diamètres et de la présentation du fœtus.

Lorsqu'un des diamètres obliques est raccourci, mais que les autres dimensions du bassin sont normales, on peut compter sur une heureuse terminaison de l'accouchement, lorsque les plus longs diamètres de la tête s'engagent suivant les plus longs diamètres du bassin, qui ont souvent, dans ce cas, une longueur anormale. Et même quand cela n'arrive pas au moment où la tète s'engage, il ne faut pas perdre tout espoir; il nous a été

donné d'observer deux cas, chez des femmes rachitiques et un cas à la suite de coxalgie, dans lesquels la tête, qui s'était engagée d'une manière défavorable dans le principe , se tourna peu à peu, et son diamètre antéro-postéiieur s'engagea suivant les plus longs diamètres obliques du bassin.— Quand ce mouvement de rotation ne se produit pas, quand le diamètre droit est raccourci en même temps que le diamètre transverse [comme c'est le cas dans les bassins rétrécis à la suite d'une kyphoscoliose), le pronostic est alors bien plus fâcheux que dans les cas où un seul diamètre est raccourci, quelque grand que puisse être, du reste, ce raccourcissement. On doit surtout douter d'une terminaison heureuse lorsque le bassin a subi un rétrécissement suivant le diamètre transverse, comme cela arrive à la suite d'un ramollissement des os porté à un haut degré. L'enfant le plus petit ne peut alors passer à travers le rétrécissement, et la seule opération rationnelle est l'opération césarienne.

Quant aux tumeurs du bassin et à leur influence sur l'accouchement, il importe de savoir exactement sur quels os elles siègent. Elles sont bien plus dangereuses quand elles ont leur siège à l'entrée du bassin, ou au détroit supérieur, et lorsqu'elles diminuent ses plus courts diamètres.

Ainsi, lorsque le diamètre sacro-pubien est déjà raccourci, il suffit d'une très-petite tumeur pour rendre l'accouchement impossible, tandis qu'une tumeur plus volumineuse, siégeant sur un diamètre plus long qu'à l'état normal, n'oftre presque aucun obstacle à l'expulsion du fruit. Le volume, la forme de la tumeur ont aussi une grande influence sur le pronostic. On comprend aisément, en effet, combien une tumeur pointue, irrégulière, anguleuse, sera plus nuisible au fruit qu'une tumeur plate, sphérique et lisse.

11. Influence de la largeur anormale du bassin sur l'accouchement. — Le premier inconvénient produit par cette anomalie, est la position profonde, que prend, dans le petit bassin, la tête ou la portion du fœtus qui se présente. Dès les dernières semaines de la gestation, on rencontre souvent la tête s'appuyant sur le plancher du bassin. Le doigt la reconnaît aisément, car le segment utérin inférieur, très-tendu et aminci, proémine dans la cavité du vagin , au point qu'on peut croire à un prolapsus de la matrice. — Cet état produit divers troubles pendant la

gestation : sensation de pesanteur pénible dans le bassin, constipation et rétention d'urine opiniâtres, douleurs dans les cuisses. — Au moment de l'accouchement, la tête n'a pas à vaincre les résistances que lui opposent d'habitude les parties osseuses constituant la moitié supérieure du bassin; il n'y a point de résistance non plus de la part de la moitié inférieure et du détroit inférieur; de sorte que les premières douleurs un peu fortes suffisent pour faire sortir la tête. — Lorsque le col cède promptement, l'expulsion du fruit se fait tout d'un coup, alors que l'accoucheur s'attend le moins à l'accouchement, et au moment où rien n'est prêt pour donner les premiers soins à l'enfant. A cela viennent se joindre des ruptures utérines, lorsque l'organe n'a pas été suffisamment préparé : la chute de l'enfant sur la tête lorsque la mère est surprise debout par les douleurs, la rupture du cordon, les tractions intempestives et violentes du placenta, que décollent prématurément des contractions trop vives, et lorsque les adhérences placentaires sont trop solides, il peut se produire des inversions plus ou moins complètes de l'utérus; ou bien c'est la faiblesse anormale des douleurs qui suit cet accouchement précipité. Les vaisseaux, n'étant point comprimés parles contractions, donnent lieu à une hémorrhagie dangereuse. Les dimensions exagérées du bassin peuvent être des causes de troubles qui se produisent pendant les couches. L'utérus profondément enfoncé dans l'excavation ne reprend pas sa position normale après ladélivrance, l'évolution puerpérale est gênée, la matrice reste volumineuse et engorgée, et enfin il peut en résulter un prolapsus.

111. Influence de la direction vicieuse et anormale du bassin sur l'accouchement. — A. L'obliquité latérale du bassin produit, d'après plusieurs accoucheurs, la pression plus forte de la tête contre la moitié inférieure de l'excavation; la portion du crâne qui est en contact avec cette partie se trouve arrêtée et peut provoquer une présentation vicieuse (présentation de la face). Les parties les plus grêles de l'enfant occupent la moitié supérieure du bassin et la remplissent incomplètement. 11 en résulte des compressions sur un des côtés du segment inférieur de l'utérus, déterminant des retards dans la dilatation du col et des crampes plus ou moins douloureuses. — Nous pensons que ces descriptions sont exagérées, et sont bien plutôt dues aux diffoi-

212 PRÉCIS DES ACCOl CHEMEMS

mités compliquant L'obliquité du bassin, qu'à celte anoina.lielle-même.

B. Inclinaison plus OU moins grande du bassin an avant. — On est d'accord sur ce point, que l'obstacle opposé à l'accouchemen I par l'inclinaison exagérée tient à la difficulté qu'éprouve la tel dufœlus à franchir le détroit supérieur, arrêtée qu'elle est par Les pubis qui sont beaucoup plus horizontaux qu'à l'état normal. Lorsque, au contraire, 1 inclinaison est moindre que d'habitude. la tête franchit rapidement l'entrée du bassin, vient brusquement heurter contre son plancher, et par cette marche rapide, lèse et froisse les parties molles et les organes génitaux. Quant à nous, nous pensons avec Kiwisch, que cette description ne se trouve pas conforme à ce que Ton observe dans la pratique; la plupart de ces complications sont causées par les inclinaisons des paroiantérieures du bassin, par l'étendue de l'incurvation de la région lombaire et par la résistance de la paroi abdominale antérieure.

4° Moyens à employer dans les cas de riciations du bassin.

I. Moyens à employer dans les cas de bassins rétrécis. — Les opinions et les avis les plus divers ont été donnés par les différents accoucheurs, pour rendre nulle la disproportion qui existe entre l'enfant à terme et le bassin déformé et presque toujours rétréci. Plusieurs ont conseillé d'arrêter le développement du fœtus pendant la gestation, et de lui permettre par ce moyen de franchir plus aisément le canal osseux du bassin au terme normal de l'accouchement. — La diète végétale employée concurremment avec les saignées et les purgatifs, de manière à affaiblir la mère et à empêcher l'enfant de se développer, a trouvé beaucoup de défenseurs et a été le sujet de bien des attaques. — Nous n'avons pas d'observations propres sur ce point. —Cependant, si on était tenté d'employer cette méthode, voici les conditions dans les quelles on pourrait tout au plus s'en servir :

Avant tout, il faudrait que le plus court diamètre n'eût pas moins de 0m,080, car on ne parviendra jamais à réduire le fœtus au point de lui faire franchir un bassin dont les diamètres auraient moins de Om,080.

C'est un devoir pour l'accoucheur d'avertir la patiente du peu d'efficacité de cette méthode, et de ne pas commencer à l'employer avant de lui avoir représenté les avantages de l'accouchement prématuré artificiel. — Le moyen est contre-indiqué dans tous les cas où la mère est affaiblie, anémique, maladive. — Dans les cas de faibles rétrécissements, lorsque le diamètre droit a 0,n,09î> à 0m, i 00, on le rejettera, à moins qu'une ou plusieurs gros sesses antérieures n'aient démontré que l'enfant est mort patsuite du rétrécissement, ou que la mère n'ait été en danger. — Dans ces cas, on fera suivre à la mère, à partir du milieu de la gestation, un régime végétal. On la forcera à se promener beaucoup en plein air, et tous les huit jours on la purgera abondamment; enfin on fera deux ou trois saignées. — On n'aura recours à l'avortemcnt artificiel que dans les cas où Ton sera certain qu'un enfant, même très-petit, ne saurait franchir le canal pelvien rétréci. Par exemple, lorsque le plus petit diamètre du bassin n'a pas 0m,055 , nous n'hésiterions jamais à provoquer l'avortement artificiel, car par cette opération nous aurions beaucoup plus d'espoir de conserver la mère que par l'opération césarienne, inévitable sans cela. — L'accouchement prématuré artificiel est évidemment indiqué quand le plus petit diamètre a 0m,0C8 à 0m,0S0; on cite même des observations où, par ce moyen, un enfant qui a vécu a traversé un bassin dont le plus petit diamètre était de 0m,055, et on pourrait tenter cette opération dans ces circonstances; les méthodes opératoires ayant pour but de diminuer le volume du fœtus, sont bien plus aisées à appliquer à cette époque que si l'on attendait jusqu'à la fin de la gestation pour pratiquer l'opération césarienne, la perforation ou 1 embryotomie. — Lorsque le bassin est peu rétréci, de 0m,005 à 0m,100, l'accouchement prématuré artificiel sera indiqué, surtout lorsqu'on aura affaire à une multipare dont les accouchements précédents à terme ont été pénibles ou suivis de la mort de l'enfant.

On appliquera le forceps et on extraira l'enfant quand le diamètre le plus court n'aura pas plus de 0,n,075. — 11 faut pourtant tenir compte de la période de la grossesse pendant laquelle se fait l'accouchement; car on parviendra rarement à extraire avec le forceps un enfant à ternie, et à lui faire traverser un bassin dont le diamètre le plus raccourci a 0"\07o. Par ennsé

vii PRÉCIS DES ACCOUCHEMENTS.

quent, l'application du forceps sera entièrement contre-indiquée

et devra être rejetée dans les cas où le plus petit diamètre a moins de 0m,075.

En général, lorsque l'enfant est normal età terme, la denn limite du raccourcissement, nécessitant l'application du forceps, est 0,n,080.

Lorsque les plus courts diamètres auront de 0m,088 à 0m,10<>, on n'emploiera le forceps qu'au moment où l'on sera convaincu que les forces naturelles sont impuissantes. Cet emploi sei a indiqué lorsque la tête sera arrêtée immobile dans une portion rétrécie du bassin, lorsque ses téguments se tuméfieront par suite de la pression qu'ils subissent lorsque tout l'organisme de la mère ressent le contre-coup de l'irritation dans laquelle se trouvent les organes génitaux; enfin lorsque les bruits du cœur du fœtus auront perdu de leur force et de leur fréquence.

La version par les pieds, lorsque la tête se présente la première, ne doit être préférée à l'application du forceps que dans les cas où des complications graves exigent une prompte terminaison de l'accouchement, et lorsque la tête n'est pas encore trop solidement enclavée. — On préférera la version podalique à l'application du forceps, quand, l'enfant étant vivant, la position et la présentation défavorable de la tête l'empêchent de s'engager dans le petit bassin ; quand l'accoucheur aura constaté, après plusieurs essais, l'impuissance de ses forces pour extraire, au moyen du forceps, l'enfant vivant, sans faire naître des dangers sérieux pour la mère; enfin, quand la tête a pénétré dans un bassin irrégulier, et que le plus grand diamètre de la première vient à occuper le diamètre oblique rétréci du second.

La version est contre-iudiquée lorsque la mort du fœtus est constatée, et alors on doit lui préférer la perforation, suivie de l'extraction avec le forceps, ou la céphalotripsie. Elle doit aussi être abandonnée lorsque, l'enfant étant vivant, le plus court diamètre a moins de Um,080. — L'étroitesse du bassin ne saurait seule donner une indication pour la peiforation de la tête, quand elle se présente. La peiforation peut être indispensable dans les cas où le bassin est normal, mais où la tête du fœtus est volumineuse; tandis que, d'un autre côté, on a vu un bassin dont le diamètre le plus raccourci était de 0m,080, permettre !e

passage d'un enfant à terme dont la tête était moins développée. Tous les accoucheurs recommandent, et avec raison, de tenter d'abord des efforts répétés pour délivrer naturellement la mère, et de n'en venir qu'en dernier lieu à la perforation du crâne. On ne peut, du reste, s'assurer de la nécessité de cette opération que par de nombreuses tentatives infructueuses. Si l'enfant est encore vivant, on procédera, d'après les règles données plus haut, à l'application du forceps ou à la version par les pieds. Enfin, lorsqu'on ne pourra pas terminer ainsi l'accouchement, lorsque la tête n'avancera pas malgré les tractions répétées, suspendues pendant un instant, puis reprises de nouveau; lorsqu'on auradroit de croire que de nouvelles tentatives avec le forceps seraient dangereuses pour la mère, on perforera seulement alors le crâne de l'enfant vivant, pour mettre terme à desaccidents funestes pour la mère. — Quand ce n'est pas le cas, et que la terminaison rapide de l'accouchement n'est pas indiquée d'une manière formelle, il faudra se contenter d'attendre que la mort de l'enfant soit mise hors de doute; et même alors nous conseillerons d'attendre encore; car la prompte corruption du cadavre de l'enfant diminue son volume au point de permettre aux forces naturelles de l'expulser; tandis que de violentes tractions avec le forceps n'avaient pu l'attirer au dehors. — La perforation, de même que beaucoup d'opérations obstétricales, est une opération dont les indications doivent être bien précisées, et ceux qui dépassent les limites posées par la raison devraient être punis. Par exemple, on ne devrait jamais tenter la perforation dans les cas où le diamètre le plus court a 0m,0G8, car un fœtus à terme ne peut, même après cette opération, traverser un bassin aussi étroit.— Il n'en est plus de même lorsque la période de la gestation est moins avancée, et il se peut qu'alors la perforation permette la sortie du fruit.

L'opération césarienne est formellement indiquée sans qu'on tente préalablement aucun procédé opératoire, lorsque le rétré cissement du bassin est assez considérable pour rendre impossible le passage d'un enfant même mutilé, c'est-à-dire lorsque le plus petit diamètre a moins de 0m,0G0. — L'opération césarienne est aussi indiquée lorsque le plus petit diamètre a 0«",068 à 0'«,080, que l'enfant est à terme et qu'il vit. — Dans le plus grand nombre de cas, l'enfant ne pourra passera Ira-

210 PRÉCIS DKS ACCOUCHEMENTS.

vers les voies naturelles qu'après la perforation ou la céphalotripsie; d'un autre côté , le devoir de l'accoucheur est d'avoir soin de la vie du fœtus autant que de celle de la mère, lorsque cela est possible; il devra donc, lorsque le fruit ne pourra vivre qu'en le faisant passer par une voie artificielle, procédé qui n'entraîne pas forcément la mort de la mère, il devra donc, dansées circonstances, recourir à l'opération césarienne. Dans les cas où le plus court diamètre du bassin aurait un peu moins de Om^oSO, et qu'un des signes positifs permettrait d'affirmer que le volume du fœtus est moins considérable que d'ordinaire, on pourrait tenter avec précaution l'emploi du forceps. — Peutêtre pourrait-on par là, en conservant la vie au fœtus, soustraire la mère à une opération si dangereuse pour sa vie. — Toutes ces indications disparaissent lorsque le fœtus est mort. On n'a plus à ménager que la vie de la mère; il faut diminuer, autant (pie possible, le volume du fruit,, même lorsque le bassin a de 0nl,068 à 0m,080. — On n'aurait plus le droit de mettre les jours delà mère en danger, puisqu'on est certain de ne pouvoir conserver la vie du fœtus.

II. Moyens à employer dans les cas de bassins trop amples. — L'accoucheur doit s'efforcer, lorsqu'il a affaire à cette anomalie, d'empêcher l'expulsion trop brusque du fœtus, et d'éviter les dangers quelle cause. On fera d'abord étendre la patiente sur un lit, on l'empêchera d'aider à ses douleurs parles contractions deparois abdominales; on lui enlèvera tout ce qui pourrait lui servi r de point d'appui, et on la fera coucher sur le côté. On répétera souvent le toucher, pour être sûr de la position du fœtus, et on se tiendra sur le qui vive pour être prêt à soutenir le périnée au moment où. la tête s'engagera brusquement dans le vagin; on sera prêt à recevoir l'enfant et à le soigner après sa naissance. Si le fœtus est trop rapidement expulsé, on tâchera de le retenir un peu, en introduisant adroitement et sans exercer trop de force, deux doigts dans le vagin. Quand le col n'est pas suffisamment préparé, et que des contractions trop violentes font craindre des ruptures du col ou du corps utérin, on fera au col, lorsque les douleurs seront trop fortes, quelques incisions sanglantes.

III. Moyens à employer dans les cas d'inclinaisons vicieuses du bassjUm —Nous sommes convaincu de la parfaite inutilité des diverse '■

positions de la mère pour combattre les troubles causés pendant Je travail par une inclinaison trop prononcée du bassin. On doit rejeter la position dans laquelle la mère a le siège élevé; celle dans laquelle la portion supérieure du tronc est en avant n'a aucune utilité. 11 ne reste donc rien à faire et il vaut mieux s'en rapportera la nature, qui sait mieux et plus simplement triompher des obstacles que l'accoucheur, dont les soins sont plus nuisibles qu'utiles dans ce cas. Lorsque l'inclinaison du bassin n'est pas assez prononcée, on n'aura à craindre qu'un accouchement trop précipité et qu'à prendre les p-écautions indiquées ci-dessus, à propos des bassins trop amples.

g 35. — Convulsions survenant avant, pendant et après l'accouchement. Eclampsia puerperalis.

Sature de l'éclampsie. — On peut, au point de vue étiologique, diviser en trois espèces, les convulsions survenant dans les muscles volontaires : 1° les convulsions par effet réflexe, survenant après une irritation des extrémités des nerfs; 2° les convulsions par irritation de la moelle épinière* survenant à la suite d'une irritation portant immédiatement sur cet organe; 3° les convulsions survenant après une impression qui frappe sur le cerveau, convulsions cérébrales. Il s'agit de rechercher maintenant quelles sont, parmi ces trois espèces de convulsions, celles qui surviennent avant, pendant et après l'accouchement.

1° On admet généralement que les nerfs sensitifs qui se trouvent dans les parois utérines sont irrités pendant le travail; ils irritent à leur tour la moelle épinière et provoquent une action réflexe qui se manifeste par la contraction des muscles moteurs. On sera donc conduit à admettre, quand l'irritation sera trèsgrande, la production de véritables contractions spasmodiques dans les muscles utérins innervés par les nerfs moteurs.

Parmi les causes qui peuvent augmenter l'irritation des nerfs utérins du sentiment, il faut citer tout ce qui peut augmenter la compression et le froissement des filets nerveux, par exemple un obstacle mécanique à l'accouchement, la lenteur avec laquelle le col se dilate, les contractions spasmodiques, l'inextensibilité du ^col par suite de modifications anatomiques, les actions extérieures exerçant une compression sur les parois utérines. Les

vis PRÉCIS DES \< < 01 i. III. Mi S

nerfs utérins du sentiment peuvent être vivement Irrités, avant même que les douleurs ne se soient déclarées. C'est ainsi que s'expliquent les accès d'eelampsic qui se manifestent pendant ! i gestation, lorsque les parois utérines sont anormalement développées et qu'en même temps les fil-res musculaires utérines sont rigides et inextensibles.

2° Examinons, pour savoir si l'on peut rapporter à l'irritation de la moelle, dans certaines convulsions puerpérales, l'étiologio de ces convulsions. On les rapporte d'ordinaire à l'hypérhémie de la moelle et de ses enveloppes. Ceux qui ont fait l'ouverture de cadavres de femmes mortes pendant la gestation savent que la grossesse et l'accouchement causent des stases sanguines passives dans la portion inférieure de la moelle. On en conclura donc que la femme enceinte est, pendant la gestation, l'accouchement et les suites de couches, plus exposée que toute autre à des congestions de la moelle et, par conséquent, à des convulsions médullaires. Divers principes mêlés au sang [cholémie, urémie) peuvent, par leur action sur le cerveau et la moelle, provoquer les convulsions des femmes enceintes. C'est surtout l'urémie dont l'influence a été invoquée; Frerichs dit même, dans son excellent traité sur la maladie de Bright, que la vraie eclampsia parturientium ne se produit que chez les femmes enceintes présentant la dégénérescence des reins, et il attribue aux mêmes causes déterminant le coma et les convulsions dans la maladie de Bright, la production de l'éclampsie des femmes grosses. Elle résulterait, d'après le professeur de Breslau, de l'intoxication urémique, et les phénomènes qu'elle présente seraient identiques avec les symptômes urémiques. En résumant tout ce que notre expérience et celle des divers auteurs peuvent nous donner de renseignements, nous dirons que l'urine contient une plus grande quantité d'albumine chez toutes les femmes atteintes d'éclampsie; qu'on y trouve les cylindres fibrineux caractéristiques, ce qui porte à supposer la présence d'une dégénérescence rénale, à la suite de laquelle il se produit du carbonate d'ammoniaque dans le sang. Ainsi modifié, ce dernier irrite les parties centrales du système nerveux et favorise la production des convulsions. Mais on est allé trop loin en prétendant que l'éclampsie ne se montrait jamais sans l'albuminurie; nous pensons que dans la plus grande quantité des cas, l'urémie ne

suffit point seule pour expliquer les phénomènes éclamptiques, et qu'il faut admettre l'existence d'une autre cause agissant sur le cerveau ou la moelle.

3° On n'a que trop souvent l'occasion de voir les convulsions puerpérales se produire après une vive émotion morale; mais les accès éclamptiques sont précédés de symptômes qui font soupçonner une modification anatomique dans la partie cérébrale du système nerveux, et quoiqu'il soit presque impossible aujourd'hui de dire à quelle cause pathologique il faut attribuer la céphalalgie intense, les syncopes, les bourdonnements d'oreilles, les troubles de la vision, l'aliénation mentale, etc., on peut néanmoins affirmer que l'éclampsie a été précédée d'une vive irritation du cerveau. Ce dernier agit sur la moelle qui réagit à son tour et produit les divers mouvements volontaires. Lorsque le cerveau est irrité ou lorsque des actions irritantes agissent simultanément sur lui, on les voit se transmettre jusqu'aux racines des nerfs moteurs et produire des convulsions plus ou moins vives. Les hypérhémies, les inflammations légères et les épanchements séreux, l'action chimique du sang modifié, etc., toutes ces influences peuvent agir sur le cerveau de même que sur la moelle, et irriter plus ou moins vivement cet organe central. Mais pour produire des convulsions, il faut que cette irritation se reporte sur la moelle, que l'on doit considérer comme centre moteur. Il suit, de ce que nous avons dit, que les convulsions puerpérales viennent de la moelle, mais que l'excitation motrice peut être diversement provoquée en elle. Nous considérons comme certaine l'irritation périphérique de ces nerfs de la sensibilité et l'irradiation de cette irritation dans ces nerfs moteurs; etil nous semble très-probable que diverses circonstances peuvent produire des convulsions médullaires; que les irritations cérébrales peuvent s'étendre à la moelle, et qu'enfin, la dégénérescence rénale décrite par Bright peut, en agissant sur les centres nerveux, devenir une des causes les plus importantes de l'éclampsie.

Etiologie. — On peut à peu près compter un cas d'éclampsie sur iOO accouchements. Nous avons observé cette affection 2 fois dans le 9e mois, avant l'apparition de toute douleur, 23 fois pendant l'accouchement et 3 fois peu après la délivrance. On a cité quelques cas de cette maladie dans la

PRÉCIS DES w.r.oi <;iii:mi;\

première moi lié de la grossesse; mais il faut les considerei comme des exceptions, qui ne doivent point ô ter la valeur de cette règle : savoir, que l'tfelampsie apparaît vers le neuvième mois de la grossesse. Divers observateurs ont nié son apparition avant la manifestation des premières douleurs; nous admettrons eette manière devoir lorsqu'il nous sera démontré que les contractions de la matrice peuvent seules produire l'irritation spinale causant des convulsions, et que les excitations du système nerveux cérébro-spinal sont insuffisantes pour provoquer les contractions utérines.

Les convulsions se produisent donc principalement pendant le travail et pendant deux périodes de cet acte physiologique : au moment où le col commence à se dilater, et lorsque les douleurs atteignent leur summum d'intensité.

Les primipares y sont plus exposées que les femmes ayant eu beaucoup d'enfants. En effet, chez les premières, la rigidité et l'inextensibilité du col, qui mettent si souvent obstacle à l'accouchement, font supposer à priori une irritation périphérique trèsvive du système nerveux. On a aussi prétendu que les femmes sanguines et fortes y sont plus sujettes que les femmes affaiblies, frêles et d'une mauvaise constitution. Nous n'avons jamais pu nous convaincre de la vérité d'une semblable assertion. Ce qui est ici d'une importance bien plus grande, c'est la composition du sang et, ainsi que Frerichs le fait remarquer, l'augmentatien de l'eau et de la fibrine, des corpuscules blancs, la diminution de composés albuminoïdes dans le sang, en un mot, tout ce qui indique la cachexie anémique accompagnée d'hydropisies, etc. Toutes ces causes ont une action bien marquée sur la production des accès éclamptiques.

On a beaucoup parlé de l'influence de l'hérédité. Tout en ne niant pas son influence, nous devons déclarer qu'elle se manifeste très-rarement. Nous pensons de même sur la récidive dont on menace les mères convulsionnées pour les grossesses suivantes. 11 est vrai que certaines influences inconnues, atmosphériques ou telluriques, ont une influence sur la production des accès. Ainsi nous n'observâmes, à la Maternité de Prague, qu'un seul cas d'éclampsie dans toute l'année 4847. Le seul mois de janvier 1848 nous en amena quatre. Et il est à remarquer que ces affections arrivaient toutes à la fois après trois ou quatre mois per>

<l;uit lesquels il ne s'en présentait aucune. Smellie, Lever, Dugès, Dubois, etc., ont fait la môme observation.

Il nous reste à étudier l'influence des suites de couches sur cette affection. En général, la délivrance, en débarrassant l'utérus, fait cesser les convulsions. D'autres fois, au contraire, on les voit se produire dans la dernière période de l'accouchement et continuer après. Ce dernier cas a pour cause, le plus souvent, la présence et la prompte putréfaction des restes de l'œuf dans la matrice, qui se contracte pour l'expulser et comprime fortement les filets nerveux répandus dans son parenchyme. En général, les convulsions qui se manifestent à cette époque apparaissent rarement seules, et accompagnent d'ordinaire une inflammation puerpérale.

Symptomatologie. — Quelquefois les convulsions sont précédées de prodromes. C'est d'abord un sentiment de pesanteur à la tête, qui reste lourde pendant quelque temps, puis survient une violente céphalalgie. Les fonctions intellectuelles sont sen~ siblement altérées. L'esprit est comme hébété et la mémoire perdue. Ensuite paraissent les erreurs des sens : les malades voient des étincelles, des mouvements vibratiles devant leurs yeux ; les oreilles bourdonnent. Les patientes éprouvent dans bien des cas un sentiment d'angoisse et, en prévision du danger qui les menace, elles veulent prendre la fuite; les mouvements sont incertains; la marche est inégale, elles se frappent contre les objets environnants, la parole est lente et traînante. Le visage est égaré, les yeux font saillie en avant et brillent; la tête est brûlante, la respiration pénible, la digestion troublée; un sentiment de douleur excessive est perçu dans les régions utérine et lombaires. Lorsqu'à ces symptômes précurseurs se joignent d'autres signes, lorsque, par exemple, la femme est primipare, pléthorique et fortement constituée, lorsqu'elle aies pieds, les mains ouïe visage tuméfiés, lorsque son urine présente les cylindres fibrineux caractéristiques et contient une quantité anormale d'albumine, lorsque ses précédentes grossesses ont été troublées par des convulsions, on peut s'attendre à les voir se déclarer prochainement. Tous ces signes, dont la valeur diagnostique est si grande, peuvent manquer. L'attaque d'éclampsie se déclare subitement par les plus violentes convulsions. Au commencement des accès, la malade est tranquille et ferme un

instant los paupières; un jeu de muscles tout spécial Je produit sur le visage; les paupières s'ouvrent et se ferment rapidement; le bulbe oculaire esl porte convulsivement clans toutes les directions de l'orbite, la pupille, contractée avant l'accès, se dilate et reste immobile malgré toutes les irritations de la lumière. Les muscles qui entourent la bouche sont saisis de contractions spasmodiques et les lèvres sont déjetées d un côté. Il en est de même de la langue, qui soit de la bouche.

Les muscles du cou sont aussi sous l'influence de spasmes*cloniques et attirent rapidement la tète vers une épaule. Peu à peu tous les muscles du tronc et des membres prennent part aux contractions. Les bias étendus se rapprochent brusquement du tronc, les poings se ferment et tout lemcmbieest pris de mouvements rapides. Les jambes, au contraire, restent tendues, ne se remuent que lentement et sont jetées de côté et d'autre. Nous nous rappelons un cas, dans lequel l'articulation de la hanche et celle du genou étaient fléchies et où les talons se rapprochaient du tronc avec une inconcevable rapidité.

Chaque violent accès agit aussi sur les muscles respiratoires. Les contractions spasmodiques du diaphragme, des muscles du thorax et de la partie antérieure de l'abdomen causent des troubles graves de la respiration ; les mouvements respiratoires peuvent être suspendus pendant une demi-minute et plus, les contractions du coeur deviennent irrégulières, elles cessent de temps en temps, et comme suite de ce trouble circulatoire on voit les jugulaires gonflées, les carotides ont des pulsations violentes, le visage et les conjonctives sont très-fortement injectés. Pendant ce temps le tronc s'agite, comme s'il recevait des secousses électriques régulières ; mais il est à remarquer qu'il ne change pas de position comme dans les attaques d'hystérie: ces convulsions ayant duré avec une intensité croissante pendant une minute ou deux, il survient un petit temps de repos, pendant lequel tous les muscles pris d'abord de contractions spasmodiques sont saisis d'une crampe tétanique.

La tête reste rapprochée d'une épaule, la bouche est tirée d'un côté, le bulbe de l'œil est immobile. Le maxillaire inférieur est serré violemment contre le supérieur, la langue est mordue par les dents. Tout le tronc semble renversé en arrière, les extrémités supérieures sont fixées sur les côtés, et les membres inférieurs

sont tendus. La plupart des muscles ont une roideur tétanique. Les mouvements respiratoires sont alors entièrement suspendus, les contractions du cœur sont faibles, irrégulières, espacées, et il en est de même du pouls des artères. La peau se couvre d'une sueur froide et visqueuse, la vessie et le rectum se vident involontairement. Cette tension tétanique de tous les muscles dure un quart, une demi-minute et la contraction perd peu à peu de son intensité. Au commencement, les mouvements convulsifs sont assez forts et se succèdent rapidement; puis ils se ralentissent en ^'affaiblissant et cessent ensuite tout à fait. Ln physionomie perd l'aspect singulier que lui donnaient les contractions musculaires; la coloration cyanique cesse ; les paupières se ferment ; la bouche s'ouvre et, ainsi que les narines, livre passage à un mucus mêlé de sang, qui provient surtout des morsures faites à la langue. Les mouvements respiratoires deviennent plus réguliers ; les contractions du cœur sont plus fortes, le pouls est plein et cesse d'être intermittent. Les extrémités tombent comme paralysées sur le lit, et il ne se produit aucun mouvement.

Le passage de la période convulsive à la période soporeusc s'effectue de cette manière : la femme continue à n'avoir pas conscience de ce qui se fait autour d'elle ; le visage est trèsrouge et exprime la stupeur. Chaque expiration fait rejeter une mousse sanguinolente; Ja respiration est lente et stertoreuse. La malade ne répond que peu ou point aux excitations extérieures. Elle ne jette çà et là ses membres et ne remue son tronc qu'au moment où une douleur vient la troubler au milieu de son état soporeux, d'autant plus profond que les convulsions ont été plus violentes et plus nombreuses. La durée de cet état est d'autant plus courte que les accès ont été plus violents. Si de nouvelles convulsions ne se reproduisent pas, la durée de l'état soporeux peut se prolonger. On l'a vu durer pendant deux à troisjours, avant que la malade ne revînt à elle. Cela se fait peu à peu et les facultés intellectuelles et sensorielles restent modifiées pendant un temps plus ou moins long. Les malades se plaignent alors de maux de tète, de douleurs dans les muscles tétanisés et enfin de la douleur causée parles morsures de leur langue.

Terminaisons. — Le plus grand nombre des femmes qui ont été atteintes d'attaques d'éclampsie, ont à souffrir de la (lèvre puerpérale. Cela peut tenir, il est vrai, à d'autres causes, surtout

PRtiCIS l)i:s ACCOIT.HEMEIN

aux opérations nécessaires pour terminer l'accouchement pendant les convulsions. Mais on ne peut s'empêcher de reconnaître l'influence que ces secousses du système nerveux ont sur la composition du sang. Quelques observateurs ont vu des accès manie être la suitedel'éclampsieet nous les avons vus se manifester trois fois. C'est surtout chez les mères qui ont eu plusieurs fois des accès, que l'on voit l'état soporeux être suivi d'idiotie, de folie, de perte de mémoire, etc. Les fonctions des organes des sens ont souvent beaucoup à souffrir. ï/amaurose, la surdité qui suivent les accès, peuvent durer toute la vie. Des troubles passagers ou slationnaires se font remarquer dans le système musculaire, entre autres des paralysies et des contractures ; des ruptures musculaires s'observent dans les muscles qui ont été le plus violemment contractés. La mort peut arriver à la suite des convulsions pendant l'état soporeux ou enfin lorsque la malade a repris sa raison. Il est rare de voir cette fatale terminaison arriver dans la première période. Cela tient alors à la rupture d'un vaisseau dans le cerveau. La vie se termine le plus souvent dans la deuxième période et surtout lorsque les convulsions très-violentes commencent à s'éloigner les unes des autres. La mort est due ici, soit à un épanchement sanguin, soit à un œdème aigu des poumons, suite des troubles de la respiration et de la circulation.

Pronostic. — 1° Influence de Féclampsie sur la gestation et sur l'accouchement. — Nous avons fait remarquer plus haut, que les convulsions se produisant pendant la gestation avaient pour effet de provoquer les douleurs dans certains cas; mais cela peut ne pas arriver; car nous avons vu des femmes avoir des convulsions et même succomber après de nombreuses attaques d'éclampsie, sans que la moindre contraction utérine se manifestât Mais ce sont des exceptions et la première alternative se rencontre le plus souvent.

On a différemment apprécié l'influence que les convulsions avaient sur la marche du travail. Nous nous sommes assuré qu'il était toujours retardé lorsque les convulsions se manifestaient pendant la piriode de préparation. Ce retard était dû à l'absence de contraction des fibres longitudinales de l'utérus, qui ne pouvaient écarter l'un de l'autre les bords mous et relâchés du col de la matrice.

Au contraire, quand les convulsions surviennent pendant la période d'expulsion, les douleurs se succèdent rapidement et l'accouchement est précipité. Que ce dernier ait été lent ou rapide, les contractions cessent tout à coup après l'expulsion du fœtus, ou elles ne sont plus que partielles et irrégulières : ce qui occasionne la rétention des annexes du fœtus etdeshémorrhagies.

2° Influence exercée par le travail sur les convulsions puerpérales. — Nous n'avons jamais vu de convulsions survenues pendant un accouchement cesser avant que l'œuf entier n'ait été expulsé de la cavité utérine. Les accès d'éolampsie augmentent de violence à mesure que les douleurs augmentent d'intensité. Les accès les plus forts surviennent au moment où le fœtus est expulsé hors du bassin. D'un autre côté, c'est être trop absolu que de croire à la cessation.de toute convulsion dès que l'utérus c^. vidé, soit naturellement, soi t artificiellement. Dans les cas les plus heureux, nous avons vu deux ou trois accès moins violents, du reste, se produire après l'accouchement. Mais il n'est pas rare de les voir durer plusieurs heures et môme un jour entier après l'expulsion du fœtus avec la môme violence. Les attaques les plus faciles à arrêter sont celles qui surviennent pendant que le fœtus traverse le bassin, et qui sont évidemment le résultat d'actions réflexes.

Les attaques qui se déclarent pendant la gestation ou les premières périodes de l'accouchement sont surtout celles qui se prolongent le plus longtemps après la délivrance.

3° Influence de Véclampsie sur la vie et la santé de la mère. — L'éclampsie est une des plus dangereuses affections des femmes enceintes, et on peut dire qu'on perd une malade sur trois. Pour poser le pronostic, il faut cependant bien considérer quelques points. D'abord, l'époque où les accès ont apparu. Ceux qui surviennent avant l'accouchement ou dans les premières périodes du travail sont ceux qui se répètent le plus souvent, et qui, par suite de ces répétitions, deviennent et plus intenses et plus danporeux, surtout lorsqu'il est impossible de débarrasser l'utérus, et que le rôle de l'accoucheur est forcément passif; la violence des accès augmentant, il reste peu d'espoir de sauver la mère. Quand les convulsions se montrent, au moment où le col est suffisamment dilaté, lorsque le bassin n'oppose aucun obstacle à l'accouchement, et lorsque la présentation du fœtus est favo-

PRÉCIS DES ICCOl CItEMENTS.

rable, on peut espérer un heureux résultat, en ayant soin de choisir, pour terminer L'accouchement, l'opération qui irritera le moins la mère. Car le danger est d'autant pins grand que les irritations sur les nerfs de la mère deviennent plus intenses. Enfin, il faudra tenir compte, pour poser le pronostic, des maladies qui pourraient compliquer ou suivre Féclampsie.

4° Influence de l'éclampsie sur la vie du fwtus. — Sur vingtcinq enfants mis au monde par des mères é clam p tique s, nous en a\ons vu survivre neuf, et seize sont venus morts au monde. On serait peut-être plus pi es de la vérité en disant que la moitié succombe. Le temps qui sYcoule entre le commencement des convulsions et l'expulsion du fœtus doit surtout entrer en ligne de compte. Deux fois les enfants succombèrent dans deux cas où l'éclampsie avait précédé les douleurs. Sur dix enfants mis au monde par des mères dont les convulsions dataient des premières périodes de l'accouchement, nous ne pûmes en sauver qu'un.

Traitement. — On a recommandé une grande quantité de moyens pour prévenir l'éclampsie pendant la grossesse. Les principaux d'entre tous ces moyens prophylactiques, sont la saignée et les purgatifs pour les femmes robustes, sanguines, sujettes aux congestions à la tête; le tartre stibié et les narcotiques pour celles qui sont faibles et sujettes aux spasmes hystériques; enfin, les diurétiques pour celles qui ont des infiltrations séreuses du tissu cellulaire sous-cutané, et dont les urines sont albumineuses. 11 est très-difficile de se prononcer sur la valeur de ces méthodes. Dans plusieurs cas où les prodromes de l'éclampsie étaient très-manifestes, on ne les employa pas, et les accès ne se montrèrent pas cependant. Ou ne peut donc pas conclure de l'absence des convulsions que les moyens prophylactiques ont dû conjurer les accès.

Dès que les convulsions se sont déclarées, le traitement esi médical et obstétrical.

1° Traitement médical de l'éclampsie. — En première ligne et comme moyen héroïque, nous citerons les saignées générales et locales. Elles sont indiquées toutes les fois que des signes, produits avant ou pendant les convulsions, font supposer une hypérhémie des centres nerveux. Nous conseillons donc d'ouvrir la veine, quand la malade est robuste, sanguine, lorsque son visage est rouge, les yeux brillants, les conjonctives injectées, quand

PATHOLOGIE i):; I.A GESTATiOK, ETC. 22;

les carotides battent violemment et que tout fait craindre une congestion cérébrale; on fera la saignée, quand bien môme ces symptômes seraient lé résultat des troubles circulatoires et respiratoires, et à plus forte raison lorsqu'ils auront précédé les convulsions. Si la saignée n'est pas suffisante, on appliquera quinze à vingt sangsues aux mastoïdes et de la glace sur la tête. Nous devons mentionner les heureux résultats que nous avons obtenus par des affusions froides. On a recommandé les révulsifs, les sinapismes et les vésicatoires.Nous n'avons jamais eu à nous louer des premiers, et les autres ne doivent pas être employés dans une affection qui réclame les plus prompts secours. L'emploi des bains chauds généraux (tandis que la tête de la mère est enveloppée de linges trempés dans l'eau froide) est un moyen beaucoup plus actif et beaucoup plus certain. A l'intérieur, il faut employer les narcotiques, et parmi eux l'opium, qui nous a rendu les plus grands services et que nous recommandons avant tout. 11 ne faut pas s'arrêter à de petites doses, et pour le voir agir avec succès, il faut pousscMa narcotisation jusqu'au bout. Nous donnons d'ordinaire 9 ou 13 milligr. de grain d'acétate de morphine à l'intérieur, et des lavements avec 20 ou 30 gouttes de teinture d'opium, et nous faisons répéter ces doses toutes les demi-heures, même après l'expulsion de l'enfant, lorsque les accès durent encore, jusqu'à ce que la malade dorme profondément. Sous l'influence de ce traitement, les convulsions cessent et sont remplacées par des contractions isolées, qui disparaissent enfin. Dans les cas où le pouls est petit, filiforme, lorsque les téguments sont pAles et décolorés, couverts d'une sueur froide et visqueuse, quand tout indique que le système circulatoire ne fonctionne pas, ou que la force de l'organisme est épuisée par des accès nombreux et répétés, nous cherchons à relever les forces vitales en donnant le musc à hautes doses, et lorsque tous les symptômes de dépression sont amendés, nous en venons à l'opium. Ces moyens restant inefficaces , on n'a plus rien à attendre d'autres médicaments plus ou moins vantés, comme les drastiques, le camphre, la digitale, la belladone, la valériane, la quinine, etc. On a recommandé les inhalations de chloroforme. Lorsque nous l'avons employé à deux reprises différentes, les accès se suivaient si rapidement qu'il fallait interrompre la chloroformisation avant que la malade fut narcoti-ée. Il ne faut

PRÉCIS DES ACCOUCHl

ontenir l;i mère pendant les convulsions; on ne ferait que les augmenter. On entourera la patiente d'oreillers, et on veillera à ce qu'elle ne puisse se blesser ou tomber du lit.

2" Traitement obstétrical. — Lorsque les convulsions se déclarent avant les douleurs, et qu'elles ne sont pas suivies de ces dernière.-, le devoir de l'accoucheur est de se borner au traitement médical, et de ne rien entreprendre pour délivrer immédiatement la malade. L'accouchement forcé est indiqué seulement lorsque le* accès déclarés pendant la grossesse ont déjî duré depuis longtemps, et qu'ils augmentent continuellement d'intensité et de fréquence, sans pour cela réveiller les contractions utérines; ou bien lorsque ces dernières sont si faibles qu'on doit craindre de voir mourir la mère et l'enfant avant que la préparation du segment utérin inférieur soit suffisante pour permettre une délivrance moins violente. Quand la mère est à l'agonie, et que le seul espoir est de sauver l'enfant, il faut abandonner toute opération pouvant menacer sa vie, attendre la mort de la mère et préférer l'opération césarienne à l'accouchement forcé.

ïrouve-t-on, au contraire, le col suffisamment dilaté ou commençant à se dilater avec les accès; le bassin est-il suffisamment développé pour permettre le passage du fruit et la présentation de la tête est-elle favorable, alors l'indication est d'appliquer immédiatement le forceps. Nous disons immédiatement, parce que l'expérience a démontré qu'il suffit de quelques accès poui mettre en danger la vie de l'enfant. Si la tête était déjà près du détroit inférieur, et qu'il suffît de quelques douleurs pour l'expulser entièrement, l'application du forceps ne ferait pas gagner de temps. 11 vaudrait mieux avoir recours à des inhalations de chloroforme, qui pourraient retarder la marche des convulsions et prévenir ainsi leur fâcheuse influence sur la vie fœtale. L'enfant expulsé, on devra se hâter d'éloigner l'arrière-faix, surtout si les accès continuent; car le placenta entretient l'irritation de la face interne de l'utérus, et peut, si on ne l'extrait au plus tôt, occasionner une hémorrhagie dangereuse pour la mère.

La malade étant délivrée, il se peut que les convulsions durent encore une ou deux heures. Alors on aura recours à l'emploi énergique de l'opium, combiné à des affusions froides sur la tête, qu'on laissera toujours couverte de compresses trempées dans l'eau froide. 11 est, comme nous l'avons dit, beaucoup plus facile

de se rendre maître des attaques après la délivrance que pendant le travail; et on n'agira aussi énergiquement qu'autant que les accès dureront plus de deux heures après l'expulsion du placenta. On se contenterait, en attendant, de donner le sous-acétate de morphine à petites doses, et de faire appliquer des compresse» froides sur la tête. On pourrait faire une saignée de 0ër,184 à 0&r>2'44 dans le cas de congestion de cet organe.

| 36. — Grossesse extra-utérine.

On distingue, suivant que l'œuf se développe à la surface externe de l'ovaire, entre l'ovaire et les franges, dans les trompes, dans l'extrémité utérine des trompes ou dans l'abdomen, la grossesse en :

iv> Grossesse extra-utérine ovarienne; 2° grossesse tubo-ovarienne; 3° grossesse tubaire; 4° grossesse tubo-utérine ou interstitielle; 5° grossesse abdominale.

Comme il est très-difficile de distinguer la variété pendant la vie, on les comprend sous le nom générique de grossesses extrautérines.

La matrice, quelle que soit du reste la position de l'œuf, prend toujours une part plus ou moins grande à l'augmentation d'activité vitale survenue clans l'abdomen et les organes pelviens. Son volume s'accroît au point de ressembler à un utérus au deuxième mois de la gestation normale, ses vaisseaux se multiplient, ses fibres musculaires se développent. Sa muqueuse se ressent aussi de ce surcroît de vitalité; elle est plus riche en vaisseaux et plus épaisse, de manière à ressembler à une véritable membrane caduque normale.

L'œuf peut se développer tout aussi complètement que s'il était déposé dans l'intérieur de la matrice. Il en est de même pour le chorion, l'amnios, le placenta. Ce dernier est d'ordinaire plus large et souvent plus lobule que lorsqu'il siège dans l'utérus.

Le diagnostic différentiel entre la grossesse intra et extrautérine, se base sur les signes suivants : si on peut sentir une des parties de l'enfant, s'il est possible d'entendre les bruits du cœur, de percevoir par le toucher des mouvements actifs du fœtus, il n'y aura pas de doute sur la grossesse. Pour savoir au

PRÉCIS DES ACCOl CHEMENTS.

juste la position de l'œuf (et on suppose que la grossesse a dépassé sa première moitié), on pourra recourir au cathétérisme de la eavité utérine, dans les cas où L'augmentation de la tumeur formée par l'œuf ne sera pas proportionnée à la durée de la gestation; lorsque le bas-ventre aura une forme différente de celle que présente L'utérus normal gravide; quand la grossesse aura précédemment été troublée par de la gêne dans les diverses fonctions, et que des coliques utérines très-violentes auront été suivies de l'écoulement de sang ou de sérum sanguinolent; quand, outre la tumeur formée par l'œuf, on pourra, après avoir vidé la vessie, percevoir une seconde tumeur plus petite à travers les parois abdominales, et que cette tumeur aura toutes les apparences d'un utérus volumineux, ce qu'on pourra vérifier par l'examen intérieur; enfin lorsque la forme, le volume, la direction de la partie vaginale du col ne répondront pas à la période de la gestation. On essaiera alors d'introduire la sonde utérine et de s'assurer de la vacuité de l'utérus. On écoulera avec soin les bruits du cœur, on s'efforcera de percevoir par la palpation les mouvements et les membres du fœtus, et on pourra hardiment affirmer une grossesse extra-utérine, surtout si par le toucher anal le doigt sent les mouvements du fœtus dans une tumeur indépendante de l'utérus.

Le diagnostic d'avec les tumeurs du bassin ou des organes qu'il contient, est assez facile. Les tumeurs fibreuses de l'utérus donnent par le palper abdominal la sensation d'une tumeur ronde, noueuse, mais nettement circonscrite et également résistante. Dans les cas où ces tumeurs pénètrent dans l'utérus, le cathétérisme utérin, lorsque le col peut être franchi, donnera toutes les indications nécessaires pour les reconnaître. La marche des affections de l'utérus coïncidant avec ces tumeurs, est essentiellement chronique; il y a leucorrhées et absence de tous les signes de la grossesse. Les tumeurs des ovaires ne pourront être confondues avec la grossesse extra-utérine qu'autant que leur volume ne dépassera pas celui de la tête d'un homme. On les reconnaîtra surtout à leur développement lent, à la fluctuation souvent perceptible, aux écoulements utérins et aux déplacements de la portion vaginale du col qui les accompagne. Les épanchements assez considérables de la fosse iliaque et des replis de Douglas, les exsudations peritoneales ont été précédés d'une

péritonite et présentent une résistance qu'on a comparée à une planche mise en travers, et sont surtout caractérisés par leur dureté.

11 est fort rare de voir le fruit mourir dans les premiers mois de la grossesse, circonstance favorable qui délivre la mère de toutes les fâcheuses complications accompagnant la grossesse extra- utérine. La terminaison la plus ordinaire est la rupture du kyste, suivie d'une hémori hagie mortelle. Cette fin survient plutôt dans la grossesse tubaire que dans la grossesse abdominale. Si la rupture du sac formé en partie par l'ovaire et la trompe, survient sans provoquer la déchirure des vaisseaux, le foetus pénètre dans la cavité peritoneale et y détermine une péritonite mortelle ou la pyémie. Dans des cas très-heureux, l'œuf détermine une inflammation et s'enkyste; il est éliminé à la suite d'une suppuration des parois abdominales ou d'un des organes communiquant au dehors (vagin, vessie, rectum); mais non sans grands dangers pour la vie de la mère.

Les terminaisons les plus heureuses sont la saponification ou la pétrification du fœtus. Lorsqu'il a succombé dans les premiers mois, le fœtus provoque une inflammation qui rend plus épaisses et plus résistantes les parois du kyste qui l'entourent. Les parties liquides de l'œuf sont résorbées, le fœtus s'atrophie, se durcit et son squelette, incrusté d'une substance à la fois graisseuse et calcaire, reste pendant toute la vie de la mère enveloppé dans son sac. On lui donne alors le nom de litliopœdion. Les grossesses abdominales prédisposent le plus souvent à celte étrange modification.

Lorsque le diagnostic peut être porté d'une manière certaine dans les premiers mois de la grossesse extra-utérine, les efforts de l'accoucheur doivent tendre à favoriser la mort du fœtus. On fait observer à la mère une diète rigoureuse, on lui pratique des saignées répétées, et enfin, si l'on peut sentir le sac, on le ponctionne et on fait écouler les eaux par la canule du trocart, que l'on laisse à demeure. Si la rupture du kyste a lieu dans les six premiers mois de la grossesse extra-utérine, on arrêtera riiémorrhagie par la compression de l'aorte abdominale, par des applications de glace sur l'abdomen; on s'efforcera, dans le cas où la première hémorrhagie ne serait pas mortelle, d'arrêter la péritonite consécutive par les moyens connus. Il faut,

à celte époque, renoncer à l'incision des parois abdominal utérines, puce que l'enfant n'est pas viable et que ces opérations mettraient la vie de la mère en danger. La grossesse ayant atteint le septième ou le huitième mois, sans que la rupture du kyste soit survenue, le fœtus étant vivant, on a conseillé l'extraction artificielle de ce dernier, mais l'expérience a démontré qu'il y a peu d'espoir de sauver la vie de l'enfant par cette opération qui expose la mère aux plus grands dangers et surtout à des liémorrhagies mortelles, parce que les parois du k\ste n'ont pas le pouvoir contractile nécessaire pour comprimer les vaisseaux nutritifs qui restent déchirés et béants. 11 vaudra mieux se tenir sui l'expectative. Nous ne nous décidons à inciser l'œuf et à extraire le fœtus qu'au moment où les contractions de l'utérus et des muscles abdominaux font craindre une lésion des organes abdominaux, ou bien lorsque la grossesse extra-utérine causera des troubles fonctionnels trop graves.

On extraira artificiellement le fœtus lorsqu'après la rupture du sac il est encore viable et donne des signes manifestes de sa vitalité. Sinon on se contentera d'arrêter l'hémorrhagie et d'attendre de la nature l'enkystement ou l'expulsion du fœtus. Il n'y a rien à faire dans les cas où sa mort est reconnue et où la tumeur cesse d'augmenter de volume; enfin lorsqu'il y a absence de troubles fonctionnels. Mais si l'état général de la mère est grave, si les péritonites se renouvellent trop souvent, si la production de pus fait craindre une infection purulente, si le fruit cause un obstacle mécanique gênant, il n'y a plus à hésiter, il faut extraire le# fœtus hors de l'abdomen. Il peut aussi arriver que l'on soit forcé d'aider l'acte d'élimination du fruit qui s'est naturellement divisé en plusieurs parties. Ce sera en ouvrant les abcès fluctuants, en élargissant l'ouverture que l'inflammation a déterminée, soit dans le vagin, soit à travers les parois abdominales; enfin en extrayant par morceaux le fœtus qui se décompose.