DES OBSTACLES VEKAKT DU FOETUS

£ 37. — Présentations transversales du fœtus.

Lorsque l'enfant se présente par la tête ou par l'extrémité pelvienne, sa présentation ne causera pas, par elle-même, un obstacle à l'accouchement; car il est parfaitement démontré que les présentations du crâne, de la face, des fesses et des pieds permettent à l'enfant de traverser normalement le bassin, et qu'il faut d'autres accidents pour compliquer la marche de ces accouchements. Ladystocie n'étant jamais l'effetdes présentations verticales, nous ne traiterons de ces dernières que dans les cas où elles sont déviées de leur direction ou inclinées. Bien que le redressement s'opère ordinairement d'une manière spontanée sous l'influence des contractions utérines, il peut aussi arriver qu'il n'ait pas lieu, et nous traiterons dans le paragraphe suivant des présentations normales, déviées ou inclinées.

11 en est autrement des présentations tranversales. A vrai dire, il se peut qu'elles se transforment d'elles-mêmes en présentations verticales ; mais ceci est tellement rare que tous les accoucheurs sont unanimes à considérer les présentations transversales comme vicieuses.

Si le fœtus est à terme, il ne pourra être expulsé sans l'aide de l'art, à moins qu'il ne transforme sa présentation transversale en présentation verticale. Sans cela l'accouchement artificiel est nécessaire. Il est rare de pouvoir diagnostiquer et prévenir une présentation transversale avant le commencement du travail , et pendant le cours de la gestation. Si cela était possible, tous les efforts du praticien devraient tendre à imiter les procédés de la nature dans la version spontanée et à éloigner du détroit supérieur la portion du tronc qui tend à s'y engager. Nous sommes parvenu dans quelques cas à cet heureux résultat, et voici comment nous procédâmes : d'abord nous cherchâmes à déterminer si c'était la tête ou les fesses de l'enfant qui étaient le plus près du

détroit supérieur (le plus souvent, c'est la première] ; nous ordonnâmes ensuite à la mère de se coucher sur le coté répondante L'extrémité la plus déclive du fœtus, et à l'aide d'un coussin pressant sur la région inguinale correspondante, nous Lentâmes de favoriser l'engagement de cette extrémité du fœtu> dans le petit bassin. Il fut recommandé à la mère d'essayer, avec toute la précaution possible, de refouler en haut l'extrémité fœtale la plus éloignée du détroit supérieur; cette manœuvre combinée avec la pression du coussin tendait à faire prendre au fœius la direction verticale. Quand la mère se levait pour vaquer à ses occupations, nous nous efforcions de continuer ces deux pressions en sens inverse en remplaçant le coussin et la pression de la main par des compresses pliées en plusieurs doubles et fixées autour du corps par plusieurs tours de bande étroitCjde telle sorte qu'une compresse poussait le fœtus en bas et l'autre en haut. Même lorsquele travail a commencé, on peut retirer d'excellents effets de cette double compression, en faisant coucher la mère sur le côté correspondant à l'extrémité la plus déclive du fœtus; lorsque les membranes ne seront pas rompues, que l'utérus ne serre pas trop fortement le fœtus et lorsqu'il n'y a aucune complication nécessitant l'évacuation rapide de la matrice, il sera bon de tenter cette manœuvre, connue sous le nom de version par des manipulations extérieures. Si elle ne réussit pas et si la rupture de la poche a eu lieu depuis longtemps, la contraction utérine ne permettant pas la version par l'extérieur, il faut recourir à la version interne par la tête, les fesses ou les pieds. La présentation transversale ayant été changée en verticale, l'accoucheur a rempli son devoir, et il faut alors abandonner à la natiire'l'expulsion du fœtus, si d'autres complications ne le forcent pas à agir rapidement.

§ 38. — Présentations longitudinales du fœtus déviées ou

inclinées.

A. Inclinaisons de la tête dans la présentation du crâne. — lo L'inclinaison du crâne qui se rencontre le plus souvent est celle dans laquelle le pariétal, tourné vers la partie antérieure du bassin, descend très-profondément, tandis que le pariétal qui regarde en arrière s'élève, de telle sorte quelatubérosité pariétale dépasse plus ou moins le promontoire. Nous avons surtout trouvé

cette anomalie chez les femmes ayant le ventre en bissac, et lorsque le fœtus nage dans une quantité anormale de liquide amniotique. Cependant, dans tous les cas qu'il nous a été donné d'observer, nous avons vu, lorsque le bassin était normal, que la position inclinée du crâne s'améliorait à mesure que la tète s'enfonçait dans le bassin.

Quoique l'inclinaison du crâne cause des retards dans l'expulsion du fœtus, il est très- rare qu'elle puisse empêcher entièrement la délivrance. L'art ne doit intervenir que dans les cas où le détroit supérieur est rétréci dans le sens de son diamètre antéro-postérieur ; car alors les douleurs agissant sur la tête par le moyen du tronc, tendent à enfoncer la portion du crâne dirigée en avant, cas qui se présente moins rarement qu'on ne croit. Cependant on ne doit pas agir avant d'avoir acquis la conviction que la moitié du crâne, située en arrière, tend toujours à remonter; quelques tractions avec le forceps suffisent, lorsque la tète est ainsi arrêtée, pour lui rendre sa direction normale.

La tête peut s'engager de manière à ce que ses plus longs diamètres répondent aux plus courts diamètres du bassin. Elle reste alors au-dessus du détroit supérieur et est mobile. Si la poche n'est pas encore rompue, il est bon de faire écouler les eaux à ce moment, et si ce moyen reste inefficace, on fera la version podalique.

2° Il est moins rare de rencontrer l'inclinaison dans laquelle la partie postérieure du crâne s'enfonce plus profondément que la moitié antérieure. Les obstacles qu'elle crée et le traitement sont les mêmes que dans le cas précédent.

:!" Une inclinaison très rare du crâne est celle dans laquelle une oreille se trouve entièrement dans l'axe du bassin. C'est pour ainsi dire une présentation de l'oreille, et pour que le crâne prenne cette position , il faut qu'il se soit engagé par son diamètre occipito- frontal dans le diamètre antéro-postérieur du bassin; les douleurs continuant, il se fait autour de ce diamètre un mouvement de bascule. Une moitié du crâne se relève et l'autre moitié s'enfonce et occupe le détroit inférieur.

B. Inclinaisons de la tête dans la présentation de la face. — Dans cette présentation, l'inclinaison vient de ce qu'une des moitiés antérieure ou postérieure du visage descend plus profondément dans le bassin, tandis que l'autre est arrêtée en

83C PRÉCIS DES VCCOl CHEME1N

haut. On les nomine alors présentations des joncs, et on a rarement l'occasion de les observer à un degré aussi exagéré. Nous n'avons eu occasion de les rencontrer que trois et la joue la plus antérieure était toujours la plus inférieure. I/accouchement fut retardé dans les trois cas : d'abord à cause de l'obstacle qu'éprouvait pour descendre le visage incliné, ensuite parce que la torsion du visage (le menton se portant en avant) se faisait avec lenteur. Les seules forces de la nature suffirent pour terminer l'accouchement. L'application du forceps, la perforation et la céphalotripsie peuvent être nécessitées par les hauts degrés d'inclinaison du visage, surtout lorsque cette position vicieuse est causée par une anomalie du bassin. Des manœuvres intempestives peuvent aussi gêner et rendre inutiles les efforts de la nature pour vaincre l'obstacle créé par l'inclinaison. Nous ne conseillons l'opération qu'après une longue attente, et seulement lorsqu'on sera sûr que la position est cause de retards dangereux pour le fœtus. Il faut préférer à l'application du forceps la version par les pieds; lorsqu'elle est possible, elle présente les chances les plus favorables pour la mère et l'enfant ; ensuite l'application du forceps est rendue difficile, parce que la face, étant inclinée, ne peut descendre bien bas, et ne peut être solidement saisie par le menton et par le front avec le forceps; les parties molles du cou seront lésées, et il faudra d'autant plus de force pour extraire l'enfant, que sa position élevée empêche de pratiquer la torsion artificielle du menton en avant.

C. Inclinaisons du bassin dans la présentation de l'extrémité pelvienne. — Le bassin et la colonne vertébrale du fœtus sont plus intimement articulés que la tête et le cou. — Le bassin sera donc beaucoup moins mobile que la tête; il faudra aussi que le tronc participe plus ou moins aux inclinaisons du bassin fœtal. Voilà pourquoi les présentations inclinées des fesses sont liées en général à des présentations inclinées de tout, le corps du fœtus. Les faibles degrés d'obliquité fœtale ont peu d'action sur la marche de l'accouchement; car il arrive le plus souvent que de violentes douleurs font descendre les fesses, et en les abaissant, leur font reprendre leurs rapporlsnormauxpar rapport au bassin de la mère. Quand les inclinaisons du tronc sont causées par des inclinaisons de l'utérus, on voit le siège du fœtus

aller s'arcbouter contre la moitié du hassin opposée au fond de la matrice. Les fesses s'arrêtent sur la ligne innommée. L'une d'elles est au-dessus, l'autre au-dessous. De violentes contractions transforment souvent ces présentations des hanches en présentations normales du siège ; cependant, dans plusieurs cas, il nous fallut aller saisir les pieds, et au moyen de fortes tractions forcer le <iége à s'engager dans le bassin.

^ 39. — Anomalies du mécanisme de l'accouchement.

I. Anomalies du mécanisme de V accouchement dans la présentation du crâne.

A. Présentation du front. — Il y a deux variétés de cette anomalie. Dans la première, le front est la partie la plus déclive lorsque la tête s'engage dans le détroit supérieur (et cette présentation empêche la flexion normale de la tête), ou bien cette dernière s'engage par son sommet; mais divers obstacles s'opposent à la descente de l'occiput, ou forcent le front à devenir plus inférieur.

Le reste du mécanisme peut varier: 1° Le crâne de l'enfant n'étant pas volumineux, le bassin normal, les douleurs fortement développées, il peut arriver que l'enfant traverse le bassin dans la position énoncée plus haut, le front restant à la partie inférieure; cela arrive surtout dans les cas où le front s'est arrêté contre la paroi antérieure du bassin.

2° Si le front est en arrière dès le principe, ou s'il prend cette position après une rotation suivant Taxe vertical de la tète, il peut arriver que l'occiput, qui est dirigé en avant, devienne peu à peu inférieur et que l'accouchement se fasse comme si c'était mie présentation ordinaire du crâne.

3° On a souvent affaire à des têtes volumineuses, à des obstacles puissants qui s'opposent à ce que le fœtus traverse les voies naturelles. L'accouchement sera impossible par le front, il faut changer cette présentation en présentation de la face, ou recourir à l'aide de l'art.

Si la tète s'arrête, le front en avant, au-dessus du détroit supérieur, et que tout du reste semble indiquer l'urgence de l'opération, on aura dans la version podalique, le procédé le moins dangereux pour la mère et l'enfant ; il faut préférer l'application

du forceps, même quand la présentation du frontest complète, et que le front s'est déjà engagé dans la partie supérieure du canal pelvien.

L'opération n'est pas, à dire vrai, très-facile : on peut cependant tenter de la pratiquer, raren agissant avec soin et prüdem elle n'expose aucune des deux vies, cl n'empêche pas l'application du forceps, si elle devient nécessaire parla suite. En général., quelques tractions avec le forceps suffiront pour faire plus ou moins descendre le crâne et pour changer la présentation du front en présentation du crâne ou de la face : et si cela n'est pas possible, il faudra tirer la tête au dehors, le front restant en has. L'opération devient alors très-difficile; et malgré l'état normal devoies maternelles on peut avoir une application très-pénil>!< lorsque l'action du forceps devient insuffisante, il faut recouiii au perforateur et au céphâlotribe. On s'exposera à cette tri le nécessité, en opérant trop tôt, en ne laissant pas aux douleurs le temps d'opérer la rotation de la tète autour de son axe vertical.

B. Anomalies dans le mouvement de rotation du crâne autour de son axe vertical — Quand la tête n'opère pas sa rotation, et que l'occiput ne vient pas en avant, les contractions se paralysent à la suite de la grande résistance, et on aura à combattre la faiblesse secondaire des douleurs; ou bien le crâne reste enclavé dans le bassin malgré toute l'énergie des douleurs; ses téguments se tuméfient; la compression prolongée provoque des épanchements apoplectiques dans le cerveau; l'enfant meurt dans le sein de sa mère, ou du moins la faiblesse des bruits du cœur indique le danger imminent qu'il court. La compression douloureuse de la vessie et de l'urèthre par le front trop volumineux cause de grandes souffrances à la mère. Devant ces divers symptômes, et lorsque le bassin ne présente pas de cause de dystocie, on peut croire que la direction de l'occiput en arrière cause seule un obstacle à l'accouchement. C'est le cas, lorsque la rotation horizontale de la tête ne s'effectue qu'incomplètement, c'est-à-dire, lorsque l'occiput n'est pas dirigé en avant, mais occupe une des portions latérales du bassin, de sorte que la suture sagittale répond au diamètre transverse. De nombreux retards dans l'accouchement sont la suite de cette position, surtout au moment où la tête arrive dans la portion inférieure du bassin, et que l'occiput et le front, en-

clavés dans les parois latérales résistantes, empêchent toute progression de la tôte.

Tant que Ton n'aura pas à craindre pour la vie de la mère ou pour celle de l'enfant, il ne faudra pas recourir ;i l'opération ; on se contentera de faire coucher la mère sur le côté où se trouve le front de l'enfant. Cette précaution aura surtout un hon effet, quand elle sera prise au moment où la tôte, située au-dessus ou dans le détroit supérieur, possédera encore assez de mobilité pour opérer la rotation souhaitée. Le décubitus latéral a beaucoup moins d'action lorsque la tête est déjà descendue et enclavée dans le bassin.

Dès qu'on craint pour la vie de la mère ou de l'enfant, il faut recourir au forceps , tenter d'abord d'améliorer la position par un mouvement de torsion, enfin extraire l'enfant si elle ne peut s'effectuer.

II . Anomalies du mécanisme de V accouchement dans la présentation de la face.

Il est nécessaire dans cette présentation, pour le passage normal de l'enfant, que son menton, tourné dans le principe de côté ou en arrière, se dirige vers la paroi antérieure du bassin, et enfin sous l'arc des pubis, et lorsque ce mouvement de rotation ne s'effectue pas, la durée de l'accouchement se trouve au moins prolongée. On attribuera ces retards à cette cause, le bassin étant dans des conditions normales, et les contractions puissantes, lorsque la face, que l'on sent mobile au-dessus du détroit supérieur et qui repose d'ordinaire sur les pubis, ne peut s'engager dans le petit bassin. 11 faudra, quand on sera certain de la position de la face, tenter la version podalique, bien préférable à l'application du forceps. 11 est du reste difficile d'atteindre la tête avec cet instrument et l'extraction de cette dernière, dont le menton est tourné en avant, est impossible si la rotation ne s'effectue pas préalablement, ce qni est rare quand le visage est aussi élevé. Il en est autrement quand la face s'est engagée, et que le front est dirigé un peu en avant, ou entièrement de côté.

Et si l'accoucheur est forcé de terminer rapidement l'accouchement, il devra se servir du forceps, qui seul permettra d'attirer le menton en avant, de l'engager sous les pubis et d'extraire la tête sans difficulté. Le forceps étant reconnu inutile, et l'opé-

240 PRÉCIS DES ACC01 CHEMENTS.

rateur ne pouvant donnera la tête la position convenable poui la faire sortir du bassin, on recourra à la perforation ou à la céphalotripsie , seuls procédés auxquels on puisse avoir recours pour délivrer la mère.

III. Anomalies du mécanisme de l'accouchement dans les présentations des f esset cl des pieds.

Ces présentations de l'extrémité pelvienne du fœtus, causent des obstacles à l'accouchement lorsque la rotation ordinaire du dos en avant ne peut s'effectuer. Dans ces circonstances, le tronc peut même glisser sans difficulté à travers les voies naturelles. La tête seule, dont le menton est tourné en avant, pourra s'arrêter au-dessus de l'arc des pubis, et lorsqu'on ne remédiera pas promptement à cette complication, la compression du cordon entraînera la mort du fœtus.

§ 40. — Procidence d'une ou plusieurs extrémités de l'enfant compliquant une présentation.

Nous ne voulons pas parler ici de la chute d'un bras dans les présentations transversales, ni de la procidence des extrémités inférieures, quand l'extrémité pelvienne de l'enfant se présente. Nous allons nous occuper des procidences d'une ou de plusieurs extrémités, compliquant la présentation d'une région avec laquelle elles n'ont point de connexions anatomiques, comme par exemple : Procidence d'un ou des deux bras, dans les présentations de la tête; procidence des mêmes parties dans la présentation des fesses; procidence d'un ou de deux pieds, dans les présentations de la tête ; procidence d'un membre supérieur et d'un membre inférieur, des deux membres supérieurs et des deux membres inférieurs dans les présentations de la tête.

Il n'est pas rare de sentir avec le doigt, même avant la dilatation du col, dans les dernières semaines de la gestation, une extrémité au-dessous de la tète, à la hauteur du détroit supérieur; et quand ia tête descend, il arrive que cette extrémité est tellement engagée dans le bassin, que l'enfant ne peut la retirer. Souvent aussi, après la rupture de la poche des eaux, on cherche vainement l'extrémité dont on craignait la procidence ; de même, il peut arriver que les extrémités ne descendent dans le bassin qu'après

PATHOLOGIE DE l>.\ GESTATION, ETC. 241

l'écoulement des eaux. C'est ce qui a lieu quand la poche se rompt subitement, la tête occupant encore une position élevée, ou bien lorsque la femme se tient debout et qu'une grande quantité de liquide amniotique a empêché le segment utérin inférieur de s'appliquer exactement sur la partie qui se présente.

C'est d'ordinaire un bras qui glisse vers l'endroit occupé par les eaux,et la tête, suivant immédiatement, achève de l'enclaver dans le bassin.

Les causes prédisposantes de cette complication sont : les rétrécissements du détroit supérieur; l'inclinaison anormale du bassin, l'inclinaison de la tête, en un mot, toutes les circonstances qui s'opposent à l'entrée de cette dernière dans le petit bassin.

L'influence des procidences sur le travail est plus ou moins fatale, suivant que l'espace nécessaire pour le passage de la tête est plus ou moins rétréci. C'est pourquoi la procidence simultanée de plusieurs extrémités, surtout d'un ou deux pieds est plus à craindre que la procidence de la main, peu importante lorsqu'elle complique une présentation'du crâne. 11 faut tenir compte aussi de l'endroit du bassin où se trouve la portion prolabée, des dimensions de la tête, de celles du bassin, enfin de l'intensité des contractions utérines. Quand la présence d'une ou plusieurs extrémités au-devant de la tête sera reconnue avant la rupture de la poche des eaux, l'accoucheur ne devra rien faire. Ce n'est qu'après l'expulsion des eaux qu'il sera indiqué d'en faire la réduction. Pour cela, on pénètre dans les organes génitaux, on repousse le bras du fœtus en le faisant glisser entre la tète et les parois utérines tout en prenant garde, par l'emploi d'une force trop grande, de fracturer le bras de l'enfant. 11 serait superflu de réduire lorsque la main seule fait saillie et gêne peu la sortie de la tète. La réduction peut ne pas réussir quand on s'est aperçu trop tard de la prociaence; c'est ici qu'il conviendra d'activer l'accouchement par l'application du forceps, lorsque tous les symptômes en indiqueront la nécessité.

La procidence du pied doit être réduite de même; le volume de cette extrémité, le pclotonnement du tronc que sa chute entraîne, tout tend à augmenter les obstacles et les dangers. Si la réduction du pied est rendue impossible par rengagement trop profond de la tète, on appliquera le forceps. Si la tête est encore

'lovée dans le bassin, on se servira de ce que nous appelons la double manœuvre, dont nous parlerons plus longuement à l'occasion de la version, et qui consiste à repousser la tête en haut, tout en opérant simultanément des tractions sur les pieds.

§ 41. — Augmentation générale du volume de l'enfant.

Lorsque l'enfant est trop volumineux, son passage à travers un bassin normal cause des retards dans l'accouchement, d'autant plus prolongés que le bassin est plus rétréci et la présentation de l'enfant plus défavorable. C'est surtout la tête, dont le volume anormal offrira le plus de difficultés; car la tète de sortes de fœtus est plus dure que celles des autres.

Les signes de l'augmentation et de la résistance anormales de la tête sont : Le bassin étant normal, la présentation n'étant pas de celles qui provoquent la dystocie, les douleuis étant suffisamment énergiques et prolongées, la tête ne bouge pas, ses téguments se gonflent, les bruits du cœur diminuent d'intensité et indiquent un danger menaçant pour la vie du fœtus. Comme nous n'avons aucun moyen pour forcer la tête à passer dans un anneau osseux trop étroit, il faut recourir à des procédés violents et mettant en danger au moins une des deux vies; d'un autre côté, les douleurs pi essant vigoureusement sur la tête, raccourcissent ses diamètres en comprimant les os les uns contre les autres, le médecin fera bien, comme dans les cas où le bassin est trop étroit, de se confier aux forces de la nature, aussi longtemps que la durée et l'énergie des contractions lui sembleront propres à triompher de l'obstacle, sans pourtant mettre en jeu l'existence de la mère ou celle du fœtus. Il faudra donc écouter de temps en temps les bruits du cœur de ce dernier et terminer artificiellement l'accouchement dès qu'ils commenceront à faiblir. Du reste, la plupart des enfants extraits dans ces conditions vivent peu après leur naissance. C'est, comme on l'a deviné, le forceps qui servira à cette extraction. Dans les cas où. Ton ne pourra s'en servir, lorsque l'enfant sera mort ou qu'un danger imminent menacera la vie de la mère, on aura recours à la perforation et à la céphalotripsie. Si la mère a eu dans d'autres grossesses précédentes des accidents dus à cette cause de dystocie, on retirera de grands avantages de l'accouche-

P.VTH0L0G1K DE LA GESTATION, ETC. 2i3

ment prématuré artificiel employé souvent avec succès dans des cas analogues.

§ 42. — Collections de liquide dans la cavité crânienne du fœtus.

Le médecin s'efforcera de déterminer le volume de la tête de l'hydrocéphale. Il tâchera de savoir au juste quelle compression la tête pourra supporter et si elle sera suffisante pour permettre au fœtus de s'engager et de traverser le bassin. On reconnaît qu'elle est suffisamment compressible lorsque les douleurs la forcent à avancer dans le canal pelvien, et on peut dans ces cas laisser les forces naturelles achever l'accouchement. Mais dès que la marche de ce dernier est entravée par les obstacles provenant de la dimension exagérée du crâne fœtal, il faut avoir recours au forceps. Qu'on ne se laisse pas tromper pourtant par la compressibilité de pareils crânes; une extrémité peut s'allonger au point de sortir du bassin, tandis que l'autre est encore retenue au-dessus du détroit supérieur; le forceps ne saurait alors trouver de point d'appui assez résistant et glisserait dès les premières tractions. Le céphalotribe semble être indiqué dans ces circonstances, et il sera bon de faire précéder son application de la paracentèse crânienne. Les dimensions de la tête l'empêchant de pénétrer dans le petit bassin, on doit, lorsqu'elle est mobile audessus du détroit supérieur, faire la version par les pied-, l'extraction du tronc, ponctionner la tête et l'extraire avec le céphalotribe. Si la version est impossible, on enfoncera dans une fontanelle un trocart et on évacuera lé liquide ; alors la nature peut terminer l'expulsion de l'enfant; si le temps presse et que les circonstances l'exigent, il ne faut pas reculer devant le forceps ou le céphalotribe.

§ 43. — Influence de la mort du fœtus sur la marche de l'accouchement.

Une des conditions indispensables pour que le mécanisme de l'accouchement soit normal, consiste dans une certaine résistance opposée par le fœtus aux parois du bassin. La tête rapetissée et molle d'un fœtus mort ne présente pas cette résistance. Elle se laisse facilement comprimer et n'opère pas ou n'opère qu'incomplètement sa rotation normale autour de son axe transversa!

et longitudinal. Les contractions du fond de l'utérus, agissant sur

un tronc dépressible et peu résistant, perdent de leur énergie. Il manque aussi la réaction, l'irritation causée par le corps plus ré>istanl d'un fœtus normal vivant et sain sur les parois internes de l'utérus. Enfin, il ne faut pas oublier l'influence qu'exerce la cause à laquelle a succombé l'enfant . C'est surtout lorsque sa mort est le résultat de la maladie d'un des organes maternels, lorsque les organes pelviens ont été affectés, qu'on verra au moment du travail, manquer les forces qui sont produites normalement par ces organes. 11 est pourtant des casdanslesquels on doit considérer la mort du fœtus comme une circonstance avantageuse : c'est lorsque l'étroitcsse des voies pelviennes, le volume ou la position de l'enfant rendent son rapetissement nécessaire pour la terminaison de l'accouchement. Rien, en eflet, ne diminue le volume du fœtus comme sa mort, et cela explique pourquoi la nature termine facilement des accouchements que les opérations les plus diverses n'ont pu terminer. Aussi, il faudra autant que possible abandonner à la nature l'expulsion des fœtus morts, tant que des accidents graves ne menaceront pas la mère. Lorsque ce sera le cas, il faudra rechercher la cause du retard, et employer soit le traitement médical, soit le traitement obstétrical que nous avons indiqué plus haut. Quant au dernier, nous ferons observer qu'il faut ménager autant que possible un fœtus mort et longtemps hésiter avant de le broyer ou de le morceler, d'un côté pour épargner à la mère la vue de son enfant défiguré, de l'autre pour ne pas s'attirer le reproche de cruauté.