DU FOETUS

S 44. — Anomalies des membranes de l'œuf.

A. Épaisseur anormale des membranes. — Elle peut retarder la rupture de la poche des eaux, et l'enfant peut même venir au jour avant qu'elle ne soit rompue.

Les anomalies dos douleurs et les hémorrhagies que cet état entraîne peuvent facilement être arrêtées par la rupture artificielle de la poche.

B. Amincissement anormal des membranes. — Il peut causer l'écoulement prématuré des eaux et par là troubler le pouvoir contractile de l'utérus, occasionner des rétractions spasmodiqucs que l'on traitera par les moyens indiqués.

C. Hémorrhagies entre les diverses enveloppes de l'œuf. — Elles se produisent à toutes époques de la gestation. Elles ont lieu généralement dans sa première moitié. Quand la quantité de sang épanché n'est pas trop considérable et que l'œuf n'est pas détaché dans une trop grande étendue., la grossesse peut atteindre son terme normal ; sinon la mère avorte, ou l'œuf restant dans l'utérus se transforme en môles charnues.

D. Môles charnues. — Les caillots sanguins se décolorent de la périphérie vers le centre : leur coloration foncée disparaît par la résorption des corpuscules sanguins: la fibrine se transforme en tissu conjonctif, s'attache à la membrane subjaccnte, à la couche la plus extérieure du coagulum recouvrant la caduque vraie et à la paroi interne de l'utérus. De cette manière surviennent des adhérences des divers tissus contigus. L'adhérence la plus intima se trouve d'ordinaire à l'endroit où aurait été inséré le placenta; de telle sorte que la môle s'étant détachée de la paroi interne de l'utérus y reste encore adhérente par un pédicule difficile à séparer. Il est probable que la formation de tissu conjonctif fait adhérer la caduque vraie avec l'utérus. D?ns tous les cas, elle reste dans l'intérieur lorsque la môle est expulsée. Le caillot sanguin, qui s'est produit comme nous venons de le dire entre les deux caduques, la réflexe et le chorion, occasionne une formation assez épaisse sur la réflexe etdéter-* mine l'adhérence de cette membrane avec le chorion. Lorsque l'effusion sanguine entre la caduque réfléchie et le chorion n'a pas été considérable, lorsque l'organisation du caillot n'a eu lieu qu'en quelques endroits, ou bien lorsque la caduque réfléchie a contracté des adhérences plus solides avec la caduque vraie qu'avec le chorion, on ne trouvera pas sur la surface de la môle, l'enveloppe qu'on y rencontre d'habitude, et qui est formée par la caduque réfléchie, ou bien elle n'existera qu'en quelques endroits, tandis que les autres portions seront recou-

vertes par le chorion, reconnaissable à ses villosités. L'épaissi ssement du chorion est causé par l'épanchement sanguin plus moins organise, qui se trouve entre ses villosités. On voit en effet entre elles des caillots sanguins interstitiels de couleur foncée ou des entre-croisements formés par la fibrine se transformant en tissu conjonctif.

E. Môle uésiculaire. — Elle est constituée par une masse légère et lloconneuse, surnageant dans l'eau et formée par l'agrégation de vésicules nombreuses, pédiculées, transparentes, de la grosseur d'un grain de millet ou d'un œuf de pigeon, supportées comme les graines des ombellifères par des pédicules longs et réunis en un seul point, ou par une grappe comme des grains de raisin. Cette masse se trouve au milieu du chorion. Cette anomalie de l'œuf est causée par l'hypertrophie des villosités du chorion, envahies ensuite par l'œdème résultant des obstacles apportés à la formation du placenta. Les symptômes de ces diverses espèces de môles sont très-variables. On pourra les soupçonner pendant le cours de la grossesse, lorsque l'augmentation du volume de l'utérus ne répond pas à la durée de la gestation. Ce qu'il importe de bien préciser, c'est si le volume de la matrice est trop petit ou trop considérable, si le développement de cet organe s'est arrêté tout à coup ; si vers le sixième ou septième mois de la grossesse, la mère et l'accoucheur n'ont pu, malgré de nombreuses manipulations, percevoir les mouvements du fœtus ; si après un examen attentif on n'aura pas entendu les bruits du cœur de l'enfant -, si un écoulement de sang s'est produit plusieurs fois, avec ou sans douleurs semblables à celles de l'accouchement , après qu'on s'est assuré de la plénitude de l'utérus. Chez les multipares il est un autre signe précieux, tiré des symptômes généraux, c'est un affaiblissement rapide, de l'amaigrissement, un malaise général.

Lorsque la môle n'est pas expulsée toute à la fois, les débris qui restent dans l'utérus peuvent occasionner des métrorrhagies nombreuses et profuses. Enfin les môles peuvent causer des catarrhes utérins, des leucorrhées, des engorgements chroniques, l'aménorrhée, la stérilité, et des inflammations puerpérales intenses.

L'art n'a rien à faire contre cette anomalie de l'œuf. 11 faut s'en l'apporter aux forces de la nature, qui expulsera tôt ou lard la

mole comme corps étranger, et diminuer autant que possible l'intensité des complications qui en résultent.

F. Hydropisie de l'amnios. — C'est une collection anormale de liquide dans celte enveloppe de l'œuf. On l'observe chez les hydropiques, chez les personnes sujettes aux épanchements séreux, (liez celles dont les extrémités inférieures sont infiltrées à la suite de la compression des veines du bassin par l'utérus anormalement développé. Le fœtus est petit, faible, quelquefois même hydropique. La mère souffre par suite du développement excessif du bas-ventre, de la compression des poumons, dans lesquels on trouve de l'œdème; elle présente souvent de tels accès de suffocation, que l'accouchement prématuré artificiel est nécessaire pour sauver sa vie.

Pendant l'accouchement, il se'produit des hémorrhagies : les douleurs s'affaiblissent par suite de l'excessif développement des parois utérines; et au moment de la rupture des membranes, les eaux, s'échappant brusquement, peuvent causer la procidence du cordon ou d'une extrémité fœtale. Nous avons parle ailleurs de ces complications.

G. La quantité trop faible de liquide amniotique, ou (ce qui est très-discutable) son manque total, ont pour suites, comme la rupture prématurée de la poche, des anomalies dans les douleurs, surtout des rétractions spasmodiques de l'utérus et la compression souvent mortelle du fœtus.

H. Le liquide amniotique appartenant à des fœtus morts depuis longtemps et retenus dans Vutêrus ou à des fiel us morts pendant un accouchement pénible et commençant à se décomposer devient brunâtre, vert, trouble, possède une odeur pénétrante et très-désagréable; il est si acre que, lorsque la main de l'accoucheur est en contact avec lui, il peut déterminer l'inflammation des lymphatiques et des follicules pileux. Ceci est un fait démontré, qui porte à supposer l'action corrosive exercée à la longue sur les parois de l'utérus par ce liquide en décomposition, par suite de Texosmosequi se fait à travers toute membrane. C'est à cette irritation qu'il faut i apporter les anomalies des douleurs observées après la mort du fœtus, et les endométrites puerpérales, qui troublent les suites de couches.

248 PRÉCIS DKS ACCOUCHEMENTS.

| 45. — Anomalies du cordon.

A. Procidence et chute du cordon ombilical. — La procidence du cordon est l'anomalie dans laquelle le cordon se trouve en totalité ou en partie dans le segment inférieur de l'œuf et devient accessible au toucher à travers la poche des eaux ou les parois utérines. La chute du cordon désigne la présence du cordon dans le vagin ou môme hors des parties génitales externes, après la rupture de la poche.

On comprend que la procidence peut se produire pendant la gestation aussi bien que dans les premières périodes de l'accouchement, tandis que la chute s'observe seulement pendant la durée de ce dernier.

Les causes de cette anomalie se divisent en deux catégories : les unes agissant pendant la grossesse et les deux premières périodes de l'accouchement, les autres manifestant leurs effets après la rupture de la poche. Parmi les premières, citons les cas dans lesquels la cavité de l'œuf est trop considérable pour le volume du fœtus, comme dans les hydropisies de l'amniosf et la manière dont les parties du fœtus remplissent le segment utérin inférieur. En effet, le fruit peut ne pas être immédiatement appliqué contre le segment inférieur, et entre l'utérus et lui, il peut s'interposer une quantité plus ou moins grande de liquide amniotique. C'est surtout lorsque la matrice est inclinée ou oblique pendant la gestation que cette complication s'observe. L'inclinaison anormale, le rétrécissement du bassin peuvent s'opposer à la descente du fœtus dans la partie inférieure de l'utérus.

L'enfant reste retenu dans une partie de l'utérus et le cordon peut glisser dans la partie qu'occupe le liquide amniotique. On observe cette anomalie principalement dans les présentations de tête ; mais on ne peut pourtant pas dire que ces présentations y prédisposent plus que les autres, et l'expérience démontre même que le cordon glisse plus aisément dans le segment inférieur lorsqu'il y a présentation d'autres parties du fœtus, pouvant occuper ce segment d'une manière moins exacte que la tête. Ainsi les présentations des pieds, des fesses, des épaules, prédisposent à la procidence et à la chute du cordon, parce que l'extrémité fœtale

de ce dernier se trouve alors plus rapprochée du col utérin : lorsque le placenta est inséré à la partie inférieure de la matrice, lorsque le cordon s'attache à son bord inférieur, il est rare de ne pas voir se produire l'anomalie qui nous occupe.

Au point de vue de l'étiologie, c'est la manière d'être du segment inférieur qui joue le plus grand rôle dans les déplacements du cordon avant et après la rupture de la poche des eaux. En effet, lorsque cette partie de la matrice ne se contracte pas vigoureusement, elle offre un passage aisé aux membres du fœtus qui sont en avant et permet parla môme raison le glissement du cordon. C'est ce qui explique pourquoi nous avons rencontré plus souvent des chutes et des procidences du cordon chez les multipares, dont les parois utérines sont molles et peu résistantes, que chez les primipares. Une des causes importantes est le mode de rupture de la poche. Lorsque les eaux s'écoulent brusquement et sont en grande quantité, elles entraînent avec elles le cordon qui plongeait dans le liquide. Enfin, la procidenec de petites parties du fœtus a aussi son importance; en effet, si un pied ou une main glisse en bas et au-devant de la tête, il y aura, si forte que soit la compression exercée par le segment utérin inférieur, entre ces deux parties un vide qui permettra au cordon de glisser dans le vagin. 11 ne faut pas oublier que toutes ces causes prédisposantes et occasionnelles peuvent se rencontrer simultanément et qu'il est souvent bien difficile de savoir celle qui a été la plus influente.

Le peu de volume du cordon, qui fait saillie en formant une anse, la facilité avec laquelle il cède à la pression, font présumer à priori, qu'il ne saurait causer un obstacle à l'accouchement. La santé et la vie de la mère ne sont pas mises en jeu par cette anomalie; dans un seul cas il peut devenir un obstacle, c'est dans celui où le cordon est fortement tendu au travers de la tête qui se présente. La Chute du cordon ne menace guère que la vie de l'enfant. Sa mort peut être causée par la compression d'un ou de plusieurs vaisseaux du cordon, par l'absence de communication entre le sang de la mère et celui du fœtus, et par l'annihilation de la fonction du placenta qu'on peut regarder comme l'organe respiratoire du fœtus; si les deux artères restent seules ouvertes, l'anémie survient, l'hypéi hernie, et l'apoplexie, au contraire, se produisent quand la veine est seule perméable.

Ces accidents seronl surtout à redouter quand la chute du cordon se fait vers la^artie antérieure du segment inférieur, partie contre laquelle la tête s'applique plus intimement; le danger est

surtout menaçant quand la tète est volumineuse et remplit complètement le canal pelvien, qmnd l'anse du cordon se trouve placée aune extrémité du diamètre du bassin suivant lequel le diamètre le plus long de la tète s'est engagé.

Il ne faut pas oublier, au point de vue du pronostic, de tenir compte du temps pendant lequel le cordon est resté au dehors : car une compression assez forte, mais ne durant que quelques minutes, peut ne pas compromettre la vie du fœtus, tandis que la mort survient, quand une compression même faible se continue d'une manière permanente pendant longtemps.

Le diagnostic est aisé quand le cordon t'ait saillie dans le vagin ou en dehors de la vulve. La forme, la consistance du cordon aideront 'à le reconnaître, quand l'anse sera située entre la tête et la paroi du bassin; enfin, dans tous les cas où la circulation n'est pas interrompue, on sentira les pulsations plus ou moins fortes des vaisseaux ombilicaux. Il n'est pas aussi facile de reconnaître la procidence quand les enveloppes ne sont pas remplies. Quand à travers ces dernières on sent un cordon cylindrique et des pulsations, l'hésitation n'est pas permise; mais elle commence lorsqu'on sent les pulsations, sans percevoir les contours du cordon. On peut prendre pour les battements des vaisseaux ombilicaux ceux des artères qui parcourent la portion inférieure de la matrice. On ne pourra éviter les erreurs qu'en comparant le rhythme des pulsations que Ton perçoit avec celui du cœur du fœtus et avec le pouls radial de la mère. Dans les cas où le col est parfaitement dilaté, où l'on peut palper convenablement les membranes, il ne faut pas attribuer toutes les pulsations que Ton sent aux battements du cordon. Les artères ombilicales peuvent, avant de s'engager dans le cordon, parcourir un trajet plus ou moins long à travers le membranes (insertio funiculi umbilicalis velamentosa), de sort que leurs pulsations sont très-marquées sans que le cordon soi prolabé.

Quand à travers les membranes non encore rompues, à travers le segment utérin inférieur, on sent la procidence du cordon et que le col est incomplètement dilaté, il faut attendre,

PATHOLOGIE DK LA GESTATION, ETC. 2h\

quelle que soil du reste la présentation, et que Ton sente ou non les pulsations des artères ombilicales. Car il arrive souvent que le segment utérin inférieur se contractant et s'appliquan.t exactement contre la partie qui se présente, fait remonter au-dessus du détroit supérieur, non-seulement cette partie du fœtus, mais encore l'anse funiculaire engagée. De telle sorte, qu'après la complète dilatation du col, le doigt ne peut plus les sentir On a le droit d'attendre cet heureux résultat, lorsque l'anse est petite et élevée, lorsqu'on ne la sent pas au centre de l'orifice utérin, lorsque le segment inférieur se contracte vigoureusement et s'applique exactement contre la poche des eaux. C'est pour cela que nous considérons comme un devoir de ne tenter aucune réduction et de conserver la poche intacte aussi longtemps que possible. Sita tète se trouve encore au-dessus du détroit supérieur, nous faisons coucher la malade sur le côté qui répond à l'anse engagée; le tronc s'incline de ce côté, entraîne avec lui l'utérus, et la tète tendant à se porter du côté opposé exerce une pression moins forte sur cette anse. Quand après la dilatation complète du col, l'anse funiculaire ne s'est pas réduite, il faut empêcher toute compression pouvant mettre obstacle à la circulation fœtale. Tant que la force et la fréquence des pulsations ne seront pas diminuées, tant que les bruits du cœur du fœtus ne faibliront pas, on peut être assuré que sa vie n'est pas en danger et il n'y aura pas d'indication pour opérer. Mais dès que les pulsations artérielles et les bruits du cœur s'affaiblissent et cessent de temps en temps, que leur rhythme se modifie, il faut rompre la poche, et tenter la réduction de l'anse engagée. 11 faudrait agir de même lorsque la chute se produit avant la dilatation complète du col. Pour faire cette réduction, on saisit l'anse entre l'index et le médius de la main répondant au côté qu'elle occupe : on la repousse entre la tête et la paroi utérine, quand le col est incomplètement dilaté, entre la tête et la paroi du bassin, lorsque le col a été franchi, en s'eflbrçant de la faire remonter autant que possible. Quand la réduction a réussi, on fait coucher la mère du côté opposé à la main de l'accoucheur qui a été introduite dans le vagin; on retire la main peu à peu, en laissant les doigts entre la tète et la ligne innommée du détroit supérieur, pour empêcher une nouvelle chute, jusqu'à ce que des douleurs violentes aient fait avancer la tête plus profondément dans le bas-

sin. ojiand) après de nombreuses tentatives, il n'a pas été sible de réduire et qu'il n'y a aucune indication de terminer rapidement l'accouchement et que ce serait impossible vu le

peu de dilatation du col, i! faut tenter la réduction de l'anse au moyen de l'instrument de Braun (fig, 6 î . que nous avons modifié.

C'est un bâtonnet (a) en guttâ-percha, long de 0m,433, ayant à une de ses extrémités 0m,023, à l'autre 0m,01i d'épaisseui.

A peu de distance de l'extrémité la moins épaisse se trouve un trou par lequel passe une petite bandelette large de 0m,0l9, se terminant par une ganse qui doit être glissée autour du bâtonnet. Pour quelle ne glisse pas le long de ce dernier, on lui a adapté une virole large de On^oil. On conduit cet instrument entre les deux doigts, l'extrémité d étant en avant ; on atteint le cordon et on le fait dépasser par la virole.

Le cordonnet mis en double est passé à l'avance par l'ouverture 6.

On fait passer la ganse terminale du cordonnet au-dessus du cordon ombilical, et on va la fixer (ce qui se fait en écartant la ganse) à la portion du bâtonnet qui est audessus de la virole. On tire alors le cordonnet avec la main libre, on le tend et on le fixe à l'extrémité du bâtonnet que l'on tient à la main. Le cordon est donc pris entre l'ouverture du bâtonnet et la virole, par la portion du cordon qui, fixée au-dessus de la première par la ganse, vient passer par la seconde et sortir au dehors.

On pousse alors en haut et on s'efforce de réduire le cordon; on laisse l'instrument en place jusqu'au moment où la tète est suffisamment engagée 'pour empêcher toute nouvelle chute du

Fie. 64 (1

(l) Instrument de Braun modifié.

cordon. C'est alors qu'on retire l'instrument par des tractions légères. La ganse du cordonnet qui est située au-dessus de la virole glissera, puisque rien ne l'arrête; l'anse du cordon sera donc libre et l'instrument pourra être retiré au dehors sans entraîner avec lui le cordon ombilical. Cet instrument, qui diffère peu de celui qu'on emploie à la clinique de Vienne, m'a rendu tant de services, et son introduction est si facile que je le recommande de toutes mes forces aux praticiens.

Quant au résultat général des tentatives de réduction, nous devons dire qu'il arrive souvent de les voir être inutiles. On doit se faire un devoir d'y renoncer lorsqu'elles n'ont pas abouti après trois essais successifs; il n'y a plus alors qu'à précipiter la marche de l'accouchement. Ajoutons aussi que la réduction n'est possible que dans les cas où la tête se présente, car lorsque les membres du fœtus sont en avant, ils remplissent si incomplètement le segment inférieur que le cordon trouve toujours assez de vide pour passer.

On peut activer l'accouchement soit en intervenant avec le forceps, soit avec les mains, après avoir fait la version par les pieds.

Quelle que soit l'opération que l'on choisisse, il ne faut jamais oublier ce précepte : de ne pas employer des procédés mettant en danger la vie de la mère; la chute du cordon met si souvent celle de l'enfant en question, qu'on ne parvient, même dans les circonstances les plus favorables , que très-difficilement à le sauver. Si donc on était au moment d'employer des procédés pouvant nuire à la mère, il faudrait songer au peu de chances qu'on a de conserver la vie à l'enfant, chances qui diminuent à mesure que l'accouchement devient plus compliqué.

Quand le cordon formera une anse volumineuse au dehors des organes génitaux, quand il sera sorti depuis plus d'un quart d'heure, quand il sera froid et sans pulsations, quand les battements du cœur ne pourront être entendus, le devoir de l'accoucheur est d'attendre et de s'interdire toute opération.

B. Anomalies dans la longueur du cordon.— La longueur du cordon présente souvent des variations importantes; on l'a vue aller jusqu'à lm,6:>5 , et, d'un autre côté, on a observé des fœtus dont l'ombilic était presque accolé au placenta ou aux enveloppes. Dans ce dernier cas, l'augmentation de volume du fœtus peut entraîner

-j.v. PRÉCIS DES \CCOi CHEMENTS

des déchirures prématurées et des décollements du placenta, des bémorrhagies et l'avortement. La longueur exagérée cause des entortillements autour du fœtus, des nœuds et des chutes du cordon. Il est rare que le raccourcissement soit assez considérable pour constituer un obstacle à l'accouchement. Lorsque cela arrive, c'est que la brièveté du cordon n'est que relative ; elle est due à son entortillement autour du corps du fœtus, et ne manifeste son influence qu'au moment où la tête du fœtus est sortie du bassin. La brièveté absolue ou relative du cordon peut causer des hémorrhagiespar suite du décollement prématuré du placenta, des anomalies dans les douleurs, des déchirures du cordon. Elle peut, et ceci très-rarement, lorsque le cordon est très-gros et très-résistant et que le placenta a des adhérences très-fortes avec les parois internes de l'utérus, elle peut causer de véritables retards dans la marche de l'accouchement. Quand l'entortillement du cordon, amène sa compression, il y aura d'abord troubles dans la circulation funiculaire et ensuite dans la circulation fœtale ; troubles qui peuvent entraîner la mort du fœtus.

C. Entortillements du cordon. — Ils surviennent par la torsion que le fœtus opère autour de son axe longitudinal ou par son engagement dans une anse toute formée du cordon. Les entortillements multiples n'ont pas, en général, d'action fâcheuse sur la vie du fœtus; mais ils peuvent décoller le placenta et, par là, déterminer de graves hémorrhagies; c'est, de plus, par ce mécanisme que se produisent les amputations spontanées du fœtus.

D. Anomalies de l'insertion funiculaire. — On appelle insertio marginalis l'insertion du cordon sur un des bords du placenta. On la remarque surtout sur les placentas qui s'insèrent sur le segment inférieur de l'utérus. Les vaisseaux du cordon se divisent alors avant leur entrée dans le placenta et arrivent isolés à son bord. C'est ce qu'on appelle insertio filamentosa ou furcalis. Vinsertio velamentosa n'est que cette dernière beaucoup plus prononcée. Dans celle-ci, les vaisseaux pénètrent dans les enveloppes à une distance de 11 à 18 centim. du bord placentaire, se subdivisent et arrivent dans le placenta après avoir parcouru un assez long trajet à l'intérieur des membranes. Lorsque les vaisseaux sont ainsi isolés et parcourent le segment inférieur de l'œuf, ils peuvent être comprimés par le fœtus et être rompus

lorsque les eaux s'échappent. Enfin, après la rupture de la poche, on peut prendre une de ces artères pour un vaisseau du cordon et croire à une chute de ce dernier.

E. Anomalies des vaisseaux du cordon. — Il est rare de voir une gaine particulière à chaque vaisseau, ce qui fait croire à l'existence de 2 ou 3 cordons. On peut trouver une slegnose des vaisseaux ombilicaux à la suite de torsion trop forte du cordon. Elle existe alors près du cercle ombilical, et en empêchant la circulation dans le vaisseau, elle cause la mort du fœtus.

On ne rencontre presque jamais d'inflammations des vaisseaux du cordon. Nous n'en avons jamais rencontré qu'une, ayant eu lieu dans la veine ombilicale. Enfin les obstacles opposés à la circulation fœtale peuvent provoquer des espèces de varices ayant le volume d'un œuf de pigeon, et causant par leur rupture des hémorrhagies mortelles pour le fœtus, dans la cavité amniotique.

§ 46. — Anomalies du placenta.

A. Ce qui a trait au siège anormal du placenta, ainsi que les troubles de la gestation et de l'accouchement qui en sont la suite, ont été exposés à propos des hémorrhagies causées par le placenta prœvia.

B. La division anormale en plusieurs lobes, les placentas accessoires, sont de peu d'importance dans la pratique.

C. Épanchements sanguins. — Ce sont des altérations communes du placenta, et il n'est aucune partie de cet organe qui ne puisse en être affectée. Leur volume varie depuis la grosseur d'une tête d'épingle jusqu'à celle d'un œuf de poule. On les divise en superficiels et parenchymateux. Dans cette dernière variété, le sang s'épanche dans une cavité irrégulière communiquant avec d'autres plus petites; bu bien on trouve un ou plusieurs lobules colorés en brun foncé, plus épais et plus friables, remplis de sang qui s'est infiltré sans détruire les réseaux de l'organe. Ces extravasations sont susceptibles de toutes les métamorphoses que les épanchements sanguins peuvent subir dans les divers organes. Les parties liquides sont résorbées et la fibrine forme une masse jaunâtre, remplissant toute la cavité, et finissant par s'organiser en tissu conjonctif; d'un autre côté, il arrive souvent que tout

l'épanchement subit la métamorphose graisseuse; il est rare qu'il se dépose des sels calcaires.

Toutes les dyscrasies provoquant des hémorrhagies chez la mère, prédisposent les vaisseaux placentaires à la rupture. Ce sont : le typhus, le scorbut, les exanthèmes fébriles, etc.; toutes les maladies qui entravent le retour du sang des extrémités inférieures vers le cœur, comme : les insuffisances des valvules, les affections du cœur, les infiltrations tibrineuses, séreuses, tuberculeuses des poumons; toutes les congestions des organes abdominaux, causées soit par l'état général de la malade, soit par la gestation. La rupture des vaisseaux peut s'opérer sans cette hypérhémie, par des causes toutes mécaniques, comme les contractions utérines survenant pendant la gestation.

Les lésions traumatiques de l'utérus, secousses, chutes, etc., peuvent causer les hémorrhagies qui nous occupent. Nous pensons aussi que le développement successif des parois utérines provoque des tractions et des ruptures du parenchyme placentaire. Il est rare que la circulation fœtale amène seule ces épanchements. Cela n'arrive qu'après des compressions et des déchirures du tissu placentaire qui sont accompagnées de solutions de continuité dans les ramifications des vaisseaux ombilicaux, ou lorsque la veine ombilicale étant comprimée, le sang arrivant par les artères ombilicales, ne pou vant revenir vers l'enfant par la veine comprimée, s'accumule dans le placenta et provoque par cette vis à tergo la rupture des vaisseaux.

Dans les premiers mois delà grossesse, toute hémorrhagie est dangereuse pour la vie du fœtus : d'abord par l'interruption dans la circulation utéro-placentaire, ensuite par la compression que l'œuf éprouve à la suite de l'épanchement du sang qui s'est fait entre ses enveloppes.

Dans la deuxième moitié de la gestation, les hémorrhagies placentaires sont moins dangereuses pour le" fœtus et on voit, chez des enfants normaux, des foyers hémorrhagiques ayant subi leurs diverses métamorphoses. Quand l'hémorrhagie est considérable, le placenta est décollé dans une assez grande étendue et la mère et l'enfant sont menacés par une hémorrhagie qui se fait jour au dehors; ou bien, quand les vaisseaux utéro-placentaires se ferment à temps par des caillots ou par la rétraction du parenchyme utérin, le fœtus meurt ou est expulsé prématurément.

Les symptômes et le diagnostic des hémorrhagies placentaires sont ceux de tous les écoulements sanguins, et il est difficile de donner un signe certain pour les distinguer des autres. Par suite, le traitement rationnel est impossible ou très-difficile.

D. Inflammation du placenta. — La stase inflammatoire du placenta ne peut se distinguer de rhypérhémie, cause de l'hémorrhagie, que lorsque l'épanchement s'est produit ; c'est le stade d'hépatisation qui caractérise l'inflammation du placenta (placentitis) proprement dite.

Ces hépatisations ont la forme de plaques, de la grosseur d'un œuf d'oie ou de pigeon, d'une coloration foncée, dures quoique friables, situées plus ou moins profondément dans le parenchyme et opposant au couteau une résistance plus grande que les endroits sains.

La section en est brillante et d'un rouge brun uniforme; sa surface est presque granuleuse, ou bien on peut trouver dans un tissu homogène des foyers apoplectiques nombreux, nettement limités, de la grosseur d'un grain d'orge ou d'une lentille. Si l'hépatisation est plus ancienne, elle est moins colorée, plus solide mais aussi plus cassante. Les éléments fluides ont disparu et la fibrine subit déjà les transformations qui en feront du tissu fibroïde. Cette décoloration et cette variation graduelle dans la consistance forment, avec la rétraction de tout l'endroit hépalisé, et l'oblitération graduelle de tous les vaisseaux, la transition de l'hépatisation à une de ses terminaisons les plus fréquentes. Je veux parler de l'induration partielle. Ces indurations forment des masses noueuses, calleuses, rouges et d'un jaune citron, quand elles sont anciennes; elles sont entourées par le parenchyme de l'organe ou également répandues à sa surface; elles constituent un tissu compacte, uniforme, semblable au tissu élastique, et se distinguent des nodosités résultant des épanchements sanguins par la disposition de la fibrine en couches, par l'absence de tout détritus de corpuscules sanguins et de tous les résidus d'un épanchement.

Une autre terminaison de la placent i te est l'adhérence du placenta avec les parois utérines. 11 faut au moins quatre à six semaines pour que l'union soit bien intime. Ces adhérences sont tantôt larges comme une pièce de cinq francs, ou même comme la main ; d'autres fois ce sont des filaments fibreux qui sont

de la grosseur d'une plume d'oie ou de corbeau et qui pénètrent dans le parenchyme utérin. On ne peut pas affirmer que ce dernier prenne part à l'inflammation. Les anciens accoucheurs ont déjà observé la terminaison de l'inflammation par suppuration, sous forme d'abcès lobulaires circonscrits. Rokitansky semble aussi admettre que l'inflammation tend à former un produit qui se transforme en pus. On trouve des dépôts de phosphates et carbonates de chaux (ce que l'on nomme l'ossification du placenta), ayant la forme de nodosités linéaires ou radiées, dans les indurations placentaires et dans le parenchyme modifié par l'inflammation. L'examen microscopique des modifications anatomiques résultant de la placentite, celui de l'exsudation et des vaisseaux environnants porte à penser que les systèmes vasculaires de la mère et du fœtus participent tous les deux à l'inflammation. Nous pensons qu'il faut aussi admettre une crase dans le sang du fœtus, crase qui serait la cause des inflammations qu'on observe dans ses divers organes. Nous sommes d'autant plus disposé à défendre cette opinion, (de l'influence delà crase inflammatoire du fœtus sur la production de la placentite), qu'il nous a presque toujours été possible de trouver avec les inflammations placentaires, des pneumonies, des péritonites existant simultanément chez le fœtus.

De même les hypérhémies mécaniques causées par des troubles de la circulation dans les vaisseaux ombilicaux, peuvent se changer peu à peu en stases inflammatoires, et en inflammations vraies du placenta. Toutes espèces de compressions du cordon, soit par son entortillement, soit par les nœuds qui s'y forment, soit par lapression du corps du fœtus peuvent être considérées comme causes occasionnelles. Mais le plus souvent elles proviennent de la mère. Les secousses violentes, les coups, les chutes sur le ventre et occasionnant une inflammation de la matrice à l'endroit où siège le placenta, provoquent une hypérhémie des vaisseaux utéro-placentaires, suivie d'exsudation consécutive; de là, surviennent des obstacles à la circulation dans les vaisseaux du fœtus qui se ramifient dans le placenta; ils sont le siège d'hypérhémies, prennent ensuite part à l'inflammation, l'augmentent et retendent.

Nous croyons que dans l'état actuel de nos connaissances, il est impossible de poser sûrement le diagnostic de la placentite.

On peut la soupçonner quand la malade présente les symptômes d'une inflammation de l'utérus, fièvre, douleur dans la région utérine, etc.

Nous considérons les suppurations qui suivent l'inflammation du placenta, comme pouvant contribuer beaucoup à la pyémie, en favorisant la résorption du pus; elles sont souvent la cause des fièvres puerpérales pernicieuses. Cependant il ne faudrait pas croire, comme Wilde a été porté à le faire, que tout frisson paraissant pendant la grossesse et se liant avec une douleur sourde et pongitivedans la région utérine, soit un symptôme de suppuration placentaire.

Quant aux suites que les inflammations du placenta ont pour l'enfant et la rnère, il est démontré qu'elles peuvent s'étendre même sur la plus grande partie de l'organe, sans mettre leurs vies en danger. Si l'inflammation se déclare dans la première moitié de la grossesse, si elle occupe une grande étendue du placenta, si l'exsudation est considérable, elle pourra, en produisant la compression des vaisseaux placentaires, en empêchant le contact du sang de la mère avec celui du fœtus, elle pourra, disonsnous, nuire à l'existence de ce dernier; d'un autre côté, les adhérences trop intimes du placenta, de la paroi interne de l'utérus, empêchent le développement normal de la matrice, ou bien la dilatation de cet organe ne pourra se faire sans déchirer ou décoller prématurément les parties les moins intimement unies du placenta et sans provoquer par là des hémorrhagics et l'avortement.

Le traitement de la placentite consiste en des saignées générales et locales, en des irritations derivatives sur la peau. Ces moyens seront de quelque utilité, lorsque l'inflammation placentaire aura pour cause une métrite partielle et que l'exsudation ne sera point encore faite. Quand elle aura pour cause une crase du sang fœtal, ou des obstacles à la circulation, que l'on sera sûr de l'interruption dans les communications entre le système vasculaire de la mère et celui du fœtus, tous les moyens conseillés pour combattre l'h y pérhémie placentaire seront sans action et inutiles.

E. Œdème du placenta. — Chez les personnes hydropiques, il n'est pas rare de rencontrer des placentas volumineux, infiltrés de sérosité, et presque entièrement décolorés. Le volume anormal

du placenta est dû à cette infiltration séreuse. L'on peut faiic échapper ce liquide en comprimant le placenta entre ses mains. Nos recherches microscopiques faites sur de semblables placentas, injectés de gélatine colorée, nous ont permis d'y rencontrer les modifications anatomiques si bien décrites par Meckel. Quant au mode de production de cette anomalie placentaire, nous ferons d'abord remarquer qu'elle se rencontre presque toujours chez des personnes hydropiques, et qu'elle coïncide toujours avec une quantité anormale d'eau de l'amnios. Nous sommo donc convaincu qu'elle trouve sa cause dans la crase séreuse de la mère, que le sérum pénètre par endosmose dans le placenta, y est retenu, s'y accumule de plus en plus, pénètre ensuite dan> le sang du fœtus, de là arrive en partie dans les espaces cellulaires de la membrane qui recouvre les villosités et en partie dans l'intérieur des villosités mêmes, produisant ici l'hypertrophie cystique des villosités, là l'œdème de leur membrane celluleuse.

Lorsque Fanomalie placentaire qui nous occupe a atteint un degré considérable de développement, la nutrition du fruit souffre plus ou moins, et l'expérience démontre que les mères hydropiques ont toujours des enfants très-peu volumineux.

La quantité trop considérable de liquide amniotique causant un développement anormal des parois utérines, peut provoquer l'accouchement prématuré.

La crase séreuse du sang de la mère, la dilatation considérable des vaisseaux utéro-placentaires déchirés lors du décollement du placenta, le développement excessif des parois utérines provoquent, tantôt des métrorrhagies abondantes, tantôt des douleurs anormales.

F. Chute du placenta. — On nomme ainsi la modification de l'accouchement dans laquelle le placenta et les membranes sont expulsés avant l'enfant. Ce décollement prématuré peut se produire pendant la gestation ou pendant l'accouchement, et il a lieu en général lorsque l'insertion placentaire est rapprochée de l'orifice du col. Nous en avons pourtant observé un cas, dans lequel la mère mourut à la suite d'une fièvre puerpérale, et où le placenta, tout en ayant son insertion normale, avait pu pourtant glisser en avant de l'enfant et être expulsé avant l'accouchement. Dans toutes les observations connues jusqu'à ce jour, on a eu

affaire à des accouchements prématurés, et jamais l'enfant n'est venu vivant au monde.

Le diagnostic des chutes du placenta est aisé lorsque ce dernier est déjà sorti de l'utérus; on pourrait le confondre avec des caillots de sang amassés dans le vagin, mais un examen attentif empêchera cette erreur. Il serait difficile et même impossible de reconnaître le placenta, lorsque celui-ci se présente au-devant delà tête de l'enfant et que le col utérin n'est pas suffisamment dilaté. Du reste, cela aurait peu d'importance et ne modifierait en aucune façon la conduite que l'accoucheur doit tenir. Qu'on se contente de diagnostiquer le placenta prœ via, et dans tous les cas de chute de l'arrière-faix, qu'on se tienne prêt à suivre tous les préceptes que nous avons donnés pour prévenir les accidents résultant de l'insertion du placenta sur le col.