OPÉRATIONS PRÉPARATOIRES

§ 47. — Dilatation artificielle du col.

On entend par opérations préparatoires,, les procédés obstétricaux employés pour donner à l'orifice du col une dilatation suffisante et permettre l'exécution de certaines manœuvres. L'accoucheur se propose, en dilatant artificiellement le col, tantôt d'aider et d'activer l'expulsion naturelle du fœtus, tantôt de se frayer un passage jusque dans la cavité utérine pour entreprendre des opérations nécessaires dans certains cas. La dilatation du col peut être obtenue avec ou sans instruments. L'opération est donc sanglante ou ne nécessite pas l'effusion du sang.

A. Dilatation manuelle du col. — Quand on veut dilater le col sans employer l'instrument tranchant, on y introduit un ou plusieurs doigts que Ton écarte avec une certaine force. Il ne faudrait pas croire que l'action qu'ils exercent est seulement mécanique. En effet, les nerfs sont comprimés, et par suite de l'irritation subie par le segment inférieur, tout l'utérus se contracte.

Indications. — 1° On a recommandé cette opération dans les cas où des métrorrhagies abondantes ou des convulsions graves menacent la vie de la mère , quand l'orifice n'est pas suffisamment dilaté, et que le seul espoir de salut est dans la prompte expulsion du fœtus. Lorsque l'hémorrhagie est causée par un placenta praevia, nousemployonsla dilatation par les doigts de préférence

m PRÉCIS im;s accouchements.

à la dilatation avec L'instrument tranchant, quand les burdsducol sont mous, peu sensibles, qu'ils présentent des replis et sont facilement dilatables, de sorte qu'on peut pénétrer profondément dans l'utérus, el sans que l'emploi d'une force trop considérable soit nécessaire. Nous ne conseillons pas cette méthode dans les cas où des convulsions se seraient déclarées vers la fin de la gestation, ou au commencement du travail, parce que l'opération a pour effet d'augmenter l'irritation et l'intensité des crampes, comme nous l'avons dit à propos de ces dernières. 11 faudra donc recourir, dans ces cas, à l'opération sanglante.

On a conseillé de dilater le col avec la main lorsqu'on veut obtenir une délivrance rapide, la mère étant morte ou ne donnant plus signe de vie. Ceci nous semble peu logique, car la manœuvre demande beaucoup de temps, et comme le fœtus meurt peu de temps après la mère, chaque minute devient précieuse. Si la mère est réellement morte, la seule opération indiquée est l'opération césarienne. De cette manière, l'enfant est mis au jour avec rapidité, et la version nécessaire après la dilatation manuelle du col , l'accouchement forcé, les tractions exercées sur le fœtus, la difficulté de son passage à travers des organes génitaux non encore préparés, tout tendrait à mettre sa vie en danger. — Si la mort de la mère n'est qu'apparente, il faut se garder encore de toute dilatation violente, qui enlèverait à la mère le peu de forces qui lui restent. On se contentera de la rappeler à la vie par tous les moyens, et on n'aura plus à s'occuper de la délivrance, ou sinon on attendra d'avoir la certitude de la mort, et l'on n'hésitera pas à pratiquer l'opération césarienne. — On voit combien sont restreintes les indications de l'accouchement forcé; la théorie et la pratique repoussent presque entièrement ce procédé, qu'abandonneront, nous l'espérons, tous ceux qui en ont été les défenseurs pendant les dix dernières années.

2° Quand l'orifice du col n'est pas suffisamment dilaté, on a recours à la dilatation manuelle pour irriter par action réflexe le corps et le fond de l'utérus, et en provoquer la contraction. Ainsi, on l'emploie dans les cas où, la mère manquant d'énergie, la dilatation totale se fait attendre, où la contraction spasmodique des fibres circulaires du segment inférieur cause une contraction encore plus violente des fibres longitudinales, ou

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 265

bien enfin quand des modifications organiques des bords de l'orifice empêchent la complète dilatation du col.

Nous avons énuméré ces indications, sans les approuver toute- Cois, et sans en nier le bon effet dans certains cas; nous déclarons que nous n'employons pas la dilatation forcée, parce que nous possédons des moyens beaucoup plus sûrs et moins dangereux. Ainsi, le traitement intérieur et la douche utérine augmentent l'énergie des douleurs; d'un autre côté, la dilatation manuelle est très-douloureuse, elle augmente la rétraction quand on l'emploie pour des strictures spasmodiques, et n'aboutit à aucun résultat quand les bords du col doivent leur rigidité à une induration fibreuse ou cancéreuse.

Nous sommes loin de partager l'opinion de ceux qui veulent employer cette méthode dans les cas où le col se contracte convulsivement et comprime certaines parties du fœtus. 11 est évident que la dilatation par l'introduction des doigts dans le col ne sera qu'illusoire, et que la compression exercée par lui sur le cordon ou le cou du fœtus sera bien plus forte après l'opération.— Nous sommes tenté, on le voit, de rejeter totalement cette manœuvre, et nous le ferions si elle n'était expressément indiquée dans une anomalie de l'accouchement où on ne saurait s'en passer : c'est dans la contraction spasmodique du segment inférieur accompagnant les hémorrhagies dans les suites de couches. En effet, quand le placenta se trouve encore dans la cavité utérine, que le sang s'épanche en grande quantité dans son intérieur, que la contraction spasmodique du segment inférieur empêche la main de pénétrer dans l'utérus, il est nécessaire, indispensable même d'introduire la main, et pour cela la dilatation prudente et délicate de l'endroit resserré est nécessaire pour préparer la sortie des caillots et du placenta. Nous parlerons plus tard des circonstances dans lesquelles il faut achever de dilater le col pour faire la version ou l'extraction du fœtus.

Opération.— On peut pratiquer l'opération suivant le résultat que l'on veut obtenir, avec l'index et le médius, avec trois doigts, avec toute la main. Après l'avoir enduite d'huile et rassemblé les doigts en cône, on la fait pénétrer dans le vagin, de manière à ce que le côté radial regarde la symphyse, et lorsqu'on l'a introduite jusqu'à sa partie la plus large, on la tourne de

266 PRÉCIS ins \<:< <h CHËMENTS.

manière à ce que sa face dorsale regarde la concavité du sacrum Quand les doigts sont arrivés au col, on introduit la troisième phalange de l'index seul ou avec celle du médius quand on veut dilater entièrement. On imprime aux doigts des mouvements de rotation, et on les fait avancer comme une vrille. Si le but de l'accoucheur est de pénétrer dans l'utérus, il introduira ensuite le pouce, puis successivement les deux autres doigts. — Osiander, Carus, Busch ont proposé des instruments spéciaux ; d'après l'opinion que nous avons avancée plus haut, on comprendra que nous les rejetons. En effet, on risque, en ne pouvant graduer la lorce de l'instrument, de causer des déchirures des bords du col. Du reste, l'expérience a aussi démontré la complète inutilité et même le danger de ces instruments.

B. Dilatation sanglante du col. — Si nous nous sommes élevé contre la dilatation manuelle du col, nous sommes, au contraire, partisan des incisions de cette partie. Lorsqu'elles sont faites par une main habile et dans des cas spéciaux, elles peuvent être regardées comme une des plus utiles opérations nouvelles de l'obstétrique.

Indications. — 1<> Les incisions ont été considérées comme indiquées avant le commencement du travail, et lorsque le col est encore entièrement fermé, dans les conditions suivantes:

a. Lorsque la mère meurt et qu'on veut sauver l'enfant, nous avons déjà dit plus haut qu'il y avait peu d'espoir de conserver ce dernier, puisqu'il faut lui faire traverser des voies naturelles peu préparées, qui lui opposent par conséquent une résistance considérable. L'enfantqui survit à la mère est déjà si affaibli qu'il ne saurait résister aux pressions nécessaires pour lui faire franchir le bassin. Aussi, malgré les autorités qui les conseillent, regardons-nous les incisions du col comme complètement contreindiquées dans ce cas.

6. Nous avons aussi dit quelle était la marche à suivre lorsque la mort de la mère n'est qu'apparente. On pourrait cependant tenter les incisions du col lorsqu'elle tarde à revenir à elle, et que l'on n'a pourtant pas encore la certitude complète de sa mort. Nous considérons cependant l'opération comme indiquée lorsque l'enfant donne des signes positifs de vie, et lorsque les désavantages qu'elle causerait à la mère seraient compensés par la probabilité que l'on aurait de pouvoir sauver le fruit. Mais il

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ne faut pas la tenter quand le fœtus ne donne pas signe de vie. L'opération ferait alors courir de grands dangers à la mère, si elle reprenait des forces, et n'aurait aucun avantage pour l'enfant. Ainsi, de même que tout à l'heure, le devoir de l'opérateur est de rappeler la mère à la vie, tant que sa mort est incertaine; mais dès qu'on est certain qu'elle ne vit plus, il ne faut pas hésiter à pratiquer l'opération césarienne.

c. Les incisions sont indiquées, même avant que le travail ne soit commencé, lorsque des désordres graves, comme des hémorrhagies ou des convulsions, forcent le médecin à éloigner promptement l'œuf de l'utérus.

2° Quand le travail est commencé, on doit recourir aux incisions, lorsque tous les autres moyens ont échoué pour obtenir la dilatation suffisante du col, et que l'accouchement étant retardé, la vie de la mère et celle de l'enfant sont mises en danger. — On les emploiera, par exemple, dans les cas de contractions spasmodiques et rebelles du col; lorsque ses bords ont une rigidité anormale, due à des modifications pathologiques ; quand la dilatation normale est rendue impossible par suite de changements dans la position ou la direction de l'utérus. — Et encore ici, nous regardons comme une hardiesse blâmable de vouloir tenter l'opération, avant d'avoir épuisé tous les moyens pour obtenir la dilatation par l'action des forces naturelles.

3° Les incisions doivent être faites lorsque les bords du col ont contracté des adhérences à la suite d'une exsudation survenue pendant la gestation, aussi bien dans les cas d'atrésies véritables, que dans ceux d'agglutination, lorsque les douleurs sont impuissantes à séparer les lèvres du col, et que l'utérus menace de se rompre.

4° Enfin, elles sont indiquées lorsque le col, contracté spasmodiquement, comprime une des parties du fœtus. Outre l'obstacle apporté à l'accouchement, il y a ici le danger que court le fœtus, par suite des obstacles que cette constriction apporte à sa circulation. Une simple incision suffira pour sauver le fœtus, quand tous les moyens connus pour combattre la constriction seront jugés inutiles, comme étant trop lents.

Opération. — Les deux mains étant nécessaires, il est bon, pour faciliter les manœuvres de l'opérateur, de mettre la malade en travers sur son lit. un simple bistouri, courbé sur le tran-

chant et porté sur un long manche, est tout aussi bon que les divers hystérotomes connus. Quoique l'incision ne provoque pas une hémorrhagie Irop abondante, il est bon d'avoir sous la main de l'eau fraîche, une seringue à injections, des éponges et de la charpie en boulettes, afin de pouvoir tamponner au besoin. On introduit un ou deux doigts dans le vagin, on pénètre dans le col délicatement, et par une douce traction on s'efforce d'isoler la paroi utérine de la partie du fœtus qui se présente. On glisse le bistouri sur les doigts qui sont dans le vagin, on conduit sa pointe jusqu'au-dessus des bords du col, et on les divise, en ayant soin de couper beaucoup plus en sciant qu'en pressant. Il est bon de faire de 4 à 6 incisions en divers endroits. Llles n'ont pas besoin alors d'être aussi étendues et les douleurs provoquent une dilatation bien plus régulière et bien plus étendue. En général la largeur des incisions dépend des circonstances qui les rendent nécessaires et des dimensions du fœtus. Lorsqu'on les fait pour remédier à une stricture spasmodique, elles doivent être peu profondes, de 0m,00a à 0m,007. Dans les cas d'indurations fibreuses ou cancéreuses, quand l'hémorrhagie ou les convulsions nécessitent la prompte introduction de la main dans la matrice, on peut leurdonner 0m,01 1 à 0m,0 1 4 de profondeur. Quand on pratique des incisions pour sauver l'enfant, lorsque la mère a toutes les apparences de la mort, il faut débrider suffisamment le col pour que l'enfant n'éprouve aucune résistance de sa part. Quand l'atrésie est complète, Rosshirt recommande d'inciser l'endroit où l'on sent une dépression. Quand elle est impossible à sentir, on incisera la partie la plus inférieure et en même temps un peu en arrière, car à l'état normal le col est toujours dirigé vers la concavité du sacrum.

On se sert dans ces cas, qui sont assez rares du reste, d'un bistouri boutonné à lame convexe. Quelques injections d'eau froide arrêtent d'habitude Fhémorrhagie causée par l'incision. Si la perte de sang devenait trop considérable, on mêlerait à l'eau un astringent, et enfin on pourrait mettre un tampon qu'on retirerait dès que de violentes douleurs se seront déclarées. Car alors la tête ou toute autre partie du fœtus s'engage et comprime bien mieux que le tampon. Les hémorrhagies pouvant survenir pendant les suites de couches seront traitées de la même manière que celles qui proviennent de ruptures du col de l'utérus.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 2G9

^ 4g, — Dilatation sanglante de l'orifice de la vulve.

Cette opération a été recommandée pour empêcher le périnée trop distendu et trop dilaté de se rompre entièrement. On a proposé deux procédés : le premier a été proposé par Michaelis et consiste à diviser le périnée dans le sens de son raphé médian. L'autre est dû à Ritgen, qui dilatait l'orifice vaginal par quelques incisions superficielles.

Ces incisions ont été si vivement attaquées par Joerg, Schmitt, [{Man et autres, qu'elles comptent aujourd'hui peu de partisans. Nous sommes loin d'approuver l'idée de Michaelis, car nous ne pouvons comprendre quel avantage la section du périnée peut présenter sur sa rupture, et nous ne savons pourquoi un périnée divisé pourrait se cicatriser mieux qu'un périnée déchiré. Cependant nous avons à nous louer d'une modification que nous avons apportée au procédé de Ritgen, nous l'avons employée si souvent et avec tant de bonheur que nous ne saurions nous empêcher de protester contre le jugement un peu trop absolu de kilian.

Toutes les fois que l'étroitesse anormale de l'orifice vulvaire du vagin, que la rigidité et le défaut d'élasticité du périnée feront craindre'unc rupture de cette région, nous faisons des incisions ayant 0^,009 à 0m,0 11 de profondeur sur les grandes lèvres, partant du frein et se dirigeant vers les tubérosités ischiatiques. Nous nous servons d'un bistouri boutonné et convexe, que nous introduisons à plat entre la tête du fœtus qui distend le périnée et les grandes lèvres. Nous le relevons et divisons ces dernières dans la direction indiquée plus haut, en ayant soin de couper lentement et avec précaution. Nous avons fait cette opération devant des médecins, qui étaient prévenus contre elle, et tous ont été étonnés de la facilité avec laquelle le périnée s'était retiré et avait laissé avancer le fœtus dès que les incisions eurent été faites. Notez que l'opération ne cause presque aucune douleur ; il est très-rare qu'il se produise des déchirures, et alors elles liennent à ce que les incisions ont été faites trop superficiellement ; elles en suivent toujours la direction et en augmentent simplement la profondeur. L'hémorrhagie est peu abondante et la guérison arrive rapidement, si bien qu'au bout de 6 à 8 jours

270 PRÉCIS DES UXÜl CHEMENTS.

on no voit qu'une petite cicatrice triangulaire. Nous n'osons nous flatter qu'on puisse toujours parvenir à préserver le périnée, car il n'est pas de règle qui n'ait son exception. Mais nous sommes convaincu qu'on l'empêchera pins d'une fois de se déchirer, et nous espérons que ces lignes encourageront plus d'un praticien à employer un procédé aussi avantageux.

^ 49. — Rupture artificielle de la poche des eaux.

La rupture de la poche des eaux a toujours pour effet d'augmenter l'intensité des douleurs; mais si elle peut rendre la contraction générale et régulière, elle peut aussi la rendre, dans diverses circonstances, partielle et spasmodique. 11 faudra donc tenir compte de ces circonstances pouvant causer une modification des douleurs, avant de rompre les membranes dans le but d'exercer une influence heureuse sur la marche du travail. 11 ne faut donc pas se décider à cette petite opération à la légère, et oublier que des retards et des troubles dans la marche du travail ne reconnaissent pas souvent d'autre cause que l'écoulement intempestif du liquide amniotique.

Indications. — 1° L'opération est un excellent moyen pour combattre la faiblesse des contractions. Mais il ne faut pas rompre les membranes avant que le col ait acquis les dimensions d'une pièce de cinq francs; car, dans le cas où il s'opposerait à l'expulsion du fœtus, on courrait le danger de voir survenir des contractions spasmodiques, des hémorrhagies, des compressions dangereuses pour la vie du fœtus.

2° Lorsque les membranes sont épaisses et résistantes, les douleurs ordinaires ne suffisent pas pour les rompre, et on est conduit à supposer cette résistance anormale lorsque la poche des eaux est encore intacte une demi-heure après la dilatation complète du col, les douleurs étant normales. Personne n'hésitera alors à pratiquer la rupture artificielle des membranes.

3° L'opération a aussi des effets très-heureux lorsque les eaux de l'amnios sont en grande abondance, quelles dilatent encore notablement l'utérus, amincissent ses parois et les rendent incapables de contractions suffisantes. Mais, même dans ces cas, il ne faut point opérer avant que le col ne soit dilaté au point de per-

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 27 J

mettre l'introduction de la main dans l'utérus, pour pouvoir, au besoin, soutenir et réduire les membres ou le cordon s'ils venaient ù tomber en avant.

io II arrive souvent que, malgré la durée du travail, la partie du fœtus qui se présente n'est pas encore fixée dans le détroit supérieur. Cela tient à ce que les fibres du fond et du corps de la matrice ne peuvent pas se contracter suffisamment sur l'enfant et le pousser dans le petit bassin, parce que la présence du liquide amniotique empêche l'application directe de l'utérus sur le corps du fœtus. Ici encore l'écoulement des eaux facilitera l'accouchement, en augmentant l'intensité des douleurs.

5° Les métrorrhagies survenant pendant le cours de ladeuxième période du travail sont aussi des indications de cette opération. Les hémorrhagies sont causées, soit par une rupture de l'utérus, soit par un décollement prématuré du placenta. Après l'expulsion des eaux, le fond de l'utérus, sur lequel est généralement implanté le placenta, se contracte et empêche l'écoulement du sang, en comprimant les vaisseaux. Ainsi, la rupture des membranes exerce une véritable action hémostatique dans les cas où l'insertion du placenta est normale ; et même lorsqu'il s'insère sur le segment inférieur de l'utérus, celte action se manifeste encore. Nous l'avons éprouvé bien des fois dans les cas d'insertion latérale du placenta. Quand une grande partie du segment inférieur de l'œuf est à découvert, que le col est suffisamment dilaté et que la tète se présente, il convient de rompre la membrane, surtout quand l'hémorrhagie est abondante; car, en descendant, la tête vient comprimer les vaisseaux béants. On évite souvent par ces petites règles observées à propos, des opérations dangereuses.

Opération. — Elle peut se faire soit avec la main seule, soit avec des instruments spéciaux.

a. Rupture des membranes avec la main. — Si la poche fait saillie dans le vagin, il faut attendre pour opérer qu'elle soit tendue par une douleur, et alors l'extrémité de l'indicateur, en pressant dessus, suffira pour la rompre. Si les douleurs ne sont pas intenses et si la poche pend molle et non tendue dans le vagin, il faut employer le procédé de Joerg, saisir une portion des membranes entre l'index et le médius, et faire des tractions modérées jusqu'à ce qu'elles se déchirent. L'écoulé-

nient des eaux avertira l'accoucheur que la rupture est faite. S'il ne s'écoule pas une quantité suffisante de liquide amniotique, et si le faillis n'est pas encore entièrement fixé, on soulèvera un peu la partie qui se présente, pour faciliter l'écoulement complet des eaux. Quand l'opération est rendue nécessaire par une quantité trop considérable de liquide, son brusque échappement causerait des procidences ou des chutes de diverses parties du fœtus. Pour éviter cet inconvénient, il faut choisir pour opérer un moment où les douleurs ne se manifestent pas, et empêcher la femme de contracter ses muscles abdominaux. Nous regardons comme inutile la précaution, recommandée par Kilian, d'introduire dans le vagin une petite éponge pour l'obturer. Si les membranes sont trop fortement appliquées sur l'enfant pour que la rupture soit possible par la pression, il faut se contenter de les racler avec l'ongle, ou de les pincer entre les ongles du médius et du pouce, jusqu'à ce qu'elles se rompent.

6. Rupture des membranes au moyen d'instruments. — En ce qui nous regarde, nous employons, quand le doigt ne peut rompre les membranes, des instruments très-simples, comme une aiguille de bas, une sonde, une plume d'oie un peu pointue, nous introduisons ces objets dans le vagin, pressons contre la poche leur extrémité plus ou moins acérée, et nous agrandissons avec le doigt l'ouverture faite aux membranes. Si la poche ne se tend pas et si elle est fortement appliquée sur la tête du fœtus, il sera bon de se servir de l'instrument de Kilian, une pince à longues branches et à faible courbure. Enfin, si les membranes, poussées par la partie de l'enfant qui se présente, font saillie au dehors de la vulve sans se rompre, on les pincera avec les doigts et on les excisera avec des ciseaux ordinaires.

§ 50. — Avortement provoqué artificiel.

11 est des circonstances dans lesquelles l'accoucheur doit évacuer l'utérus pour sauver la vie de la mère, à une époque où le fœtus est incapable de vivre. On nomme avortement provoqué artificiel, l'ensemble des moyens employés pour atteindre ce but.

On ne saurait, après les nombreux succès obtenus par cette méthode, en mettre en doute la valeur et les avantages; de plus, l'art ne fait ici que suivre l'exemple delà nature :il est en effet

OPERATIONS OBSTÉTRICALES. 273

plusieurs maladies graves, aiguës ou chroniques, qu'elle soulage ou guérit par un avortement. Nous l'avons observé plusieurs fois dans les inflammations du poumon, du diaphragme, des plèvres, du péritoine; dans le typhus, les affections du cœur; dans les hydropisies, suites de la maladie de Bright, de même que dans quelques affections et anomalies accompagnant la grossesse.

Indications. S'il est aujourd'hui impossible de donner des règles générales pour la provocation de l'avortement, on peut pourtant dire que cette opération est indiquée dans toutes les complications de la grossesse où la vie de la mère (et par suite celle de l'enfant), est menacée à un point tel, qu'après avoir sûrement reconnu l'impuissance de moyens moins cruels, il ne reste d'espoir pour sauver la mère, que dans la prompte évacuation de l'utérus.

Nous allons essayer d'énumérer les principales affections et les diverses circonstances qui nécessitent l'avortement provoqué.

1° Maladies de l'utérus dans l'état de gestation, indiquant l'opération :

a. La rétroversion de l'utérus dans les cas où la réduction ne peut se faire, quand la vessie ne peut se vider, et que les organes du bassin et l'utérus présentent des symptômes inflammatoires menaçants; ou bien quand la réduction est possible, mais que les récidives se multiplient et produisent des phénomènes inflammatoires.

6. Dans les cas où l'utérus présente une inclinaison ou un prolapsus tel que la vessie et le rectum sont comprimés sans qu'on puisse y porter remède ; quand l'utérus s'enflamme et qu'il est impossible de réduire sa position vicieuse, vu l'état de tuméfaction et de turgescence de l'organe.

c. Dans les ruptures spontanées ou traumatiques de l'utérus, quand elles ont lieu dans la première moitié de la grossesse et que, la solution de continuité n'ayant pas été très-étendue, l'œuf est resté dans la cavité utérine.

d. Quoique les métrorrhagies du commencement de la gestation aient presque toujours pour conséquence un avortement, la perte de sang peut, avant que l'avortement ne se produise spontanément, menacer la vie de la mère. 11 est, dans ce cas, indiqué

de rompre les membranes comme moyen extrême d'arrêter l'hémorrhagie.

e. Les tumeurs fibreuses comprimant l'utérus à mesure qu'il se développe indiquent l'opération, lien est de même lorsqu'elles siègent à la portion inférieure de l'utérus, s'étendent dans le bassin et y occupent un espace tel, que l'accouchement à terme serait impossible.

f. On sait par expérience que les femmes ayant un cancer utérin avancé, ne peuvent que très-difficilement accoucher à terme. Elles meurent soit avant l'accouchement, par suite d'hémorrhagies, soit après, par suite de la marche rapide du cancer, ou d'une fièvre puerpérale intense ; il est rare que l'enfant soit vivant. On comprend donc qu'ici le seul moyen de prolonger la vie de la mère, de la soustraire aux chances fatales qu'elle aurait en accouchant à terme, serait de provoquer l'avortement.

g. Les violentes inflammations de l'utérus, qu'elles soient primitives ou secondaires, provoquent presque toujours un avorte ment spontané. S'il se fait trop attendre et si les symptômes généraux ou locaux atteignent un haut degré de violence, il faut , aider aux forces de la nature. On tiendra la même conduite que dans les hémorrhagies.

2° L'opération est indiquée dans les cas de tumeurs Gbreuses ou cancéreuses de l'ovaire, de kystes ne diminuant pas de volume à la suite de la ponction, et quand ces tumeurs compriment l'utérus.

3° Le vagin peut présenter un rétrécissement tel, que le passage d'un fœtus à terme soit impossible.

4° Outre les compressions exercées sur le gros intestin par les déviations et inclinaisons de l'utérus, par les tumeurs, etc., il se peut que la mère ait à souffrir de troubles du côté du tube digestif, de vomissements incoercibles, amenant l'épuisement et la mort, à la suite de hernies étranglées ou non réductibles. Ici encore l'accoucheur doit voir une indication pour provoquer l'avortement.

5° Cette opération diminue la gravité des accès d'asthme, ainsi que la gêne de la respiration causée par une hypertrophie du cœur, un goitre considérable, une pneumonie étendue.

6° Pellégrini a deux fois provoqué l'avortement et guéri par là des affections congestives ou apoplectiques du cerveau.

7° 11 est très-rare de trouver dans la première moitié de la grossesse des accès d'éclampsie. Si le cas se présentait, Tavortement pourrait les faire cesser.

8° Toutes les fois que les collections aqueuses dans les diverses cavités du corps menacent la vie de la mère, il faudra provoquer l 'avorteraient.

0° Dans la grossesse extra-utérine, on sera conduit à ouvrir l'œuf, quand on pourra sentir par le vagin le kyste qui l'enveloppe. Sa ponction avec un trocart et l'écoulement des eaux auront pour suite la mort du fœtus, dont l'élimination sera aisi'e. 11 est évident que ces circonstances favorables ne se rencontrent que très-rarement,

10° Dans les cas de rétrécissement du bassin tels que le fœtus à sept mois ne pourrait être expulsé vivant, et que le fœtus à terme ne pourrait par conséquent traverser le bassin et être extrait, soit vivant, soit mort, soit diminué de volume par la céphalotripsie ; lorsque la mère est instruite que le seul moyen de sauver la vie à son enfant est l'opération césarienne et qu'elle refuse de s'y soumettre, il faut provoquer l'avortement.

Opération. — 11 importe d'indiquer d'une manière bien précise l'époque à laquelle on doit la pratiquer. Car les différents états pathologiques qui rendent l'avortement provoqué nécessaire, peuvent créer des dangers pour la mère aux diverses périodes de la première moitié de la grossesse. Lorsque Tavortement n'est pas nécessité par des dangers imminents et qu'il n'est appelé qu'à prévenir des suites fâcheuses, dans le cas où l'accouchement aurait lieu au terme normal de la gestation, comme dans les cas d'étroitesse du bassin, il est préférable de le provoquer dans le premier et le deuxième, le cinquième et le sixième mois de la gestation, plutôt que dans le troisième et le quatrième, parce que les hémorrhagies sont moins à craindre à ces époques. Quand il est indiqué par les états pathologiques mentionnés plus haut, on ne peut, comme dans l'accouchement prématuré, avoir une période de préparation. Pourtant on devra, toutes les fois qu'on en aura le temps, tamponner le vagin, faire des injections d'eau tiède pour ramollir le col et en favoriser la dilatation. Quand le temps manque, on procède sans retard à l'opération. Comme elle demande l'emploi de beaucoup d'adresse et que les lits ordinaires sont très-incommodes,

27« PRÉCIS DES \< < <>l CHEMENTS.

un fera coucher la malade sur le petit lit. Les instruments consistent dans la sonde utérine. On la conduit jusqu'au col, qu'on tient fixé au moyen de deux doigts, et on tâche de la faire pénétrer dans la matrice, en employant une certaine force, mais en avançant toujours avec prudence. Pénétrée dans l'utérus, la sonde peut aller facilement percer les membranes, ce qui se reconnaît à l'écoulement des eaux de l'amnios. Ces manœuvres sont, très difficiles dans les premiers mois de la grossesse, chez les primipares et lorsque le col a une direction anormale ; il faut y revenirquelquefois à plusieurs reprises, avant de pouvoir pénétrer jusqu'à l'œuf. Néanmoins la rupture des membranes est la méthode la plus sûre pour provoquer l'avortement artificiel ; on doit la préférer à tous les moyens pharmaceutiques, le plus souvent impuissants, à ceux qui sont censés provoquer des douleurs comme le galvanisme, l'éponge préparée, etc. Dans presque toutes les observations où ce dernier moyen a été employé, il a échoué et l'on a été forcé d'en revenir au procédé que nous recommandons. 11 faut pourtant le modifier lorsque le col a une position anormale ou que l'œuf se trouve hors de la cavité utérine. Dans le premier cas, lorsqu'il existe, par exemple, une rétroversion de l'utérus, on introduira un trocart dans la poche amniotique en perforant le vagin ou le rectum et la paroi utérine. 11 est rare qu'après l'écoulement des eaux, on ne parvienne pas à réduire l'organe. Kiwisch conseille un moyen analogue dans les cas de grossesse abdominale, lorsque le kyste contenant le fœtus peut être senti à travers le vagin : on traverse ce dernier ainsi que le kyste avec un trocart et on fait écouler le liquide amniotique. Si l'élimination de l'œuf ne se faisait pas rapidement, il faudrait inciser la voûte du vagin.

§ 51. — Accouchement prématuré artificiel.

On nomme ainsi l'accouchement provoqué dans un but thérapeutique et par des moyens artificiels, avant le terme normal de l'accouchement, mais à une époque où le fœtus est viable. On peut se proposer deux buts. Ou bien on veut seulement sauver l'enfant, qui, si on l'abandonnait jusqu'à sa maturité complète, courrait grand risque de périr; ou bien on veut débarrasser l'utérus de son contenu, parce que la continuation de la gestation

mettrait en danger la mère ou l'enfant, ou bien Tun et l'autre.

Indications. — 1° Le plus souvent, on a pratiqué jusqu'ici l'accouchement prématuré dans les cas où le bassin était rétréci au point que le fœtus à terme n'aurait pas pu le traverser, ou bien serait mort en le traversant, ou bien aurait mis en danger les jours de la mère. Le but de l'opération n'est pas seulement de diminuer le danger pour la mère; il est aussi de conserver la vie du fœtus. Voilà pourquoi il ne faudra entreprendre l'opération qu'à une époque où le fœtus pourra non-seulement venir vivant au monde, mais sera encore susceptible d'une existence prolongée.

C'est vers la 28« semaine delà gestation que l'enfant est capable de continuer de vivre hors du sein de la mère, et c'est aussi cette époque qui sépare l'avorteraient artificiel de l'accouchement prématuré. Pour pouvoir déterminer quelle est la dimension pelvienne nécessaire pour le passage d'un enfant viable, il faut connaître les diamètres de la tête du fœtus aux diverses époques de la gestation ; car c'est cette partie qui rencontre le plus d'obstacles pour traverser le bassin. Quand le bassin est rétréci, c'est le diamètre an téro- postérieur qui subit la plus forte diminution; d'un autre côté, lorsque la tête s'engage, c'est son diamètre transverse qui s'engage suivant le diamètre antéropostérieur du bassin : il importe donc de savoir exactement les dimensions de ce diamètre transverse. L'étendue de ce diamètre, étant de 0,n,068 à l'époque où l'enfant commence à être viable, on conçoit donc que l'accouchement prématuré sera possible dès que le plus court diamètre du bassin aura 0m,068. Si le rétrécissement est plus considérable, il faudra renoncer à l'espoir de conserver la vie de l'enfant. En général, il ne faut pas provoquer l'accouchement prématuré artificiel quand le bassin a moins de 0m,0G8. Cependant quand le plus court diamètre a de 0n,,054 à 0m,068 d'étendue, et que la 29e semaine de la gestation ne s'est pas encore écoulée, on peut le tenter. Quand le bassin a de 0m,080 à 0m,100 de diamètre, l'accouchement prématuré est indiqué, quand des grossesses précédentes ont démontré que le volume de l'enfant venait opposer de graves obstacles à l'accouchement normal. 11 ne faudra donc pas y avoir recours chez les primipares, dont le diamètre antéro-postérieur serait 0m,080 ou 0m,l 00. On ne doit pas oublier de dire, en posant

les indications pour l'accouchement prématuré, (ju'il ne suffit pas d'examiner le diamètre le [»lus raccourci, mais qu'il faut encore tenir compte de la forme totale du bassin et des diverses dimensions de ses parties.

2° De même que l'étroitesse du bassin, on voit, dans des bassins normaux, le volume exagéré du fœtus à terme causer des troubles du travail souvent funestes pour la mère et pour l'enfant. Pour les y soustraire, on a recommandé l'accouchement prématuré artificiel, surtout lorsque des grossesses précédentes se sont terminées par des opérations pénibles, et que l'enfant est mort pendant l'accouchement ou n'y a pas survécu. L'opération est alors aussi nécessaire que chez les multipares, dont le bassin est faiblement rétréci.

3° La mort habituelle du fœtus est encore une indication, surtout lorsque les enfants sont morts à une époque plus ou moins avancée de la grossesse. Lorsque la mort est survenue à une époque où la viabilité du fœtus était possible hors du sein de la mère, on peut être sûr qu'on l'aurait fait vivre en l'extrayant de l'utérus avant cette époque, et ceci doit être noté et servir pour les grossesses suivantes.

4° Dans le cas où la mère, le fruit ou ses annexes sont atteints de certaines maladies, le seul moyen de salut est l'accouchement prématuré. L'art interviendra donc : 1° dans les hydropisies des diverses cavités mettant en danger la vie de la mère ; 2° dans les choloemies intenses, où la compression exercée par l'utérus en état de gestation sur le foie, cause l'altération pathologique nommée l'atrophie jaune du foie et la dissolution du sang qui en est la suite ; 3° dans les tuméfactions œdémateuses et douloureuses, rebelles aux moyens ordinaires et causées par des troubles circulatoires ; 4° dans les hernies étranglées et non réductibles; 5° dans les vomissements incoercibles; G0 dans les prolapsus de l'utérus enétatde gestation, lorsquela réduction est impossible ou que les récidives reproduisent la déviation; 7° dans leshémorrhagies de l'utérus qui menacent la vie de la mère et celle de l'enfant; 8° dans les cas de tumeurs du bas-ventre, quand la compression de ces dernières sur l'utérus est dangereuse pour le fœtus, ou quand l'utérus, comprime un kyste de l'ovaire au point d'en faire craindre la rupture; enfin quand la tumeur fait saillie dans le canal pelvien et rend impossible le pas-

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 279

sage d'un fœtus à terme; Oo dans les hydropisies de l'amnios, et que la compression des organes de la poitrine et de l'abdomen menace la vie maternelle : tels sont les cas où l'accouchement prématuré artificiel doit être provoqué.

Procédés opératoires. — A quelle époque doit-on faire l'opération? Cette question n'est point indifférente, et l'accoucheur ne doit point opérer au hasard. Il n'est en général possible de choisir son temps que dans les cas d'étroitesse du bassin. C'est de la 30e à la 36e semaine delà gestation qu'il convient d'opérer d'ordinaire. On opérera de la 30e à la 33e semaine, quand le plus court diamètre du bassin aura de 0m,068 à 0m,080; — de la 33e à la 36e, quand il aura de 0m,080 à 0'»,100. — Nous n'opérerions avant la 30e semaine que dans le cas où il n'aurait que de 0m,057 à 0^,068, et encore avec peu d'espoir de sauver l'enfant, qui est trèsfaible à cette époque, et qui a peu de chance de survivre à l'accouchement. Si on a le temps, il est bon de ramollir les organes génitaux par des bains chauds et des injections tièdes,etde préparer ainsi les voiesnaturelles.il faut rejeter tout à failles purgatifs et les saignées préparatoires recommandés par quelques auteurs.

1° Perforation des membranes ou méthode de Scheel. — Cette méthode, la plus sûre et la plus employée, consiste à rompre les membranes avec un instrument aigu, introduit dans l'utérus, pour faire écouler une partie du liquide amniotique, et provoquer de cette manière les contractions de l'utérus ; car l'écoulement des eaux est le meilleur moyen pour faire naître et entretenir des contractions efficaces, et l'expérience a démontré que ce moyen était le plus sûr. — C'est encore aujourd'hui le moyen qui trompe le plus rarement. Malgré tous ces avantages, ce procédé présente de graves inconvénients. 11 peut se passer vingt-quatre ou quarante-huit heures après la perforation des membranes sans que les contractions se manifestent, et l'écoulement d'une trop grande quantité de liquide forçant l'utérus à comprimer l'enfant d'une manière trop intime, amène des troubles dans la circulation fœtale ou dans la circulation utéro-placentaire, complication dangereuse pour l'enfant. D'un autre côté, comme il est démontré par la statistique que les présentations des pieds, des fesses et du tronc, se rencontrent bien plus souvent dans les accouchements prématurés, et comme l'absence de liquide amniotique rendra très-difficiles les opéra

280 PRÉCIS DES ACCOl CHEMENTS.

lions dans la cavilé utérines-opérations devenues nécessaires par ces présentations vicieuses, on voit que la méthode de Scheel a aussi ses mauvais côtés. 11 faut aussi se rappeler que la rupture de la poche peut causer des anomalies dans les contractions, et que ces anomalies, dangereuses pour le fœtus à terme, le sont bien plus encore pour le fœtus à la 30e semaine. Enfin, il n'est pas toujours facile de pénétrer dans l'utérus, surtout lorsque le col n'est pas dilaté , qu'il est naturellement étroit, que la direction de la portion vaginale n'est pas normale; et lorsqu'on se sert d'instruments aigus, comme on l'a recommandé, il n'est pas rare de blesser l'utérus ou même le fœtus. Tous ces inconvénients ont conduit les accoucheurs à chercher à remplacer ce procédé (si sûr, du reste, pour provoquer les contractions) par un autre qui fût moins dangereux pour le fœtus et pour la mère. Qu'on n'oublie pas, pourtant, qu'il est des cas où il faut renoncer à ces autres procédés, moins dangereux, il est vrai, mais sur lesquels on ne peut pas toujours compter, pour en revenir à la perforation des membranes. C'est lorsque la grossesse est avancée qu'il ne faut pas perdre de temps pour arriver à un bon résultat, parce que le volume de l'enfant augmenterait trop et l'empêcherait de franchir le bassin rétréci, ou bien, lorsque les jours de la mère sont menacés au point de rendre nécessaire une prompte délivrance. 11 peut se faire, d'après les circonstances qui nécessitent l'opération, qu'on veuille faire écouler tout le liquide amniotique, ou bien seulement une partie. Dansle premier cas, on emploiera la méthode de Scheel ; dans le second, la méthode de Meissner et d'Hopkins. La première consiste à diviser les membranes le plus près possible de l'orifice du col; la seconde consiste à les rompre dans un endroit plus élevé, dans l'utérus. Pour le procédé de Scheel, on se contentera d'employer une sonde utérine ordinaire; les instruments compliqués et aigus font craindre une blessure de l'utérus ou de l'œuf. La sonde serait d'un usage difficile lorsqu'on veut employer le procédé de Meissner, et il faut lui préférer l'instrument recommandé par cet auteur. 11 consiste en une canule recourbée, longue de 0m,325 et épaisse de 0m,003. Son côté convexe est muni d'un anneau servant à diriger l'instrument. La canule est creuse et peut donner passage à un mandrin qui se termine par une pointe triangulaire. L'instru-

OPÉBATIONS OBSTÉTRICALES. 281

ment est donc un long trocart courbe. Le procédé sera le même que celui de Scheel, si l'on veut percer les membranes près du col ; mais si Ton veut les perforer plus haut, on enfoncera la canule seule dans la matrice, entre la face postérieure de l'œuf et la paroi interne de la matrice. On fait alors éprouver à la poignée de l'instrument un mouvement de bascule vers le périnée, et on s'assure que l'extrémité supérieure de la canule appuie sur les membranes; lorsqu'on est certain de les rencontrer et de ne rencontrer qu'elles, qu'on est sûr de ne pas léser le fœtus, on introduit le mandrin, qui dépasse de 0m,014 la canule et vient perforer ces membranes. On enfonce alors la canule dans l'orifice produit ainsi, on en retire le mandrin et on laisse alors écouler de 40 à 50 grammes de liquide amniotique. On retire la canule pour empêcher l'écoulement complet des eaux. Ce procédé doit être préféré au précédent, lorsque les circonstances ne réclament pas une prompte diminution de volume de l'utérus, car il diminue de beaucoup les dangers attachés à l'entier écoulement des eaux de l'amnios. L'opération terminée et la rupture des membranes démontrée, le mieux est d'attendre, si cela est possible, l'action de la nature, et de ne pas recourir aux médicaments internes pour augmenter l'intensité des douleurs. Elles se manifestent d'ordinaire de douze à vingtquatre heures après l'opération, mais il n'y a rien de bien régulier : dans certains cas, on les a vues apparaître immédiatement après la ponction; dans d'autres circonstances, après trois ou quatre jours seulement. 11 faut, dans cedernier cas (quand on est bien sûr d'avoir rompu les membranes), donner à l'intérieur le borax [h'œlle, Kilian), et faire trois ou quatre fois par jour des injections d'eau chaude dans le vagin.

2° Dilatation graduelle du col au moyen d'une éponge préparée, ou méthode de Kluge et Bruninghausen. — Bruninghausert, ayant en vue les inconvénients résultant de l'écoulement des eaux, se fondant sur l'action qu'une certaine irritation des nerfs de l'utérus avait sur les contractions de la matrice, proposa la dilatation graduelle du col comme un moyen de provoquer l'accouchement prématuré. Quoique cette méthode occasionne moins souvent des troubles du travail que celles dont nous venons de parler, quoique son influence soit moins fâcheuse pour la vie de l'enfant, on ne saurait nier néanmoins que sa mise en exé-

282 PRÉCIS DES ACCOU< HEMENTS.

cution n'offre tic sérieuses difficultés, quand la portion vaginal» du col présente une direction anormale et lorsque le col est peu dilaté et rigide. Les préparatifs de l'opération sont les mêmes que dans le procédé précédent. L'éponge préparée doit avoir la longueur de l'index, ce qui permet de l'introduire dans l'utérus sans le secours d'autres instruments, se terminer en cône et être attachée à un fil, de manière à ce qu'on puisse aisément la retirer. La mère sera portée sur le petit lit; l'opérateur, se tenant au-devant delà mère, fixera le col avec l'index et le médius de la main gauche, fera glisser l'éponge sur ses deux doigts, et l'introduira dans l'orifice du col sans employer une trop grande force, de peur de rompre les membranes. Si le col a une position anormale et si l'introduction de l'éponge ne peut se faire avec les doigts, on la porte avec une pince ordinaire à pansement, ou bien avec l'instrument inventé par Kluge. Pour empêcher Téponge de glisser hors du col, on tamponnera le vagin avec des éponges ou des boulettes de charpie, que l'on maintiendradans son intérieur au moyen d'une compresse retenue par une bande que l'on arrêtera au dehors. Tout l'appareil reste ainsi pendant douze à vingt-quatre heures. On le retire alors, on nettoie le vagin par des injections d'eau tiède, et, si les douleurs ne sont pas assez fortes, on introduit dans le col un morceau d'épongé plus gros. Quand, au bout de trois ou quatre jours, la dilatation du col ne s'est pas opérée, et que le travail ne commence pas, il faut renoncer à ce procédé, qui ferait perdre du temps et en revenir à la perforation des membranes.

3° Tamponnement du vagin, ou méthode de Schœller. — Ce procédé a sur la perforation des membranes les mêmes avantages que le procédé de Bruninghausen, et il peut être employé quand bien même l'éponge préparée ne pourrait être introduite dans le col; mais d'un autre côté il est bien moins efficace et manque bien plus souvent le but que les deux au très méthodes. Les douleurs se manifestent très-lentement, et le tampon qui dilate d'une manière continue le vagin cause, chez la plupart des sujets, des douleurs insupportables. C'est surtout depuis que l'action de la douche est connue, depuis qu'on sait combien elle provoque aisément des contractions, sans faire souffrir la mère et sans provoquer des inflammations du vagin et du segment utérin inférieur, depuis l'époque où l'on a su en apprécier les bons effets,

qu'on a délaissé et presque abandonné la méthode de Schœller. iNotre manière de tamponner le vagin diffère un peu de la manière ordinaire. On prend un petit sac de toile, longdeum,lGO, large de 0m,055, qu'on enduit d'huile ou decérat; on en recouvre un spéculum bivalve ou quadrivalve, que Ton introduit dans le vagin aussi profondément que possible. On ouvre le spéculum et on le bourre avec des boulettes de charpie trempées dans l'eau froide. On les comprime avec un petit bâton, et on retire un peu le spéculum, et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'on soit arrivé à la vulve, qu'on recouvre d'une compresse fixée au dehors par un bandage en T.

Schœller conseille de changer une ou deux fois par jour le tampon pour le maintenir propre, et d'en continuer l'emploi jusqu'à ce que des contractions violentes et continues se soient manifestées. Pour prévenir la trop grande irritation, Schœller emploie des pommades opiacées et belladonées, dont il recouvre le tampon, et des injections d'huile ou de substances mucilagineuses avant son introduction. Tous ces palliatifs sont inutiles pour combattre les souffrances causées par le tampon. Si toutefois on voulait en conserver le principe, il faudrait préférer au tampon de charpie, l'usage de l'appareil de Braun, qui consiste en une vessie creuse, en caoutchouc assez épais ; elle a de 0m,055 à 0m,110 de diamètre et communique avec un tuyau en caoutchouc, Iongde0m,il0 et large de Om,OI5; elle se termine par une pipette en laiton.

4° Injections vaginales avec la douche ascendante, ou méthode de Kiivisch. — Ceux qui connaissent l'action irritante que la douche ascendante exerce sur l'utérus normal, pourront comprendre à priori comment l'utérus en état de gestation, excité par un courant d'eau chaude, réagit par effet réflexe, se contracte et expulse son contenu. L'expérience a démontré complètement cette influence et la suffisance de cette méthode pour provoquer l'accouchement prématuré. Elle présente, du reste, de nombreux avantages sur celles que nous venons de décrire : d'abord elle est beaucoup plus aisée à appliquer et bien moins dangereuse que l'éponge préparée; la mère n'a pas besoin de garder Containment le lit; elle n'a pas à supporter les douleurs atroces causées par le tamponnement; les organes génitaux sont ramollis et dilatés par l'action presque agréable du jet d'eau

284 PRÉCIS Di:s ACCOUCHEMENTS.

chaude, doni L'intensité et la température peuvent être élevées suivant les besoins, au gré de l'accoucheur. C'est pourquoi nous trouvons celte méthode bien supérieure aux autres, et nous la considérerions comme devant être employée seule, pour provoquer l'accouchement prématuré artificiel, si nous n'avions observé des cas, dans lesquels l'application de la douche, durant quinze jours consécutifs, n'a provoqué aucune contraction. Quoiqu'il faille considérer ces cas comme des anomalies trèsrares, nous pensons néanmoins, que la douche est quelquefois insuffisante pour déterminer seule l'expulsion du fœtus. Mais elle n'en reste pas moins un procédé certain et en même temps facile pour dilater le col et préparer l'introduction de l'éponge onde la sonde: et par là, elle rend praticable la perforation des membranes, ou enfin elle dispose les organes génitaux à l'application des autres méthodes.

Pour résumer notre opinion sur ces divers procédés, nous dirons que la douche utérine est préférable aux autres méthodes, quand l'accouchement prématuré n'est pas rendu promptement nécessaire, par suite d'une hémorrhagie abondante. De plus, on devra recourir à la perforation des membranes, quand il faut, sous peine de, voir la mère en danger imminent, diminuer rapidement le volume de l'utérus. Nous conseillerons d'introduire l'éponge quand, après deux ou trois jours d'usage, l'action de la douche ne se manifesterait pas ou serait insuffisante. Et si l'introduction de l'éponge était impossible, il vaudrait mieux, malgré les difficultés, recourir à la perforation des membranes qu'au tamponnement.

La figure 65 représente l'appareil employé pour les douches ascendantes; c'est une caisse cubique renfermant une pompe aspirante et foulante qui communique avec un tuyau en caoutchouc. La mère s'assied sur un bidet, introduit le tube, l'enfonce autant que possible et reçoit l'injection. L'eau doit. avoir de 30 à 35 R., et le jet doit être continué pendant 10 à 15 minutes. Dans le principe, on recommence toutes les deux à trois heures; quand les contractions commencent à être fortes, on peut augmenter la durée des intervalles. Quand le travail est commencé, on peut abandonner les douches, pour les reprendre si les douleurs venaient à perdre de leur énergie ou de leur intensité. En général, on remarque, après trois ou quatre injec-

OPÉRATIONS OiiSTÉTRICALlvS.

tions.les modifications du col qui précèdent les douleurs : c'est, en moyenne, trois jours après remploi de la douche que l'enfant est expulsé.

Fig. 63 (1),

5° Injections dans la cavité de l'utérus, ou méthode de Cohen. — La mère étant couchée sur le dos, on introduit à 0m,055 de profondeur dans la matrice un tube recourbé, long de 0m,22 à 0m,30,par lequel on injecte 60 à 80 grammes de liquide. Dans le cas rapporté par Cohen, il a suffi de deux injections faites vers

I appareil à douche utérine de kiwiscli

:si; PRÉCIS DES ICI Ol CHEMENTS.

la 3ie semaine de la gestation pour provoquer l'accouchement, qui était terminé 12 heures après la première injection. Les principales objections qu'on peut faire à cette méthode sont :

1° La difficulté de pénétrer dans l'utérus, chez les primipares, chez les femmes, dont le col est étroitement fermé ou mal dirigé, ainsi que la douleur causée par cette introduction ;'

2° 11 peut arriver que le tube à injection lèse les membranes.

Cette méthode est, du reste, trop nouvelle pour que nous puissions nous prononcer définitivement sur sa valeur.

§ 52. — Version obstétricale.

On comprend sous ce nom toutes les manœuvres par lesquelles une présentation transversale est changée en présentation verticale, ou par lesquelles une présentation verticale est modifiée, de manière que l'extrémité fœtale opposée à celle qui se présentait d'abord vienne, après la manœuvre, se présenter au détroit supérieur.

On désigne les diverses variétés de la version d'après les parties du fœtus qui sont ramenées par l'opération vers le détroit supérieur, et on dislingue en général :

1° La version par la tète, ou céphalique;

2° La version par les fesses, ou pelvienne ;

3° La version par les pieds, ou podalique.