DEUXIEME PARTIE

PHYSIOLOGIE DE L'ACCOUCHEMEM\

§ 13. — Définition et divisions de l'accouchement.

L'accouchement est cette fonction de l'organisme féminin par laquelle le fœtus, jusque-là renfermé dans la matrice, ayant acquis un certain degré de développement et pouvant vivre de sa vie propre, est séparé du sein de la mère, lui et ses annexes, c'est-à-dire, les membranes, le placenta, le cordon et les eaux. Si cet acte se termine autrement que par les seules forces de la nature, il se nomme accouchement artificiel. Si la fonction s'accomplit sans causer d'autres désordres que ceux démontrés normaux par l'expérience, l'accouchement est dit régulier. Il est, au contraire, défectueux, irrégulier ou anormal, quand il est accompagné d'anomalies pouvant mettre en danger la santé et la vie des deux êtres qui y participent.

Quand, dans un accouchement irrégulier, on emploie des moyens qui mettent les forces naturelles à même d'expulser le fœtus, l'accouchement est dit : Réglé par l'art. Mais si l'assistance de l'accoucheur ou une opération sont nécessaires, l'accouchement est dit : Terminé par l'art.

§ 14. — Conditions de l'accouchement normal.

Les conditions d'un accouchement normal sont les suivantes :

1° Un mode des forces expultrices proportionné à l'individualité de la mère, et à la consistance du fœtus.

2° 11 faut que les obstacles présentés par les voies naturelles soient proportionnés au volume etàlaforme du fœtus,et à l'intensité des forces expultrices.

3° Les voies naturelles doivent posséder un calibre et une élasticité proportionnés au volume de l'enfant.

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4° Le volume et la position de ce dernier ne doivent pas être de nature à troubler l'acte de l'accouchement.

5° La texture anatomique, la position, le mode d'insertion du placenta, du cordon et des enveloppes, ne doivent point présenter d'anomalies.

6° Enfin, il esta souhaiter, sans que cela soit pourtant nécessaire d'une manière absolue, que la santé de la mère soit bonne.

^ 15. — Voies par lesquelles s'opère l'expulsion du fœtus.

1. Bassin dépourvu des parties molles. — On nomme ainsi l'anneau osseux formé par le sacrum, les deux os des îles et le coccyx. On divise le bassin :

lo En grand bassinqui forme un supplément à l'abdomen et un vestibule au petit bassin, dont le sépare la ligne innominée. Il n'a dans l'accouchement qu'une importance secondaire.

Fig. 26(1).

Il nous suffira de savoir que les épines iliaques antérieures et supérieures sont distantes l'une de l'autre de 24 à 26 centim.; que les os iliaques sont éloignés l'un de l'autre de28 à 30 centim.; que la profondeur du grand bassin est de 8 centim. ; que sa circonférence est 65 de à 70 centim.

(f) Vue intérieure du grand et du petit bassin. - AB, diamètre sacro-pubien. — CD. diamètre transverse. — EF, FF, diamètres obliques.

PHYSIOLOGIE DK L'ACCOUCHEMENT. *ô

2° Le petit bassin ou cavité pelvienne forme un canal trèscourt en avant et assez longenarrrière, large, recourbé, dont la concavité est tournée en bas et en avant, et présente les particularités suivantes :

A. L'entrée du bassin {fig. 26), ou détroit supérieur, détroit abdominal, est l'espace limité par le promontoire (endroit où la dernière vertèbre lombaire s'articule avec la première vertèbre sacrée), la ligne innommée, le bord supérieur du pubis et de la symphyse, et présente à peu près la forme d'un cœur de caries à jouer. L'entrée du bassin présente à remarquer: 1° Le diamètre antéro-postérieur (sacro-pubien, petitdiamètre/?^. 26, AB), qui s'étend de l'angle sacro-vertébral à la partie supérieure de la symphyse du pubis. 11 a de 11 centimètres à H cent. 1/2.

Le diamètre transverse ou grand diamètre est celui qui unit les deux milieux des lignes innommées. 11 a 1 3 centimètres 1/2 de long (fig 26, CD). Les deux diamètres obliques : celui du côté droit s'étend du bord supérieur de la symphyse sacro-iliaque droite; celui du côté gauche va du même point de la symphyse sacro-iliaque gauche, à l'éminence iléo-pectinée des côtés opposés. Ils ont 12 centimètres (fig. 26, EF).

B. V excavation du bassin est l'espace situé entre l'entrée et la sortie du petit bassin. On peut la diviser en deux parties, une supérieure et une inférieure. La première, nommée « la portion large du bassin, » est limitée par une ligne circulaire, parallèle à la ligne innominée, s'étendant du milieu de la symphyse du pubis, jusqu'à l'endroit où se réunissent les 2e et 3e vertèbres sacrées, en passant par la partie inférieure de la région cotyloïdienne, et par la portion supérieure de la grande échancrurc sciatique. La seconde partie se nomme portion étroite du bassin. On peut la représenter par une ligne partant du bas de la symphyse, passant sur la branche ascendante du pubis, sur la portion inférieure du trou obturateur, se rendant de là à l'apophyse ischiatique et à la réunion du sacrum avec le coccyx. Dans la portion large du bassin il y a un diamètre antéro-postérieur, s'étendant du point où la 2e vertèbre sacrée s'unit à la 3e, au milieu de la symphyse du pubis ; il a de 12 à 13 centim. Un diamètre transverse qui va du contour postérieur et inférieur de la paroi interne de la tubérosité de l'ischion (acetabulum), au môme point du côté opposé; ila 12 centim. Deux diamètres obliques qui ont également

PRÉCIS DES \CCOUCHEMENTS

12 centim., et qui s'étendent du milieu du bord supérieur de la grande échancrure sciatique , au milieu de la circonférence supérieure du trou obturateur. Cette partie du bassin a la forme d'un ovale, dont le plus grand diamètre serait dirigé d'avant en] arrière. — Dans la portion étroite du bassin on admet un

Fig. 27 (I).

diamètre antéro-postérieur, de l'épine du sacrum au bord interne de la symphyse du pubis ; un diamètre transverse, de l'apophyse ischiatique à celle du côté opposé, ayant 11 centim., et deux diamètres obliques, allant du milieu du ligament sacrosciatique au milieu du bord inférieur du trou obturateur. Ils ont 11 centim. de longueur, mais peuvent s'allonger de 8 à 14 millim., par suite du relâchement du ligament sacro-sciatique. Cette portion du bassin a une forme circulaire.

C. Le détroit inférieur ou sortie du bassin est l'orifice inférieur du canal que forme le bassin, et il est soumis à des variations de forme et d'étendue par suite de la mobilité du coccyx et du relâchement des ligaments qui le circonscrivent en arrière.

Les diamètres du détroit inférieur sont (fig. 27) : le diamètre antéro-postérieur ou droit, s'étendant du bord inférieur de la symphyse pubienne jusqu'à la pointe du coccyx = 11 centim.; le diamètre transverse, qui va du milieu de la tubérosité ischiatique au même point du côté opposé, et les deux diamètres obli-

(1) Vue extérieure du bassin et de son détroit inférieur. — ab, diamètre coceypubien ; — cd, diamètre transverse; — ef, ef, diamètres obliques.

ques qui s'étendent du milieu du ligament sacro-sciatique, d'un côté, au point où se réunissent les branches du pubis et de l'ischion du côté opposé ; ils ont 1 1 centim.

D. Axe du bassin. On nomme ainsi [fig. 28) une ligne parallèle au sacrum et au coccyx, qui traverse le bassin de manière à passer par tous les milieux des diamètres antéro-postérieurs. C'est d'abord une ligne droite, perpendiculaire au diamètre antéro-posté-

Fig.28 (i).

rieur du détroit supérieur, et qui, prolongée, passerait en haut par l'ombilic, en bas par le coccyx. Dans l'excavation, elle se courbe,

(1) Axe du bassin. — A A, axe du corps. — BB, axe du détroit supérieur, — CC place du détroit supérieur. —DD, place de l'excavation. —FMB, ligne centrale du bassin. — OOOOO, vagin et parties molles du périnée convertis en un canal musculo-membraneux prolongeant le bassin.

iS

PRÉCIS HKS ACCOUCHEMENTS.

devient concave en avant, en suivant l'incurvation du sacrum. A la sortie du bassin, Taxe est perpendiculaire sur le milieu du diamètieantéro-postérieurdudctroit inférieur. Cette ligne, prolongée en haut, irait rencontrer le corps de la première vertèbre sacrée.

L'axe véritable du bassin résulte donc de la réunion des axes des trois parties du bassin. 11 est important pour la pratique de prolonger jusqu'à l'entrée du vagin Taxe du détroit inférieur. En supposant le coccyx repoussé, le vagin et le périnée dilatés, si l'on tire, des divers points de la symphyse, des lignes allant à la paroi postérieure du vagin, si on en prend le milieu et si on fait passer par ces points une ligne allant rejoindre l'axe du détroit inférieur, on aura l'axe du vagin.

E . Inclinaison du bassin . — L'anneau que forme le bassin n'est pas horizontal dans la station verticale (fi g. 29). 11 forme avecle plan horizontal sur lequel la femme repose un angle marqué, qui a reçu le nom d'inclinaison du bassin. Cet angle a 59 ou 60 degrés. Le promontoire est situé 9 centim. au-dessus du bord supérieur du pubis; et le corps étant dans la posi-

Fif. 29 (1). ., ,

lion horizontale, un iil a plomb attaché à la symphyse viendrait rencontrer la paroi pos-

(1) Squelette du tronc dans l'attitude verticale.

lérieure du bassin à l'endroit où le sacrum se réunit au coccyx.

IL Bassin revêtu des parties molles. — Le bassin considéré dans ses rapports avec l'accouchement doit aussi être étudié revêtu de parties molles, tel qu'il est chez la femme vivante.

1° Le grand bassin, continu par sa circonférence avec l'abdomen, est recouvert d'une couche musculaire épaisse qui modifie la forme et retendue du détroit abdominal. Cette couche charnue est formée parles muscles iliaques qui recouvrent la fosse iliaque et par les muscles psoas qui s'étendent des côtés de la colonne lombaire aux petits trochantcrs. En dedans des faisceaux charnus formés par les psoas on voit : en arrière, les artères et les veines iliaques primitives, et sur les côtés, les artères et veines iliaques externes. Ces vaisseaux, de même que les nerfs cruraux situés en dehors des faisceaux musculaires et les nerfs sous-pubiens placés au-dessous, sont unis aux parties voisines par du tissu cellulaire; tout le plan charnu est recouvert par une toile fibreuse adhérant elle-même au péritoine par une couche de tissu cellulaire assez épaisse. Le détroit supérieur garni des parties molles représente un triangle curviligne dont la base est en avant. Le diamètre Iransverse est diminué d'environ un centimètre et demi ; les diamètres obliques perdent peu de leur étendue, si ce n'est celui dont l'extrémité postérieure correspond à la symphyse sacroiliaque gauche au-devant de laquelle descend le rectum. La vessie, dont les parois, à l'état de vacuité, peuvent facilement »'affaisser, raccourcit très-peu le diamètre sacro-pubien.

2° Les parties molles qui tapissent l'excavation pelvienne en changent peu la forme et l'étendue. Les muscles pyramidaux, en convergeant des parties latérales etinférieuresdu sacrum vers le grand trou sciatique, qu'ils contribuent à fermer, complètent !e plan postéro-latéral ; les branches du plexus sciatique situées au-devant de ces muscles suivent la même direction dans le bassin. En avant et en dehors de la symphyse des pubis les muscles obturateurs internes recouvrent de chaque côté la membrane obturatrice et convergent en dehors et en bas vers le petit trou sciatique. Les muscles dont nous venons d'indiquer la position, tapissent dans une assez grande étendue les parois de l'excavation et les complètent sur plusieurs points; ces muscles sont recouverts par des expansions fibreuses du fascia pèhia. La vessie en avant et le rectum à gauche diminuent plus ou

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moins sensiblement les diamètres correspondants et doivent toujours être, pendant le travail, l'objet d'une attention particulière. 3° Le détroit inférieur est fermé par des parties molles qui forment une espèce de plancher contractile, soutenant les viscères du bassin et de l'abdomen, et percé sur la ligne médiane de trous pour le passage du rectum, du vagin et de l'urèthre. La cloison perineale est composé de deux plans musculaires: le premier est formé par les muscles releveur de l'anus et iscbio-coccygien, le second par les muscles sphincter de l'anus, transverse du périnée , ischio-caverneux et constricteur du vagin. La peau, l'aponévrose inférieure, une aponévrose moyenne entre les deux plans musculaires, l'aponévrose pelvienne supérieure, dont une portion recouvre le releveur de l'anus, beaucoup de tissu cellulaire, les vaisseaux et les nerfs honteux complètent la cloison perineale. Cette cloison se laisse distendre et amincir d'arrière en avant pour le passage du fœtus, de manière à former une gouttière profonde, dans la direction de la courbure sacro-coccygienne, qui se continue avec la circonférence du détroit inférieur et se termine à la vulve (fig. 28). L'étendue du périnée, de la pointe du coccyx à la commissure postérieure de la vulve, qui est de 7 centimètres environ, en a de 12 à 15 au moment où la tète franchit la vulve.

| 16. — Forces concourant à l'expulsion du fœtus.

Les forces qui concourent à l'expulsion du fœtus sont de deux ordres : t° Les contractions de l'utérus qui constituent la force expultrice principale et essentielle; 2° les contractions des muscles abdominaux ne se manifestant qu'à une époque avancée du travail et ne formant qu'une force expultrice accessoire.

1° Contractions de l'utérus. — Au terme de la gestation, l'utérus est un muscle creux, volumineux , riche en nerfs et en vaisseaux, agissant et se comportant d'après les lois qui régissent les muscles organiques du corps vivant. La matrice, innervée par le grand sympathique , est par conséquent indépendante de la volonté. Ses mouvements sont dus aux effets réflexes, survenant à la suite d'irritations de sa face interne. Les efforts continus de ses fibres musculaires la forcent à se raccourcir, à s'applique plus directement sur le fruit qu'elle contient. Ses faces internes,

PHYSIOLOGIE DK L'ACCOUCHEMENT. ,J

venant en contact avec les parties du fœtus, subissent une irritation qui occasionne de nouvelles contractions, lesquelles amènent peu à peu l'accouchement, par suite de la surexcitation générale des nerfs parcourant le parenchyme de l'utérus. On se rappelle que chaque période menstruelle amène une irritation de tout le système nerveux; que la maturation de l'œuf s'accomplit régulièrement pendant la gestation. 11 n'est donc point étonnant que le travail d'expulsion commence à l'époque d'une menstruation, la dixième à partir de la conception : à cette époque, l'utérus est aussi plein et dilaté que possible; et ses fibres réagissent déjà puissamment parleur seule élasticité contre le fœtus. La partie de l'utérus qui se développe le plus est le fond de l'organe. Cette circonstance, jointe à l'abondance des fibres musculaires longitudinales (en connexion avec les fibres transversales du col), que l'on rencontre vers le fond de l'utérus, rend facile à vaincre la résistance du segment inférieur de la matrice , moins développé et moins pourvu de fibres musculaires. Les violentes contractions du fond de la matrice tirent le col en arrière en le dilatant ; par suite de leurs pressions énergiques, le fœtus s'engage comme un coin dans l'orifice utérin, •et tend à le dilater entièrement. Les fibres transversales de la moitié inférieure de la matrice ne subissent point ces efforts •d'une manière passive. On sent avec le doigt, au commencement du travail, combien elles se contractent, et leur résistance cesse quand les contractions des autres parties de l'utérus sont arrivées à leur maximum d'intensité. La lutte n'est plus possible, et l'orifice utérin est violemment dilaté. Le segment inférieur de l'œuf s'y engage alors, et pénètre dans le vagin poussé par des douleurs pressantes et continues. La rupture delà poche des eaux permet aux parois utérines de s'appliquer plus exactement sur le fœtus qui, par ses inégalités, par ses mouvements propres, surexcite beaucoup plus les nerfs de l'utérus, que ne le faisait auparavant la surface lisse et unie des membranes de l'œuf distendues par les eaux. La conséquence naturelle de cette irritation est l'augmentation de l'intensité et de la fréquence des contractions, produites, nous l'avons dit, par effet réflexe (les nerfs delà sensibilité surexcités réagissent sur les nerfs moteurs), et d'une manière tout à fait indépendante de la volonté. Les contractions de l'utérus s'étendent simultanément à toutes les parties de l'or-

PRÉCIS MKS ACCOUCHEMENTS.

gane ; leur direction est de liant en bas, elles pressent le fœtus contre l'orifice et parviennent à lui faire franchir ce point. L'utérus se raccourcit, ses parois deviennent plus volumineuses, et il s'élargit. La paroi abdominale subit en même temps une pression en avant. Chaque contraction amène une douleur, qui augmente en raison des obstacles supposant à l'expulsion du fœtus, et qui est causée en partie par l'action réflexe des nerfs utérins, effet augmenté par la participation des nerfs de la moelle épinière à la surexcitation générale. Ce sont surtout les nerfs spinaux qui produisent la douleur, quoiqu'on puisse l'attribuer en partie aux libres nerveuses du grand sympathique.

La périodicité des douleurs provient de la reproduction des causes irritant la face interne de la matrice. Ces causes agissent en raison de leur intensité, mais n'ont qu'une influence momentanée sur la contraction des faisceaux musculaires. L'intervalle entre les douleurs est l'espace de temps nécessaire au fœtus pour faire renaître une nouvelle douleur, c'est-à-dire pour irriter les nerfs de la sensibilité, qui produisent les contractions par effet réflexe. La pression des parois abdominales aide vigoureusement les efforts de la matrice, et souvent on voit l'accouchement se terminer sans que les douleurs soient bien marquées, parce que le plancher musculaire de l'abdomen vient les aider et les compléter. La pression exercée sur la matrice par les muscles du bas-ventre peut provoquer et augmenteras contractions des fibres de l'utérus. Le vagin joue aussi dans l'accouchement un rôle important, comme organe pourvu de fibres musculaires lisses.

2° Contractions des muscles abdominaux. — L'intervention de cette force est très-tardive; elle n'entre pas en jeu pour dilater IV rifice de la matrice, mais seulement pour déterminer l'expulsion du fœtus à laquelle elle contribue bien moins que les contractions utérines qu'elle ne fait que seconder. L'action des muscles abdominaux est d'abord subordonnée à la volonté de la femme; ce n'est qu'à une période très-avancée du travail, lorsque les douleurs sont arrivées à un haut degré d'intensité, qu'elle se manifeste par une sorte de sympathie, et que la patiente ne peut guère s'abstenir dans ce moment d'exercer au moyen des muscles abdominaux un effort énergique d'expulsion, auquel prennent plus ou moins part presque tous les muscles volontaires.

§ 17. — Présentations et positions du fœtus.

1. Présentations. — Nous considérons d'abord , comme principe de classification, la direction de Taxe fœtal ; car la possibilité ou l'impossibilité d'un accouchement normal dépend du parallélisme ou de l'entre-croisement de Taxe utérin avec l'axe fœtal. Nous aurons donc deux divisions principales :

La présentation verticale;

La présentation transversale.

1° Présentation verticale. — Une des deux extrémités du fœtus se trouve, au commencement du travail, dans la portion inférieure de l'utérus. Et comme on nomme les présentations d'après les parties du fœtus qui se trouvent le plus rapprochées de l'orifice externe, nous aurons deux subdivisions: la présentation verticale plus générale de la tête et la présentation verticale du pelvis.

A. Présentation de la tête. — On divise cette présentation, suivant que le crâne ou la face s'engage dans le bassin , en présentation du crâne ou de la face. — a. La présentation du crâne (fig. 30) est celle dans laquelle la partie de la tetc que l'on nomme anatomiquement crâne se présente la première. La division en présentation du front ou de l'occiput n'ayant aucun avantage dans la pratique, nous lui préférons le nom de : présentation du crâne. — b. Présentation de la face (fig. 31). Une subdivision en présentation du menton, du nez, des yeux est inutile et sans importance. Nous nous contentons de celte désignation générale : Présentation de la face.

B. Présentation du pelvis. — Quand le bassin est la partie qui se présente, on distingue la présentation suivant que les membres inférieurs sont fléchis ou non sur la paroi abdominale du fœtus {fig. 32). Quand les pieds sont en avant, on a la présentation des pieds, qui est complète quand les deux pieds sont en avant; incomplète, quand il n'y en a qu'un. Quand les jambes sont fléchies sur l'abdomen fœtal et que le siège est la partie la plus inférieure, on a la présentation des fesses. 11 est indifférent que les membres soient fléchis ou non sur la paroi abdominale.

2° Présentations transversales. — Nous ne comprenons dans cette division que les seules présentations de l'une et de l'autre

épaule {/ig. 33), parce que, chez le fœtus à ternie, il est rare qu'une autre partie soit située plus bas que l'épaule. Les présentations du cou ou de la poitrine ne sont que des variétés sans importance de la présentation de l'épaule ; les présentations latérales du bassin proviennent d'un déplacement d'une présentation du bassin, ou bien d'un changement naturel incomplet d'une présentation transversale en présentation des fesses. Les présentations du ventre, très-rares, nous paraissent être une présentation de l'épaule, dans laquelle la paroi abdominale s'est tournée en avant et est devenue plus profonde.

IL Positions. — Pour connaître le mécanisme de l'accouchement d'une manière plus détaillée, et pour être plus pratique, il faut diviser ces présentations en plusieurs sous-divisions. Notre point de départ est la situation du dos de l'enfant par rapporta certaines parties de la mère. Ainsi, 1° dans les présentations de la tête, nous recherchons si le dos se trouve dans la moitié droite ou gauche de la matrice. 2° Dans les présentations des fesses et dans les présentations des épaules, nous examinons si le dos est tourné du côté de la paroi utérine antérieure ou postérieure. Nous obtiendrons ainsi le tableau suivant :

tA. Présentation de I la léte.

Présentations