VERTICALES

. }*rèsenlation du crâne.

b. Présentation de la /ace.

Première position. Le dos B. Présentation du\ „ .

, • « 1 en avant.

pelvis. Presen-

tation des fesses,

\ des Pieds et des J Deuxième posi genoux- Le dos

(ion.

en arrière.

'Première position. L'occiput à gauche, le front à droite.

Deuxième position. L'occiput à droite, le front à gauche.

Première position. Le front

à gauche , le menton à

droite.

Deuxième position. Le front

à droite , le menton à

gauche.

Première subdivision. Le dos un peu à gauche.

Deuxième subdivision. Le dos un peu à droite.

Première subdivision. Le dos un peu à gauche.

Deuxième subdivision. Le dos un peu à droite.

Présentations transversales.

Première position.

Le dos en avant.

Deuxième position.

Le dos en arrière.

{Première subdivision. La tète à gauche. Deuxième subdivision. La tête à droite.

( Première subdivision. La. tête à gauche. [ Deuxième subdivision. La tète à droite.

§ 18. — Diagnostic des présentations et des positions du fœtus.

I. Examen extérieur. — Les signes fournis par l'examen extérieur du ventre sont appréciés par la vue et la palpation.

A. Vue. — Dans les présentations verticales, la matrice est plus longue que large. C'est le contraire dans les présentations ■en travers. On aperçoit souvent, dans ces dernières, la tête formant une tumeur ronde près d'un des os iliaques; dans les présentations de l'extrémité pelvienne, la tête est dans le fond de l'utérus où elle dessine quelquefois une saillie manifeste.

B. Palpation. — On peut toujours reconnaître par le palper une des parties du fœtus à travers les parois abdominales. On pourra, de cette manière, diagnostiquer une présentation transversale quand la tête est située au-dessus de Tos iliaque : les extrémités inférieures senties dans le fond de la matrice feront supposer une présentation de la tête. Une tumeur ronde,

.dure, volumineuse, siégeant dans le fond de l'utérus, ne pourra laisser aucun doute sur une présentation de l'extrémité pelvienne. On peut distinguer aisément la première position de la tête, de la seconde, suivant que les pieds sont à droite ou à gauche dans le fond de la matrice. Quand les parois utérines sont minces et souples, il sera souvent possible de distinguer la première position de l'extrémité pelvienne, de la seconde, en sentant les apophyses épineuses de la colonne vertébrale. On affirmera une première position quand on aura senti le rachis. Mais l'absence de ce signe n'est pas une preuve qu'on a affaire à une seconde position.

La ire et la 2e subdivision des positions de l'épaule diffèrent entre elles suivant que la tête se trouve derrière la branche gauche ou droite du pubis. Quand l'utérus est dilaté par une grande quantité de liquide amniotique, quand il comprime violemment le fœtus, quand les parois abdominales sont épaisses, œdémateuses ou tendues, quand des anses intestinales sont interposées, le toucher extérieur est difficile et amène rarement un bon résultat.

G. L'Auscultation facilite aussi le diagnostic. Dans toutes les présentations de la tête, on entend les bruits de cœur dans la moitié inférieure de la matrice. Dans la présentation du pelvis, •on les perçoit vers la partie supérieure de la paroi abdominale

(le plus souvent pies de l'ombilic). L'auscultation seule ne peut faine distinguer une présentation transversale d'une présentation de la tùte ou du bassin, encore moins une présentation du crâne ou des fesses, d'avec une présentation de la l'ace ou dc< pieds. Dans la première position du crâne, les bruits de cœur sont sensibles dans la partie gauche et inférieure du ventre, et on peut les y entendre pendant toute la durée de l'accouchement. Dans la deuxième position du crâne, on les entend mieux à droite; ils peuvent pourtant être entendus à gauche, par suite de la torsion de la tète. Dans la présentation primitive de la face, les bruits de cœur se trouvent du côté où est le menton : à droite dans la première position, à gauche dans la seconde. On ne peut porter un diagnostic certain sur la position du dos, dans les présentations des fesses ou des pieds; il est encore moins possible de reconnaître les positions et leurs subdivisions dans les présentations transversales du tronc.

II. Examen interne. — C'est surtout par le toucher vaginal, seul ou secondé par la palpation et l'auscultation abdominale, qu'on établit, vers la fin de la grossesse et pendant le cours du travail, le diagnostic de la présentation et de la position du fœtus. i° Diagnostic de la présentation de la tête. — Si la tète est élevée et placée au-dessus du détroit supérieur, on introduit le doigt derrière la symphyse, et on va aussi haut que possible en suivant la voûte vaginale. Si Ton trouve en avant, une portion du fœtus qui ballotte aisément à la pression du doigt, et qui donne la sensation qu'occasionne la chute d'une boule dure, on peut être à peu près certain d'une présentation de la tête. Quand la tète est plus profondément engagée dans la cavité du bassin, et quand on peut arriver à en sentir un petit segment, on trouve un corps circulaire, et la pression du doigt fait reconnaître un os faiblement incurvé. Si on parvient à sentir une fontanelle, le nez, l'œil ou la bouche, le diagnostic de la présentation est aisé et l'on a des éléments suffisants pour établir qu'on a affaire au crâne ou à la face.

A. Diagnostic de la présentation duerdne. — On aura affaire à une semblable présentation quand le doigt rencontre un corps rond, à surface dure, lisse et unie; quand on peut sentir les cheveux, les sutures ou les fontanelles. Le visage et les fesses présentent bien aussi une surface bombée quand ils se trouvent au détroit supé-

rieur; mais lafaceesl beaucoup plus molle, et on peut sentir le commencement de la grande fontanelle et la suture frontale. La sensation des paupières, du nez, de la bouche avec les gencives en arrière, et du menton, ne permet pas d'hésiter.

11 arrive plus fréquemment qu'une présentation des fesses soit prise pour une présentation du crâne. Quand le siège est volumineux et qu'il est très-élevé au-dessus du détroit supérieur, on peut aisément le prendre pour le crâne, surtout lorsque les fesses sont écartées l'une de l'autre, et que le sillon anal ne présente qu'un faible enfoncement longitudinal. L'ouverture anale, le coccyx serviront, dans ces cas, à éclaircir le diagnostic. Pour reconnaître la position du crâne dans le bassin , il faut se guider sur la direction des sutures et par la position qu'occupe, dans le bassin, celle des fontanelles que l'on peut sentir. La direction de L'oreille, quand l'on parvient à la sentir du côté de la paroi antérieure du bassin, peut encore aider à tirer des conclusions positives. On recherchera surtout les sutures sagittale, lambdoïde et frontale, la petite et la grande fontanelle.

a. Première position du crâne. — Au moment où le crâne, de mobile qu'il était, se fixe en s'engageantdansle détroit supérieur, il est rare qu'on ne sente pas la suture sagittale, occupant exactement la direction du diamètre transversc du détroit supérieur.

La petite fontanelle est près du milieu de la ligne innommée de l'os iliaque (Jl gauche. La grande fontanelle se trouve au même point de l'os iliaque droit. Pendant que les fontanelles sont à peu près sur le même plan, la portion du crâne qui est tournée vers la paroi antérieure du bassin prend une position beaucoup plus profonde. Ce rap-

Fig. 30 (i).

•n Présentation du crâne en première position.

58 PRÉCIS l>KS \<:i.ni cil KM KM s.

port est <lù simplement au parallélisme des axes du détroit supérieur et de l'utérus.

Dans les présentations normales du crâne , l'axe longitudinal du corps de l'enfant est parallèle avec Taxe de l'utérus, de sorte que l'extrémité fœtale, située dans la partie supérieure de la matrice, surplombe en avant. Le crâne ne pourra donc s'engager dans l'ouverture supérieure du bassin (qui, comme nous l'avons vu, possède un certain degré d'inclinaison), qu'à la condition de suivre l'axe du détroit supérieur; sa portion antérieure sera donc plus basse que sa portion postérieure. Le crâne ne pourrait jamais s'engager dans le détroit supérieur, si son axe longitudinal était vertical; sa moitié antérieure serait arrêtée par les pubis, à cause de l'inclinaison du bassin, et les douleurs n'aboutiraient qu'à enfoncer sa moitié postérieure dans l'excavation.

Le fond de l'utérus se penche d'autant plus en avant que l'inclinaison du bassin est plus prononcée. La direction du crâne en avant deviendra aussi de plus en plus évidente. C'est ce que fait reconnaître l'examen des parties, au moment où le crâne s'engage dans le petit bassin. 11 est rare qu'on puisse suivre ce moment du travail : l'accoucheur est appelé auprès de la femme longtemps après l'apparition des douleurs, et après que le bassin de la mère a déjà modifié la position du crâne. Quoique nous nous proposions de revenir sur ce sujet à propos du mécanisme de l'accouchement, nous croyons pourtant utile de faire remarquer les importantes modifications qui peuvent faire diagnostiquer la première position du crâne. Le crâne, situé transversalement d'abord, peut (ce qui arrive rarement) conserver sa direction primitive, après son entrée dans le détroit supérieur; ou bien l'occiput, se déviant de sa position première, s'applique soit contre la paroi antérieure, soit contre la paroi postérieure du bassin. Dans le second cas, qui se présente le plus souvent, la petite fontanelle se trouve dans la moitié gauche du bassin, à peu près vers le milieu d'une ligne s'étendant du trou obturateur au milieu de la ligne innominée, tandis que la grande fontanelle est située à droite, au-devant de l'articulation sacroiliaque. Quand l'occiput, situé dans la moitié gauche du bassin, s'est tourné en arrière, la petite fontanelle se trouve auprès du ligament sacro-iliaque gauche, et la grande fontanelle est placée

derrière la branche horizontale du pubis, à une distance plus ou moins grande de la Synostose iléo-pubienne. La suture sagittale prend à peu près la direction du diamètre transverse ou oblique gauche du détroit supérieur, sans garder pourtant d'une manière régulière la direction d'un de ces diamètres. Quand le crâne conserve sa position transversale dans la cavité du bassin, l'occiput est en rapport avec le milieu de la ligne innommée gauche, le front occupe le même point de la ligne innominée droite et la suture sagittale suit la direction du diamètre transverse de l'ouverture supérieure du bassin.

b. Deuxième position du crâne. — Ici encore, nous trouvons le crâne dirigé transversalement au moment où il s'engage dans le détroit supérieur. La suture sagittale a presque la même direction que le diamètre transverse. La petite fontanelle se trouve au milieu de la ligne innominée droite, le front dans la moitié gauche du bassin. Quand les douleurs ont poussé le crâne dans la cavité du bassin , il peut être placé de trois manières différentes : la petite fontanelle peut être : 1° près de la Synostose iléo-pubienne; 2° près du ligament sacro iliaque droit; 3° près du milieu de la ligne innominée droite.

2° Diagnostic de la 'présentation de la face. — Les points qui caractérisent cette présentation sont :

le bord des orbites, le nez, la bouche , le menton.

C'est seulement quand la face, enfoncée comme un coin dans l'excavation du bassin, subit un gonflement prononcé, qu'on peut prendre l'espace situé entre les deux joues tuméfiées pour la rainure anale, la bouche pour l'anus, et confondre ainsi une présentation de la face avec

Fig. 31(1).

(1) Présentation de la face en première position.

C,o PRÉCIS DES ACCOUCHEMENTS

une présentation des fesses. L'erreur cessera, si l'on passe le bout du doigt dans l'espace séparant les deux saillies. On reconnaît le nez, la bouche avec les gencives et la langue. 11 est plus difficile de reconnaître une présentation de la face tout au commencement du travail, parce que c'est par le front que la face s'engage, comme nous le démontrerons plus tard, et que le doigt peut difficilement atteindre les autres portions du visage. Il se pourrait même qu'on prît cette présentation du front pour une présentation du crâne. Mais la voûte plus marquée formée par ce dernier, la présence des sutures, des fontanelles et des cheveux empêcheront cette erreur de diagnostic. Dans la présentation du front, on sentira la suture sagittale au moins jusqu'à la racine du nez, et le plus souvent on pourra arriver aux pourtours de l'orbite.

A. Première position de la face. — La face pénètre transversalement dans la cavité du bassin. On trouvera, quand elle se présente en première position, le front à gauche, les narines, la bouche et le menton à droite. Le dos du nez est dirigé en travers d'un côté à l'autre, et en avant, on sentira la joue et l'œil droits. Quand l'accouchement est plus avancé, la face peut prendre trois positions. Le front peut se trouver près de rdminence iléo-pectinée gauche, ou bien près de la ligne innommée gauche; enfin il peut être rapproché du ligament sacro-iliaque gauche.

B. Deuxième position de la face. — C'est le même mécanisme que dans la première position. Le front se trouve seulement à droite, et peut prendre les mêmes positions par rapport à l'éminence iléo-pectinée, le milieu de la ligne innommée, le ligament sacro-iliaque droits. Dans les positions de la face, on trouve la moitié du visage qui regarde la paroi antérieure du bassin beaucoup plus profondément enfoncée que la moitié postérieure.

3° Diagnostic des présentations de l'extrémité pelvienne. — Il est quelquefois possible de diagnostiquer avec certitude, avant la dilatation du col, les portions inférieures du fœtus qui se présentent; mais ce n'est point la règle générale. Les extrémités inférieuresdu fœtus ne remplissent paslaportioninférieuredela matrice d'une manière aussi complète que sa tête. Elles occupent une position plus élevée, sont plus mobiles au-dessus du détroit supérieur et rarement accessibles au toucher. La difficulté cesse quand les eaux, plus abondantes dans ce cas

que dans les présentations de la tète, se sont écoulées. Le diagnostic sera simplifié dans les présentations des fesses par la sensation du coccyx, des apophyses épineuses du sacrum, des tuberös i tés ischiatiques (que Ton sent à travers les fesses), de l'anus, des organes génitaux, et enfin par la possibilité d'atteindre l'articulation coxo-fémorale du fœtus. Dans les présentations des pieds, on sera guidé par les talons, les orteils et les deux malléoles, tandis que la rotule fera reconnaître une présentation des genoux. Un examen minutieux est nécessaire dans certains cas, pour ne point commettre d'erreurs. Un siège volumineux et tendu peut être pris pour le crâne,, comme nous l'avons fait remarquer. Chez les fœtus morts, l'anus est ouvert; le doigt peut y être aisément introduit et faire croire à une présentation de la face. L'absence des maxillaires, le méconium qui s'attache aux doigts et qui est reconnaissable à sa couleur brune, devraient rendre la confusion impossible. Pour distinguer un membre inférieur d'un membre supérieur, on n'oubliera pas les talons, les orteils peu mobiles et également longs, à l'exception du gros orteil qui dépasse les autres, le volume plus considérable de la jambe, la présence des deux malléoles; la plante du pied est plus longue et plus étroite que la paume de la main, dont les bords sont également volumineux, tandis que le bord externe du pied est mince et convexe, et le bord interne est épais et concave. Une confusion du pied avec le bras est facile } quand le talon se présente, et on peut aisément le prendre alors pour le coude. Mais en glissant le doigt dans l'articulation, on arrive dans un cas à sentir les genoux d'un côté, ou les orteils de l'autre, tandis que , si l'on a affaire au coude, on parviendra à la main, à l'aisselle ou au thorax. Si les deux talons se présentent, il est peu probable que Ton se trompe et que Ton croie à une présentation en travers, car la présentation des deux coudes est très-rare. Le genou se distinguera du coude parla rotule et les parties environnantes.

A. Première position des fesses. — On donne ce nom aux cas dans lesquels le dos du fœtus se trouve en avant. Les fesses s'engagent de manière à ce que leur largeur occupe un des diamètres obliques du bassin. Le dos peut aussi être dirigé à droite ou à gauche, de manière à ce que la hanche droite ou la hanche gauche se présente.

a. La hanche gauche se trouve généralement en avant, et le dos occupe alors la moitié gauche de la paroi utérine anté-

Fig. 32(1).

rieure, et nous considérons ce cas comme la première subdivision de la première position des fesses. Le diamètre transverse du siège fœtal occupe alors le diamètre oblique gauche du bassin. La hanche gauche se trouve près de Téminence iléo-pectinée droite., la hanche droite près du ligament sacro-iliaque gauche. On trouve le coccyx et les apophyses épineuses du sacrum de l'enfant dans le voisinage de la paroi postérieure de la cavité cotyloïde et du bord du trou obturateur gauches; les organes génitaux dans la partie postérieure du bassin, près de l'articulation sacro-iliaque droite, de manière à c#. que le sillon anal ait à peu près la direction du diamètre oblique droit.

b, Dans la deuxième subdivision delà première position des fesses la hanche droite est tournée vers la paroi antérieure du bassin, le dos du fœtus est en rapport avec la moitié droite de cette paroi. La largeur des hanches occupe le diamètre oblique droit; le sillon de l'anus, le diamètre oblique gauche ; le coccyx est en avant et à droite; les organes génitaux, près du ligament sacroiliaque gauche.

(I) Présentation du siège en rremière position.

PHYSIOLOGIE DK L'ACCOUCHEMENT. 63

B. Deuxième position des fesses. — On nomme ainsi toutes les présentations des fesses, dans lesquelles le dos du fœtus est tourné vers la paroi postérieure de l'utérus, et on distingue la première de la seconde subdivision, suivant que la hanche gauche ou la droite est dirigée en avant.

a. Dans la première subdivision de la deuxième position des fesses, la largeur des hanches occupe le diamètre oblique droit. Le coccyx est dans le voisinage du ligament sacro-iliaque gauche, le sillon anal est parallèle au diamètre oblique gauche.

b. Dans la deuxième subdivision de la deuxième position des fesses, la largeur des hanches a la direction du diamètre oblique gauche. Le coccyx se trouve dans la partie postérieure de la moitié droite du bassin. Le sill >n anal occupe le diamètre oblique droit.

4° Diagnostic de la présentation et des positions des pieds. — Les mêmes principes qui nous ont aidé à diviser les positions des fesses, nous serviront pour classer les positions des pieds. Ici encore l'important est de s'assurer si lé dos du fœtus se trouve en avant ou en arrière. On aura donc la première position des pieds si les talons sont tournés vers la paroi utérine antérieure, la deuxième s'ils regardent en arrière. Les pieds n'ont une direction fixe dans le bassin que quand les fesses se sont engagées dans le détroit supérieur. On ne peut donc point baser sur leur position, au commencement du travail, le diagnostic de la position du tronc. Et quand les hanches seront fixées, il sera aisé, d'après les principes énoncés ci-dessus, de reconnaître si Ton a affaire à la première ou à la seconde position des pieds, à la première ou à la seconde subdivision, etc»

5° Diagnostic des présentations des épaules. — Le toucher vaginal est nécessaire pour poser le diagnostic de ces présentations, et quoique l'examen extérieur puisse fournir des signes précieux, on ne sera sûr de son fait qu'après l'exploration interne. 11 est néanmoins difficile d'obtenir un résultat certain avant la rupture de la poche des eaux; car il est difficile de sentir, à travers les membranes ou le segment utérin inférieur, les parties du fœtus; et quand on peut le faire, c'est sur une étendue si peu considérable, qu'il est impossible de se faire une idée nette de la partie explorée. On peut tout au plus diagnostiquer une présentation transversale, le col n'étant pas dilaté et la poche non rompue, dans les seuls cas où le doigt peut sentir une des

extrémités supérieures de l'enfant, mobile au-dessus du segment inférieur de l'utérus, ou qu'on peut arriver à la reconnaître et à la distinguer d'avec les extrémités fœtales inférieures. — Quand la tète de l'enfant n'est point au-dessus du détroit supérieur, et qu'on peut sentir un bras, il est très-probable qu'on a affaire à une présentation transversale, Ln général, c'est L'épaule qui se présente après la rupture de l'anmios, ou bien une face latérale du thorax, le coude en avant. — Si l'épaule est en avant, le doigt rencontre une tumeur ronde et peut y sentir une petite éminence osseuse. Dans les cas où le dos est tourné en avant, on sent la crête de l'omoplate; quand il est tourné en arrière, le

toucher fait reconnaître la clavicule. Sous cette dernière, sont les espaces intercostaux , qu'on peut facilement distinguer, et, au-dessous de la crête de l'omoplate, se fait sentir l'angle inférieur de cet os, qui s'écarte aisément de la cage thoracique, et permet au doigt de pénétrer profondément dans l'espace qui existe entre sa face antérieure et les côtes. Enfin, audessous de l'épaule, on sent le creux axillaire, et, au-dessus d'elle, la portion supérieure du cou. Le coude est reconnaissable à la présence des trois éminences formées par Tolécrane et les deux condyles de l'humérus, à la proximité du thorax, à la possibilité de suivre l'extrémité fœtale, d'un côté jusqu'à l'épaule, de l'autre jusqu'eà la main. La clavicule et l'omoplate sont les meilleurs guides pour reconnaître si le dos est dirigé en arrière ou en avant : quand la tète se trouve élevée et qu'une moitié du thorax est enfoncée dans le bassin, on peut sentir la forme circulaire

(J) Présentation transversale en première position avec procidence du bras.

des côtes, et, par leur convergence, reconnaître le sternum. Les apophyses épineuses de la colonne vertébrale suffisent rarement pour préciser le diagnostic. Quand on a reconnu la position du dos par rapport aux parois de l'utérus, il est important de déterminer la position de la tête et du bassin de l'enfant. Le doute n'est pas permis, quand il est donné d'atteindre le creux axillaire, la clavicule ou la portion inférieure du cou. Si le bras procident est étendu, si la main pend dans le vagin ou même au dehors de la vulve, la position sera reconnue dès que l'on saura quel est le liras qui sort. Le dos de l'enfant étant en avant, et le bras droit en procidencc, la tête du fœtus sera à gauche et son bassin à droite. On peut reconnaître une position inverse des extrémités de l'enfant, quand son dos est tourné en avant et que son bras gauche est dehors. Si son ventre regarde la face antérieure de la matrice, et si le bras droit est en avant, on conclura que la tète se trouve à droite et les pieds à gauche. Et réciproquement, on dira que la tête est à gauche et les pieds à droite, quand le bras gauche est sorti et que le dos est tourné en arrière.

§ 19. — Mécanisme de l'accouchement.

I. Considérations générales sur le mécanisme de l'accouchement. — Le mécanisme de l'accouchement est la série de mouvements réglés, que le fœtus, subissant l'influence des contractions de la matrice et des muscles abdominaux, fait pour sortir de l'utérus, pour s'engager dans le canal du bassin et vaincre les obstacles s'opposant à sa marche. Ce mécanisme est soumis aux quatre règles suivantes :

1° Les parties volumineuses du fœtus (tête, épaules, poitrine, siège) sont les seules qui aient des mouvements réglés et fixe?, par rapport aux parois du bassin.

2° L'axe de ces portions fœtales se confond exactement avec la direction de l'axe des diverses parties du bassin que l'enfant traverse.

3° La moitié fœtale regardant la paroi antérieure du bassin occupe toujours une position plus déclive que la moitié qui se trouve dans la partie postérieure du bassin.

4° L'enfant vaincra d'autant plus aisément les obstacles présentés par l'étroitesse des parois du bassin, que les plus grands dia-

mètres de ses parties se confondront plus exactement avec les plus grands diamètres des divers segments du bassin maternel.

II. Mécanisme de l'accouchement dans la présentation du crâne. — La tète se fléchit plus follement sur le devant de la poitrine au moment où le crâne s'engage dans le bassin dont l'axe (dans une partie de son étendue), se rapproche de Taxe de l'utérus; le diamètre longitudinal du crâne primitivement dans la direction du diamètre transverse se rapproebe de l'un des diamètres obliques, tandis que son diamètre transversal se rapproche de l'autre diamètre oblique qui sont les plus grands diamètres du bassin.

Parvenu dans le fond de l'excavation pelvienne, le crâne est arrêté par le plancher du bassin contre lequel il réagit, pendant que sa portion qui est située en arrière descend plus bas et que la tète subit un mouvement de rotation autour de son axe transverse, qui rapproche le diamètre longitudinal du crâne du diamètre coccy-pubien du bassin. Pendant ce temps-là l'occiput s'engage sous l'arcade pubienne, le périnée se distend, et la nuque en venant s'arebouter sous la symphyse des pubis arrête le mouvement de descente. Au mouvement de progression interrompu, succède un mouvement d'extension par suite duquel le menton s'éloigne par degrés de la poitrine, et la tête passe de l'état de flexion à une extension progressive, à l'aide de laquelle sa partie postérieure se renverse au-devant des pubis, tandis que les autres parties apparaissent successivement au-devant de la commissure antérieure du périnée.

Après la sortie de la tête du détroit inférieur, le diamètre transversal des épaules quitte le diamètre oblique du bassin et s'engage dans le diamètre droit. La tête suit à l'extérieur ce mouvement de rotation du tronc; la portion qui était dirigée en avant au moment de sa sortie hors des organes génitaux, se tourne alors de côté, vers la cuisse de la mère, de manière à reprendre la direction qu'elle occupait dans la matrice. La tête subit donc un mouvement de rotation à l'extérieur analogue à celui qu'elle avait subi dans le bassin, et qui s'accomplit autour de son axe vertical, seulement il a lieu en sens inverse; il est appelé à tort mouvement de restitution, la tête libre, à l'extérieur, ne suivant que le mouvement des épaules qui s'engagent dans le détroit inférieur.

Étudions, maintenant que nous avons donné cet aperçu général, le mécanisme de l'expulsion dans les diverses positions du crâne.

1° Mécanisme de l'accouchement dans la première position du crâne. — Ce mécanisme doit être étudié suivant la marche de la tête pendant son expulsion.

A. La tête, dont l'occiput est tourné à gauche, subit, à la suite de douleurs puissantes, un mouvement de rotation autour de son axe transverse; le menton se rapproche de la poitrine, le front s'élève, l'occiput s'abaisse. Après ou pendant cette flexion, la moitié postérieure du crâne se tourne un peu en avant, de manière à ce que la petite fontanelle se trouve dans le voisinage de la cavité cotyloïde gauche. La suture sagittale et le diamètre longitudinal de la tête occupent le diamètre oblique droit du bassin, et conservent cette position pendant leur passage à travers le petit bassin. L'extrémité antérieure du diamètre oblique se rapprochant de plus en plus de la symphyse, au moment où il traverse le détroit inférieur, la petite fontanelle avance à mesure que la tête s'engage davantage dans ce détroit. Les faces internes de l'ischion, qui limitent transversalement cette région, doivent ne pas s'opposer au mouvement rotatoire de la tête autour de son axe vertical.

Quand la tête a atteint le plancher du bassin, la petite fontanelle se trouve derrière le trou obturateur gauche, la grande fontanelle est près de la grande échancrure sciatique droite. Les douleurs continuant, la tête cherche à se dégager sous les pubis. Le quart supérieur et postérieur du pariétal droit est la première partie qui devienne libre. La portion droite de la suture lambdoïde est en ce moment parallèle à la branche ascendante du pubis gauche, et la suture sagittale se croise avec le tiers inférieur de la grande lèvre droite. La tête conserve sa direction oblique pendant qu'elle sort du bassin.

Quand l'occiput est dégagé, il s'élève au dehors des parties génitales, jusqu'à la hauteur de la symphyse; et pendant que le front et la face pressent sur le périnée dilaté et aminci, la partie postérieure du cou s'areboute contre l'arc du pubis, pendant que le front et la face se dégagent. A l'instant où la tête est sortie des organes génitaux externes, les épaules se sont engagées par leur largeur dans le diamètre oblique gauche du détroit inférieur, de sorte que l'épaule droite est près du pubis

droit, cl L'épaule gauche est tournée vers le ligament sacroiliaque gauche. C'est là ce qui imprime à la tète la position qu'elle occupe au dehors (le visage est après son dégagement tourné vers le côté interne et postérieur de la cuisse droite de la mère). L'épaule droite exécute un mouvement de rotation autour de la symphyse, analogue à celui que la tête a exécuté.

Fig. 34 (1).

Fig. 35 (2).

L'épaule droite s'enfonce enfin sous l'arc du pubis, tandis que l'épaule gauche glisse sur le périnée. A mesure que le thorax s'engage dans le diamètre antéro-postéricur, la tête prend une direction différente de celle qu'elle occupait au moment où les épaules se sont engagées dans le bassin. Le visage se tourne tout à fait à droite, et au moment où les épaules sortent de la vulve, le visage regarde la face interne de la cuisse droite de la mère. Le reste du corps se dégage aisément, une fois que les épaules sont sorties. Les diamètres transverses du fœtus occupent toujours les diamètres obliques du bassin.

B. Occiput à (jauche en arrière. — La sortie de la tête en première position ne s'effectue pas toujours de cette manière. L'occiput reste ou se dirige souvent, dès son entrée dans le bassin, contre l'articulation sacro-iliaque gauche. Le crâne peut alors se dégager de deux manières : 1° ou bien l'occiput, dirigé

(1) Expulsion de la tète à travers le détroit inférieur.

(2) Expulsion des épaules à travers le dé'.roit inférieur.

en arrière; se tourne en avant pendant l'accouchement et vient paraître sous le pubis; 2° ou bien il conserve sa position jusqu'à ce (jue le front soit parvenu sous l'arc du pubis.

a. Lorsque la tête s'engage dans le détroit supérieur, l'occiput se trouvant en arrière et à gauche, la petite fontanelle est beaucoup plus inférieure que la grande. La flexion de la tête est donc un mouvement qui a lieu la plupart du temps ; mais en général, dans ces cas-ci, le front est situé plus bas que l'occipital, ce qui se rencontre moins souvent quand l'occiput est en avant. Dès que la tête a atteint le plancher du bassin, la différence dehauteur entre la moitié antérieure et la postérieure du crâne disparaît, et la petite et la grande fontanelle sont à peu près sur le même plan. Le mouvement de rotation de la têle est beaucoup plus étendu que dans le cas où l'occiput est dirigé en avant. Après de longs et pénibles efforts, ce dernier abandonne la paroi postérieure gauche du bassin, et se tourne en avant : la petite fontanelle se trouve derrière le bord antérieur de la région cotyloïde gauche, et la grande près du ligament sacro-iliaque droit. La suture sagittale se trouve ainsi dans la direction du diamètre oblique droit, tandis qu'elle occupait d'abord le diamètre oblique gauche.

Cazeaux explique de la manière suivante la raison de ce mouvement en arc de cercle : « L'utérus est à peu près placé dans la direction de l'axe du détroit supérieur. La somme de ses forces expulsives, ou, pour parler plus clairement, la somme des contractions peut être représentée comme s'exerçant suivant la direction de l'axe de ce détroit supérieur. La tête étant placée en position occipito-iliaque postérieure, l'occiput, poussé par la contraction utérine que lui transmet le rachis, descend donc dans la direction de l'axe du détroit supérieur, c'est-à-dire de haut en bas et d'avant en arrière, et continue à descendre jusqu'à ce qu'il rencontre la résistance de la partie inférieure et latérale du bassin ou des parties molles du plancher du bassin. Là il est arrêté, pour peu que cette résistance soit considérable, et, dès lors, la direction dans laquelle chemine l'occiput doit nécessairement changer; cette résistance, en effet, peut être représentée par une force de direction perpendiculaire à la surface heurtée, et qui serait appliquée à la tête du fœtus à son point de contact avec le plan postérieur de l'excavation. » La tête se

PRECIS DES Accni CHEMENTS.

trouve sous l'influence de deux forces, dont la résultante est une force dirigée de haut en bas et d'arrière en avant. La tète suit donc la direction que les deux forces lui impriment, c'est-àdire qu'elle se dirige, avec l'occiput, suivant la résultante, de haut en bas et d'arrière en avant. L'extension et la rapidité de ce mouvement sont proportionnées à l'intensité des douleurs et à la résistance opposée par la paroi postérieure du bassin. C'est ce qui explique pourquoi la rotation s'opère subitement après s'être fait longtemps attendre, lorsqu'une violente contraction force le fœtus d'avancer, et pourquoi le travail marche lentement et insensiblement, quand les douleurs sont peu intenses. Nous partageons l'opinion de Kilian, qui pense que la forme du bassin et la grosseur du fœtus ont une grande influence sur l'élévation plus ou moins grande de la région du bassin dans laquelle s'opère cette rotation de l'occiput en avant. Nous regardons comme juste sa manière de voir, quand il déclare que l'occiput subit rapidement sa rotation dans la portion supérieure du bassin, toutes les fois que ce dernier a une forme transversalement elliptique et que la tête est proportionnellement de petite dimension : c'est ce qu'on remarque surtout dans les bassins ronds, lorsque la tête est ronde et petite.

Dès que l'occiput a opéré sa conversion, l'accouchement se termine, comme nous l'avons indiqué (i°,A).

Nous n'avons donc pas besoin d'y revenir.

6. Si la rotation delà tête, dont l'occiput est tourné en arrière, ne peut avoir lieu, le mécanisme de l'accouchement diffère de celui que nous avons décrit. Le front reste, pendant tout le temps que la tête traverse le canal du bassin, appliqué contre le trou obturateur droit. Ce n'est qu'à son passage à travers le détroit inférieur qu'Use tourne en avant, et que la portion supérieure et antérieure du pariétal droit, ainsi que la moitié supé-

Fis. 36

(1) La tête se dégageant, l'occiput tourné en arriére.

rieure droite du frontal, apparaissent sous la voûte pubienne. L'occiput, cédant à la pression de la colonne vertébrale poussée en avant par les contractions utérines, s'enfonce plus profondément en pressant sur le périnée. La pression agit sur le front, qui remonte derrière le pubis, et ne s'abaisse qu'après le dégagement complet de l'occiput. Le front, puis le nez, la bouche, et enfin le menton, dépassent l'arc du pubis, puis se tournent après le dégagement complet de la tête vers la face interne et supérieure de la cuisse droite de la mère.

L'épaule droite se présente derrière la branche ascendante du pubis gauche, l'épaule gauche est près de la grande échancrure sciatique droite. Au moment où les épaules sortent du bassin, la face, qui regardait en haut et à droite, subit un mouvement de rotation qui la met directement vis-à-vis de la portion interne de la cuisse droite.

c. Dans la première position du crâne, la tête peut s'engager transversalement dans le petit bassin. Ce fait s'observe d'ordinaire dans les bassins elliptiques, où les diamètres obliques sont raccourcis. La tête ne les franchit, et par conséquent, n'opère sa rotation, que lorsque ses diamètres antéro-postérieurs ont été comprimés et que sa forme est devenue à peu près circulaire. Lorsque le crâne conserve sa position transversale jusque dans le détroit inférieur, on aperçoit d'abord la bosse pariétale droite. La région temporale droite se fixe sous le pubis; le côté gauche de la tête se dégage peu à peu du côté du périnée. Les épaules s'engageant suivant le diamètre oblique droit, la tête subit la rotation décrite (1°, A), et la face regarde la cuisse droite.

2° Deuxième position du crâne. — Nœgelé, et avec lui les accoucheurs modernes, croient que l'occiput en deuxième position se dirige, dès son passage à travers le détroit supérieur, du côté du ligament sacro-iliaque droit, et qu'à ce moment du travail il est rare de le voir se tourner en avant. -Nous ne pouvons partager cette manière de voir, et sommes pleinement convaincu que la rotation de l'occiput en avant, comme dans la première position du crâne, est un fait constant; que son long arrêt dans les portions postérieures du bassin est une exception et ne peut être prise comme règle.

Les mouvements que la tête en deuxième position subit pendant son passage à travers le bassin, sont exactement les mêmes

que ceux décrits dans les subdivisions précédentes. Nous rappellerons, pour éviter les redites, que la moitié gauche du fœtus regarde la paroi abdominale antérieure, et «pie les parties du fœtus qui occupaient le côté droit, dans la première position, se trouvent du côté gauche dans la seconde.

Quand l'occiput se tourne en avant pendant l'accouchement, c'est le pariétal gauche qui surgit le premier, et le visage, tourné d'abord en arrière et à gauche, finit par être situé vis-à-vis de la face interne de la cuisse gauche maternelle.

Dans le cas où la rotation ne s'opère pas, la moitié du pariétal ou du frontal gauche parait la première sous les pubis. Quand la tête est dégagée des organes génitaux externes, le visage regarde la face antérieure de la cuisse gauche de la mère ; après le dégagement ues épaules, il est vis-à-vis de sa face interne.

III. Mécanisme de l'accouchement dans la présentation de la face. — Au début du travail, le front est la partie la plus basse. La portion inférieure du visage s'engage plus profondément lorsque les os et les parties molles l'empêchent d'avancer. La tète ne peut s'enfoncer qu'autant que la longueur et l'extensibilité du cou le lui permettent. Quand le menton est tourné décote ou en arrière, il faudrait, pour permettre à la face

d'arriver jusqu'au plancher du bassin, que la portion supérieure du thorax pût s'engager en même temps que la tête dans le bassin, ou que le cou s'allongeât de manière à égaler en longueur la paroi latérale ou postérieure du bassin. Comme ces deux hypothèses sont impossibles à l'état normal, le cou du fœtus doit se tourner vers la paroi antérieure de l'utérus, dont la faible hauteur permet au visage d'atteindre le plancher du bassin, sans que le cou subisse un allongement trop considérable. Pour qu'une présentation de la face soit

Fig. 37 (1).

(1) Face engagée dans le détroit inférieur

suivie d'une heureuse délivrance, il faut que le menton, situe de côté et en arrière, puisse se tourner en avant, derrière les pubis. La moitié inférieure de la face, qui regarde en avant, apparaît alors la première sous l'arcade des pubis, et y res'e engagée jusqu'à ce que le front, dirigé d'abord vers la paroi postérieure du bassin, ait franchi le périnée, par un mouvement de tlexion de la tête. Les mouvements de rotation que subit la tête, après son dégagement, dépendent de la manière dont les épaules s'engagent et traversent le bassin.

lo Première position de la face. — Il est nécessaire, pour qu'une présentation de la face se termine heureusement, que le menton soit dirigé en avant, ou bien qu'il prenne peu à peu cette direction pour s'engager sous l'arcade des pubis. C'est ce qui arrive d'habitude, quand un manque d'espace ou des tractions intempestives ne viennent pas troubler le travail. Il est donc indifférent que le front soit au début tourné en avant, en arrière ou de côté.

Userait superflu de considérer comme cas spécial les trois subdivisions des positions de la face, car chacun devinera que la rotation de la tête autour de son diamètre anléro-postérieur présente des degrés différents, suivant le rapport du front dans les régions antérieure, latérale ou postérieure du bassin. La tète décrit une rotation d'un quart de cercle quand le front est dirigé en avant et de côté au début du travail; d'un huitième de cercle, quand il se trouve à l'extrémité d'un diamètre transverse du bassin, et tout au plus d'un seizième de cercle, quand il est près de la symphyse sacro-iliaque. Lorsque le front occupe la moitié gauche du bassin (lre position de la face), il se dirige, à mesure que le visage s'engage, de plus en plus en arrière, vers le ligament sacro-iliaque gauche ; le nez, le diamètre longitudinal de la face se confondent alors avec le diamètre oblique gauche du bassin. Peu importe, du reste, qu'ils aient occupé, au début, le diamètre oblique ou transversc du détroit supérieur. Il n'est pas rare de voir le visage prendre une direction transversale, lorsqu'il est engagé profondément dans le bassin.

Nous avons toujours observé que le front était situé plus bas que le menton, parce que ce dernier est retenu par le cou, qui est peu susceptible d'allongement et qui est arrêté en haut par les parois latérales du bassin. La présentation delà face s'e^t donc transformée en présentation du front, qui subit de nouveau un

74 PKÉC1S DES ACCOUCHEMENTS.

changement quand des douleurs plus intenses rendent complète

l'extension forcée de la tète et poussent le menton en avant, derrière le pubis droit. Dès que ce mouvement s'est opéré, le menton

est sur le même plan <juele (Vont, et il lui devient même inférieur à mesure qu'il s'engage plus profondément sous le pubis. De violentes douleurs font apparaître la joue droite et l'angle de la bon

che,, puis la moitié droite du maxillaire inférieur, qui s'avance, apparaît tout entier, mais reste arrêté sous la voûte pubienne par sa partie postérieure. A mesure que la bouche et le nez viennent faire saillie au dehors des grandes lèvres, le front, le crâne et l'occiput glissent sur la commissure antérieure du périnée. Le xisage, après la sortie de la lèle, se tourne vers la portion supérieure de la lace interne de la cuisse droite de la mère, cl fait face à cette partie quand les épaules ont traversé la cavité du bassin.

2° Deuxième position de la face. — Le mécanisme est le même qu'en première position. Le front se trouve seulement dans la moitié droite du bassin; la moitié gauche de l'enfant est dirigée en avant, et le menton, tourné vers le côté gauche de la matrice, opère sa conversion derrière le pubis gauche. La joue et l'angle gauche de la bouche apparaissent les premiers, et quand la tête est dégagée, le visage se trouve à gauche et en haut, puis en face de la cuisse gauche de la mère.

IV. Mécanisme de l'accouchement dans les présentations des fesses, des pieds et des genoux. — Les pieds ne remplissent pas exactement la moitié inférieure de la matrice, qui n'oppose à leur sortie aucun obstacle important; on ne peut, à proprement parler, décrire le mécanisme d'un accouchement par les pieds ou par les genoux. Ce n'est qu'au moment où les hanches s'engagent dans le détroit supérieur que le travail présente des conditions précises, et que le fœtus subit des mouvements réglés. Nous réunirons donc ces trois présentations en une seule, et donnerons comme type la présentation des fesses, qui ne diffère pas sensiblement, en ce qui regarde les mouvements opérés dans le bassin, de la présentation des pieds ou des genoux.

Le diamètre transverse du siège l'emporte de beaucoup sur son diamètre anléro-postérieur. Voilà donc une analogie avecla présentation des épaules, et l'on ne sera pas étonné de voir le diamètre transverse des hanches prendre, comme nous l'avons vu pour les épaules, dans la présentation de la tète, la direc-

tion des plus grands diamètres du bassin, c'est-à-dire celle des diamètres obliques. Le mécanisme est presque le même dans les deux cas, et celui qui aura étudié les mouvements des épaules comprendra aisément celui des fesses. Nous avons vu l'épaule située en avant prendre une position plus déclive que l'autre : la fesse la plus déclive est également en avant; do même, le diamètre transverse des fesses coïncidera avec le diamètre oblique du bassin. En tin, la fesse antérieure s'engagera sous l'arc du pubis, et servira de point d'appui pour permettre à la fesse postérieure de comprimer et de franchir le périnée. Le ventre et le thorax suivent la voie ouverte par le siège, et leurs diamètres transverses se placent dans le sens du diamètre oblique du bassin qu'ont traversé les hanches. Les deux avant-bras sont ordinairement repliés sur le thorax, souvent un seul est fléchi et l'autre est étendu. Ce n'est que dans des cas rares et particuliers que nous mentionnerons plus tard, ou bien à la suite de tractions maladroites et violentes sur le tronc qu'on voit les bras s'étendre tous les deux en haut, sur les faces latérales de la tête. Cette dernière, pressée sur la poitrine, et par conséquent fléchie à la suite des contractions utérines, s'engage suivant le diamètre transverse du bassin, ou suivant celui des diamètres obliques que n'ont pas suivi les épaules. Le plus souvent, la tête, lorsque le dos est arrière, subit dans le bassin une telle rotation autour de son axe vertical, que l'occiput devient antérieur et s'engage derrière les pubis.

Il peut aussi arriver que l'occiput reste ou se dirige en arrière, et la face en avant, derrière la symphyse. L'occiput est en avant quand le dos, et dans quelques cas le venire, sont dès le principe dirigés vers le côté antérieur delà matrice. La portion antérieure, quelle qu'elle soit du reste, s'engage toujours sous l'arc des pubis, tandis que la portion postérieure presse et glisse sur le périnée.

1° Première position des fesses. — Dans la présentation des fesses, il est indifférent que le dos soit tourné à droite ou à gauche. Pour éviter les répétitions, nous choisirons le cas dans lequel le dos occupe le côté gauche de la mère, et où la moitié gauche du fœtus regarde la portion antérieure de la matrice, position qui est de beaucoup la plus fréquente. La fesse gauche est ici la partie du fœtus qui est dirigée en avant. Elle s'engage sous les pubis et apparaît la première au dehors. Les hanches

7C PRÉCIS DES ACCOl chements.

conservent toujours leur position dans la direction du diamètre oblique; la fesse gauche s'engage au passage du détroit inférieur, au-dessous de la branche ascendante du pubis droit; la l'esse droite presse sur le périnée et apparaît presque en même temps que l'autre. Le reste du tronc suit rapidement le siège; l'abdomen du foetus regarde à droite et un peu en arrière; les épaules s'engagent suivant le diamètre oblique gauche ; le coude appartenant au bras, qui est appliqué sur les côtés de la poitrine,

Fig. 38 (ij. F|g. 39(2 •

apparaît d'habitude en même temps que le thorax. La tête s'enf>afre suivant son diamètre anléro-postérieur dans le bassin, et suit la direction du diamètre transverse ou oblique du côté droit. Dans sa descente, l'occiput se trouve en avant, sa moitié droite sous la branche ascendante du pubis gauche, où elle s'arrête pendant que le menton, le nez, le front, et enfin la portion supérieure de la tête (parties qui occupent le côté droit), pressent sur le périnée et se dégagent.

Le mécanisme de l'accouchement, dans la deuxième subdivision de la première position des fesses, où la moitié droite du fœtus regarde en avant et où le dos est dirigé en avant et à droite, diffère peu de la précédente. Les faces du fœtus ont seulement des rapports différents avec les diverses portions du bassin. La face antérieure de l'enfant se trouve dans la moitié gauche du bassin, le diamètre transverse des hanches dans la

(I) Siège engagé dans le détroit inférieur.

(!) La hanche antérieure arrêtée sous l'arcade du pubis, tandis que la hanche postérieure se dégage en arrière

moitié droite. La tète s'engage suivant le diamètre oblique gauche.

2° Deuxième position des fesses. — En général, les hanches s'engagent suivant le diamètre oblique droit toutes les fois que l'abdomen du fœtus est dirigé en avant. Le siège, et tout le tronc avec lui, subit une rotation telle que la hanche gauche, située d'abord derrière la paroi postérieure de la cavité cotyloïde gauche, finit par se trouver sous les pubis, tandis que la hanche droite presse sur le périnée. La face antérieure du tronc se dégage peu à peu, regarde d'abord la face supérieure et interne de la cuisse droite de la mère. Plus tard , sa direction et ses rapports dépendent de la position occupée parla tète. En général, cette dernière s'engage suivant le diamètre transverse du bassin; le visage, tourné en avant d'abord, occupe ensuite dans l'excavation pelvienne l'extrémité droite de ce diamètre, tandis que l'occiput en occupe l'extrémité gauche. Cette direction transversale de la tête est due à la rotation du tronc autour de son axe longitudinal, mouvement auquel la tête prend part d'ordinaire. La position de cette dernière devient bientôt oblique, à la suite d'une rotation autour de son axe vertical, et l'occiput se trouve derrière la cavité cotyloïde gauche, la face près de la symphyse sacro-iliaque droite. Le passage de la tête s'effectue ensuite comme nous l'avons indiqué dans la première position des fesses. Quand le cours naturel de l'accouchement est troublé par des tractions prématurées sur le tronc ou par des manœuvres inopportunes pour améliorer la position du fœtus, la torsion du tronc autour de son axe longitudinal n'est pas complète, et la tête n'accompagne pas ce mouvement. La face conserve alors sa position primitive, en avant et à droite, et elle peut sortir du bassin de trois manières :

1° Le menton s'arrête derrière la branche horizontale droite du pubis; l'occiput est fortement incliné sur le cou et comprime énergiquement cette région. La face regarde alors directement en haut, vers le fond de l'utérus. La portion du crâne qui est en contact avec la paroi postérieure du bassin s'abaisse de plus en plus vers l'articulation sacro-iliaque gauche, jusqu'à ce que l'occiput, qui occupait le milieu delà courbure sacrée, vienne appuyer sur le périnée. Le menton est relevé par ce mouvement. La face inférieure du maxillaire inférieur se trouve der-

• s PRÉCIS DES ACCOl C1IEMEMS.

rière Us pubis; le cou est parallèle à la symphyse pubienne

l ig. 10 i ■

I. 'occiput parvient alors sur le périnée, et le crâne se dégage par un mouvement d'extension forcée.

2° Il est plus rare que le menton, situé en avant, se dégage derrière les pubis. Le front restant appuyé contre leur face postérieure, l'occiput peut aisément glisser alors sur le périnée.

Fig. M (i).

Quelquefois le front se dégage le premier, et l'occiput suit naturellement. Nous avons observé quatre fois celte sorle de délivrance dans des cas où le petit volume de la têle coïncidait avec d'énergiques contractions.

3° Plus rare encore est le mode de dégagement dans lequel le

'1) Dégagement de l'occiput en arrière par un mouvement forcé d'e\leu»ion de la tôle.

[¥ Dégagement du front en ayant par un mouvement de flexion de la tète.

PHYSIOLOGIE DK L'ACCOUCHEMENT. 7!)

visage, regardant d'abord en avant et un peu de côté, opère un are de cercle sous l'impulsion d'une violente douleur, abandonne la symphyse et arrive dans la portion opposée du bassin. H occupe alors l'extrémité postérieure du diamètre oblique dont il occupait d'abord l'extrémité antérieure. Le fœtus subit une conversion d'un demi-cercle; sa face abdominale, située dans le principe à droite et en avant, se trouve en arrière et à gauche. Nœgelé, qui le premier a décrit ce mécanisme, prétend l'avoir observé dans les cas où les fœtus étaient petits et non à terme, ainsi que dans les grossesses gémellaires. Nous avons eu deux fois l'occasion de voir des faits analogues; mais les enfants étaient gros et à terme.

V. Mécanisme de l'accouchement dans les présentations transversales du fœtus. — Les anciens accoucheurs pensaient qu'un fœtus à terme, se présentant en travers, nécessitait toujours l'intervention de l'art. Des observations plus récentes et plus complètes ont démontré que la nature pouvait, par ses seules forces, terminer l'accouchement, soit par la version spontanée, soit par l'évolution spontanée.

1° Version spontanée. — Dès que le travail est commencé, les parois utérines se contractent, perdent de leur mollesse, et l'utérus reprend sa forme normale, celle d'un ovoïde ; son axe longitudinal l'emporte alors sur son axe transversal.

Pour «rue cet effet se produise, il faut que le fœtus soit mobile ; les contractions, agissant alors sur ses extrémités (la tête et le siège), forcent le diamètre longitudinal du fœtus à devenir parallèle avec le diamètre longitudinal de Fu'u'rus. La partie la plus inférieure du fœtus est repoussée et fait place à la tête ou au siège.

La présence d'une grande quantité de liquide amniotique facilite ce mouvement du fœtus autour de son axe transversal : on l'observe rarement après la rupture de la poche. Cette version n'a pas d'influence fâcheuse sur la vie du fœtus, même quand elle se produit après l'écoulement des eaux. 11 est bien entendu que des douleurs trop fortes, longtemps prolongées, se succédant coup sur coup, sont nuisibles à celte version de l'enfant. Ce sont ces douleurs qui, comprimant le cordon, gênant la circulation, amènent la mort du fœtus.

2° Evolution spontanée. — Quand la version spontanée ou l'art

so

PRECIS l)i;s ACCOUCHEMENTS.

Hg. 42 (f).

ne viennent pas améliorer une présentation transversale, il peut arriver, dans des bassins très-spacieux et suus l'action d'énergiques douleurs, surtout quand le fœtus est déjà mort, de le voir s'engager dans l'excavation, replié sur lui-môme. Le mécanisme de révolution spontanée est le suivant : le dos étant dirigé en

avant, la tèle à gauche, l'épaule droite s'enfoncera de plus en plus sous l'influence de fortes douleurs.

L'utérus, se contractant concentriqucmcnt, tend à rapprocher Tune de l'autre les deux extrémités du fœtus. La tète s'infléchit fortement, et le menton s'applique sur la poitrine, tandis que les extrémités inférieures se replient sur l'abdomen. L'action des fibres latérales de la matrice oblige en même temps la fesse et l'épaule gauches à se replier sur les fausses côtes de la moitié fœl aie gauche.

Le fœtus est donc pelotonné sur lui-même, son grand axe est raccourci; et, les douleurs augmentant, l'épaule droite s'engage de plus en plus profondément dans l'excavation, et sans l'obstacle que la tele oppose à un avancement plus considérable, l'épaule droite viendrait presser sur le plancher du bassin. Mais, de même que le menton dans les présentations de la face, l'épaule est retenue dans sa marche par le peu de longueur du cou; elle ne s'approche du détroit inférieur qu'au moment où le cou s'applique contre la paroi la plus courte du bassin, c'est-àdire contre la paroi antérieure; l'épaule peut alors parvenir jusqu'au-dessous de l'arc pubien, mais est néanmoins retenue par le cou, dont le côté droit est engagé sous les pubis. Les douleurs, devenant de plus en plus fortes, agissent alors sur les extrémités abdominales qui sont situées au haut de l'utérus, les compriment le long de la courbure sacrée et les font arriver sur le

(!) Évolution spontanée en première position de l'épaule droite en voie d'exécution.

PHYSIOLOGIE DE L'ACCOUCHEMENT. Si

plancher du bassin ; et l'épaule restant toujours engagée sous les pubis, on voit apparaître la moitié latérale droite supérieure, puis la moitié Jatérale droite inférieure du thorax, la hanche droite et le siège, qui se dégagent en pressant sur le périnée. Les parties inférieures du fœtus étant libres, la tête s'engage naturellement, comme nous Lavons décrit dans la présentation de l'extrémité pelvienne.

S 20. — Influence des présentations et positions du fœtus sue le pronostic.

Dans les présentations du crâne, de la face, du bassin, les foices de la nature peuvent terminer l'accouchement sans aucun inconvénient pour la santé de la mère ou de l'enfant. La présentation du crâne est des plus favorables. Dans celle de la face, il peut arriver, à la suite d'obstacles à la rotation du menton ou de retards apportés à ce mouvement, que le cou soit tiraillé, les gros vaisseaux comprimés, enfin que la vie du fœtus soit mise en danger par des efforts prématurés de respiration. Dans la présentation des fesses, les épaules et la tête se dégagent aisément quand le siège est volumineux. On doit craindre la compression du cordon et des efforts respiratoires prématurés, quand les épaules sont enclavées et se dégagent lentement. Quand l'occiput ou le menton sont (dans les présentations du crâne ou de la face) dirigés en avant dès le principe, on voit souvent l'accouchement se terminer avec bonheur. L'enfant n'a pas besoin de faire le mouvement de rotation, qui nécessite toujours de violentes contractions. Quand, dans la présentation du crâne, le front est dirigé en avant, il arrive souvent des lésions du périnée : le front reste longtemps arc-bouté derrière le pubis, et la pression brusque et violente de l'occiput contre le périnée amène souventdes déchirures de cette région. Dans les présentations de l'extrémité pelvienne, les positions les plus heureuses sont celles dans lesquelles le dos de l'enfant est tourné en avant. S'il est, au contraire, tourné en arrière et si la rotation ordinaire n'a pas lieu, le visage regarde en avant, le menton peut s'accrocher derrière les pubis et ralentir l'accouchement. En ce qui touche les présentations transversales, il est rare de rencontrer la version spontanée; on ne doit donc pas beaucoup y compter, et l'art doit

s- PRECIS DES \(.<ni (liKMKMS.

Lerminer l'accouchement. Dans révolution spontanée, l'enfant k

tenue est mort d'ordinaire. Même dans les accouchements prématurés, la pression et la tension subies par le corps du fœtus suffisent pour lui ôter la vie, quand clic n'est pas éteinte dès le commencement du travail. Les cas heureux cites par certains accoucheurs sont presque toujours des erreurs : on a pris une version spontané par le siège pour une évolution spontanée, toutes ces circonstances sont de mauvais augure pour la mère, que fatigue et qu'épuise un travail pénible et douloureux. La compression des parties molles occasionne trop souvent des inflammations violentes, entraîne le sphacèledes parties génitales, est suivie enfin de troubles puerpéraux et de diverses maladies chroniques des organes génitaux. On portera, dans les cas d'évolution spontanée, un pronostic favorable, quand le fœtus sera petit et peu résistant, éloigné du terme de la gestation, quand le bassin aura de grandes dimensions et que les parties molles cèdent aisément; enfin, quand les douleurs seront intenses.

S 21. — Marche et périodes du travail de l'accouchement.

L'accouchement normal peut se diviser en plusieurs périodes ou temps. Nous en admettons trois :

\o Le travail insensible, ou période de préparation, commence chez les primipares de 4 à 6 jours, chez les femmes déjà mères quelques heures seulement avant les contractions douloureuses de la matrice. Le segment utérin inférieur est alors ramolli, ainsi que le col, le vagin et la vulve. L'orifice du museau de tanche est ouvert ou se laisse aisément dilater avec le doigt. Les femmes sont surexcitées, ont même un peu de fièvre, des selles répétées et des envies fréquentes d'uriner.

2o La période de dilatation dure généralement au plus 6 à 8 heures. Les organes génitaux sont dilates par degrés au point de permettre au fœtus d'abandonner la matrice, et n'opposent plus, à la fin de la période, d'obstacle à sa sortie. Cette période se termine quand le col est dilaté au point d'être entièrement effacé.

Les douleurs nommées dolores prœsogientcs ne sont pas trèspénibles au début. C'est un sentiment de tension, de plénitude et de pression en avant. Elles reviennent toutes les dix ou quinze minutes, et conservent ce caractère pendant 2 à 3 heures.

PHYSIOLOGIE DE L'ACCOUCHEMENT. s;{

A mesure que l'orifice du col se dilate , les douleurs deviennent plus vives et plus violentes, et les femmes présentent quelques troubles gastriques. Le vagin sécrète beaucoup de mucus, mêlé destries sanguinolentes, ce qui fait dire que la femme marque. Le sang provient de déchirures des bords du col. Les membranes s'engagent dans ce dernier à mesure qu'il s'élargit {la poche des faux se présente) : elles sont tendues pendant les douleurs, et s'affaissent quand ces dernières cessent. Mais, dès que l'utérus presse d'une manière plus intime sur le fruit qu'il contient, la poche reste tendue et saillante, même dans l'intervalle des contractions. Elle se crève enfin, souvent avec un bruit que peut entendre l'assistance, quand, à la suite d'une énergique douleur, l'œuf est poussé avec force dans le vagin. Quand la contraction est violente, que le col est entièrement ouvert, que les eaux sont abondantes, on les voit s'écouler subitement en jet puissant. C'est lentement, goutte à goutte, presque en bavant, que la poche se vide, au contraire, quand elle s'est rompue avant l'entière dilatation du col, quand la douleur a été faible, et quand les membranes trop minces ne lui ont point opposé d'obstacle assez grand.

'M Période d'expulsion. — Après l'écoulement des eaux , les contractions douloureuses cessent et ne reparaissent qu'après une demi-heure ou une heure de repos. Elles sont alors plus intenses, se succèdent plus rapidement, durent plus longtemps et forcent, les muscles abdominaux à se contracter. La portion du foetus qui est en avant, dépasse alors les bords de l'orifice. Dès qu'elle est arrivée dans le vagin, les fibres musculaires de cet organe se contractent, et leurs anastomoses avec les fibres du rectum font croire au besoin illusoire dallera la selle. L'activité des muscles de l'abdomen est alors augmentée. La malade demande qu'on lui comprime la région sacrée, qui est très-douloureuse; elle cherche un point d'appui pour ses pieds et ses mains : pendant les douleurs, elle fait de profondes inspirations et retient son haleine pour aider à la pression qu'exercent les parois abdominales. A la suite de douleurs énergiques et se succédant avec rapidité, la tête apparaît entre les grandes lèvres. Ces dernières s'ouvrent et se referment, de sorte qu'entre deux douleurs on voit la tète se retirer; mais, quand le crâne s'est complètement dégagé des pubis, les grandes lèvres restent ouvertes. Les douleurs

déterminent alors des eflorts auxquels tout le corps de la patiente prend part j on lus nomine douleurs conqueusantes. Elles poussent au dehors la tête de l'enfant, en arrachant (les plaintes et des cris à la mère, une portion des eaux s'écoule alors. Après la sortie delà tète, la mère se sent momentanément soulagée. Elle prend de nouvelles forces, pendant ce temps de répit, pour expulser le reste du tronc, ce qui arrive après deux ou trois contractions violentes , mais moins douloureuses. Il est rare qu'un intervalle de plus de 2 heures sépare l'instant où 1 orifice du col est complètement dilaté du moment où le fœtus est expulsé au dehors.

Chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants, cette partie de la troisième période est beaucoup moins longue.

i° Délivrance naturelle. — Peu de temps après l'expulsion du fœtus commence la période d'expulsion du délivre. Immédiatement après la sortie du fœtus, on voit s'écouler une petite quantité de sang; il provient du placenta, en partie décollé de la paroi utérine par les contractions qui ont expulsé le fœtus. Cette perte s'arrête dès que les fibres utérines ont la force nécessaire pour se raccourcir complètement, pour s'appliquer exactement contre les parties de l'œuf qui sont encore dans la matrice, et pour oblitérer ainsi les vaisseaux béants situés près de l'insertion du placenta, et qui ont été rompus par les premières douleurs. Les contractions ne sont pas douloureuses, tant que le contenu de l'utérus ne leur oppose aucune résistance. Mais quand la matrice s'est contractée au point d'embrasser exactement par toutes ses parois les annexes du fœtus qu'elle contient encore, ses libres rencontrent un obstacle chaque fois qu'elles tendent à se raccourcir. Ces contractions deviennent douloureuses et portent le nom de douleurs consécutives. Elles rompent entièrement les adhérences existant entre le placenta et la matrice, et expulsent les annexes du fœtus (placenta, membranes, cordon). Le toucher fait connaître, avant, lajproduc^ tion des contractions douloureuses, la présence de la face fœtale du placenta près de l'orifice utérin. Son expulsion amène le renversement des membranes, et on trouve après la délivrance que Tamnios est situé à la partie extérieure, et que le chorion, avec le reste de la caduque utéro-placentaire, forme la portion interne des membranes, tandis que la face utérine du placenta se trouve à l'intérieur de l'espèce de sac formé par les enveloppes de

PHYSIOLOGIE DE L'ACCOUCHEMENT. 8â

l'œuf. 11 suffit généralement de trois ou quatre contractions douloureuses de l'utérus pour expulser le délivre hors de la cavité utérine; car, dans les cas ordinaires, il éprouve peu de résistance pour franchir le col ramolli. Mais il reste plus longtemps dans le vagin, les fibres de cet organe ne pouvant se contracter assez énergiqucment pour l'expulser avant 2 à 3 heures. L'utérus se débarrasse promptement du placenta, en détruisant les adhérences que cette portion de l'œuf a contractées avec ses parois. Quand le placenta est poussé dans le vagin, ce qui arrive d'ordinaire une demi-heure après l'expulsion de l'enfant, il est hon de l'extraire artificiellement. A la suite de cette extraction, on voit s'écouler une quantité plus ou moins grande de sang fluide ou coagulé, qui s'était amassé derrière le placenta: c'est ainsi que se termine la période d'expulsion, et avec elle tout l'accouchement.

§ 22. — Accouchement gémellaire.

11 est souvent impossible de diagnostiquer, avant l'accouchement, la présence de deux fœtus; cela est même difficile pendant la naissance du premier fœtus. Nous allons donc énumérer brièvement les signes qui peuvent faire supposer la présence d'un second enfant dans la matrice, après l'expulsion du premier :

1° La quantité d'eau s'écoulant après la rupture des membranes;

2° Le faible volume du premier fœtus, 'disproportionné avec l'énorme volume de l'utérus.

3° La matrice est plus inégale, plus dure, quand elle contient un second fruit, que lorsqu'elle ne renferme que le délivre.

4° 11 est souvent possible de reconnaître une des parties de l'enfant à travers les parois de l'abdomen. Le toucher ou simplement la vue font souvent percevoir les mouvements du fœtus.

5° L'auscultation permet de reconnaître les bruits de cœur d'un second fruit, et enfin le diagnostic est confirmé, quand, à travers une nouvelle poche des eaux, on peut sentir les parties fœtales qui se présentent.

Les présentations sont ordinairement deux présentations de la tète; quelquefois une présentation delà tête et une des fesses, plus rarement deux présentations des fesses. Le second fruit

peut aussi se présenter en travers, ce qui arrive moins rarement qu'on ne le suppose. Cette présentation est consécutive à l'expulsion du premier enfant, et est favorisée par la mollesse et la dilatation des parois utérines.

Quand chaque fœtus a une enveloppe propre, celle du second reste intacte jusqu'à ce que le premier soit expulsé. On observe alors, dans le second cas, une poche des eaux proéminente, comme dans le premier. Le délivre est extrait après les deux naissances. Quand, par extraordinaire, un des placentas est expulsé après le premier fœtus, on peut être sûr que les deux œufs étaient entièrement séparés l'un de l'autre.

Les anomalies des douleurs, et, par suite, les retards dans l'accouchement, les hémorragies, la difficulté d'expulsion du placenta sont plus ordinaires dans les grossesses gémellaires que dans les grossesses simples. Le pronostic de ces dernières sera donc plus favorable.

§ 23. — Règles à observer par le médecin quand il est appelé auprès d'une femme en travail.

1° Précautions à prendre pendant V accouchement normal. — On cherchera, par l'appréciation des phénomènes physiologiques du travail, par le toucher interne et externe, à préciser le temps que doit durer l'accouchement. La nature des douleurs indiquera si le travail est déjà commencé. Le degré de dilatation de l'orifice externe de la matrice indiquera la période dans laquelle se trouve l'accouchement. On devra chercher à reconnaître la présentation et la position du fœtus, et on s'assurera s'il est mort ou bien s'il vit encore. On constatera, surtout chez les primipares, l'état rigide ou ramolli des voies que le fœtus doit traverser pour sortir.

Le médecin fera préparer les linges nécessaires pour envelopper l'enfant, plusieurs serviettes, un bassin pour laver le fœtus, un vase pour recevoir le délivre, et plusieurs autres pleins d'eau chaude ou tiède.

Le meilleur appareil pour accoucher est un lit ordinaire, dans lequel on élèvera le siège de la mère. On couvrira le lit de toile cirée ou simplement de draps, de manière à ce qu'il ne soit pas sali par les liquides. On mettra au bout du lit un coussin dur,

pour servir de point d'appui aux pieds. Au milieu, on attachera un drap solide, fixé de manière à permettre aux mains d'exéculer de violentes tractions.

On aura soin de faire vider de temps en temps l'intestin et la vessie.

Des que l'orifice du col aura atteint la grandeur d'une pièce de cinq francs, on fera mettre la femme sur le lit. Pendant la période de dilatation, on défendra toute pression extérieure ou tout moyen pouvant provoquer les douleurs. Pour éviter qu'une <les extrémités ou le cordon ne s'engage dans l'orifice, on laissera la femme dans le lit jusqu'à ce que la poche se soit rompue. Comme cela peut arriver, même pendant le décubitus, on pratiquera le toucher immédiatement après l'expulsion des eaux, et on s'assurera de la position de la partie qui se présente. On peut alors permettre à la femme d'aider sesdouleurs.

Quand la tète apparaît, il faut donner la plus grande attention au périnée. Pour le protéger et prévenir ses ruptures, on fera coucher la femme sur le côté, surtout dans les accouchements rapides, et quand l'orifice vaginal est étroit; dans cette position, les douleurs sont moins violentes, la tête s'avance plus lentement, et les parties génitales cèdent plus aisément. Mais quand ces dernières sont suffisamment préparées, on peut faire conserver le décubitus dorsal. Nous conseillons de soutenir le périnée, non point tant pour empêcher des ruptures que pour épargner à l'accouchée d'atroces douleurs, et pour se préserver des reproches du vulgaire. On soutient le périnée comme suit : La femme étant couchée sur le dos, l'accoucheur se place du côté droit du lit, passe par-dessus la cuisse droite et appuie sa main droite, enveloppée d'un linge fin et chaud, derrière la commissure inférieure des grandes lèvres, les doigts étant étendus sur le périnée. Quand la femme est couchée sur le côté gaui he, l'accoucheur, placé derrière elle (par conséquent à droite du lit), appuie à plat sa main droite, couverte comme ci-dessus, sur le périnée qui fait saillie. Le pouce est près de la grande lèvre droite, les autres doigts près de la grande lèvre gauche, et l'espace entre le pouce et l'indicateur est parallèle avec le bord antérieur du périnée. De quelque manière qu'on soutienne le périnée, il convient de ne point presser trop fortement quand la tête s'engage. On pressera doucement d'arrière

en avant, proportionnant l'effort au plus ou moins d'intensité

de la douleur. Quand il n'y a pas de contractions, on laissera la main tranquille dans la position indiquée sans opérer de. pression. Dès que la tète se trouve dans le vagin, le. périnée est tendu et saillant. 11 faut alors appuyer d'une manière continue, d'arrière en avant et de bas en haut, jusqu'à ce que la tète ait dépassé le bord antérieur du périnée : même alors la pression doit être modérée. Car on pourrait comprimer d'une manière fâcheuse la portion fœtale qui se présente, et gêner son expulsion. D'un autre côté, on pourrait pincer on blesser les parties molles situées sous Tare pubien. Quand la plus grande partie de la tête a dépassé les grandes lèvres, et qu'elle n'a point de tendance à rétrograder, il est bon de soutenir et de soulever, audessus du bord perineal, les portions inférieures du crâne, avec l'indicateur et le médius de la main qui n'est pas apposée sur le périnée, et cela pendant tout le temps que durent les douleurs. A mesure que la tète se dégage, l'accoucheur doit prendre soin d'accompagner avec la main toutes les contractions utérines, et de ne point quitter sa position jusqu'à ce que les épaules soient dégagées; car c'est souvent à ce moment que surviennent, les déchirures du périnée.

Quand le cordon entoure le cou, on exerce une légère traction sur l'extrémité du cordon qui se rend au placenta, de manière à agrandir l'anse et à permettre le passage du tronc à travers l'anneau formé parle cordon. Quand ce dernier fait plusieurs tours, et qu'on ne peut parvenir à diminuer la pression qu'il exerce sur le cou, ou à le faire passer au-dessus de la tête, il ne faut pas hésiter et le couper où l'on pourra sans plus tarder: on n'oubliera pas auparavant de lier la portion du cordon qui se rend à l'ombilic, afin d'éviter les hémorragies de l'artère ombilicale, et, dans le doute, il est préférable de lier les deux extrémités.

Les contractions violentes et rapprochées perdant de leur intensité après la sortie de la tète , on cesse alors d'appuyer sur le périnée et on attend patiemment une nouvelle douleur. Si elle se fait attendre plus d'une à deux minutes, on cherche à la provoquer par de douces frictions sur le fond de la matrice, et dès que les douleurs apparaissent, on n'oubliera pas de tenir la tête soulevée et de la tourner vers le côté qui fait

PHYSIOLOGIE DK L'ACCOUCHEMENT.

face au visage. L:i tète se dégage aisément quand on prend ces précautions. Dès que les épaules sont sorties, Ton abandonne le périnée, et la main qui le comprimait saisit le tronc de l'enfant, tandis que la tète est soutenue et relevée par l'autre main.

Quand le cordon est dégagé du cou, et que les contractions ne suffisent pas pour expulser les épaules, on peut faciliter leur sortie, en introduisant dans le creux axillaire fœtal l'indicateur recourbé de la main restée libre, et favoriser ainsi, par de douces tractions, le dégagement du tronc. On pose l'enfant sur le lit, de manière à ce que la bouche soit libre et que le cordon ne soit point tendu. Dès que ce dernier cesse de battre, on le lie à lOeenlim. au-dessus de l'ombilic, et on le coupe à 4 centim. au-dessus de la ligature. Si un second fœtus se trouve dans l'utérus, on liera aussi l'extrémité placentaire.

2° Précautions à prendre dans la délivrance naturelle. — Il peut

Fig. 43 (i; arriver que les contractions de l'utérus et du vagin suffisent

(I) Manière d'esercer des tractions sur le placenta par l'intermédiaire du cordon.

seules pour expulser le délivre. .Mais, en général, les douleurs ne parviennent qu'à le faire entrer dans le vagin, où il reste plus ou moins longtemps, et il est à souhaiter que le médecin l'éloigné artificiellement de cette partie, pour faire cesser les douleurs intenses causées par l'insuffisance des contractions vaginales, pour expulser l'arrière- faix.

Dès que lés douleurs consécutives deviennent plus violentes et plus pénibles, (pic le volume de l'utérus est diminué de manière à faire supposer l'expulsion complète du placenta hors de la matrice, l'accoucheur, placé à droite de la femme, introduira l'index et le médius de la main droite dans le vagin, et essaiera d'atteindre le point où s'insère le cordon. Quand il saura à quoi s'en tenir sur ce sujet, il saisit de la main gauche la portion extérieure du cordon et tire dessus, tandis que la main droite pousse doucement le placenta en arrière et en haut dans la courbure sacrée, on conseille en même temps à la femme de faire quelques efforts. Le délivre extrait est mis dans un vase qu'on fait couvrir et emporter.

3° Précautions à prendre dans la présentation de la face. — On évitera de rompre prématurément la poche des eaux et de léser le , visage par le toucher. Si le menton tarde à opérer la rotation ordinaire, on se contentera de favoriser ce mouvement en faisant coucher la femme sur le côté où se trouve le front du fœtus. On défendra tout effort à la femme au moment où le visage sort de l'utérus. On ne pressera pas trop sur le périnée, et on ne le relèvera pas outre mesure, car l'accouchement serait d'abord retardé, et ensuite la vie de l'enfant pourrait être compromise par la pression des pubis sur la face antérieure du cou.

4° Précautions à prendre dans les présentations de l'extrémité pelvienne. — Ces accouchements se faisant d'autant plus vite et heureusement que les voies d'expulsion sont plus dilatées et mieux préparées, il conviendra de conserver la poche des eaux aussi longtemps que possible. Une précaution qu'il ne faut pas négliger, est de faire porter la femme sur le petit lit dès que les eaux sont près de s'écouler, car on ne peut savoir à l'avance si le travail subira des retards pendant l'expulsion des portions supérieures du tronc et de la tôle, ce qui nécessiterait, pour sauver la vie de l'enfant, des manœuvres chirurgicales qui ne peuvent se faire promptement et sûrement que sur le petit lit.

PHYSIOLOGIE DK L'ACCOUCHEMENT. 91

On se gardera bien d'opérer la moindre traction sur les parties <!c l'enfant qui sont parvenues au dehors. On gênerait par cette manœuvre maladroite le mouvement de rotation que subit le tronc du fœtus et qui est si désirable; on s'exposerait aussi à voir les bras rester en arrière, s'élever au-dessus des épaules et gêner ainsi la sortie de la tète.

Quand le cordon est tendu, quand l'ombilic fait saillie après le dégagement des membres inférieurs, il est bon d'essayer de diminuer cette tension par des tractions opérées sur la partie du cordon qui se rend au placenta. Si une traction faible et modérée ne réussit pas à diminuer la tension, et quand celle-ci tend au contraire à augmenter, enfin quand le cordon est court et entortillé, on liera immédiatement le cordon et on le coupera au- dessus de la ligature ; on se hâtera alors de terminer l'accouchement. Si l'enfant est à cheval sur le cordon, c'est-à-dire si ce dernier passe entre ses jambes, on tirera la partie qui passe sur le dos et va au placenta, et on agrandira l'anse jusqu'à ce qu'elle puisse se dégager en passant par-dessus les fesses et les jambes.

On soutiendra avec soin le périnée au moment où la tête se dégage. Pour éviter des ruptures, on soulèvera doucement le tronc du fœtus, et on relèvera vers l'abdomen de la mère. On entourera les portions du fœtus qui sont déjà au dehors avec un linge, moins pour protéger l'enfant du froid que pour empêcher les mains de l'accoucheur de glisser sur le corps visqueux.

Si la tête tarde plus de 3 minutes à se dégager après que les épaules sont sorties, il faut immédiatement avoir recours à l'extraction au moyen des mains ou d'instruments.

5° Précautions à prendre dans les accouchements multiples. — On cherchera d'abord à déterminer la présentation de l'enfant qui se trouve dans l'utérus. On s'efforcera, par la position donnée à la femme et par des pressions extérieures modérées, de changer la présentation transversale en présentation verticale. Comme l'espace de temps qui s'écoule entre les deux naissances est très-variable, on devra s'assurer si rien d'anormal ne vient retarder le deuxième accouchement, et alors on peut attendre avec patience. Si les douleurs n'apparaissent pas après la naissance du premier fœtus, il est permis de les provoquer par de douces frictions sur l'abdomen, par la rupture artificielle de la poche des eaux. Si

i»2 PRÉCIS DES ACCOl CHEMENTS.

des complications surviennent, des hémorrhagies, par exemple, il faut se hâler de terminer l'accouchement. Il est désirable

aussi que la version par les pieds ne soit pas retardée au delà d'une demi-heure après la première naissance, quand on a affaire à une présentation en travers, parce que celte manœuvre sérail çènec ensuite par les contractions plus vives de la matrice, On doit, quand des accidents spéciaux ne forcent pas d'agir immédiatement, laisser à la nature le soin d'expulser l'enfant qui a subi la version, et en général abandonner à ses seules forces la plupart des présentations des pieds.