TROISIEME PARTIE

§ 24. — Phénomènes puerpéraux qui se passent dans la matrice et dans le reste de l'organisme.

L'accouchement est terminé par l'expulsion du délivre : alors commencent les suites de couches, pendant lesquelles les organes génitaux reviennent sur eux-mêmes et reprennent leur état normal, tandis que les glandes mammaires se développent. Dès que le placenta est expulsé , les contractions normales de l'utérus le pressent en bas, vers rentrée du petit bassin, de sorte qu'il dépasse la portion horizontale des pubis de 10 centim. environ.

1° Retour de l'utérus à l'état normal. — Deux heures après la délivrance, le fond utérin est néanmoins de 15 ou 20 cent im. au-dessus des pubis. Vingt-quatre ou trente-six heures après, l'organe commence à diminuer progressivement de volume, et trois ou quatre jours après la délivrance, il ne dépasse la symphyse que de G centim. A partir de ce moment, le retrait marche d'une manière plus irrégulière, et il n'y a rien d'étonnant de pouvoir sentir le fond de l'utérus à travers les parois abdominales quinze jours après la naissance. En général, il est impossible de le sentir, au moyen du toucher abdominal, trois semaines après la délivrance. La matrice est redevenue complètement normale dans le quatrième mois après les couches.

Le col ne revient pas si rapidement sur lui-même. C'est, après l'expulsion du fœtus, un anneau mou, déchiré en plusieurs endroits, plus ou moins dilaté, faisant saillie dans le vagin et se laissant aisément traverser par le doigt. Il est plus ou moins étroit, selon que les contractions utérines ont été plus ou moins fortes.

!M PRÉCIS DES \<;<<»i CHEMENTS.

Pendant les vingt-quatre premières heures, on pont enfoncer le doigt jusqu'à l'endroit 011 existait Fori H ce interne du col : on peut s'assurer que le col n'a pas participé à la diminution de \nlume subie par le corps utérin , car la distance entre l'orifice interne et l'orifice externe est, à cette époque, de 6 cent im. environ. A partir du cinquième jour, le col commence à se raccourcir, ei quinze jours après la naissance il a 4 centim. de longueur, et la portion vaginale 1 centim. de long.

Pendant les suites des couches, la muqueuse de l'utérus subit une exfoliation continuelle et se dénude peu après en plusieurs endroits.

2° Tranchées utérines. — Les douleurs consécutives contribuent beaucoup à diminuer le volume de l'utérus, quand le fœtus et ses annexes ont été expulsés; elles diminuent le calibre des vaisseaux et empêchent notablement l'afflux du sang. Les douleurs sont très-marquées trois à cinq jours après l'accouchement et disparaissent après huit à dix jours. Elles sont d'autant plus violentes que l'accouchement a été plus rapide et l'utérus plus développé. C'est pour cela que les femmes qui ont eu plusieurs enfants en souffrent plus que les primipares, chez lesquelles l'accouchement est plus difficile.

3° Lochies. — On nomme lochies la sécrétion qui s'écoule par le vagin après les couches. Après le décollement et l'expulsion du placenta, il s'écoule une quantité plus ou moins grande de sang pur, provenant des vaisseaux rompus, déchirés et comprimés. Quelques jours après la délivrance, on voit s'écouler un liquide muqueux, rouge brun, sanguinolent [lochia cruenta), contenant des flocons albumineux, sans odeur spéciale et à réaction neutre.

A partir du troisième ou quatrième jour, cette sécrétion se trouble, devient d'un brun pâle, a une odeur repoussante et devient alcaline [lochia serosa). Après le cinquième ou sixième jour, le liquide diminue, devient plus clair, plus transparent, et perd son odeur nauséabonde et sa réaction alcaline [lochia lactea vel alba). D'ordinaire, les lochies durent six semaines; mais souvent nous les avons vues cesser après la quatrième semaine.

4° Les organes génitaux externes tuméfiés, mous et faciles à déprimer après l'accouchement, montrent promptement de la tendance à revenir à leur état normal. La partie inférieure des grandes lèvres est seule béante six heures après 1? délivrance.

Le vagin ne revient pas aussi complètement sur lui-même : la portion cervicale, surtout dans sa partie la plus rapprochée du fond du vagin, reste plus large ; les plis palmés ne sont plus aussi marqués, et les parois conservent une lax i té plus grande qu'avant la grossesse.

La sécrétion de la muqueuse vaginale est augmentée pendant quatre à six semaines. Les ligaments de l'utérus se raccourcissent pendant les couches, en partie par suite de la contraction de leurs fibres, et en partie par la diminution de l'afflux sanguin. 11 en est de même pour les trompes et les ovaires.

5° Les seins, déjà soumis pendant les dernières semaines de la gestation à une hypérémie notable, se tuméfient après l'accouchement, surtout après le troisième et le quatrième jour; ils deviennent douloureux et sécrètent une grande quantité de lait, dont la qualité dépend de l'état général de l'accouchée, de la manière dont elle se nourrit et du mode de succion de l'enfant. Chez les femmes bien portantes, la sécrétion du lait dure d'ordinaire aussi longtemps que le sang est attiré vers les seins par l'allaitement continu de l'enfant. L'analyse chimique fait reconnaître dans le lait des femmes la réaction alcaline; un poids spécifique de 1,03*2; de la caséine, du sucre de lait et de la graisse comme parties constituantes, et une assez grande quantité de sels (de 0,16 à 0,25 pour 100). Les sels solubles sont les chlorures de sodium et de potassium, les phosphates alcalins, la potasse et la soude combinées avec la caséine; les sels insolubles sont les phosphates de chaux, qui appartiennent surtout à la caséine (Lehmann).

6° Les organes thoraciques et abdominaux , comprimés et déplacés par l'utérus en état de gestation, reprennent leurs rapports normaux. Les organes de l'abdomen ne reviennent que peu à peu, et d'autant plus difficilement que la femme a eu plus d'enfants. Les ruptures des couches inférieures de la peau, causées par le développement du ventre, peuvent ne pas se cicatriser et causer des hernies ombilicales, inguinales ou crurales. La coloration de la peau, duc à un dépôt de pigment, disparait en grande partie; mais il arrive souvent que l'aréole conserve pour toujours sa coloration brunâtre. Les déchirures profondes de la peau forment, quand elles se cicatrisent, des espèces de raies [vergetùres) luisantes et bleuâtres, visibles surtout dans la région inguinale.

m PRECIS DES ACCOUCHEMENTS.

7o La femme transpire beaucoup après l'accouchement : la sueur, qui du reste ne présente rien de remarquable, survient aisément; elleestdue aux efforts nécessités par l'accouchement et à la fatigue qui en est la suite. Ce phénomène est analogue a celui qui se produit pendant la convalescence de maladies peu graves, et n'a pas d'autre importance. L'œdème de la peau des extrémités inférieures, causé par la compression exercée sur les vaisseaux du bassin par la matrice en état de gestation, disparaît peu à peu. Les varices dues à la même cause sont plus opiniâtres; elles persistent souvent après l'accouchement. L'hypérhémie des parois de la vessie disparaît avec la diminution de l'afflux sanguin vers les organes du bassin, et avec elle, le catarrhe vésical qui donnait à l'urine des propriétés caractéristiques. Le peu de mouvements qu'opère une accouchée , l'abondante sécrétion delà peau, le peu de force qu'ont les muscles du bas-ventre et du rectum , expliquent suffisamment pourquoi la femme est constipée deux à trois jours après la délivrance.

S 25. — Premiers soins à donner et régime à suivre après l'accouchement.

Dès qu'on s'est assuré que le placenta a été expulsé, que la matrice est suffisamment revenue sur elle-même, on doit laisser une demi-heure ou une heure de repos à l'accouchée. Elle doit être couverte avec une couverture légère et conserver une position horizontale, pour prévenir une hémorrhagie, un évanouissement qui peuvent arriver quand on fait trop rapidement changer le lit ou les draps souillés pendant l'accouchement. On ne permettra à la femme de s'endormir qu'après s'être assuré que rien ne présage une hémorrhagie prochaine. Dès que l'accouchée se sera reposée quelque temps et aura repris des forces, on nettoiera les cuisses avec une éponge fine , imbibée d'eau tiède, et on remplacera les linges salis par des linges propres et préalablement chauffés, en ayant soin de ne point trop remuer ou agiter l'accouchée, et en lui laissant autant que possible conserver la position horizontale.

Dans les premiers jours qui suivent les couches, il est bon de relever la tète avec des coussins, en conseillant le décubitus dorsal, celle position empêchant les déviations de la matrice.

PHYSIOLOGIE DES SUITES DE COUCHES. !i:

Pour que les draps soient moins vite salis, on placera un linge en plusieurs doubles au-devant des organes génitaux. Il ne faut pas changer avant le troisième jour des couches les vêtements (pie la femme portait pendant le travail; l'accouchée pourrait s'enrhumer ou se trouver mal de mouvements trop violents. On ne permettra à la mère de quitter le lit que plus ou moins de temps après les 8me ou 9,l,e jours.

La nourriture de la patiente doit être peu abondante pendant les trois premiers jours : clic saura se contenter de soupes légères mucilagineuses, avec quelques tranches de pain rôti. Si l'appétit augmente, comme cela arrive vers le ime jour, on permettra des mets plus nourrissants, des pâtes, du laitage, des viandes légères, etc., le tout en petite quantité : la femme ne reprendra son régime ordinaire que vers le 15e jour. La meilleure boisson est l'eau pure.

Le médecin devra surtout porter son attention sur la lactation et sur Y allaitement. Nous sommes intimement convaincus que la mère, dans son intérêt, comme dans celui de son enfant, doit l'allaiter elle-même. Les femmes qui nourrissent sont moins sujettes aux aiïections de l'utérus que celles qui ne nourrissent pas. D'un autre côté, le nombre des enfants qui succombent est beaucoup plus grand, quand c'est une nourrice qui les nourrit, que lorsqu'ils sucent le sein maternel. Nous approuvons les règles que pose Kilian à ce sujet :

1° La mère ne doit donner son sein à l'enfant que 6 à 8,heures après l'accouchement. L'utérus serait irrité sympathiquement, et des douleurs seraient la suite d'une trop grande précipitation.

2° On ne doit pas, dans les deux premiers mois, faire tèter l'enfant d'une manière réglée; il vaut mieux lui offrir les seins toutes les fois qu'il les veut.

3° Plus tard, il faut allaiter régulièrement toutes les deux ou trois heures : la mère, qui est trop facile à cet égard, se prépare des tourments- inutiles et n'a point un seul instant de repos.

4° Il ne faut pas laisser têter après un repas ou après une émotion vive : quand un sein ne suffit pas pour rassasier l'enfant, il faut lui donner l'autre à sucer.

5° 11 ne faut pas accoutumer l'enfant à une seule mamelle :

08 PRECIS DES \( cul (.III.MI VIS.

car il arrive qu'il s'accoutume à no prendre que celle-là et ne veut plus l'autre: on doit nécessairement alterner d'une manière régulière.

C° Il faut éviter avec soin les chocs et les pressions sur les seins pendant l'allaitement. On les entourera de coton et les couvrira chaudement.

7° La mère ne doit point allaiter couchée, ou du moins ne pas garder près d'elle son enfant pendant qu'elle dort. (D'après Oslander, 40000 enfants ont été étouffés pendant leur sommeil, en Angleterre, de 1Ö8G à 1709.) Elle devra se mettre sur son séant, et ne pas sommeiller pendant qu'elle tend son sein à l'enfant.

8° Toutes les fois qu'une femme sera sujette aux ulcérations du mamelon ou de son aréole, elle devra se laver avec de l'eau fraîche après chaque allaitement.

Les obstacles qui accompagnent le début de la lactation sont les suivants : La quantité de lait sécrétée pendant les premiers jours peut ne pas suffire à l'entretien de la vie de l'enfant. Mais on ne doit point se rebuter, l'irritation que cause la succion étant le meilleur moyen pour augmenter et pour entretenir la sécrétion du lait. Généralement la quantité de lait sécrétée au troisième ou quatrième jour suffit pour entretenir la vie de l'enfant. Quand le lait vient trop abondamment et trop rapidement, il peut arriver que les seins se gonflent, que le mamelon ne fasse plus saillie et ne puisse être saisi par le nouveau-né. Il faut alors donner à têter à un enfant plus âgé, à un jeune chien, appliquer des ventouses qui dégorgent la glande, fassent saillir le mamelon et permettent de l'introduire plus profondément dans la bouche de l'enfant. Si le mamelon ne fait pas saillie, on le fera sucer par une personne plus âgée, avec un bout de sein artificiel, formé d'un pis de vache, long de 4 centim., creusé à l'intérieur et adapté à un cercle de caoutchouc.

Quand les mamelles sont tuméfiées et douloureuses, on soulagera la mère en les soutenant au moyen d'une bande passée au-dessous des seins et allant se nouer derrière les épaules. On ne doit pas laisser têter plus de dix mois, même quand la mère jouit de la plus parfaite santé. L'état maladif de la mère, l'influence marquée des règles sur la qualité du lait, une nouvelle conception, devront faire cesser l'allaitement avant ce terme. On agira de même quand la mauvaise composition du

lait aura une action nuisible sur la santé de l'enfant. La mère habituera peu à peu l'enfant à ne pas têter si souvent, quand elle aura décidé de le sevrer : c'est le moyen de diminuer insensiblement la sécrétion lactée. Les seins se tuméfient et deviennent généralement douloureux dans le principe; il convient alors d'éloigner le surcroît de lait en le faisant sucer par un autre enfant ou une personne plus âgée. On peut aussi se servir du procédé indiqué plus haut.

Les défaillances qui surviennent sans causes connues, chez les mères qui nourrissent, contre-indiquent l'allaitement : elles indiquent une mauvaise disposition et par suite l'insuffisance ou la mauvaise qualité du lait, qui est défavorable à l'enfant, sans compter l'action nuisible exercée snr la santé de la mère. On empêchera de nourrir toutes les mères qui auront, à la suite des couches, des symptômes plus ou moins intenses de désordres puerpéraux ; celles dont le sang est vicié par une maladie organique (syphilis, phthisie, pyémie, etc.). Dans ces cas, il faut, autant que possible, si les moyens de l'accouchée le permettent, conseiller de prendre une nourrice. On tiendra compte, dans le choix de celte dernière, de son âge, de sa santé, de ses mœurs, et on s'efforcera de choisir, autant que possible, celles qui ont accouché en même temps que la mère.

On examinera la forme de leurs seins et la qualité de leur lait; enfin les nourrices de taille et d'embonpoint moyens, aux mamelons sans excoriations et saillants, auront la préférence.

On examinera attentivement les lochies et la matrice, pour pouvoir soigner, dès le début, une maladie qui attaquerait l'utérus. On entretiendra le vagin propre au moyen de lavages et d'injections faites avec de l'eau tiède, et répétées plusieurs fois par jour. On ne s'occupera pas de la constipation dans les trois ou quatre premiers jours qui suivent la délivrance. Si cet état se continuait, on le combattrait par des lavements ou des purgatifs salins. — On évitera les refroidissements et tout ce qui pourrait supprimer la transpiration cutanée.

^ 26. — Premiers soins à donner à l'enfant né bien portant.

On lavera le nouveau-né avec une éponge imbibée d'eau tiède. Des frictions trop fortes pour enlever l'enduit gluant et le frois-

100 PRÉCIS DES ACCOi CHEMEWS.

sèment du cordon seront interdites. On fixera le reste du cordon en le renversant à gauche et en l'attachant avec un bandage : reniant sera enveloppé, couché sur un coussin et porté dans son berceau. La meilleure nourriture de l'enfant est le lait de la mère, et, en son absence, le lait d'une nourrice. L'allaitement artificiel est fait avec un lait animal de bonne qualité et coupé avec de l'eau. Le lait d'ànesse est préférable, mais on se sert en général du lait de vache. Si ce mode d'alimentation causait quelques coliques dès le début, il serait bon d'y mêler de l'eau de fenouil ou d'anis.

Après quatre à cinq semaines, on peut donner une nourriture plus substantielle, de i'arrow-root, une bouillie faite avec du biscuit, du riz, etc., trempés dans du lait sucré. Plus tard, on peut donner de petits morceaux de viande. 11 faut habituer l'enfant à manger à des intervalles réglés, d'autant plus éloignés qu'il pourra supporter une plus grande quantité de nourriture à la fois. — On surveillera avec soin toutes les fonctions du nouveau-né; la respiration, la digestion, l'état de la sécrétion de la peau et le sommeil devront être surtout l'objet d'une attention spéciale.

§ 27. — Soins à donner à l'enfant né dans un état de mort apparente.

L'enfant est souvent expulsé ou extrait dans un état de mort apparente qui deviendrait le plus souvent réelle, si des soins appropriés ne lui étaient immédiatement administrés. Cet état de mort apparente se présente sous deux formes généralement désignées sous les noms d'apoplexie et à' asphyxie du nouveau-né.

Dans la première, la congestion extérieure est portée à un degré extrême : coloration violacée de la peau, plus prononcée à la partie supérieure du tronc; face et lèvres gonflées et d'un aspect bleuâtre foncé, yeux saillants, langue collée à la voûte palatine, absence de mouvements respiratoires, et faibles battements du cœur et du cordon ombilical.

Dans la seconde forme, Taspect de l'enfant est tout autre : décolorationdela peau, flaccidité des membres, lèvres pâles, mâchoire inférieure pendante, écoulement de méconium, battements

du cœur à peine perceptibles ou nuls, écoulement sanguin par le bout du cordon, peu abondant et peu rapide, etc.

Ces deux états d'aspects si opposés ne diffèrent, sauf les cas rares de déchirure du cordon ombilical et de décollement du placenta avec lacération de l'organe vasculairc, que par les apparences; le second, dans lequel les sources de la vie sont plus profondément atteintes, n'est qu'un degré plus avancé du premier, c'est-à-dire de l'asphyxie propre au fœtus, qui résulte de l'interruption de la circulation fœto-placentairc.

Les premiers mouvements respiratoires recevant directement et par voie réflexe une impulsion notable de l'impression de l'air froid dans lequel passe subitement le nouveau-né, toutes les circonstances qui tendent à paralyser l'action des centres nerveux, et par suite, la sensibilité générale, deviennent autant de causes de mort apparente. A l'exception des mucosités accumulées dans le nez, la bouche et les voies aériennes, ces causes exercent généralement leur action fâcheuse pendant les derniers temps du travail: 1° il faut placer en première ligne la diminution ou la suspension de la circulation placentaire; le cordon ombilical peut prendre une foule de positions qui ont pour résultat, après la division de l'œuf, sa compression et par suite la gène ou la suspension de la circulation fœto-placentaire ; la rétraction prolongée des parois utérines, le décollement du placenta peuvent agir de la même manière; 2° la mort apparente est souvent le résultat de la compression de l'encéphale, des tiraillements de la moelle allongée : dans ces cas, si la lésion n'a pas été portée trop loin, la sensibilité générale peut n'être que momentanément suspendue. 3° La mort apparente par suite de la déchirure du cordon, de lacérations du placenta, est rare, et l'état morbide qui en résulte diffère essentiellement des états morbides précédents: ce n'est point une asphyxie, mais un étal syncopal consécutif à une hémorrhagic fœtale.

Quelque désespéré que paraisse l'état de mort apparente, il ne faut jamais négliger d'employer avec persévérance les moyens les plus propres à provoquer la respiration. Ils ont fréquemment été couronnés de succès même après une heure employée à en varier l'action, et tant qu'on perçoit quelques frémissements à la région précordiale, on ne doit pas perdre espérance.

Dans la première forme, c'est-à-dire lorsque l'enfant présente

102 PRÉCIS DES VCCOl (.ÎIK.MKM -

un aspect bleuâtre des téguments, le gonflement violacé de la lace, on coupe rapidement le cordon, et on laisse s'écouler deux ou trois cuillerées de sang; on enlève avec les barbes d'une plume les mucosités du nez, de la bouche et du pharynx; on plonge l'enfant dans un bain chaud, etc. Si les signes de la vie tardent à se manifester, on passe aux moyens que réclame la seconde forme.

Ces moyens ont principalement pour but de réveiller par des excitations multipliées et variées la sensibilité des centres nerveux. L'application alternative et brusque du froid et du chaud doit être considérée comme un des plus efficaces. A cet effet on plonge l'enfant dans un bain chaud, puis dans un bain froid; on l'asperge vigoureusement avec de l'eau froide, puis avec de l'eau chaude; on a recours à des flagellations sur les épaules et les fesses, les mains, les pieds, à des frictions sèches ou avec des liquides excitants; on porte des excitations dans le nez, le fond de la gorge avec les barbes d'une plume trempée dans du vinaigre ou un liquide spiritueux. On exerce sur les côtés de la poitrine des pressions alternatives qui simulent les mouvements de la respiration et font arriver de l'air jusque dans les bronches. Enfin on pratique l'insufflation pulmonaire bouche à bouche, ou mieux avec le tube laryngé imaginé à cet effet.

Le retour àla vie s'annonce par le changement de la couleur foncée ou pâle de la peau qui tend à devenir rosée, par la diminution de la flaccidité des membres, par le retour des battements du cœur et du cordon ombilical, par des mouvements comme convulsifs des lèvres et de la poitrine, par quelques inspirations sanglotantes et accompagnées de râles, enfin par des mouvements des membres et des cris. Il faut encore surveiller l'enfant avec soin pour prévenir les rechutes qui sont fréquentes, et continuer par intervalles quelques-uns des moyens simples indiqués plus haut; on l'enveloppe de linges chauds, on instille dans sa bouche quelques gouttes d'eau sucrée aromatisée.

QUATRIKMK PARTIE.