I. Vices de conformation de l'utérus

A. Développement rudimentaire. — Le cours de la grossesse est rarement normal quand l'utérus est rudimentaire. L'épaisseur insuflisante des parois provoque d'ordinaire une fausse couche, un accouchement prématuré, la rupture rapidement mortelle de l'organe. En supposant même que l'accouchement puisse avoir lieu au terme normal, on observe dans les cas d'utérus rudimentaire : la faiblesse des contractions, les ruptures de la matrice, les hémorrhagies profuses à la suite des couches. H est presque impossible de diagnostiquer cette anomalie pendant la grossesse ou pendant l'accouchement, car le seul signe qui puisse guider l'accoucheur, l'état rudimentaire du vagin, accompagnant d'ordinaire celui de l'utérus, n'existe plus quand la conception a eu lieu : la grossesse nous prouve en effet qu'une communication existe entre le vagin et la cavité utérine.

no PRÉCIS DES ACCOUCHEMENTS

Il est donc difficile de savoir si Ton a affaire à une atrésie incomplète du vagin, ou bien à un état rudimentaire de ce canal.

B. Utérus bicorne et utérus biloculaire. — Dans les deux cas, l'anomalie de l'utérus empêche la portion qui renferme le fœtus d'atteindre le développement et la force convenables pour produire une contraction énergique. Déjà, pendant la grossesse, cette faiblesse des fibres musculaires produit des fausses couches, des accouchements prématurés, des hémorrhagies ; pendant l'accouchement, elle cause aussi des obstacles à l'expulsion du fœtus, des douleurs trop faibles, des hémorrhagies dangereuses, des ruptures plus ou moins étendues. Le diagnostic de l'utérus bicorne ou biloculaire est entouré de grandes difficultés : le rôle de l'accoucheur se borne donc à combattre les complications dangereuses produites par ces anomalies. Quand la cloison charnue se prolonge jusqu'à l'entrée du col utérin, empêche la dilatation de cette partie et le passage de l'enfant, on peut et on doit opérer pour prévenir la rupture du segment inférieur de la matrice. L'opération consiste à diviser cette cloison, soit avec le bistouri boutonné introduit sur le doigt, soit avec des ciseaux à longues branches.

C. Incurvations de l'utérus. — Elles peuvent se rapporter à trois formes principales.

1° L'axe longitudinal du corps de l'utérus est parallèle à l'axe du détroit inférieur, tandis que l'axe du col s'éloigne de cette direction.

2° L'axe du corps de l'utérus s'écarte (en avant d'ordinaire) de la direction de l'axe du bassin avec lequel la portion cervicale est entièrement parallèle.

3° Les axes du corps et du col utérin s'écartent delà direction de l'axe du bassin. Mais le fond de la matrice est si tué sur le prolongement d'un plan passant par le col.

Ces trois anomalies, bien connues des anciens, occasionnent souvent des positions fâcheuses du fœtus, empêchent la dilatation du museau de tanche : enfin le segment utérin inférieur, dilaté outre mesure, se rompt souvent et occasionne la mort. Le diagnostic de ces vices de conformation est aisé, quand on pratique avec soin et attention le toucher vaginal et le palper abdominal. On pourrait tout au plus les confondre avec les déviations et les inclinaisons de l'utérus, dont nous parlerons plus

PATHOLOGIE DE LA GESTATION, ETC. in

lard; mais on évitera toute erreur en se souvenant que dans ces cas les axes du col et du corps utérin sont parallèles et ne s'écartent que de la direction de l'axe du détroit inférieur. Le traitementdes incurvations utérines, au moment de l'accouchement, doit avoir pour but de rétablir le parallélisme des axes du corps et du col. On y parviendra en fixant le fond de l'utérus d'un côté, et de l'autre en rendant au col utérin sa position normale. L'ouverture de l'orifice externe ne tardera pas alors à se dilater. Le traitement détaillé sera décrit à propos des obliquités de la matrice. L'obliquité de l'utérus empêche l'enfant de s'engager ; il faudra, dans ce cas, opérer la version par les pieds et faire l'extraction de l'enfant.

D. Hypertrophie de tout le col ou d'une seule lèvre du museau de tanche. — Ces anomalies peuvent troubler l'accouchement,

io Parce que les bords durs, épais, rigides de l'orifice en empêchent la dilatation ;

2° Parce que la partie hypertrophiée ne se retire pas en arrière de la tête, qu'elle est serrée entre le bassin et cette dernière et se tuméfie d'une manière considérable à la suite de cette pression;

3° Parce qu'elle occasionne un véritable obstacle mécanique ;

4° Parce qu'elle est déchirée par la pression du fœtus. Nous n'avons remarqué cette hypertrophie que chez les femmes qui avaient eu plusieurs enfants, ce qui se comprend aisément, vu que ce vice de conformation est ordinairement la suite des déchirures ou autres lésions du col survenues pendant l'accouchement.

Le diagnostic ne sera pas douteux après un examen attentif. On pourrait tout au plus confondre l'hypertrophie du col avec l'œdème ouïe cancer de cette partie. On se souviendra que l'œdème du col n'est pas limité à cette portion de l'utérus, mais qu'il s'étend au corps, au vagin, aux parties génitales externes, et même aux membres inférieurs, et l'erreur sera impossible quand le col hypertrophié aura conservé sa consistance dure et cartilagineuse. Dans ce cas, il serait possible de confondre l'hypertrophie avec le cancer du col; nous donnerons plus tard le diagnostic différentiel. 11 faut aussi distinguer l'hypertrophie de la lèvre antérieure de la tuméfaction causée pendant l'accouchement même, par la pression de la lèvre entre la tête de l'enfant et la paroi du bassin : tumé-

(action qui peut s'augmenter considérablement, quand le travail

est lent et la circulation longtemps gênée. Dans ce cas, la lèvre présente une surface lisse et égale, et quand on peut la voir, elle est d'un rouge foncé et la moindre pression cause la plus violente douleur. Dans l'hypertrophie, la tumeur est dure, rugueuse, inégale, cartilagineuse, peu douloureuse au loucher, et nous n'avons jamais vu la couleur de la muqueuse se distinguer de celle des tissus environnants.

On s'efforcera pendant la grossesse de diminuer la tension et la dureté de la partie indurée par des bains locaux et généraux, par des injections fréquentes d'eau tiède dans le vagin, enfin par l'introduction dans l'orifice d'une éponge molle, trempée dans l'huile. Si l'on est appelé auprès de la femme quand le travail est déjà commencé, il faut recourir à un moyen plus énergique, comme les injections au moyen de la douche ascencendanle ou du clysopompe, ce qui nous a très-bien réussi. Pour empêcher la lèvre antérieure hypertrophiée du museau de tanche d'être pressée contre la symphyse, on introduira deux doigts dans le vagin et on soutiendra lalèvre jusqu'à ce que quelques douleurs aient poussé la tête du fœtus au delà de la lèvre, dont la compression sera alors impossible. Quand le volume de la portion hypertrophiée et tuméfiée empêche cette manœuvre, on pratiquera quelques scarifications superficielles pour la dégorger un peu; si cette opération n'amène pas de soulagement, on empêchera la patiente d'aider ses douleurs et on soutiendra la tumeur avec l'index et le médius pendant le travail. Quand les douleurs sont précipitées et que l'on craint que la tète du fœtus ne déchire le segment utérin inférieur engagé derrière la symphyse, le mieux sera d'appliquer le forceps, d'extraire la tète lentement et avec précaution, tandis qu'un aide soutient et repousse la lèvre hypertrophiée au-dessus de la tète du fœtus.

E. Agglutination de l'orifice externe. — Ce vice de l'utérus est causé par un épanchement survenu pendant la gestation et par l'adhérence des bords externes du museau de tanche, qui semble fermé par un tissu fibrineux. On reconnaîtra cette anomalie quand le segment utérin inférieur, situé profondément dans le bassin ne présentera aucune espèce d'orifice, ou seulement un repli, une petite fosse, avec une excavation au milieu, ou simplement un petit enfoncement, qui est d'ordinaire très-éloigné

de la ligne médiane du bassin. La partie inférieure de la matrice est poussée de plus en plus en bas et en avant, arrive môme jusqu'à l'entrée du vagin; elle est amincie, tendue, et menace à tout instant de se rompre. L'orifice externe reste toujours fermé, et ce n'est que dans quelques rares cas heureux qu'il finit par s'ouvrir. Si cette solution naturelle n'arrive pas, on y suppléera par l'art, et on dilatera l'orifice soit avec l'ongle, soit avec un cathéter droit, soit avec la sonde utérine.

F. Alrésie de l'utérus. — L'oblitération complète du col, peut survenir après la conception, et elle est, comme l'agglutination, le résultat d'un épanchement produit pendant la grossesse, par suite d'une inflammation de l'utérus. La membrane obturatrice est seulement plus épaisse et plus résistante. Le danger de ces atrésies provient de ce qu'il est impossible à la nature, au doigt, à un instrument mousse de rompre ce tissu de nouvelle formation. Les symptômes que cette anomalie cause pendant l'accouchement, diffèrent peu de ceux que nous avons décrits plus haut : seulement il ne faut pas attendre que les forces de la nature rompent la membrane ; et si l'incision avec un instrument tranchant n'est pas faite, l'atrésie utérine cause de nombreuses et larges déchirures du segment inférieur.

11. Déplacements de l'utérus. — On comprend sous ce nom l'obliquité, la chute et le prolapsus de l'utérus.

A. Obliquités utérines. — On peut les diviser, 1° En obliquité par rapport à la position [obliquitas uteri quoad situm) : le col et le fond de l'utérus sont alors situés sur la même ligne, mais leur axe forme avec celui du détroit inférieur un angle plus ou moins grand ;

2o En obliquité par rapport à la forme [obliquitas uteri quoad formam) , quand l'axe du fond de l'utérus forme un angle avec celui du col. Les obliquités par rapport à la position se distinguent d'après la direction du fond de l'organe. 11 y aura donc une obliquité antérieure, postérieure, latérale droite, latérale gauche.

a. Antèversion ou obliquité antérieure de l'utérus. — On ne la rencontre que rarement tant que l'utérus se trouve dans la cavité du bassin. On comprend que les parois abdominales qui se dirigent obliquement en haut, que la concavité du sacrum dirigée en bas, que le gonflement de la vessie qui tend à refouler

114 PRÉCIS DKS ACCOUCHEMENTS.

l'utérus en arrière, que l'expulsion des matières fécales, nécessitant des eflbrls de haut en bas et d'avant en arrière, doivent empêcher le fond de la matrice de tomber en avant et de prendre une position horizontale. L'autéversion est peu marquée pendant la gestation, et ne se rencontre que dans les premiers mois, où la compression du col de la vessie cause de la dysurie. On peut reconnaître cctle déviation par la position plus élevée et plus postérieure du col utérin, et par la direction et la palpation du corps de la matrice qu'on peut toujours sentir à travers le vagin. Les antéversions disparaissent d'elles-mêmes quand l'utérus s'élève dans la cavité abdominale. Elles ne réclament d'autre traitement qu'un décubitus dorsal plus ou moins prolongé. Dans les derniers mois delà grossesse, V obliquité utérine antérieure n'est pas rare, et a reçu le nom de ventre en bissac (venter propendulus). On l'observe chez les multipares, dont les parois abdominales sont lâches et dilatées par des grossesses antérieures, et chez lesquelles l'inclinaison du bassin est trop prononcée. L'autéversion occasionne un sentiment de pesanteur et de tension sur les parois abdominales antérieures et comprime la vessie, en la poussant contre les pubis. A un degré plus élevé, cette déviation empêche les femmes de faire aucun mouvement; la compression des vaisseaux du bassin cause l'œdème des membres inférieurs, quelquefois le ramollissement de la ligne blanche et l'évenlration de l'utérus. L'usage d'une ceinture hypogastrique maintenant l'utérus à sa place, empêchera la production de ces symptômes. Pendant le travail, l'inclinaison antérieure de l'utérus empêche la dilatation de l'orifice externe, qui est alors situé en haut et en arrière ; et, par un examen superficiel, on peut prendre cette affection pour une atrésie utérine. Pour ne pas tomber dans cette erreur, nous conseillerons de chercher le col dans la portion postérieure du bassin, où il est quelquefois très-élevé et difficile à atteindre. On le trouve souvent appliqué contre la face antérieure du sacrum. Quand le fœtus n'est pas encore descendu profondément dans le bassin, le mieux est de relever le fond de lutérus en comprimant les parois abdominales avec une main ; si on introduit l'autre dans le vagin, il est rare qu'on ne trouve pas le col à peu près dans la direction de l'axe du bassin. L'antéversion à un faible degré cause peu de troubles pendant

la gestation. On n'aura donc pas besoin d'intervenir, dans la grande majorité des cas, d'autant plus que Ton sait par expérience que le décubitus dorsal suffit, quand les fortes douleurs arrivent, pour combattre ce vice de position. Si cela ne suffit pas, on cherchera, soit avec la main, soit avec un bandage, à remettre et à fixer l'utérus dans sa direction normale. Enfin, si la patiente n'est pas soulagée, on ira chercher avec précaution l'orifice du col en arrière ; on le saisira avec deux doigts, et on lamènera peu à peu vers le milieu du détroit inférieur où il est bon de le maintenir pendant l'intervalle de quelques douleurs. Ce moyen nous a toujours réussi, et nous n'avons pas eu besoin de recourir à l'hytérotomie vaginale, comme on l'a fait dans plusieurs cas analogues.

b. Rétroversion de l'utérus. — Elle se présente sous deux formes. 1° La rétroversion partielle, affection spéciale aux derniers mois de la grossesse, est plutôt un vice de conformation qu'une déviation. La paroi postérieure du fond de l'utérus prend la forme d'un sac et s'enfonce dans les replis de Douglas. Nous n'avons observé cette anomalie que dans les deux derniers mois de la grossesse, alors que le fœtus devient plus résistant, tandis que les parois utérines sont moins épaisses, plus lâches et cèdent plus facilement. On comprend en eflet que cette anomalie serait impossible dans les premiers mois, quand l'utérus oppose une plus grande résistance, et quand le fœtus est trop faible et trop peu développé pour déformer ainsi la matrice. Cette affection n'a jamais par elle-même une influence fâcheuse sur la gestation. C'est tout au plus si nousavons observé les symptômes décrits plus haut dans l'antéversion, et quelquefois la compression du gros intestin. On reconnaîtra cette maladie quand on trouvera, chez une femme dont la grossesse est avancée, la partie postérieure du bassin remplie par une portion du fœtus, qui, repoussant en arrière la paroi postérieure de l'utérus, vient former une tumeur ronde, et quand le col sera anormalement rapproché de la symphyse. Le traitement sera symptomatique, et on apaisera les symptômes causés par la compression des parties environnantes.

2<> Quand la rétroversion est complète, tout le corps de l'utérus se renverse dans le repli de Douglas. Le fond de la matrice se trouve dans la courbure du sacrum, le col (quand la texture du

vagin le permet) se trouve en face ou môme derrière la symphyse, l'utérus fait une sorte de bascule, s'appuyant sur les ligaments larges et sur les portions latérales du vagin. On observe ordinairement cette forme dans le troisième ou le quali ième mois de la gestation. Elle ne saurait se produire lorsque l'utérus est sorti du petit bassin. On peut distinguer plusieurs degrés.

Premier degré : Quand Taxe longitudinal de l'utérus tend à se rapprocher de l'horizontale, le fond conservant néanmoins une position plus élevée que le col.

Deuxième degré: L'axe de l'utérus est entièrement horizontal, le fond est dans la courbure sacrée, sur le même plan que le col qui est au-dessous de la symphyse pubienne ou derrière les pubis.

Troisième degré : L'utérus ne trouvant pas un espace suffisant dans les replis de Douglas, repousse le péritoine et s'enfonce de plus en plus entre le vagin et le rectum. Le toucher pratiqué par l'un ou l'autre de ces conduits donne la sensation d'une tumeur ronde, tendue, remplissant la moitié postérieure du bassin. Le col se trouve en haut, derrière les pubis. Le renversement total de l'utérus, occasionné soit par une trop grande mobilité de l'organe, soit par des dimensions exagérées du bassin, peut se produire tout d'un coup ou peu à peu, et dans les deux cas, donner naissance à des symptômes fâcheux (compression du rectum et de la vessie, incarcération de l'utérus), accidents qu'il faut combattre avant de réduire la matrice. Les meilleurs moyens pour y parvenir sont l'introduction dans la vessie d'un cathéter d'homme (la femme étant accroupie ou couchée), des lavements, des saignées locales ou générales, des bains tièdes et des injections.

Pour réduire la matrice, on s'y prendra de la manière suivante: On fait agenouiller la femme, de manière à ce que le haut du corps soit aussi courbé que possible en avant, etque le poids du corps porte sur les coudes. On introduit l'index et le médius enduits d'huile, aussi avant que possible dans le rectum, et le pouce dans le vagin. Les deux doigts introduits dans l'anus pressent doucement et graduellement la portion de l'utérus qui leur fait face, et repoussent le fond de l'utérus en lui faisant suivre autant que possible la direction de l'axe du bassin, d'arrière en avant. Comme le rectum des femmes enceintes est assez large d'ordinaire, on introduira peu à peu toute la main, ce qui présente l'avantage de pénétrer plus profondément dans l'intestin, et d'opé-

reravcc la face interne de la main une pression plus convenable, s étendant à toute la face de la matrice. Le replacement ne s'opère pas toujours à la première tentative. On fait alors conserver aussi longtemps que possible à la femme la position agenouillée, on tâche, par des injections et des lavements froids, par l'application des sangsues à l'anus et à la vulve, de diminuer le gonflement de l'utérus, et on recommence la manœuvre décrite ci-dessus, après avoir chloroforme la patiente. Dès que le fond de l'utérus est revenu au-dessus du promontoire, le reste de l'organe suit ce mouvement et reprend tout d'un coup sa position normale. Quand le redressement n'a pu s'effectuer après plusieurs tentatives, et que les symptômes ne sont pas menaçants, on peut attendre : si l'on craint quelque accident, il faut en venir à l'avorlemcnt artificiel . On le pratique par la rupture des membranes, en introduisant la sonde utérine dans le col : si l'élévation de l'orifice empêche d'arriver au museau de tanche, on pratiquera la ponction de l'utérus et des membranes au moyen du trocart, soit par le vagin, soit par le rectum; après l'écoulement des eaux, la matrice se contracte et diminue de volume. Il est rare que la manœuvre pour redresser l'organe ne soit pas alors suivie de succès, quand elle est faite d'une manière convenable.

c. Obliquité latérale de l'utérus . — Elle ne peut atteindre un grand degré d'intensité, vu l'obstacle que présentent les parois latérales du bassin. Par la même raison, les troubles que cause ce déplacement sont peu importants. Nous ne voulons pas nier que plusieurs anomalies de la position du fœtus ne soient dues à la déviation latérale de l'utérus; mais nous n'avons jamais vu cette affection troubler ou retarder l'accouchement.

B. Hernies de l'utérus gravide. — Les cas dans lesquels l'utérus, faisant hernie par l'anneau inguinal ou crural, par le trou oval aire ou l'échancrure sciatique, a pu être fécondé, sont très-rares. Si la réduction n'a pas été faite en temps convenable, l'utérus se développe dans sa position anormale et l'étranglement qu'il subit provoque l'avortenient. 11 existe quelques cas où l'utérus a néanmoins atteint la seconde moitié de la gestation, tout en restant hernie. La délivrance nécessite l'opération césarienne ; quelquefois on a été assez heureux pour conserver la vie de la mère et celle de l'enfant.

us PRÉCIS DES ACCOUCHEMENTS.

(1. Chute cl prolapsus de l'utérus graciée. — Chez les multipares dont le bassin est large et peu incliné, il n'est pas rare d'observer, dans les derniers mois de la gestation, une descente peu marquée de la matrice. Le prolapsus utérin existe avant la conception, et la grossesse produit ordinairement une guérison temporaire, limitée à la durée de la gestation. L'utérus s'élève peu à peu au-dessus du bassin et occupe sa position normale sans causer la moindre douleur. Quand 'la matrice ne s'élève pas, qu'elle se développe dans la cavité du bassin, quand la courbure sacrée est profonde et le promontoire saillant, en un mot quand la cavité du petit bassin est trop grande par rapport au détroit supérieur, la matrice s'étrangle, comprimant la vessie et le rectum. En général, la grossesse parvient à son terme normal, parce que l'utérus dépasse le détroit supérieur, entraîne avec lui le segment inférieur et reprend sa position normale. Mais si cette terminaison n'arrive pas, la compression de la matrice entraîne l'avortemcnt et une violente métrite. Enfin nous citerons les cas où l'utérus fécondé sort en totalité ou en partie par la vulve. On a même vu la grossesse se continuer jusqu'au 9e mois dans ces conditions, et l'accouchement se faire sans danger pour la mère et l'enfant : il est vrai qu'on a aussi observé dans ces circonstances des accouchements prématurés et des ruptures de l'utérus, dont l'issue fut fatale à la mère. On peut dire, toutes les fois que le col seul fait saillie au dehors, qu'il n'y a aucun danger pour la mère.

Le traitement consiste à vider la vessie et le rectum au moyen du cathétérisme et de lavements, et à empêcher la matrice de descendre plus bas, en introduisant dans le vagin une éponge fine enduite d'huile et en la maintenant au moyen d'un bandage. Les pessaires sont inutiles et dangereux; ils causent l'inflammation du segment utérin inférieur et provoquent l'avortement. Ouand la réduction de l'utérus faisant saillie en totalité ou en partie est impossible, on s'efforcera de maintenir l'organe élevé au moyen d'une ceinture appropriée, mais dès que les symptômes deviendront inquiétants, on s'empressera de provoquer l'avortement ou l'accouchement prématuré. Pendant l'accouchement, il faut combattre les obstacles dus à l'hypertrophie du col ou à son éloignement de Taxe du bassin. On se servira, dans ce but. de bains chauds, d'affusions chaudes et de la douche utérine;

on attirera le col dans la direction de l'axe du bassin et on le dilatera soit avec le doigt, soit avec un instrument. Tant que durera l'accouchement, on soutiendra l'utérus au moyen d'un bandage, qui,fixé au dos, passera entre les jambes, viendra s'attacher au ventre, et sera percé d'une ouverture suffisante pour permettre le passage de l'enfant. L'extraction du placenta demande de grandes précautions, car une inversion de la matrice peut se produire aisément. L'accouchement fait, on tentera de replacer l'utérus et on le maintiendra dans sa position au moyen d'une éponge introduite dans le vagin et changée plusieurs fois par jour.

III. Solutions de continuité de l'utérus. — L'utérus peut se déchirer de deux manières pendant la gestation ou l'accouchement, c'est-à-dire soit par causes internes, soit par suite de violences extérieures, indépendantes de la mère.

Etiologie. — 1° Ruptures spontanées de l'utérus. — Quoique les ruptures de l'utérus gravide se produisent surtout dans le corps et le fond de l'organe, il arrive souvent pendant l'accouchement que les bords de l'orifice, le col, le segment inférieur soient lésés. Les déchirures spontanées du fond et du corps utérin ne surviennent en général, pendant la gestation, qu'à la suite d'une modification pathologique des parois et tissus de l'organe (inflammation par suite de l'incarcération ou du prolapsus, dégénérescence graisseuse et atrophie de ses parois, vices de conformation congénitaux, pseudoplasma contenu dans les tissus, cicatrices à la suite de l'opération césarienne.) 11 est trèsrare de voir l'utérus entièrement sain se déchirer. Quant à la profondeur de la rupture, elle peut commencer à l'enveloppe peritoneale et s'étendre jusqu'à la couche musculaire externe : dans certains cas, le parenchyme de l'organe se déchire seul, et l'enveloppe séreuse est respectée. Les ruptures complètes sont plus fréquentes que les ruptures incomplètes. Une des conséquences ordinaires de ces déchirures est l'épanchement d'une certaine quantité de sang dans la cavité peritoneale. L'œuf reste intact dans l'intérieur de la matrice, quand la rupture n'est pas très-étendue. Il peut aussi, à la suite de vastes déchirures, pénétrer en totalité ou en partie dans la cavité peritoneale, ou bien les membranes font hernie au dehors de l'organe, la poche des eaux se rompt, el le liquide amniotique s'épanche dans l'abdomen. Les

ruptures spontanées dusegment inférieur sont plus fréquentes pendant l'accouchement, que celles du corps et du fond de l'utérus. Elles sont plus souvent incomplètes, ne s'élendant pas à l'enveloppe peritoneale, probablement parce que cette dernière n'est pas aussi intimement unie avec le tiers inférieur de la matrice, qu'avec les deux tiers supérieurs. Quand le péritoine a été respecté, le sang s'épanche dans les replis de cette séreuse et forme des bourrelets volumineux, gonflés de sang et s'élendant jusqu'aux organes voisins. Les rupturesdu segment inférieur peuvents'étendre au corps de la matrice, au vagin, à la vessie et au rectum. Quand la déchirure est complète, le sang s'épanche dans l'abdomen, dans les replis péritonéaux, enfin au dehors, à travers le vagin. D'ordinaire, l'hémorrhagie interne se joint à l'hémorrhagie externe. Les causes les plus générales des ruptures sont sans contredit les obstacles à la dilatation régulière du col. Les contractions deviennent intenses et poussent de plus en plus vigoureusement le fœtus vers le segment inférieur; l'enfant cède d'abord à ces eflortSjdiminue de volume et finit par déchirer la paroi qui s'oppose à son passage. Les pressions exercées sur l'utérus par les parois dures plus ou moins anguleuses du bassin, peuvent aussi faire rompre l'organe. La perforation peut ne venir qu'après l'accouchement; la pression n'a pas été assez violente pour percer l'organe, mais elle a déterminé une inflammation. La partie se sphacèle, l'eschare est expulsée, et la matrice se perfore. Les ruptures spontanées de la portion vaginale sont de beaucoup les plus fréquentes. Sans parler de la petite déchirure sèche des bords d u museau de tanche, qu'on peut regarder comme une lésion presque constante pendant l'accouchement, il n'est pas d'accoucheur qui n'ait observé des lésions plus ou moins graves de la portion du col qui fait saillie dans le vagin. Les parties internes des parois se ramollissent et se dilatent beaucoup plus vite que les parties externes, et la déchirure est d'autant plus considérable qu'elle suit plus exactement la direction des fibres musculaires. C'est pour cela que les lésions qui sont dirigées dans le sens des fibres transverses sont complètes, tandis que la solution de continuité longitudinale ne comprend que l'épaisseur des fibres verticales, et par conséquent ne cause que des ruptures incomplètes du parenchyme utérin. Les hémorrhagies qui surviennent après les ruptures sont rarement dangereuses : cela tient au petit

nombre et au faible calibre des vaisseaux contenus dans les parois de la matrice, lesquels du reste sont soumis à une extension et à une compression très-grande de la part du fœtus avant de se déchirer. Après l'accouchement, celte compression cesse et rhémorrhagie peut devenir plus sérieuse. Elle est presque toujours externe : cependant il peut se faire que le sang s'épanche dans le tissu cellulaire du vagin ou même dans la cavité peritoneale, ce qui peut arriver quand la déchirure s'étend jusqu'au corps de l'utérus. Les ruptures spontanées du col sont causées par les obstacles qui empêchent la dilatation normale de l'orifice externe.

2° Solutions de continuité de l'utérus par causes traumatiques. — Pendant les trois premiers mois, l'utérus se trouvant entouré par la ceinture osseuse du bassin, est de cette manière protégé contre les violences extérieures qui pourraient léser son parenchyme, mais à partir du 4e mois, il s'élève au-dessus des pubis et devient exposé à ces dangers extérieurs. Ces derniers sont : la perforation des parois abdominales ou utérines par un instrument tranchant ou piquant, les blessures de la matrice, une pression, un choc violent et brusque sur le bas-ventre amenant la rupture de l'utérus. Les plaies qui surviennent pendant l'accouchement, siégeant à la surface interne, ou traversant tout le parenchyme, sont en général causées par des aides maladroits. Mais l'accoucheur ne mérite pas toujours le blâme : il existe des exemples d'états pathologiques des parois utérines, certaines circonstances difficiles à prévoir, qui occasionnent, même quand l'accouchement est conduit par des mains habiles et que toutes les règles de l'art ont été observées, des ruptures de l'utérus.

Symptômes. — La rupture spontanée du corps de l'utérus arrive presque toujours brusquement, sans qu'aucun symptôme puisse la faire prévoir. A l'instant où la rupture se produit, la femme ressent une douleur très-vive, qui ébranle tout le corps; elle crie et prétend que quelque chose s'est déchiré dans son ventre: la face fortement colorée, pâlit, les yeux perdent leur éclat, tout le corps se couvre d'une sueur froide et visqueuse; un frisson glacial, un tremblement convulsif des extrémités, des syncopes répétées signalent une violente hémorrh.igie interne. Peu à peu la malade revient à elle; de temps en temps tout son corps est agité par une douleur fixe à la région lombaire et inguinale , et le senti-

meut d'un liquide chaud s'épanchant dans l'abdomen, vient encore augmenter l'anxiété de la patiente. Quand le fœtus est sorti de l'utérus, elle sent des mouvements dans un lieu inusité; mais bientôt ces mouvements cessent et font place à la sensation d'un poids lourd et d'un corps étranger dans l'abdomen. Quand les contractions existaient avant la rupture, elles ne se produisent plus ou perdent au moins de leur intensité, dès que la solution de continuité s'est opérée. Elles deviennent partielles et durcissent à peine le parenchyme utérin. Les faibles douleurs peuvent pousser le fœtus en totalité ou en partie dans la cavité abdominale, quand la rupture est complète; la partie de l'enfant qui était en avant, remonte; une hémorrhagie plus ou moins intense survient et le sang s'écoule par le vagin. Quand il est possible d'introduire la main jusque dans la cavité utérine, il est facile de s'assurer du siège et de l'étendue de la déchirure. Les symptômes ne sont pas toujours ceux que nous avons décrits. La rupture peut se produire sans lésions aussi effrayantes. Un déchirement peu étendu ou incomplet peut ne pas permettre au fœtus de sortir de l'utérus, surtout quand la tète est déjà engagée. Plusieurs auteurs ont même cité des cas où une anse intestinale s'est engagée dans une déchirure sans présenter les symptômes qui suivent une rupture ou un étranglement de l'intestin.

Les ruptures spontanées de la portion vaginale, sont toujours précédées des symptômes qu'on observe, lorsque le col ne se dilate pas. Pressée par le fœtus, la portion vaginale s'élève dans le bassin, se tend et s'amincit tellement qu'on a peine à distinguer si le fœtus est nu ou s'il est recouvert par le parenchyme de l'utérus. Ce dernier est déchiré enfin et la femme ressent une douleur vive. Quand la déchirure n'est pas assez grande pour permettre la sortie de l'enfant, elle augmente à mesure que l'enfant s'avance. L'hémorrhagie, même dans les ruptures du corps utérin, est d'ordinaire peu importante ; mais quand ces ruptures sont étendues, quand de nombreux vaisseaux ont été lésés, il peut survenir une perte de sang assez inquiétante, qui peut même être mortelle si de prompts secours ne sont pas administrés. Les symptômes des lésions traumatiques de l'utérus diffèrent peu de ceux que nous venons de décrire. 11 faut faire remarquer que les plus grandes lésions peuvent survenir sans que la femme les ressente au moment où elles sont produites. L'hémor-

rliagie dépend, comme on peut très-bien le penser, du siège, de la profondeur, de l'étendue de la solution de continuité, et c'est souvent seulement par la perte sanguine que Ton en est averti.

Pronostic. — Les ruptures de l'utérus, qu'elles soient ou non spontanées, sont un des accidents les plus sérieux qui puissent troubler l'accouchement; caries casoùlamère survit aune telle lésion sont très-rares. La guérison s'opère de deux manières, suivant que le fœtus est sorti ou non de l'utérus. Dans le premier cas, quand les forces de la nature ont suffi pour l'expulser, soit par les voies naturelles, soit par les voies artificielles, la guérison s'opère par une inflammation adhésive à laquelle prennent part le péritoine et même les parois abdominales. Quand le fœtus a pénétré en totalité dans l'abdomen, il cause une violente péritonite. Une exsudation se forme, enveloppe le fœtus, le sépare des parties environnantes en l'entourant d'une espèce de sac fibreux, à parois plus ou moins épaisses. Le fœtus subit alors les mêmes métamorphoses que dans la grossesse extra-utérine. H est rare, en général, que la mort suive immédiatement la lésion ; il s'écoule de 24 à 48 heures avant qu'elle arrive, ce qui tient beaucoup moins aux suites de la solution de continuité qu'aux modifications anatomiques, à l'Iiémorrhagie, à l'inflammation consécutive et à l'étranglement d'une anse intestinale qui l'accompagnent.

11 arrive souvent que la secousse nerveuse et son influence sur l'organisme amènent la mort bien avant l'hémorrhagie ou l'inflammation du péritoine. Le fœtus, qu'il soit resté ou non dans l'utérus, périt presque toujours dans les ruptures du corps de la matrice. On conservera quelque espoir de le sauver lorsqu'on pourra l'extraire au moment où la déchirure se produit. Les solutions de continuité du col sont moins dangereuses pour la mère et pour l'enfant. Nous avons vu des déchirures assez étendues de la portion vaginale se guérir sans présenter de symptômes inquiétants, même quand la plus grande partie du col était déchirée. Ces lésions n'en sont pas moins dangereuses, soit par les graves hémorrhagies qu'elles peuvent causer, soit par les métrites et les péritonites qui les accompagnent, surtout pendant les épidémies. La vie de l'enfant est rarement menacée, quand la lésion ne se complique pas.

Le traitement des ruptures de l'utérus dans les premiers moi:;

de la grossesse est analogue à celui que réclama la grossesse extra-utérine. Les deux accidents présentent les mûmes symptômes. Quand la rupture se produit à une époque avancée de la gestation ou pendant l'accouchement, on s'efforcera de favoriser les contractions de la matrice, de diminuer ainsi l'étendue de la déchirure : c'est le seul moyen d'empêcher 1 epanchement de sang dans l'abdomen et toutes les suites fâcheuses de l'hémorrhagie. Pour atteindre ce but, le moyen le plus efficace est d'extraire promptement de la cavité utérine le fœtus et ses annexes. Les procédés diffèrent suivant que le fœtus est dans l'abdomen ou dans l'utérus. S'il est entièrement contenu dans la cavité de la matrice, on l'extraira avec le forceps ou avec les mains après avoir pratiqué la version. Quand la conformation du bassin rend impossible le passage du fœtus vivant à travers les voies naturelles, ou qu'il s'élève des difficultés qui mettent en question la vie de l'enfant, on pourra inciser la paroi abdominale et extraire l'enfant en agrandissant la déchirure utérine.

Cette opération n'est indiquée que dans les cas où le fœtus vit. Quand sa mort sera certaine, on diminuera les diamètres de sa tête par la perforation, et l'extraction se fera au moyen du forceps ou du céphalotribe. Quand une partie du fruit se trouve dans la cavité abdominale, on tâchera de terminer l'accouchement par les voies naturelles : soit au moyen de la version par les pieds, quand la tête est en avant et ne peut être saisie avec le forceps : soit au moyen de la version céphalique, quand les pieds sont dans la cavité abdominale; quand les fesses sont en avant, on ira chercher les pieds avec la main ou avec le crochet mousse. Si les portions du fœtus qui sont sorties de l'utérus ne peuvent y rentrer sans agrandir la rupture, la gastrotomie est le seul procédé qui présente quelques chances de succès.

On retirera le placenta de l'utérus quand le fœtus est entièrement passé dans l'abdomen : cela suffit en général pour permettre à l'utérus de revenir sur lui-même, pour fermer la déchirure et pour arrêter Thémorrhagie. Cela fait, quand on sera sûr de la mort du fœtus, on se tiendra dans l'expectative : si l'enfant donne encore des signes certains de vie, on pratiquera la gastrotomie. Le reste du traitement consiste à diminuer l'éréthisme nerveux, à empêcher l'hémorrhagie de se reproduire et à modérer la réaction inflammatoire. Nous avons toujours vu

l'acétate de morphine faire cesser plus ou moins les accidents nerveux, qui se présentent dans ces cas malheureux. Dès que ce médicament a été administré, la malade se tranquillise peu à pou, l'angoisse cesse, le sentiment d'une mort prochaine fait place à l'espérance, le pouls se relève, les défaillances ne se représentent plus : la sueur froide et visqueuse est remplacée par une chaude moiteur de la peau, par une transpiration qui soulage la malade : enfin arrive un profond sommeil qui relève visiblement les forces de la femme. Pour arrêter leshémorrhagies, et pour empêcher leur reproduction, on emploie les applications glacées sur l'abdomen, on introduit de petits morceaux de glace dans l'utérus, on injecte de l'eau froide sur le point où elles semblent se produire : il faut faire les injections avec beaucoup de prudence, de peur que le liquide ne pénètre dans le péritoine. Quant au tamponnement de l'utérus, recommandé par quelques auteurs, nous le rejetons, parce que nous trouvons ce procédé peu sûr, douloureux, parce qu'il irrite les parois internes de l'utérus, inconvénients qui sont plus sérieux que les avantages qu'on peut en retirer. La compression de l'aorte abdominale n'a pas d'effet bien marqué dans les hémorrhagies peu abondantes : c'est néanmoins une précaution qu'on ne doit pas négliger. Pour que l'inflammation de l'utérus et du péritoine ne dépasse pas le degré nécessaire à la guérison, on emploiera lesaffusions froides sur le ventre, et à l'intérieur on donnera en même temps de faibles doses d'opium et de calomel. Quand une constipation opiniâtre, des vomissements, des coliques, une prostration subite des forces, indiquent qu'une anse intestinale s'est engagée dans la rupture, on introduit la main dans l'utérus pour s'en assurer et on procède le plus vite possible au dégagement de l'intestin. Quand le fœtus est resté dans l'abdomen, et que l'organisme tend à l'éloigner par la suppuration, il faut aider ces efforts de la nature par une opération : lorsque la portion vaginale est déchirée, il faut arrêter l'hémorrhagie et diminuer l'inflammation. Pour arrêter le sang, on fait dans le vagin une injection styptique (vinaigre, alun, seigle ergoté en poudre), et si cela ne suffit pas, on introduit de petits morceaux de glace dans le vagin, on tamponne soit avec des balles de charpie, soit avec des éponges imbibées d'eau froide. On peut retirer le tampon après 21 heures : l'hémorrhagie se reproduit rarement après ce laps

do temps. On lavera plusieurs fois par jour le vagin avec de l'eau tiède, et si l'écoulement utérin est de mauvaise nature, a une odeur fétide et dénote une inflammation septique, ou remplacera l'eau pure par des infusions aromatiques. Si le sang épanché dans le tissu cellulaire du vagin, on emploiera le traitement propre à l'œdème du vagin.

IV. Inflammations de l'utérus gravide et de ses annexes. — Les inflammations du parenchyme, des vaisseaux sanguins et h mphatiques de l'utérus, de môme que les inflammations du péritoine, des ovaires, des trompes et du tissu cellulaire du bassin, se rencontrent plus rarement qu'on ne croit pendant la gestation. Les symptômes qui manifestent ces troubles de l'appareil génital sont : une fièvre intense précédée de frissons, de météorisme, la constipation ou unediarrhée violente, une douleur vive dans l'hypogastre pendant les premiers mois. Plus tard elle se limite à l'endroit affecté ou s'étend à tout le bas-ventre. Comme la péritonite est une complication ordinaire, la percussion permet de reconnaître l'épanchement qui se produit alors.

La matrice, qu'on pouvait précédemment sentir d'une manière distincte, est alors masquée par l'exsudation fibrineuse, qui s'étend, se coagule et empêche de distinguer la matrice d'avec les parties qui l'entourent. C'est une chose remarquable de voir la grossesse se continuer, malgré la présence de métrites et de péritonites violentes, qui produisent pourtant des épanchemenls volumineux et douloureux. Ce n'est pas cependant une règle générale; l'avortement et l'accouchement prématuré peuvent être la suite de ces inflammations. Dans tous les cas, l'accouchement est toujours très-douloureux : le péritoine enflammé est tendu et tiraillé fortement par les contractions utérines, le placenta est difficile à extraire, vu les adhérences anormales, et l'utérus a de la peine à revenir sur lui-même. La thérapeutique consiste à employer les moyens antiphlogistiques locaux et généraux dans les cas graves ; a donner des évacuants légers, et à diminuer les douleurs dues aux contractions utérines par des préparations opiacées, des cataplasmes et des bains chauds.

V. Tumeurs des parois utérines. — A. Tumeurs fibreuses. — Elles empêchent l'utérus de se dilater et de se contracter régulièrement : pendant la grossesse, elles produisent des fausses couches et des ruptures spontanées de la matrice ; pendant l'accouchement,

elles causent des anomalies dans les douleurs, quelquefois des hémorrhagies, des déchirures du parenchyme utérin, et opposent des obstacles mécaniques plus ou moins grands à la sortie de l'enfant. Le Iraitement est symptomatique.

B. Polypes fibreux. — Ils compriment l'œuf, empêchent la dilatation normale de l'utérus et peuvent causer l'expulsion prématurée du fœtus. Leur influence sur l'accouchement est trèsimportante. Si les polypes sont situés sur le fond ou le corps de l'utérus, si leur pédicule n'est pas assez long pour dépasser ou atteindre la portion du fœtus qui se présente, ils ne produisent d'autres troubles que ceux qu'on observe dans les cas de tumeurs fibreuses. Quand, au contraire, ils naissent sur le segment inférieur de l'utérus et que leur pédicule est long, ils opposent à l'accouchement un obstacle mécanique, ils compriment le fœtus ou rétrécissent tellement les voies naturelles, que la délivrance ne peut se faire avant l'ablation de ces tumeurs. La nature se charge ordinairement de ce soin, et les pédicules longs et minces se déchirent sans opération. Quand le polype est mou et lorsqu'il reste en haut, tandis que le fœtus descend de plus en plus dans le bassin, l'accouchement ne présente pas d'accidents. Lorsque la tumeur est volumineuse et empêche le fœtus de s'engager dans le détroit supérieur, il faut appliquer une ligature au col du polype si cela est possible, le couper avec de longs ciseaux courbes et l'extraire avec la pince. Si le volume de la tumeur empêche la main d'arriver jusqu'à sa base, il faut en couper les parties extérieures, en diminuer le volume jusqu'à ce que l'opérateur puisse parvenir au pédicule de la tumeur et l'exciser. Quand la tête de l'enfant, après s'être engagée, ne peut plus avancer, on pratiquera alors la perforation, la céphalotripsie, ou simplement l'application du forceps suivant le volume et la dureté de la tumeur. L'accouchement terminé, il faut pratiquer l'excision du polype, après en avoir préalablement lié la base. Cette époque est favorable à cette opération; caria dilatation et la mollesse de l'utérus permettent d'atteindre aisément le pédicule de la tumeur. Quand la malade a été épuisée par une hémorrhagie abondante, on se contentera de lier la tumeur sans l'exciser : il peut arriver en effet que les vaisseaux des pédicules soient très-développés et que leur section occasionne une nouvelle perte de sang, très-dangereuse pour l'accouchée.

C. Cancer de l'utérus. — La conception n'est possible que dans les cas où l'infiltration cancéreuse est récente et non ramollie. La gestation accélère la marche destructive du cancer. Si ce dernier se ramollit dès les premiers mois de la gros» il produit en général une fausse couche. Elle est due en partie à l'altération locale, à la congestion qui en est la suite et à l'action pernicieuse que le sang vicié servant à la nourriture de l'œuf exerce sur ce dernier. La gestation atteindra son terme normal quand l'infiltration cancéreuse se produira du 5,ne au 9,ne mois, et qu'elle aura une marche moins rapide. Le pronostic pour la mère n'en sera pas meilleur, parce que l'accouchement est, dans ces cas, accompagné de profondes déchirures du segment inférieur, d'hémorrhagies abondantes, de complications puerpérales; même quand la malade triomphe de tous ces dangers, le cancer prend après la délivrance une marche si rapide, qu'il est rare de voir l'accouchée résister plus de quelques semaines à cette terrible affection. L'infiltration cancéreuse compliquant l'accouchement au point que les plus grands dangers en résultent pour la vie de la mère, et l'enfant lui-même conservant rarement la vie, nous pensons qu'il convient d'interrompre la grossesse par un accouchement prématuré ou un avortement artificiel. On n'en viendra pourtant à celte extrémité que lorsque le mal aura une grande intensité; car autrement il serait possible d'attendre un accouchement normal et de conserver la vie de l'enfant, qu'on ne doit sacrifier que sur des indications précises. Pendant le travail on s'efforcera d'arrêter les hémorrhagies et de vaincre la résistance opposée par les bords indurés. Pour remplir ces indications, on injectera de l'eau froide dans le vagin, on y introduira des morceaux de glace, on appliquera le tampon, qu'on peut tremper dans une solution de perchlorure de fer, d'ergotine, d'alun, de vin rouge ou d'un astringent quelconque.

Toutes les fois que le col se dilatera difficilement, qu'en craindra une rupture de l'utérus, par suite de violentes contractions, il sera bon d'agrandir l'orifice externe par une incision faite avec le bistouri boutonné. Si une hémorrhagie survient alors, on se hâtera de terminer l'accouchement. Quand on voudra sauver la mère, et que la tumeur opposera un obstacle invincible à la sortie de l'enfant, on n'hésitera pas à pratiquer

une opération qui diminue le volume de ce dernier. On se souviendra que, la plupart du temps, l'enfant n'a pas survécu à la inétrorrhagie intense. L'opération césarienne n'est indiquée que dans les cas où la tumeur sera si développée et le bassin si rétréci, qu'une diminution artificielle du volume de l'enfant est impossible.

VI. Anomalies des sécrétions. — A. Hydrorrhée. Un accident qui n'est pas rare chez les femmes enceintes, est l'écoulement d'un liquide séreux, incolore, jaunâtre ou sanguinolent, ayant beaucoup d'analogie avec les eaux de l'amnios, et que l'on désigne sous le nom d'hydrorrhée. La quantité de liquide varie depuis quelques grammes jusqu'à 500 grammes; l'écoulement peut se faire subitement ou goutte à goutte. L'hydrorrhée se produit une seule fois pendant la gestation, et alors la quantité de liquide est considérable; ou bien elle apparaît à plusieurs reprises différentes, et à des intervalles plus ou moins rapprochés. L'opinion générale est que le liquide provient de la face interne de l'utérus. 11 s'accumule entre la paroi de la malrice et les membranes, les.décolle à mesure qu'il est en quantité considérable, s'approche de l'ouverture externe, se fraye une voie à travers le vagin, et une sérosité plus ou moins sanguinolente s'écoule au dehors. Nous n'avons jamais vu l'hvdrorrhée exercer une fàcheuse influence sur la grossesse : on a pourtant cité des cas où les contractions survenant à la suite de la diminution de volume de l'utérus ont provoqué un travail prématuré. Comme on ne connaît aucun moyen de diminuer ou de supprimer cette sécrétion anormale, le traitement se bornera à combattre les contractions utérines au moyen de la morphine et de lavements opiacés, moyens qui suffisent d'habitude.

B. Menstruation pendant la grossesse. — De puissants motifs nous forcent à admettre, que la maturation périodique et la séparation de l'œuf dans l'ovaire, actes physiologiques qui sont les causes principales des règles, se produisent pendant la gestation.

On ne sera donc pas étonné de voir certaines conditions favoriser le symptôme extérieur de ce travail de la nature, nous voulons parler de l'écoulement du sang au dehors. — Il est difficile de diagnostiquer un écoulement menstruel dans les deux ou trois premiers mois de la gestation. Ce n'est que plus tard, quan dd'au

130 PRECIS DES ACCOl CHEMENTS.

très signes viennent rendre la grossesse certaine, que le llux revient à des intervalles réguliers, sans causes appréciables, quand on l'a observé dans des grossesses précédentes; qu'il augmente pour diminuer peu à peu, disparaît ensuite, s'accompagne de contractions utérines: alors on peut sûrement affirmer un écoulement menstruel. Le pronostic ne sera pas défavorable quand la mère aura dépassé la première moitié de la gestation : dans les premiers mois, au contraire, on ne peut nier la fréquence des fausses couches, causées par la congestion que cette perte menstruelle produit dans l'utérus. Le diagnostic n'étant certain qu'à une époque où cette anomalie n'est plus dangereuse, on n'aura pas à employer les ressources de ia thérapeutique. Si l'hémorrhagie était par trop abondante, et si elle avait, dans une grossesse antérieure, gravement troublé la gestation, il faudrait pratiquer une saignée de précaution : sans cela, une diète appropriée suffit dans la majorité des cas.