Optomètre de M. Perrin et Mascart. — Sur

une tige métallique, qu'une vis de pression permet de raccourcir ou d'allonger dans une certaine nnesure, est fixé perpendiculairement le tube optométrîque. Un plateau métallique large et pesant assure la solidité de l'instrument.

Ce tube cylindrique est muni à Tune de sas extrémités d'une lentille biconvexe de 3 pouces de foyer, ou 12 dioptries, c'est V oculaire. A Tautre extrémité, un cylindre creux entrant à frottement doux dans le précédent et fixé par une petite cheville métallique, porte un écran de verre noirci. Sur cet écran sont gravés des mots, des caractères typographiques, des points, des figures géométriques, destinées à être vues par transparence, éclairées par une lumière placée du môme côté du tube. Uo écran spécial portant soit des lignes parallèles, soit mieux un cadran horaire, peut remplacer à volonté les écrans ordinaires, pour la détermination de l'astigmatisme. A cet effet, l'extrémité du tube porte-objet d'un côté, et l'extrémité du cylmdre optométrîque, sont pourvues d'une graduation en degrés.

Dans l'intérieur du tube est une lentille concave de 1 1/2 pouce de longueur focale ou 24 dioptries, qui peut, à l'aide d'une glissière, d'un pignon et d'une crémaillère, occuper toutes les positions entre la lentille oculaire et la plaque porte-objet.

OPTOMETRE PERRIN-MASCART. 171

La glissière qui entraîne la lentille concave, porte un index qui affleure une règle graduée sur laquelle se lit le degré de réfraction. D'un côté est la notalion en pouces, de Tautre la notation en dioptries, faciles à. distinguer par leur progression décroissante ou croissante à partir du 0.

Suivant la situation, par rapporta l'objet, de la \enUUe concave, seule mobile, et entraînant avec elle rimage virtuelle qu'elle donne de l'objet fixe,

Fig. 75. — Optomètre Perrin-Masrart. — Emmétropie.

les rayons sortent de l'oculaire avec une direction parallèle, convergente ou divergente. L'image vir- IweWe correspond-elle exactement au plan focal de roculaire?Les rayons en sortent parallèles ; ils sont exactement réunis par un œil emmétrope. La situation de l'index est indiquée par la lettre E et parle signe oo.

L'image virtuelle est-elle au delà du plan focal de l'oculaire? Les rayons sortent en convergence; Hs ne peuvent être exactement réunis que par un œil hypermétrope (fig. 76, p. 172). La situation de ^a lentille concave et de l'index qui l'accompagne est indiquée parla lettre H entre l'infini etla plaque objet.

La graduation va de Tinfini ou de Vemmétropie, à 6 dioptries négatives ou i/6 de l'ancienne notation.

Fig. 76. — Optomètrc Perrin-Mascart. — Hypermétropie»

Enfin, rimage virtuelle fournie par robjectif estelle en deçà du plan focal de Toculaire? Les rayons sortent en divergence. Ils ne peuvent être exactement réunis que par un œil myope au repos, ou par un œil rendu artificiellement myope par la mise en jeu de son pouvoir accommodatif. La situation de la lentille concave et de son index correspond à

Fig. 77. — Optomètre Perrin-Mascart. — Myopie.

Tespace qui sépare le zéro de Toculaîre, elle est indiquée par la lettre M. La graduation va de à 12 'dioptries ou 1/3 de l'ancien système (verre de 3 pouces).

OPTOMÉTRE P£RRIN-MASCART« 173

Emploi de Vinslrument. — Il exige que Tacuité visuelle du sujet soit assez élevée pour qu'il puisse distinguer nettement les caractères de la plaqueol>jet, dans les limites de sa vision distincte. L'instrument est posé sur une table devant une fenêtre l&rge ouverte, ou éclairé par une lampe dont la flammé est à hauteur de l'ouverture du tube et à distance convenable. L'observateur s'assure que Va.ppareil est bien éclairé et fonctionne bien. Il fait asseoir le sujet à la table, devant l'optomètre qu'il maintient de la main gauche, de façon que Voeil en observation s'applique exactement contre Uoculaire. Le second œil est fermé avec la main ou csbché sous un bandeau. L'index mobile est au 0, à Vinfini; la plaque-objet porte des caractères de gprandeur suffisante.Vous constatez si les caractères sont vus nettement, leurs bords nets et bien dis* lincts.

Vous éloignez alors de l'œil l'index mobile, marchant du côté de l'hypermétropiQ. Les caractères se troublent immédiieitement, leurs bords deviennent flous; la netteté de vision reparait si vous ramenez l'index au zéro : le remotum est à l'infini, le sujet est emmétrope.

Si la vision reste nette tout en marchant vers l'hypermétropie, vous éloignez lentement le portelentille, vous arrêtant un instant quand les caractères deviennent flous, pour laisser à l'accommodation le temps de* se détendre, et recommençant à l'éloigner encore, jusqu'à ce que le trouble soit définitif et permanent. Doucement alors vous ramenez le

pignon vers l'oculaire, et quand la vision est de nouveau nette vous l'arrêtez. Vous êtes bien au remotum de l'œil examiné. Le sujet est hypermétrope, et la graduation qui correspond au curseur, vous indique le degré de son hypermétropie.

Enfin, la vision, confuse au 0, se trouble encore davantage quand vous éloignez la lentille objective de l'oculaire ; le sujet n'est pas emmétrope ; il n'est pas hypermétrope. Lentement alors, vous ramenez le pignon vers l'oculaire, et vous notez en deçà du 0, la graduation indiquée par le curseur au moment où les caractères commencent à être vus très nettement. Le sujet est m^ope, vous êtes à son remotum, et vous avez son degré de myopie. Souvenez-vous qu'une certaine lenteur dans la manœuvre est indispensable, pour permettre à l'accommodation de se relâcher complètement. Ceci est surtout vrai pour l'hypermétropie.

Le remotum ou l'état de la réfraction statique déterminé, passez à la détermination du proximuro et de l'amplitude d'accommodation. Lentement, par petites secousses, vous rapprochez le pignon de i oculaire, vous arrêtant un instant quand la vision devient moins nette, et excitant le patient à bien fixer les caractères pour solliciter l'effort accommodatif. A un moment, les caractères devenus troubles ne s'éclaircissent plus que par un léger recul du pignon. Vous êtes auproû?i»mm, et vous notez par la graduation indiquée par le curseur, la valeur de l'amplitude d'accommodation et la situation du proximum. La manœuvre est la même pour tous les

OPTOMÈTRE PERRIN-MASCART. 175

cas ; l'œil de Tobservé étant exactement placé dans l'œilleton de Toculaire.

Ces résultats transcrits, vous passez à l'examen du second œil après un instant de repos. Certains sujets dont l'accommodation se relâche très difficilement (spasme accommodatif des hypermétropes), ou se maintient très péniblement (asthénopie accommodative), sont d'un examen très délicat. Les résultats varient à chaque épreuve. Dans ces conditions, il peut être nécessaire de paralyser Taccommodation pour déterminer exactement le remotum, mais il ne faut pas oublier que la mydriase, par l'abaissement considérable de l'acuité visuelle qu'elle entraîne, rend à peu près impossible l'emploi de l'oplomètre. Si les caractères sont très grands, le résultat est moins précis, et il est indispensable d'insister près du patient pour qu'il indique le point de la vision nette.

Excellent pour la mesure de la myopie simple, avec bonne acuité visuelle, Toptomètre ne donne pas chez les hypermétropes, surtout légèrement amblyopes, des résultats aussi précis. Chez les illettrés il nous a paru peu avantageux . On reproche à cet oplomèlre : 1° la faible étendue de sa portée; il ne permet pas de mesurer : l'hypermétropie audessus de 6 dioptries (^ Via myopie supérieure

à 12 dioptries (1 /3), et surtout l'amplitude d'accommodation dans les hauts degrés de myopie. 2° Les changements de grandeur de l'image, qui varie du simple au double, et par conséquent l'impossibilité

de déterminer l'acuité visuelle. 3« L'irrégularité de la graduation, le curseur se déplaçant beaucoup moins pour la même quantité de réfraction, à mesure qu'il se rapproche de l'oculaire. Ce défaut est de peu d'importance, car la précision est plus nécessaire dans les degrés légers d'amétropie que dans les degrés élevés. 4<* La nécessité de graduer expérimentalement chaque instrument, ce qui en élève le prix. En somme, il est d'un maniement facile et rend de très bons services.

L'optomètre Perrin peut servir pour la détermination et la mesure de l'astigmatisme. Pour cela on remplace le disque ordinaire à caractères typographiques, par une plaque-objet où sont gravées des lignes parallèles, ou mieux encore un cadran horaire avec rayons de 15 en 15 degrés. On détermine successivement l'état de la réfraction statique ou le remotum, des deux méridiens qui présentent le maximum et le minimum de réfraction; Nous décrirons complètement cette manœuvre en parlant de l'astigmatisme.

3 . Optométce de Badal. — Le physicien Bravais a démontré par le calcul que, si deux systèmes lenticulaires centrés sont associés, dans des rapports tels, que le foyer principal postérieur du premier système coïncide avec le foyer principal antérieur du second, quels que soient les indices de réfraction des milieux extrêmes, les rayons parallèles dans le premier milieu sont encore parallèles dans le second. Badal, par des constructions graphiques est' arrivé au même résultat. Son optomètre, essentiel-

OPTOMÈTRG BADAL, 17 7

lement constitué par un objet moMle et une seule lentille biconvexe, fixée a une distance de Toeilleton égale à sa longueur focale, est basé sur les principes suivants : i^ Une lentille de distance focale F, étant séparée du centre de réfraction de Tœil (point nodal), par une distance égale à F, un objet, quelle que ^ soit sa position, est vu à travers cette lentille sous un angle visuel invariable, le môme que si cet objet occupait la place de la lentille. Il n'en résulte pas que la grandeur apparente de l'objet ne change jamais, il paraît plus petit pendant Taccommodation, plus grand à mesure qu'elle se relâche. Cependant, de l'invariabilité de Tangle visuel, résulte la possibilité de mesurer avec Toptomètre, Facuité visuelle du sujet en même temps que sa réfraction. 2^ A des déplacements égaux de l'objet, correspondent des variations égales dans la réfraction de l'œil examiné. Ce déplacement, pour l'unité de valeur réfringente, la dioptrie, est égal au carré de la longueur focale de la lentille convexe.

Représentons le système de Topto mètre Badal (fîg. 78). 1® Sil'objet estplacé dans le premier milieu (air) au foyer antérieur de la lentille F, il donne à l'émergence des rayons parallèles. Ces rayons pénétrant dans le second milieu {œil), iront former foyer dans le plan focal principal postérieur du second système. Si Fœil est emmétrope, l'image se fera sur la rétine, l'objet sera vu nettement. 2° Si l'objet Se rapproche de la lentille, se place entre elle et son foyer antérieur F, il donne à l'émergence des

des rayons divergents. Pénétrant dans Toeil, ces rayons viennent se réunir en arrière de sa rétine s'il est emmétrope; l'image est flou. Mais Telfort accommodatif peut ramener le foyer sur la rétine.

Fig. 78. — Optomètrc Badal. — Emmétropie.

et cet effort qui rend la vision nette est mesuré par le déplacement de l'objet.

De même le remotum du myope correspond au point où l'objet est tout d'abord vu nettement, les rayons divergents venant à ce moment se réunir

Ifig. 79. — Optomètre Badal. — Myopie,

exactement sur la rétine. L'objet mobile se déplace depuis le foyer F de la lentille jusqu'au contact de cette lentille. A ce moment, les rayons émis ont la môme divergence que s'ils provenaient du point où se trouve la lentille. La série des excès de réfrac-

OPTOMÈTRE BADAL. 179

tion OU le champ de la myopie, est donc mesuré par la longueur focale de la lentille convexe employée ; il va de Tinfini jusqu'à la valeur réfringente 4le cette lentille : si elle est de 10 dioptries, de qo à 10 D de myopie. Badal a choisi la lentille de 15,5 dioptries ou 2 1/3 pouces, dont la longueur foca}e est de 63 millimètres (0"»,063) ; le champ des exrès de réfraction va donc jusqu'à 15,5 dioptries.

3* Si Fobjet mobile s'éloigne de la lentille au delà

Fig. 80. — Optomètrc Badal. — Hypermétropie.

de son foyer antérieur, les rayons sortent du verre ^n convergence et arrivent en cet état sur la lentille oculaire. Après réfraction, si l'œil est emmétrope, ils se réunissent en avant de la rétine. La ^convergence augmente régulièrement à mesure que s'éloigne l'objet. Si l'œil est hypermétrope, il vient un moment où l'objet est vu nettement et cesse d'être vu plus loin. Ce point correspond au remotum de l'hypermétrope. La série des déficits de réfraction va jusqu'à 20 dioptries.

Le parcours de l'instrument est donc bien plus 'Considérable, surtout pour l'hypermétropie, que dans l'optomètre Perrin-Mascart. Mais ce n'est pas là son seul avantage. Nous avons dit que, dans ce

système, le déplacement de l'image finale j ou mieax, sa distance au foyer postérieur du second système (rétine de l'œil normal), est en rapport exact avec la distance de l'objet au foyer antérieur du premier système. Donc, à des déplacements linéaires égaux de Fobjet mobile, correspondent des additions ou des soustractions de réfraction égales^ des variations égales dans les quantités de réfraction. A chaque unité de réfraction, dioptiie, correspond un déplacement de l'objet égal au cairé de la distance focale de la lentille biconvexe de Toptomètre. Si cette* distance est de 0°^,063, l'interyalle unité, correspondant à Tunité de force réfringente, est de 0™,063 X 0™,063 ou de 4 millimètres environ. Pour graduer l'instrument, il suffit d'inscrire, en deçà et au delà du foyer antérieur de la lentille, ou zéro de l'instrument (infini, <x> , ou emmétropie), des divisions équidistantes de 4 millimètres. Chacun de ces intervalles représente 1 dioptrie de puissante réfringente, et chaque millimètre i/4 ou 0,25 de dioptrie. Pour les excès de réfraction, la graduation va du vers la lentille; pour l'hypermétropie, la graduation marche dans le sens opposé.

Rapport des dimensions de V objet et de son image rétinienne, — Quelle que soit la distance de l'objet au foyer antérieur du premier système, la grandeur de l'image rétinienne est à celle de l'objet dans un rapport constant, celui de la longueur focale postérieure de l'œil à la longueur focale postérieure du premier système. Soit AB l'objet placé derrière la lentille dont le foyer se confond avec le point

OPTOMÈTRE BADAL. 181

nodal K de l'œil. L'angle P K ou A'KB' est égal à l'angle rétinien aKb. Quelle que soit la position de l'objet AB, l'angle aKb est constant, puisque la situation du point P est constante, et Hmage a de A, toujours sur le prolongement de K P. L'image rétinienne sera toujours de môme grandeur pour un même œil. Ici, l'objet étant constant, son image rétinienne restera la môme, quelle que soit sa po-*

Fig. 81. — Optometpe Badal, — Constance de l'angle rétinien.

sition par rapport à la lentille biconvexe. Mais la grandeur de l'image varie, si l'œilleton correspond au foyer antérieur de l'œil.

'D^%CTvp%ion et manœuvre de Voptomètre Badal, — Une tige métallique susceptible de s'allonger dans une certaine mesure supporte perpendiculairement le tube optométrique, qu'une articulation en noix permet de plus d'incliner à volonté sur son support. L'œilleton qui termine le tube du côté de l'oculaire est construit de telle sorte, que, lorsque l'œil y est appliqué, le foyer postérieur de la lentille coïncide avec le point nodal de cet œil. C'est la situatioa

CBAinrn.. — Fonction visuelle. i 1

i8S EXAMEN DE LA FONCTION VISUELLE,

qu'il faut donner & l'observé pour la mesure exacte de la réfraction statique. Au contraire, pour la détermination du verre correcteur des amétropies, rœil du patient doit rester à 2 centimètres de l'œilleton, afin que le foyer postérieur de la lentille coïncide avec le foyer antérieur de l'œil (13 millimètres en avant de la cornée.) C'est en ce point que sont placés les verres de lunettes. Dans ses derniers modèles, JBacIa/ aurait disposé l'œilleton de façon que, l'œil étant appliqué contre l'ouverture, le foyer postérieur de l'oculaire coïncide avec le foyer antérieur de l'œil (Loiseau), rentrant ainsi complètement dans les conditions théoriques démontrées par Bravais et par lui. Celte disposition nous semble préférable.

Ce premier tube, long de 30 centimètres environ, et contenant la lentille convexe fixe, est percé près de son extrémité postérieure, d'une fenêtre, dont le bord gauche porte l'index fixe destiné à indiquer le degré de réfraction. Du côté droit, deux flèches, indiquent le sens du mouvementcorrespondantaux excès de réfraction (marche vers l'oculaire}, et aux déficits de réfraction (éloignement de l'oculaire). 11 est regrettable que Badal ait conservé le signe — pour la myopie, le signe -|- pour l'hypermétropie, alors que la première répond à un excès, la seconde à un déficit de la réfraction statique. Sur la face supérieure du tube est une pince métallique, destinée à recevoir un carton portant les mêmes caractères que la plaque-objet. L'observateur se rend aisément compte de l'acuité en se reportant à ce tableau.

OPTOMÈTRE BADAL. ÏBZ

Un second tube, mobile dans la longueur du premier à Taide d'un pignon et d'une crémaillërey porte la graduation qui 7a de à 15 D pour les excès de réfraction; de à 20 D, pour Thypermétropie. Il est terminé en arrière par un bourrelet circulaire qui porte en haut une flèche indiquant exactement la section par le plan vertical ; en bas, une vis pour fixer le troisième tube. Celui-ci, contenu dans le précédent, porte à son extrémité antérieure la plaque d'épreuves ; plaque de verre dépoli où sont gravés, à gauche, des caractères typograpliiques; à droite, des figures de cartes à jouer, éclairées par transparence. Cette pièce est une réduction photographique de Téchelle métrique de Snellen, pour la distance de O^^jOCd. Elle comprend sept grandeurs de caractères et permet de déterminer l'acuité de vision, môme lorsqu'elle est sensiblement réduite. Ces sept lignes correspondent des plus petits aux plus grands caractères à l'acuité i, 2/3, 1/2, 4/3, 1/4, 1/6, 1/8. A cette plaque on peut en substituer une seconde sur laquelle est gravé un cadran horaire, pour la mesure de l'astigmatisme. Ce tube porte- objet se meut d'avant en arrière en même temps que le tube gradué ; mais, de plus, il tourne à volonté dans le précédent. A son extrémité postérieure il porte une graduation dans la moitié de sa circonférence ;90<^ de chaque côté duO. En raison de la mobilité du tube, le peut prendre telle situation qull convient. Quand il répond h la flèche tracée sur l'extrémité du second tube, il occupe, en haut, le méridien vertical.

L'instrument de Badal se manœuvre à peu près comme l'optomèlre de Perrin. L'appareil bien placé, les échelles bien éclairées, le patient applique rœil contre l'œilleton et cherche à déchiffrer les caractères. Partant du zéro, l'observateur commence par déterminer le remotum, c'est-à-dire le point le plus éloigné de l'oculaire où le sujet lit les plus petits caractères possibles de Féchelle. Il passe ensuite à la détermination du proximum, c'est-àdire de l'amplitude d'accommodation. L'acuité visuelle se trouve naturellement indiquée par le plus petit caractère dont la lecture est possible. Cet instrument donne de très bons résultats.

4. Optomëtre de Lioisean. — Adopté pour les conseils de révision en Belgique, il est basé sur le principe, qu'en rendant l'œil normal artificiellement myope par l'apposition d'une lentille convexe à son foyer antérieur, on le met dans les mêmes conditions que dans la myopie axile naturelle de môme degré, au point de vue des images rétiniennes. Le tube optométrique porte à sa partie antérieure une tige terminée par un bouton mousse. Ce bouton vient appuyer contre la région orbitaire inférieure, il sert à assurer la position de Tœil à 13 millimètres des lentilles. L'examinateur peut ainsi surveiller le patient, lui faire tenir l'œil bien ouvert et éviter le clignement.

A dix centimètres de l'orifice antérieur du tube est placée, dans son intérieur, la plaque d'épreuves, consistant soit en une échelle métrique de Weckcr réduite pour la distance de l'objet, soit en une série

OPTOMÈTRE LOISEAU. 185

de figures de cartes à jouer, disposées de façon à ne pouvoir être devinées par l'observé. Ces figures sont de telle grandeur qu'elles répondent à l'acuité normale. Les lentilles, dans le modèle que nous possédons, sont au nombre de 12 « savoir, un n« 0; puis les verres convexes, 1, 2, 3, 4, 5, G, 7, 8, 9 et 10 dioptries, enfin un second verre + iOD.Ces verres viennent s'encastrer dans une grifi'e, placée à rextrémité antérieure du tube et assez large pour que deux lentilles puissent y tenir place en même temps. L'instrument tenu à la main, le bouton de la tige appuyé sous Tarcade orbitaire,raccommodation paralysée par Tatropine, et les tableaux bien éclairés, plaçant le verre -fiOD dans la griffe, on invite l'observé à indiquer les signes gravés sur la plaque d'épreuves. S'il est emmétrope et si son acuité est normale, il voit distinctement. La vision est-elle impossible, on ajoute au verre + 10 D, le verre + 1 D, el successivement la série ascendante, qui donnant aux rayons lumineux une convergence déterminée, correspond aux degrés successifs d'hypermétropie de — 1 D à — lOD. Si le sujet n'est pas hypermétrope, on enlève le verre + lOD, et on met successivement dans la griffe, en descendant la série, les lentiUes de -\-9D à 0. On rend ainsi de plus en plus divergents les rayons émanés de l'objet et l'on parcourt la série ascendante des myopies, de -j- 1 D ^-t-lOD.

Cetoptomètre est très simple, mais la nécessité de paralyser l'accommodation pour déterminer la réfraction statique, l'impossibilité de cette détermina-

186 EXAMEN DE LA FONCTlOlf YISUBLLE.

lion dans les degrés supérieurs à 10 dioptries ; l'impossibilité de mesurer Vacuité YÎsuelle, nous font regretter que le D' Loiseau n'ait pas conservé son modèle, plus complet, qui permettait de mesurer la réfraction à 1/2 dioptrie près et Tacuité de Tision. Nous n'en avons obtenu en pratique que des résultats peu satisfaisants.

5. Optomètre de Parent. — Il est basé, comme celui de Sous, sur le même principe que celui de Ba-

L^ioD L«^oD

Fig. 82. — Optomètre Parent. — Emmétropie.

dal. Le tube optométrique contient comme oculaire unepremiére lentUley fixe, biconvexe, de 1 centimètres de foyer, placée de telle façon que son foyer postérieur coïncide avec le foyer antérieur de Fœil. Dans le môme tube, estwne deuxième lentille, mobile, biœnv€xe, de 10 centimètres de foyer. Cette lentille sert d'objectif et fournit une image renversée d'objets placés à distance, image que Tobservé regarde à travers la lentille L comme oculaire (principe de la lunette astronomique). Soit F le foyer de L et F' le foyer de L'. Si L et L' sont distants de 20 centimètres^ F et F' coïncident et les rayons qui rencon-

OPTOMÈTRE PARENT. 187

trent L.' en parallélisme, s'entre-croisent au foyer FF' et sortent de L en parallélisme, direction qu'ils conservent en pénétrant dans Tœil. L'instrument est alors disposé pour les emmétropes. Si, avec le pignon et la crémaillière, nous éloignons L' de Toculaîre, le foyer F tombe au delà de F, l'image renversée est au delà de F, les rayons sortent de L, Toculaire, en convergence (détermination de l'hypermétropie). Si au contraire nous rapprochons L' de l'oculaire, F' tombe en deçà de F, l'image renversée est entre l'oculaire et son foyer antérieur, les ra'jons sortent de l'oculaire en divergence (détermination de la myopie).

En somme, l'optomètre de Parent n'est que l'optomètre de Badal, dans lequel l'objet mobile est renriplacé par une image renverséet réelle et mobile de l'objet en vue ; et une lentille convexe -|- 10 D, substituée à l'oculaire de + 15,8 D ou de 0™,063 de foyer. La manœuvre est donc la même.

La lentille objective L', pouvant se rapprocher de l'oculaire L jusqu'à 10 centimètres, et pouvant s'en éloigner jusqu'à 30 centimètres, soit iO centimètres de chaque côté de l'emmétropie, l'instrument donne 10 D pour la myopie et lOD pour l'hypermétropie. Nous savons en effet que l'excursion de l'image et de l'objectif qui la forme, pour chaque unité de réfraction ou dioptrie, est égale au carré de la longueur focale de l'oculaire qui est ici -|- lOD. Elle est donc de 0™,40XO°»,iO = 0™,01 ou un centimètre. Bien entendu que l'objet visé doit être à une distance telle, que l'image renversée et réelle soit produite

188 OPTOMÉTRIE SUBJECTIVE.

dans le plan focal principal deTobjectif, c'est-à-dire àO»,iO de la lentille V.

Celte excursion serait insuffisante pour les amétropies fortes et surtout pour la détermination da proximum des myopes. Pour y obvier, rœilleton est pourvu d'une première roue R, munie des verres sphériques -{-iOU et — 10 D, qui permettent de donner à l'instrument une excursion totale de 40D; +20 D pour les excès de réfraction et — 20D pour les déficits. Cette roue porte en outre, une plaque percée de nombreux trous et recouverte d'un verre coloré, variété d*optomètre Scheiner, permettant, dans tous les cas, d'obtenir le punctum remotum exact. On fait regarder par l'examiné une bougie, ou mieux encore, un point lumineux, et mettant l'instrument à l'hypermétropie forte, de façon à produire la polyople, on tourne le pignon jusqu'au moment où le malade déclare ne plus voir qu'un seul point ou qu'une seule bougie, nettement.

L'œilleton est pourvu d'une deuxième roue R' qui porte les cylindres concaves — 0,5D, — ID, — 1,50, — 21), — 2,5D, — 3D, — 3,5D, — 4D, — 4,5D, —50 et -— 6D. Ces cylindres ont un centimètre de diamètre effectif, et peuvent, à l'aide d'une poignée, être orientés dans toutes les directions. Une double graduation en degrés, en heures et demi-heures, gravée sur l'instrument, permet de connaître cette orientation et de la déterminer.

Un tableau, portant d'un côté une échelle décimale de lettres et de l'autre côté un cadran.horsire, avec

MÉTHODE DE DONDERS. i89

rayons de 15^ eu 15^, est placé renversé sur la muraille, à distance de 4 ou 5 mètres. Les avantages spéciaux de cet instrument sont, d'après son auteur : la graduation décimale ; un déplacement d'un centimètre correspondant à une dioptrie ; un champ très grand qui permet d'utiliser les différentes éclielles ; le relâchement facile de l'accommodation par la projection de l'image à longue distance; enfin la netteté des images due à l'emploi de lentilles à plus long foyer. On ne pourrait lui reprocb.er que sa complication apparente, son prix élevé, et la nécessité d'une pièce ayant plus de cinq mètres de longueur.

En somme, tous les optomètres sont destinés à nous fournir à volonté et dans un champ suffisant des rayons lumineux parallèles, convergents ou divergents ; ils nous conduisent à déterminer, avec une précision convenable, le minimum de réfraction et le maximum de réfraction que possède un œil donné.

6. Méthode de Donders. ~ Cette détermination peut se faire d'une façon moins précise et bien plus lente, en cherchant par tâtonnement le verre le plus fort et le verre le plus faible, avec lesquels l'observé peut lire les plus fins caractères des échelles typographiques, à longue distance. C'est ce que l'on appelle la méthode de Donders, Le sujet placé à 5 mètres des échelles, voit ou ne voit pas distinctement les caractères. La vision est-elle améliorée par un verre convexe, le sujet est certainement hypermétrope. Vous essayez successivement

190 OPTOMÉTRIE SUBJECTIVE.

des verres déplus en plus forts et vous vous arrêtez au verre le plus fort qui donne la meilleure acuité. Vous obtenez ainsi, non Thypermétropie totale^ mais seulement Thypermétropie manifeste» Descendant alors progressivement, vous mesurez la réfraction dynamique par le verre le moins réfringent qui conserve Tacuité première. A partir du 0, tous passez aux lentilles concaves.

Si l'observé voit nettement de loin et si la vision est troublée par un verre convexe de 0,25 ou 0,50D; c'est un emmétrope, ou un hypermétrope dont Taccommodationnese relâche pas complètement. Avec les verres concaves, de plus en plus puissants, vous mesurezramplitude d'accommodation,vous arrêtant quand l'acuité diminue sensiblement. Cette amplitude est-elle normale, le sujet est emmétrope. Estelle très faible pour son âge, songez à une hypermétropie latente. Paralysez l'accommodation, puis reprenez l'expérience.

Le sujet ne voit pas de loin, distinctement; un verre convexe trouble encore plus la vue, un verre concave l'améliore nettement. Sauf quelques hypermétropies de l'enfance avec spasme accommodatif^ cas rare, vous direz myopie. Suivez les verres concaves. Le verre le plus faible qui donne au sujet le maximum d'acuité visuelle, mesure la myopie. Continuez la série pour déterminer le proximum. Si le sujet est un hypermétrope, vous verrez bien vile la vision se troubler parles verres forts. S'il y a doute, paralysez Taccommodation.

Cette méthode est très lente, elle exige une pièce

MÉTHODE DE DONDERS. 191

spacieuse, elle ne donne pas Tamétropie réelle, m aïs seulement le verre correcteur, car les lentilles î^ont tenues au foyer antérieur de rœil. Un reproclie plus grave, est que les verres modifient la grandeur des images rétiniennes, et dans les amétropies élevées faussent les résultats. Les lentilles concaTes diminuent la grandeur des images et abaissent l'acuité; elles font croire à une myopie moins forte. Les lentilles convexes grandissent les images et augmentent Tacuité; elles conduisent à estimer l*liypermélropie un peu au-dessus de sa valeur. D'un autre côté, les verres concaves faibles, par le rétrécissement de la pupille qui suit TefiTort accommodatif, rendent les images plus nettes et peuvent faire croire à une myopie qui n'existe pas en réalité. Ajoutons que, cachant l'objet placé à longue distance, l'observé ne met que difficilement en jeu toute son accommodation. L'amplitude obtenue est toujours plus faible, et parfois beaucoup plus faible, qu'avec les optomètres.

Les optomètres ont donc leur utilité, et sans avoir en eux plus de confiance que n'en méritent, chez les sujets douteux, toutes les méthodes subjectives, il ne faut pas les déprécier outre mesure. En imprimant au pignon des mouvements brusques et déplaçant rapidement les images, vous arriverez souvent à troubler les individus non prévenus et à déjouer les tentatives de tromperie. Dans certains pays, il est prescrit aux médecins militaires de paralyser l'accommodation pour mesurer la réfraction statique. 11 est bon de se souvenir qu'avec k plu-

492 OPTOHÉTBIB SUBJECTIVE,

part des optomètres, la mjdriase artificielle pcjat fausser absolument les résultats obtenus. Il en esl de même pour les méthodes subjectives, d^une manière générale, et la probabilité d'une simulation ou d'un spasme accommodatif naturel ou provo^ que, nous parait seule autoriser à recourir à ce moyen, du reste plus gênant pour le patient que réellement pénible, surtout s'il n'est employé que pour un seul œil.

7, Disque optométrique de M. Perrin. — Pour remplaoer les boîtes de verre dans la détermination de ta réfraction statique ou dynamique; pour remplacer les optomètres dont le prix est toujours très élevé, notre excellent maître, M. l'inspecteur M. Perrin^ a construit un disque optométrique , portatif, qui permet de réaliser toutes les combinaisons de verres, de +0,75D jusqu'à -fl6D, et de — 1 D jusqu'à — 16D. Ce disque, dont le rayon est d'environ 1 5 centimètres, porte en bordure une série de trous dont le diamètre n'est pas moindre de 3 centimètres. Ces orifices au nombre de 18, par conséquent de 9 pour chaque demi-cercle, portent les séries de verres métriques : d'un côté, indiqués par le signe -f- les lentilJes + 0,75,-1-1 -|-l,25 + i,50-f 2 + 2,U0 + 3 + 4 et + 5 dioptries sphériques ; de l'autre moitié du cercle et en sens opposé, indiqués par le signe — , (monture vide), — 1 1,25 — 1,50 — 2 — 2,50 — 3 — 4 et — 5 dioptries sphériques. Par cette disposition et^en faisant tourner le disque mobile autour de son centre, le verre -f~ 5D succède immédiatement au verre

DISQUE OPTOMÉT&IQUE. 103

— $D, les lentilles + 0,75D et — 1,D sont placées de chaque côté du 0.

Une règle, mobile autour de Taxe du disque et pissant sur sa surface dans sa rotation, porte à l'une de ses extrémités le verre — HD et à Tautre, le verre -|~ilD, Ces verres correspondent exactement aux lentilles du disque et leur sont superposés centre pour centre. Ils permettent, combinés ^successivement avec les séries négative et positive du disque, d'obtenir par combinaison la série sphériquQ entière, jusqu'à -f- ou — 16 dioptries.

S'agit*il de mesurer la réfraction d*un sujet. On le place à S mètres de Féchelle typographique, et Tobservateur prenant par son manche le disque eptométrique, le tient devant Fœil en examen, de façon que le soit placé devant cet œil, au foyer antérieur, comme un verre de lunette, ou plus près de la cornée, s'il le juge convenable.

Un léger mouvement de rotation, amenant successivement devant l'œil les verres -|- 0,75 et — iD, indique par l'amélioration de la vue ou par le trouble des images, quel est, probablement, l'état de réfraction du sujet. Pour l'hypermétropie, on fait successivement passer devant l'œil, la série convexe du disque de -|- 0,75 à -|~ 5D. A ce moment, on amène devant l'œil le verre 4~ ilD de la règle mobile, et continuant de tourner le disque dans le même- sens, c'est-à-dire apposant successivement devant ce verre -j-lH)» 1& série décroissante des lentilles concaves de — 5D à 0, on réalise la série convexe de -4- ^I^ ^ + ^^1^* Continuant la rotation

194 OPTOMÉTRIE SUBJECTIVE.

dans le môme sens, la série convexe croissante vient s'apposer à la lentille -{- HD, et donne tons les verres compris entre + ^ ÎD et -|- 16D.

Pour mesurer l'amplitude d'accommodation oa la myopie, on fait passer devant l'œil la série concave ascendante — iD à — 5D. La lentille — IID, de la règle mobile, donne, par l'apposition succès sive des verres convexes en série descendante, toutes les combinaisons nécessaires depuis — 6D* jusqu'à — ilD. Enfin, un nouveau passage de la série concave ascendante derrière la lentille — iiD, produit tous les numéros de, — 4iD jusqu'à — i6D.

Les grandes dimensions des lentilles permettent un nettoyage facile, doiinent des images nettes, et placent le sujet dans des conditions analogues à la méthode de Donders. Le seul reproche qu'on puisse faire à cet excellent appareil, c'est qu'il ne permet pas l'essai de la correction binoculaire comme les verres mobiles et les montures de lunettes de nos boites d'épreuves. Il présente, au reste, les môme» inconvénients et les mômes avantages que la méthode de Donders.

§ X. — tàClSLirage obliqne. -^ Éclairage

latéral.

L'éclairage oblique ou latéral, consiste dans la

projection sur la partie de FoeiLen examen, d*un

pinceau de lumière obtenu en concentrant avec

une lentille biconvexe, les rayons émis par une

source lumineuse. Une chambre noire, une source

de lumière (bougie, lampe, bec de gaz), une lentille

convergente ; telles sont les conditions de Texplo-

ration. 11 y faut joindre une seconde lentille convexe

ou la loupe de Brucke , pour agrandir, si besoin

est, l'image de la partie éclairée.

i . Source de lumière, — La bougie est d'une in- .tensité ins\iffisante, réservez-la pour Texamen du malade alité ; un bec de gaz donne une lumière trop vive et souvent vacillante. Bien préférable est la flamme d'une lampe, à mèche de 16 à 18 millimètres de diamètre, et surtout d'une lampe à double courant d'air, dont le verre cylindrique, droit, supprime la bande noire, transversale, que donnent les verres coudes. La source lumineuse est placée sur une table, la flamme à hauteur de l'œil observé et à 40 ou 50 centimètres en avant et en dehors du visage du patient.

2. Malade. — Le malade est assis, le tronc contre le bord de la table, le coude appuyé sur la tablé

pour assurer rimmobilité. L'œil à explorer, èi hauteur de la source lumineuse, est placé de façon que la lumière lui arrive du côté de la tempe. Si la flamme est du côté interne du globe, l'éclairage est rendu difficile par la saillie du dos du nez ; il faut imprimer à la tète un mouvement de rotation pénible et Ton voit mal ; mieux vaut changer la position de la lumière et du malade, quand Texamen doit porter sur les deux yeux successivement.

3. Observateur. — Assis sur un siège plus élevé, devant Fobservé, le médecin se place sur le trajet des rayons réfléchis par la partie éclairée. Il doit donc pouvoir slncliner de côté et d'autre, pour que ses yeux soient constamment dans la direction du faisceau lumineux réfléchi. Il tient, de la main droite ou gauche, la lentille convergente qui va lui servir à éclairer Tûeil. Cette lentille est celle dont on se sert habituellement pour Texamen ophtha]moscopique à Fimage renversée; sa longueur focale est de deux pouces et demi, 5 centimètres environ. Placée entre l'œil et la lampe, elle fait converger les rayons lumineux émis par la source de lumière, et les concentre sur les parties en examen.

Marche de la lumière. — La lampe est à 40 centimètres de Tœil. Les rayons lumineux qu'elle envoie vers l'œil arrivent en divergence. Si nous supposons la lentille convexe placée à 8 centimètres de Tœil, sur le trajet de ces rayons, son axe principal reliant le centre de la flamme au point observé, les rayons sortant en convergence du verre collecteur, iront se réunir au delà de soa

foyer principal. Ils forment donc, à leur énxerg^ence de la lentille, un cône d'éclairage d'autant plus court que la lampe est plus éloignée» d'autant plus allongé qu'elle est plus voisine du verre. Dans ce cône, l'intensité d'éclairement augmente à mesure qu'on se rapproche de son sommet. En tenant compte de ces conditions, ainsi que de la diminution de lumière qui résulterait d'un éloignement trop grand de la source lumineuse, la distance moyenne de 40 à 50 centimètres parait la plus favorable pour

Fig. 83. — Eclairage oblique. — Marche des rayons lumineux.

la position de la lampe. La lentille biconvexe est tenue à 6 ou 8 centimètres de l'œil, un peu plus, un peu moins. Si l'on veut un éclairage intense, il faut placer le point en examen au foyer conjugué de la flamme. Si l'on désire une plus grande surface d'éclairement, on rapproche la lentille de l'œil. La partie éclairée correspond alors à une section plus ou moins large du cône lumineux, et l'intensité de l'éclairement est en raison inverse de l'étendue de la surface éclairée.

Pour éclairer successivement les différentes parties de l'hémisphère antérieur du globe, pour obtenir l'obliquité très grande des rayons lumineux nécessaire à l'observation de certaines lésions de

la cornée, ou bien, au contraire, pour diriger le cône éclairant vers les parties profondes, presque perpendiculairement, deux procédés peuvent être employés. Le regard étant fixe, Tœil immobile, TOUS pouvez déplacer la lampe, lui faisant décrire autour de Tœil un arc de cercle de 0",40 de rayon.

Pig. 84. — Éclairage oblique. — Inclinaison du cône lumineai.

pendant que la lentille convergente suit le même mouvement à une distance plus rapprochée.

Il est plus simple de donner à la lampe une position fixe et de faire varier la direction du regard*, la situation du globe. On peut, à l'aide de ces déplacements, éclairer et examiner successivement d'avant en arriére, depuis la cornée jusqu'à la face postérieure du cristallin, et même, si la pupille est

ÉCIAIEÀGE OBLIOUË. 199

largement ouverte, jusqu'à la partie antérieure du corps vitré.

Plus on veut éclairer des parties profondément placées, plus les rayons lumineux incidents doivent se rapprocher de la ligne visuelle du sujet, plus aussi les rayons réfléchis, émergents, se rapprochent de cette ligne de visée. L'observateur, dont l'œil doit se trouver sur le trajet des rayons extériorés, vient donc, au moment où ces rayons se confondent avec les rayons incidents, intercepter tout éclairage, sa tête se plaçant alors entre l'observé et la source de lumière. Ainsi que l'indique son nom, ce p recédé exige une certaine obliquité^ une certaine latéra lité du cône lumineux éclairant.

Après examen de l'un des yeux commencé par la cornée et successivement continué par l'humeur aqueuse^ l'iris, le cristallin, l'observateur changeant sa position et celle de l'observé, procède dans les mômes conditions et dans le môme ordre, à l'examen du second œil.

Grandissement de rimage. — Pour l'obtenir, il suffit de placer, sur le trajet des rayons réfléchis, une seconde lentille biconvexe, située de telle façon que la partie éclairée et en examen, soit en deçà du plan focal de ce verre. On obtient ainsi une image droite, virtuelle et agrandie qui permet d'analyser de plus fins détails. La loupe de Briicke donne une image de môme sorte, mais elle est d'un usage plus commode. Avec la lentille convexe, dont la longueur focale est habituellement de 8 à 10 centimètres, l'observateur est forcé de se tenir à une

distance assez considérable de l'œilen examen. Avec la loupe de Briicke, il peut se rapprocher beaucoup plus du patient. Le grossissement est alors de 5 à 6 diamètres. La difficulté est ici de surveiller l'éclairage, en môme temps qu'on examme l'œil.

Images dePurkiige. — Un faisceau de lumière qui pénètre dans l'œil, est réfléchi en partie par les surfaces brillantes et polies de la cornée et du cristallin. Ces surfaces limitantes, véritables miroirs, donnent de la flamme éclairante une image en rapport avec leur courbure. La cornée et la cristalloïde antérieure, miroirs convexes, donnent des images droites, virtuelles, rapetissées, celle de la cornée plus éclatante et placée plus en avant. La cristalloïde postérieure, miroir concave, donne une image renversée et réelle, en arrière des précédentes. Donc trois images qui sont, d'avant en arrière: i^ l'image droite de la cornée; 2® l'image droite de la cristalloïde antérieure ; 3^ Timage renversée de la cristalloïde postérieure. On comprend que la situation de ces images varie avec la courbure des surfaces, et qu'elles disparaissent par l'opacification des milieux transparents antérieurement placés.

Le physiologiste Cramer, en constatant la grandeur et mesurant les déplacements de ces images, a démontré le rôle des changements de courbure du cristallin dans l'accommodation. Si la lentille cristallinienne est complètement opacifiée, l'image renversée disparaît, la lumière n'arrivant plus jusqu'à la cristalloïde postérieure. De même, si la pupille est obstruée par un exsudât, si l'humeur

ÉCLAIRAGE OBLIQUE. ÎOI

aqueuse est trouble, si la cornée a perdu sa transparence, la seconde image, Timage moyenne disparait à son tour. Seule, Tirnage antérieure persiste, tant q\ie la surface antérieure de la cornée est assez lisse pour réfléchir les rayons lumineux. Celte exploration nécessite dans les cas morbides la dilatation artificielle de la pupille, qui rend bien plus facile la perception des images réfléchies.

DONNÉES FOURNIES PAR l'ÉCLAIRAGE OBLIQUE.

L'éclairage latéral nous renseigne mieux que l'examen direct sur les lésions de l'hémisphère antérieur de Tœil, et particulièrement sur les troubles légers de transparence.

Cornée. — Normale, mais très obliquement éclairée, la cornée, bien que* parfaitement transparente, présente une coloration bleuâtre, une teinte opaline qu'il ne faut pas confondre avec une opacifîcation légère. Cette apparence résulte de la réflexion des ondes lumineuses sur les couches superposées de la membrane. Chez les personnes âgées, parfois chez les adultes, se montre, au pourtour de la cornée, mais plus large en haut et en bas, une bandelette blanche, opaque, nettement limitée, Varc sénile ou gérontoxon, due à un dépôt granulo-graisseux dans les corpuscules de cette partie de la cornée; elle grandit lentement avec les années, mais sans se rapprocher assez du centre de la membrane pour gêner en rien la vision. Elle semble quelquefois sous la dépen-

2 02 EXABIEN DE l'OEIL A LA LUMIÈRE.

dance d'un état général : glycosurie, albuminurie.

La face antérieure de la cornée offre un aspect luisant et poli dû à la couche épithéliale régulière qui la tapisse. Quand cet épithélium a disparu par places, il en résulte un aspect terne, dépoli, de la surface, qui se voit bien avec une lumière très oblique. Parfois, cette couche est soulevée par la formation de fines vésicules^ tantôt isolées, tantôt réunies par groupes comme dans le zona ophtalmique. Remplies d'un liquide transparent, elles disparaissent par la chute de Fépithélium, laissant une ulcération légère, à fond clair ou grisâtre.

Lorsque des ulcérations récentes ont détruit les lames superficielles de la cornée, elles existent par^ fois avec une parfaite transparence du tissu cgrnéen, et forment des facettés planes ou concaves qui peuvent se recouvrir d'une couche épithéliale régulière, et persister en cet état. Comme sur les yeux des insectes, la lumière oblique est alors très irrégulièrement réfléchie, et cependant l'examen direct ne donne aucun résultat.

Mais les lésions de la cornée laissent habituellement à leur suite des opacités, des taches ou taies, variables par leur forme, leur siège, leur aspect, variables aussi suivant leur âge et l'affection dont elles proviennent. L'éclairage oblique permet de préciser le siège de ces opacifications, de ces troubles de transparence. Les unes occupent la couche sous- épithéliale, d'autres siègent à la face postérieure de la membrane. Parfois elles n'enva-

hissent que les couches intermédiaires, la sub* stance propre de la cornée.

Les Q-pacitèz récentes, inflammatoires, de teinte grisâtre, ont des bords flous, sont entourées d*une zone diffuse, progressivement décroissante; elles s'accompagnent d'une injection périkératique persistante, ou facile à faire apparaître par quelques frictions sur les paupières closes. Parfois leur teinte est plus blanche, tourne au jaunâtre ; mais toujours une zone trouble, grise, mal limitée, les enveloppe. Anciennes et permanentes, véritables cicatrices, les taies se distinguent par leur coloration plus uniforme, leurs bords plus nets, leur surface polie, brillante, l'absence de toute injection. Du leucome au néphélion, elles offrent toutes les teintes décroissantes, depuis le blanc opaque jusqu'au gris léger, à ces opacités nuageuses qui échappent à l'examen à l'œil nu comme à l'éclairage direct. Dans ces cas, l'éclairage oblique rend des services inappréciables.

Les perforations de la cornée entraînent souvent un enclavement de l'iris que décèle un point noir au centre de la cicatrice. Si l'ulcération a respecté les couches profondes de la cornée, si la limitante interne a résisté au processus destructif, elle vient parfois, poussée par l'humeur aqueuse dans le trajet de l'ulcère, former une vésicule transparente, véritable kératocèle.

En général, les taies petites, limitées, à teinte peu prononcée, siègent dans les couches superficielles; les leucômes intéressent la membrane dans toute ou

20 4 EXAMEN DE l'QBIL A LA LUMIÈRE.

dans une grande partie de son épaisseur. La forme de Topacité peut révéler son origine ; linéaire, elle provient d'une kératite en fusée ; circulaire, d'un ulcère de la cornée. Le trouble occupant toute la moitié supérieure et laissant intacte la partie inférieure, dénote Taction des granulations palpébrales.

Uopacification totale de la cornée peut être due à la vascularisation de la membrane. C'est la kératite vasculaire superficielle ou pannus tenuis, et à une période, à un degré plus prononcé, le pannus crassus. Au lieu d'un fin lacis vasculaire, visible seulement à la loupe, et d'une infiltration grisâtre, on trouve alors une sorte de membrane charnue qui recouvre toute la cornée. Cette opacification vasculaire dififëre par sa teinte rougeâtre, par les phénomènes aigus qui l'accompagnent, de la kératite parenchymateusCf dans laquelle la cornée, d'un blanc laiteux uniforme, est envahie dans toute son épaisseur, et du staphylome opaque, total, qui offre un aspect luisant, poli, une teinte blanc nacré, bleuâtre, et coïncide souvent avec des déformations considérables.

L'examen à l'éclairage oblique, nous permet seul de localiser sur la face postérieure de la cornée, le piqueté grisâtre et parfois régulier de la kératite ponctuée.

Dans la kératite suppurative, la cornée devient le siège de véritables abcès, présentant, suivant leur épaisseur, une coloration du gris-bleuâtre au jaune paille . Leur consistance varie, de môme que leur siège. Superficiels et ouverts en avant, ils sont sui-

vis d'ulcères à réparation lente ou rapide ; profonds, ils se peuvent déverser dans la chambre antérieure, formant un hypopion plus ou moins abondant. Diffluents, ils fusent de haut en bas entre les lames décollées de la cornée , et leur trajet est indiqué par un sillon blanchâtre aboutissant au foyer inférieur. Rarement la résorption du pus est assez complète pour que la cornée recouvre sa parfaite transparence. Des opacités indélébiles restent comme témoignage de la profondeur des lésions. Dépressions en cupules, leucomes, déformations, sont les suites ordinaires de ces suppurations.

La kératite neuro-paralytique, lésion de nutrition, se décèle par une opacification rapide, par un ulcère central, ptofond, à fond pulpeux et jaunâtre, qui s'agrandit par mortification de ses bords.

Dans presque toutes les formes de conjonctivite aiguèy Texamen à l'éclairage latéral nous montre des altérations de la cornée. Légères et périphériques dans la conjonctivite catarrhale, déjà plus prononcées dans la conjonctivite pustuleuse et dans le ptérygion, elles offrent une étendue et une gravité bien plus grandes dans Tophthalmie granuleuse et surtout dans les conjonctivites diphtéritique et purulente qui s'accompagnent trop souvent, soit d'une mortification rapide de la membrane avec fonte de l'œil, soit de perforations plus ou moins vastes, suivies de hernies de l'iris et de staphylomes corséens.

L'éclairage oblique nous permet enfin de constater les .altérations de courbure de la cornée, sans

Chaovbl. — Functiou irisuelle. 1 2

206 EXAMEN DE l'oBIL A LA LUMI^UB.

perte de transparence, qu'elles soient partielles ou affectent toute la membrane, comme dans le staphylôme pellucide. Pour la constatation des plaies, pour préciser le siège d'un corps étranger, il nous rend chaque jour les plus grands services.

Chambre antérieure. — L'éclairage oblique nous renseigne sur les dimensions de la chambre antérieure, tantôt agrandie parla conicité de la cornée, tantôt rétrécie par la saillie de Tiris. L'humeur aqueuse est parfois trouble, elle contient des dépôts floconneux, des amas de sang, hypohémas, spontanés ou traumatiques, formant un dépôt brun-rougeâtre dans ~ les parties déclives ; des collections purulentes, hypopions^ provenant de l'ouverture d'abcès de la cornée, et plus souvent produits par des inflammations de l'iris. Ces épanchements de pus, précédés par un trouble nuageux et floconneux du liquide, s'accumulent dans la partie la plus déclive de la chambre antérieure, entre l'iris et la cornée, sous forme d'une masse blanc-jaunâtre. Leur déplacement dans les mouvements de l'œil et de la tête, leur niveau constamment horizontal, les distinguent de l'infiltration purulente intra-lamellaire qui a reçu le nom d'onyx, en raison de son aspect.

On rencontre aussi dans la chambre antérieure, des Cysticerques enfermés dans leur vésicule, le cristallin transparent luxé avec sa capsule, et plus souvent des débris de la lentille, devenus oj[)aques à la suite de sa rupture spontanée ou traumatique. Après la discision, à la suite des plaies de la capsule

crîstallinienne, réclaîrage latéral nous permet de suivre pas à pas la résorption de ces débris, et guide le chirurgien dans la conduite à tenir.

Iris. — A l'état normal, la coloration de Tiris varie du bleu clair au brun foncé, suivant les individus et les races. Les taches brun rougeâtre, dites taches de rouille, sont habituellement congénitales, et n'indiquent pas un étatmorbide. La face antérieure de la membrane est lisse, sauf au niveau du sphincter pupillaire qui présente une apparence gaufrée. La pupille est régulière, d'un noir foncé, ou d'aspect légèrement glauque chez les vieillards. Elle est loin d'être toujours exactement centrale, et souvent elle se montre plus rapprochée du bord interne et supérieur de l'iris. Sous l'influence de l'inflammation, ce dernierprend une teinte rougeâtre, il change de couleur, et passe au vert gris ou au gris blanc, si la phlegmasie persiste longtemps ou se répète souvent. Dans la syphilis, de petites gommes à aspect blanc grisâtre font saillie à sa surface, des exsudats s'y déposent.

Régulière ou irrégulière, mobile ou paresseuse, la pupille est libre, obstruée par des exsudats fibrineux, ou rattachée à la capsule crîstallinienne par des adhérences plus ou moins étroites et nombreuses. L'atropine met en relief ces synéchies et ces brides. Ses dimensions varient. Large chez l'enfant, elle est étroite chez le vieillard (myosis sénile). Elle est plus dilatée chez le myope. Dans le glaucome elle s'élargit et reste immobile. Elle se dilate aussi dans les amauroses toxiques ou cérébrales.

20 8 EXAMEN DE l'OEIL A LA LUMIÈRE.

quand les deux ^eux sont atteints et la vision presque perdue, mais cette dilatation n'est jamais la même que dans la mydriase artificielle. Dans certaines lésions de la rétine et du nerf optique, l'ouverture pupillaire se rétrécit et devient véritablement punctiforme.

Les dépôts pupillaires, plastiques, gris ou blanchâtres; les taches d'uvée avec leur coloration rouge ou noire et leur accumulation fréquente en forme de couronne, indiquent les anciennes iritis. Les déchirures, les décollements périphériques de Tiris, les corps étrangers récemment enclavés sont reconnus par l'éclairage oblique. Il nous permetde préciser la nature des tumeurs: kystes lenticulaires et demi-transparents^ nœvi pigmentaires, condylomes, angiectasies, qui se développent parfois dans la membrane. S'agit-il de décider l'opportunité d'une pupille artificielle, l'urgence d'une iridectomie, c'est encore l'éclairage oblique qui précise l'état de transparence de la cornée, la liberté ou l'occlusion partielle de la pupille, la profondeur de la chambre antérieure, le nombre et l'étendue, presque la résistance, des synéchies antérieures et postérieures. Signalons enfin les anomalies de conformation de l'iris : Iridérémie, coloboma, corectopie, polycorie, persistance de la membrane pupillaire, et les troubles fonctionnels : mydriase ou myosis, sur la nature desquels l'éclairage oblique complète et parfois rectifie, les renseignements qui nous sont fournis par l'examen à la lumière du jour.

Cristallin. — Dans Fétat normal, le cristallin obliquement éclairé, prend par réflexion de la lumière, une teinte bleuâtre qui devient verdâtre chez les vieillards. Déjà, chez certains sujets, on distingue vaguement la disposition en étoile à trois branches, des lamelles qui forment la lentille; mais cet aspect ne doit pas être pris pour une altération morbide, pas plus que la teinte verdâtre ne doit faire dire immédiatement, soit cataracte, soit glaucome. Nous avons signalé plus haut Texistence des trois images dites de Purkinje et les ressources que Sanson en a tirées pour le diagnostic des opacités cristalliniennes. Ce procédé est utile quand la coloration noire de la cataracte en impose pour une pupille libre.

Dans les conditions ordinaires, l'éclairage latéral, si Ton sait faire plonger le cône lumineux dans l'ouverture pupillaire, nous fait voir les lésions les plus légères de la lentille et surtout les troubles de transparence. Dans les liucations du cristallin resté transparent, les bords et les faces de la lentille déplacée offrent une teinte gris bleuâtre qui contraste avec la coloration noire saturée, du reste de Fouverture pupillaire.

Pour la recherche des opacités cristalliniennes, la pupUle doit être largement dilatée. S'il en est autrement, les parties périphériques échappent complètement à Fexamen. Nous avons déjà signalé les dépôts capsulaires antérieurs, plaques grisâtres plus ou moins saillantes, habituellement centrales; les taches d'uvée qui résultent d'inflammations

anciennes. La cataracte polaire antérieure, constituée par une pyramide opaque, dont les racines plus ou moins divergentes se perdent dans la lentille, est toujours sous-capsulaire, très nettement limitée, et parfois ne gène en rien la vision. C'est dans la lentille même que siège la cataracte zonulaire ou stratifiée.

Les opacités capsulaires sont rares primitivement, et c'est dans la lentille même que se développent les opacités. Parfois le noyau est altéré le premier, mais plus souvent Tafifection débute par les couclies corticales. D'une zone opaque, grisâtre, périphérique, partent des rayons qui se dirigent vers le centre ; avant qu'ils l'atteignent, le noyau se prend à son tour.

Pour le diagnostic du siège des opacités, l'éclairage latéral est de la plus grande valeur. Il nous fait voir les couches restées saines et nous renseigne sur la nature et sur l'étendue, sur la maturité et la consistance de la cataracte. Dans la variété molle, l'opacité est uniforme, d'un gris coloré ou d'un blanc laiteux, présentant quelquefois à sa surface des points plus blancs, ou de largest stries rayonnées d'un aspect nacré. L'iris est bombé, soulevé en avant, la capsule cristallinienne en contact avec le bord pupillaire. Si le contenu se résorbe, le pointillé blanc devient plus distinct, crayeux. La capsule est lâche, plissée, et dans un liquide louche, on voit se déplacer le noyau, brun jaunâtre ou rouge brun.

La cataracte demi-molle ou demi-dure, la plus

commune, se traduit au début par des stries rayonnées, isolées, partant de la périphérie et sW réunissant bientôt pour former un cercle complet. Plus tard, le noyau s'opacifie à son tour et prend une teinte jaune ambrée qui se prononce d'autant plus que sa densité devient plus grande. Dans la variété dure, toute la lentille est sclérosée et sa couleur tire sur le jaune brun.

Dans les affections du corps vitré et de la cho* roide, dans le glbucome, on constate parfois und opacité zonulaire, cataracte polaire postérieure, qui siège soit dans la capsule postérieure, soit dans les couches superficielles du vitré. C'est également au pôle postérieur que rexistence d'une opacité très limitée, peut éveiller l'attention sur la persistance du canal hyaloïdien. Ajoutons enfin, que l'éclairage latéral nous permet de reconnaître les fins réseaux fibrillaires qui succèdent à l'extraction du cristallin, et parfois les corps étrangers enclavés dans la lentille.

En arrière du cristallin, l'éclairage latéral est de peu d'utilité pour le diagnostic des lésions morbides. Il peut suffire cependant pour reconnaître les décollements antérieurs de la rétine, l'existence des néoplasmes intra-oculaires, les épanchements de gang abondants provenant de l'ora serrata, et enfin lés collections purulentes ou hypopions postérieurs qui caractérisent la choroïdite suppurative.