EXAMEN DE L'CEIL ET DE SES ANNEXES

Gomme les altérations cornéennes sont presque toutes vues plus nettement à Téclairage latéral, ce procédé mérite la préférence.

La chambre antérieure, Tiris, la pupille, le cristallin et la couche la plus externe de la vitrine, sont les dernières parties accessibles à la lumière naturelle. Toutefois, en dehors des changements de coloration du diaphragme irien, Téclairage artificiel est toujours préférable.

Nombre d'instruments ont été imaginés pour mesurer les dimensions de Touverture pupillaire ;leur utilité pratique ne m'est pas bien démontrée. Le pupillomètrc de Maurice Perrin m*a donné de bons résultats. La largeur de la pupille est mesurée par Técartement de deux fils parallèles, tendus verticalement, et rapprochés ou éloignés à l'aide de deux vis. Le point délicat est de viser exactement les bords de l'ouverture pupillaire. En raison des mouvements synergiques des iris sous l'influence de la lumière projetée sur l'un des yeux, il est indispensable, pour apprécier l'état de ce diaphragme, de cacher sous un bandeau noir l'œil qui n'est pas observé. On peut aussi procéder de la façon suivante* Les deux yeux sont cachés sous les paupières fermées. Maintenant absolument clos l'oeil non observé, vous placez le patient en face d'une fenêtre bien éclairée. Abaissant la paupière supérieure de l'œil en examen, vous le tenez quelques instants à Tabri de la lumière. Élevant alors rapidement ce voile membraneux, vous constatez l'influence de l'éclairage sur les mouvements delà pupille. Puis, fer-

TONOMÉTRIE. 7

mant cet œil, vous agissez de même sur son congénère.

La mydriase artificielle, souvent provoquée dans un but de supercherie, diffère de la dilatation pathologique de la pupille due à la perte de la vision, à Tamaurose monoculaire . Par l'action de l'atropine, Touverture pupillaire prend une largeur énorme, à peine si Ton découvre un léger anneau périphérique formé par l'iris ; les excitations lumineuses de l'œil sain n'agissent plus sur la membrane, mais celles de Tœil réputé malade se traduisent sur l'œil sain abrité sous un écran. Joignez-y l'intégrité absolue des membranes profondes, l'absence de causes productrices rationnelles, et vous possédez déjà les premiers éléments d'un diagnostic que d'autres épreuves viendront plus tard confirmer.

ToNOMÉTRiE. — La mesure de la tQfision intraoculaire peut se pratiquer à l'aide du toucher. Sans être aussi précis qu'avec lés instruments dits tonomètres, le résultat est suffisant. Faisant clore doucement les paupières, appliquez la pulpe du pouce ou de l'index sur le globe oculaire malade , au travers de la paupière supérieure abaissée. Pressez sur l'œil, progressivement, à plusieurs reprises ; vous obtenez une sensation de mollesse, d'élasticité, de résistance, de dureté. La même exploration faite sur l'œil sain, au besoin sur l'un de vos yeux, vous donnera le terme de comparaison nécessaire.

Examen simultané des deux yeux. — Jusqu'ici l'examen a porté sur chaque œil séparément ; maintenant vous devez jeter un coup d'œil sur la

situation respective des deux globes et constater Tétat de la vision binoculaire. Dans la vision au loin, directement devant soi, les lignes visuelles sont parallèles, et les cornées, placées exactement à la môme hauteur, occupent le milieu ou près, des ouvertures palpébrales. La plus légère différence dans la hauteur relative des yeux, dans la situation des cornées, frappe immédiatement l'observateur le moins exercé. Il n'en est pas de même de la position des globes par rapport au plan médian vertical antéro-postérieur. Une légère divergence, tout aussi bien qu'une convergence minime des lignes de visée, échappe aisément à un examen rapide. D'un autre côté, comme 4£Lns:rétat rnormal il existe toujours un léger défaut (le parallélisme des axes optiques dans la vision directe au loin, ce point mérite de nous arrêter un instant.

Strabisme apparent. Angle a. — Le strabisme

Fig. i. — Strabisme apparent. Angle a.

aa', axe optique. — MV, ligne visuelle. — M, macula. — K, point nodal. — G, centre de la cornée. — ûKV, angle a.

apparent résulte de la non-identité de l'axe optique et de la ligne visuelle. Ces deux lignes qui se croisent en un point, forment un angle, l'angle a.

STRABISME APPARSMT. 9

Vaxe optiqite est la ligne qui passe par le point Dodal et le centre de la cornée (Landolt). Pour Giraud'Teulon, qui le nomme axe de figwre^ c'est la ligne qui passe par le centre de rotation du globe et par le centre de la cornée. L'axe optique prolongé vient tomber sur la rétine en dedans de la tache jaune.

La ligne visuelle part de la macula, de la fovea centralis, pour aboutir au point visé. Elle croise Taxe optique soit au point nodal (Landolt), soit au centre de rotation du globe (Giraud-Teulon). Cet éminent ophthalmologiste propose de la nommer axe dioptrique. Il parait préférable, pour éviter toute confusion, de lui conserver le nom généralement adopté. La ligne visuelle, dans Tœil normal, passe en dedans du centre de la cornée. Elle forme, par conséquent, avec Taxe optique, un certain angle, dit angle a.

Nous jugeons de la situation relative des yeux par 'la position du centre des cornées. Or ces centres, dans la vision directe au loin, se trouvent placés un peu en dehors du milieu de Touverture palpébrale, les lignes visuelles étant parallèles. Les yeux semblent donc légèrement diverger , il y a strabisme apparent.

Chez Temmétrope, l'angle a ne dépasse pas 4 à 5^, la divergence est peu sensible. Chez l'hypermétrope, où il peut mesurer 7 et 8<>, le strabisme devient manifeste. Dans la myopie, au contraire, l'angle a diminue, et môme, dans les hauts degrés de cette affection, Taxe optique peut se porter en

dedans de la ligne de visée. L'angle a change alors de côté, et la divergence apparente fait place aune apparente convergence des yeux.

Le strabisme vrai ou réel résulte d'un défaut de parallélisme ou de concordance des lignes visuelles.

Gomment distinguer le strabisme réel du strabisme apparent? C'est chose facile, si la vision est intacte. Faites fixer au sujet, droit devant soi, un objet placé au loin. Couvrez alors alternativement chacun des yeux, avec la paume de la main ou avec un verre dépoli. Si le strabisme n'est qu'apparent, l'œil découvert ne change pas de' position ; il fixe et reste en fixation. Au contraire, si le strabisme est réel , l'œil dévié , lorsque vous cachez l'œil sain, se redresse ou tend à se redresser pour entrer en fixation. L'absence de tout mouvement des globes est donc, dans l'expérience précédente, la preuve certaine que la déviation n'est qu'apparente, et résulte de ce que nous jugeons de la situation^ relative des yeux, par la position des centresdes cornées ou des axes optiques et non par la position des lignes de visée.

En somme, le strabisme apparent est assez rare, pour qu'il ne faille pas y attacher une excessiveimportance.

Le diagnostic du nystagmus n'offre pas de difficultés. L'oscillation périodique qui le caractérise ^ augmente, d'habitude, de vitesse et d'étendue pen* dant l'examen du sujet.

§ II. — Strabisme. Paralysies mascnlaires.

On désigne sous le nom de strabisme ou louc?ien€f la dissociation des lignes visuelles, ou la désharmonîe entre la situation physiologique de ces lignes, dans l'acte de la vision binoculaire. Le strabisme vrai ou réel, ainsi défini, ne peut être confondu avec le strabisme apparent, résultat de la divergence des axes optiques par rapport aux lignes de visée. Cependant, dans la pratique, nous n'apprécions la situation des globes oculaires que par la position du centre des cornées, et nous faisons abstraction de la non-coïncidence des axes optiques et des lignes visuelles. Notre jugement de ce fait, est donc un peu erroné*

Les mouvements du globe de l'œil s'exécutent autour d'un centre de rotation que l'on peut admettre comme fixe. Pendant que le pôle postérieur de la sphère oculaire se déplace dans un sens, le pôle antérieur se déplace forcément dans un sens opposé, puisqu'il occupe l'extrémité opposée du diamètre antéro-postérieur du bulbe. C'est par la sir tuation relative du pôle antérieur ou du centre de la cornée, que nous désignons les déplacements de l'œil. Nous disons que l'œil est dirigé en haut, en bas, en dehors, en dedans, selon que le centre de la cornée est au-dessus ou au-dessous du plan horizontal passant par les extrémités de l'ouverture palpébrale, en dehors ou en dedans du plan vertical coupant la môme ouverture à sa partie moyenne

Par analogie, le strabisme est dit supérieur ou inférieur, externe ou interne, dans les mômes conditions. Le strabisme interne est également désigné sous le nom de convergent, le strabisme externe sous le nom de divergent, en raison de la convergence ou de la divergence anormales des lignes visuelles.

Les deux grandes classes du strabisme réel au point de vue pathogénique, sont: 1<* Le strabisme concomitant ou fonctionnel et S^le strabisme paralytique. L'origine de ce dernier se comprend aisément. Sur la pathogénie et la nature du strabisme fonctionnel, Taccord est loin d'être complet. Sans ei^trer dans les discussions interminables que cette question a soulevées, nous nous bornerons à résumer les caractères distinctifs de ces deux grandes classes de loucherie.

I. a. — Dans le strabisme paralytique, Varc d* excursion du globe oculaire est toujours diminué dcms le sens d*action du muscle paralysé, — L'œil, par l'action de ses muscles extrinsèques, se déplace autour d'un contre de rotation fixe. Évidemment, la paralysie de l'un de ces muscles entraîne forcément une diminution plus ou moins grande, sinon une disparition complète du déplacement du bulbe, dans le sens de l'action du muscle paralysé.

Prenons pour exemple une parésie du muscle droit externe. Par la tonicité de l'antagoniste resté sain (le droit interne) , le pôle antérieur du bulbe (le centre de la cornée) se trouve porté plus ou moins en dedans ; il y a strabisme interne ou con-

STRABISME YRAI.

vergent. Dans la vision à Tinfini, alors que la ligne yisuelle de Toeil sain 00' est dirigée directement en avant, perpendiculairement à la ligne des centres GC, la ligne visuelle de Fœil malade se

Fig. 2. — Excursion des globes oculaires. —Strabisme paralytique. 00', AA', axes optiques. — CC, contres de rotation.

porte en dedans, suivant AA'. Prolongée, elle viendrait couper 00' en avant du sujet; les deux axes optiques convergent en avant.

Par l'action de ses muscles droits interne et externe, l'œil sain G peut subir un déplacement qui porte le centre de sa cornée X, tant à 35<» en dedans,

qu'à 35® en dehors de la position primaire 00' de la ligne visuelle. L'arc excursif de cet œil, dans le sens horizontal, est donc de 70^ en totalité; 35® de chaque côté. Rappelons que Ton prend pour point de départ du mouvement d'excursion, dans le sens horizontal, en dedans et en dehors, la position du centre de la cornée, quand la ligne visuelle est perpendiculaire à la ligne des centres CC, ou dirigée on avant, directement.

L'œil atteint de paralysie du droit externe est légèrement dévié en dedans dans le regard au loin. Sa ligne de visée AA.' n'est pas parallèle à la ligne visuelle 00' de l'œil sain. Elle fait avec KK', parallèle à 00' passant par le centre de rotation G', un angle de tO° en dedans, et cette déviation se traduit pour l'observateur par le transport en X' du centre de la cornée.

Si, couvrant l'œil sain avec la main ou un verre opaque, nous faisons porter le regard en dedans, l'œil paralysé se déplace dans ce sens, et décrit un arc de 25o environ à partir de sa position primaire AA'. De ce côté, donc, l'excursion est sensiblement égale à celle du globe sain. Mais cherchons-nous à faire porter le regard en dehors? Si la paralysie du droit externe est complète, l'œil reste immobile, il n'atteint même pas la position KK', il ne se redresse pas ; l'excursion en dehors est totalement supprimée. L'arc excursif horizontal n'est plus de 70* comme pour le globe sain, il esc réduit à 25®, 35® au plus, et limité au mouvement d'adduction. Si la paralysie est incomplète.

l'œil se redresse, il peut même se porter en dehors ; mais rabduction est toujours limitée, et inférieure au déplacement normal en ce sens. L'arc d'excursion est diminué.

b. — Dans le strabisme fonctionnel , Varc d'excursion du globe oculaire a conservé son étendue normale, mais il est déplacé, — Prenons le même exemple : un

Fig. 3. — Excursion des globes oculaires. — Strabisme fonctionnel. 00\ AA', axes optiques. — CC, centres de rotation.

strabisme interne ou convergent de Toeil gauche, dans lequell a ligne visuelle AÂ.' de Toeil dévié fait un angle de 10<» en dedans avec KK' parallèle à la ligne visuelle 00' de l'œil sain, dans la vision au loin ou le regard direct, position primaire.

Couvrant le globe dévié et faisant porter le regard successivement en dedans et en dehors, nous constatons que l'arc d'excursion de l'œil sain, dans le

sens horizontal est de 10^ ; exactement 35<> de chaque côté de la position primaire 00'.

Cachant alors cet œil, nous répétons Texpérience sur Torgane dévié, nous mesurons Tare excursif, et nous constatons qu'il est également de 70*> en totalité, 35^ de chaque côté de sa position primaire AA'. Si maintenant nous rapportons le déplacement à KK', parallèle à 00', situation primaire normale du globe, Tare excursif se décompose en deux parties inégales ; 45° pour Fadduction et 25° seulement pour le mouvement en dehors. Donc cet œil a gagné eu dedans ce qu'il a perdu du côté de l'abduction. 11 n'atteint plus la commissure externe, mais la cornée s'enfonce plus profondément dans le grand angle. En résumé, l'arc excursif horizontal est déplacé, relativement à l'état normal, mais il n'a rien perdu de son étendue.

IL a.— Dans le strabisme paralytique , la déviation varie avec la situation du globe ou la direction du regard. — Dans la position primaire, vision au loin, directement en avant, la tonicité de l'antagoniste entraîne de son côté le globe oculaire. Cette déviation ne se produit qu'après un certain temps ; elle est d'autant moindre que la paralysie est moins prononcée. Dans l'exemple déjà choisi, la paralysie du droit externe gauche a déterminé un strabisme convergent de iO°. Laissant les deux yeux largement ouverts, nous faisons suivre du regard, le doigt, porté successiver ment à droite et à gauche, la tête restant immobile. Dans le mouvement à droite, les deux yeux mar^ chent bientôt d'accord, la déviation diminue, puis

STRABISME VRAK 17

disparaît, les lignes visuelles se réunissent sur l'objet en fixation. Portons-nous le doigt du côté gauche, sens d'action du droit externe gauche paralysé, l'œil droit suit le mouvement. L'œil gauche, au contraire, reste bientôt en retard. Un instant parallèles, les axes optiques convergent, e^leur convergence augmente de plus en plus. Déjà la cornée droite s'enfonce dans le grand angle, que la gauche dépasse à peine la position primaire, le milieu de la fente palpébrale. Le strabisme n'existe pas dans toutes les positions du regard. Il apparaît aussitôt que le bulbe doit se porter dans le sens d'action des muscles affaiblis, et augmente à mesure que s'accentue l'impuissance fonctionnelle de ces muscles.

b. — Bans le strabisme fonctionnel^ la déviation est constante. — Si nous répétons l'expérience sur un sujet atteint d'un strabisme convergent de 10<> de l'œil gauche, mais strabisme fonctionnel, les phénomènes sont différents. Ici, quelle que soit la direction du regard, les axes optiques conservent leur situation relative. Dans la vision au loin, la ligne visuelle gauche reste déviée de 10<^ en dedans; dans la vision rapprochée elle fait toujours le même angle de iO<* avec la position qu'elle occuperait dans les conditions normales.

III. a. — Dans le strabisme fonctionnely la déviation primitive est égale à la déviation secondaire. — On appelle déviation primitive^ le déplacement que subit l'œil malade, lorsque, un objet étant fixé par l'œil sain, on cache ce dernier sous un verre opaque et

que l'œil strabique entre à son tour en fixation. La déviation secondaire est le déplacement subi par Tœil sain, sous la main ou le verre opaque qui le cache, pendant que l'œil dévié se porte vers Tobjet. Pour constater ces phénomènes, il faut donc que la vision de •l'œil strabique soit suffisante pour lui permettre d'entrer en fixation. L'emploi d'un verre translucide permet à l'observateur de suivre les déplacements de l'œil caché, tout en s'opposant à la mise en action de cet organe.

Prenons le môme exemple: œil droit sain, œil gauche dévié de iO^ en dedans. Cette déviation est constante, que vous fassiez fixer un objet distant ou un objet rapproché. L'œil droit est dirigé vers l'objet, la ligne visuelle de l'œil gauche déviée de 10° en dedans, le centre de la cornée déplacé de ce côté. Avec le verre opaque couvrez l'œil droit. Immédiatement le gauche entre en fixation et se dirige vers l'objet immobile ; sa ligne visuelle s'est déplacée de 10<^ en dehors, elle a pris la position normale. C'est la déviation primitive.

Si, pendant que s'exécute ce mouvement, vous suivez avec attention l'œil droit caché, mais visible sous le verre translucide, vous le voyez se dévier, dans le même sens que l'œil strabique, sur la gauche, et décrire comme lui un arc de 10°. La situation relative des axes optiques n'a pas changé pendant ces divers mouvements. La déviation secondaire est absolument la même que la déviation primitive.