CHAPITRE IV

AîîATOMIE DE LA VESSIE.

La vessie est une poche musculeuse dans laquelle Turine s'accumule goutte à goutte jusqu'au moment où ses parois se contractant sur le liquide en produisent rélimination définitive. Au point de vue de Tanatomie comparée^ elle est un des attributs des animaux supériem^s.

Placée sur la ligne médiane dans lexcavation du petit bassin , au-dessus de Tapouévrose pelvienne^ derrière la symphyse du pubis , au devant et au dessus du rectum

chez rhoinine, de ruténus et du va^Lriu chez la femme, la vessie est iiitermédiHÏre aux urétère.s et h lïirètkre dout elle poiirrait être considérée comme une dilatation.

Chez le fœtut^ et pendant les premières années de la vie, cet organe subit un développement tel, qu'il déborde trè.snotablement le pubis et remonte vers Fabdomen. Mais ces dimensions se modifient peu à peu, et la vessie finit par se lu^'er en totalité dans rexcavation du bassin vers la tîn de la deuxième année ; époque à laquelle son sommet, à l'état de vacuité, répond à la partie la plus élevée de la symphyse.

§ h — DIRECTION — MOYENS DE FIXITÉ ^ CAPACITÉ ET FORME DE L.\ VESSIE.

DireclioiL -- La vessie est diri^^ée de haut en bas et d avant en arrière. Sa direction serait indiquée par une Ug-ne partant de la partie inférieure de lliypo^astre et aboutissant h la partie centrale du plancher de Texcavation du bassin. Plus Tor^^'ane se retracte sur lui-même, plus il se penche en avant et en bas ; le phénomène inverse se produit quand il se dilate. Dans rétatde complète dilatation, le y-rand axe du, réservoir vésical est presque parallèle à Taxe du détroit supérieur.

Moyens de fixité. — La vessie est très-mobile et cette mobilité est une nécessité môme de la fonction de cet org^ane destiné à se remplir et à se vider alternativement; elle est maintenue dans sa situation par le péritoine en arrière et sur les côtés, par Touraque et les artères ombilicales en haut, par sa continuité avec la prostate ioférieiirement chez Thomme ; chez la femme, par ses adhérences avec le %'a^in. Ces moyens d'union à la partie inférieure ne présentent pas une iixité égale dans les deux sexes ; tandis que l'union intime de la vessie avec la prostate chez rhouinie, assure rimmobilité du réservoir urinairej les adhérences avec le vagîn, chez la femme, se faisant sur

une paroi dépressible et pour ainsi dire flottante . ne maintiennent qu nne fixité imparfaite.

Quant au péritoine, dont les replis recou\Tent les parois iatéraleâ et postérieures de la vessie, il adhère à cette dernière par un tissu cellulaire a^ez serré postérieusement et moins dense âur les c6tés.

Uouraque constitue chez Tembryon un canal étendu de la vessie, à laquelle il fait suite, à rombille, d'où il sort de Tabdomen pour s'aboucher dans la vésicule allantoïde. Les artères ombUicales, placées à droite et à g^auche, Taccompa- Ij^ent dans ce trajet, pour aller se distribuer aux parois de cette vésicule. Bientôt la cavité de Touraque s'efface et s'oblitère de la vésicule allantoide vers Tombilic et de Fombilic vers la vessie. C'est à cette dernière partie que Ton réserve plus particulièrement le nom d^ouraqm. L'oblitération survient en général vers le milieu de la g'rossesse et, dans le cas où elle n'a pas lieu, on voit l'urine refluer parTombilic, ainsi qu'en ont cité des exemples, Littre» Cheselden, J,-P. Petit, Béclard et Dupuj-tren.

L*ouraque, après son oblitération, devient un cordon arrondi fibreux, d'une couleur blanchâtre et d'une consistance ferme, dans lequel se développe bientôt un travail de rétraction. Les artères ombilicales, après s être aussi oblitérées, présentent un phénomène analog-ue de rétraction et d'atrophie. Ces modifications, dont les moindres détails ont été parfaitement décrits par M, Robin, ont pour résultat de faire perdre à Touraque et aux artères ombilicales leur rigidité primitive. Le sommet de la vessie, qui était pendant la première partie de la vie fœtale, connue suspendu à ces canaux, se penche légèrement en arrière, et le péritoine, qui n'affectait dabord aucun rapport avec la face antérieure de la vessie, s'applique sur la partie la plus élevée de cette région, dans Tétat de distension,

L'ouraque et les artères ombilicales sont donc des moyens de fixité d'autant plus faibles que Tindividu est (►lus avancé en âge. Il en est de même du péritoine, t^es distensions exagérées de la vessie finissent par

alloïi^er les traetiia cellulaires qui rîinisaent aux parois du réservoir urioaire.

Toutes ces conditious noui* permettent de comprendre certaius déplacements de la vessie, mais elles sont insuffisantes pour expliquer la production de toutes les hernieB de la vessie. La laxité des moyens d'union de cet organe nous rend facilement com\iîede\ncystocèle vaginale, mais non pas de la cyslocèk inguinale^ crurale ou pêrînéale. Il y a lieu de supposer, ainsi que Ta fait Cruvélhier, que ces dernières variétés ne sont souvent que la conséquence diine hernie de Touraque et du péritoine ayant entraîné la vessie. La g'énéralisation doit être prudente, puisque M. le professeur Ricliet a rencontré un cas dans lequel la paroi antérieure de la vessie était engagrée dans Tamieau crural gauche, sans sac péritonéal et sans que Touraque entrât dans la composition de la hernie- La vessie, en sa qualité dV>rgane iniijair et médian, est presque toujours iinique. Les exemples de cloisonnement de cet organe, qui ont été signalés par Charvet, ne permettent pas de nier que cette cavité soit quelquefois double, n n'est pas douteux, en effet, ([ue si l'a cloison séparant les deux vessies est constituée par Fadossement de deux poches, ainsi qu'on paraît Tavoir observé dans quelques cas, on ne doive admettre que la vessie était réellement double.

Deux faits seulement ont été rapportés dans lesquels ia vessie faisait complètement défaut. Les uretères venaient alors s^ouvrir isolément au-dessous de la verge, de chaque côté par un petit orifice.

Parfois, enfin, la vessie n'est que rudiment aire ; elle subit an arrêt dé développement aux dépens de sa paroi antérieure. Comme les os du pubis restent alors écartés, ainsi que les parties molles, par le fait d'un arriH de développement tout-à-fait analogue, la paroi antérieure de la vessie, pressée par les intestins , vient faire saillie dans la région pubienne en se renversant, et constitue alors le vice de conformation, désigné sous le nom d'invej^sion co7tgémialèf d*exstrophie ou à'eœtroversionde la vessie.

Capacité. — La vessie présente des variations nombreuses dans sa capacité, Quaurl elle est vide, elle est rétractée et pelotonnée derrière le piibî^î où elle disparaît presque complètement. Moyennement distendue , elle remonte vers la région hypog^astrique et se porte en arrière vers l'angle sacro-vertébraL Son diamètre vertical est alors de 12 à 13 centimètres^ ie transversal de 10 centimètres et Tantéro-postérieur de 8 centimètres. Bi la dilatation est poussée à un degré extrême, la vessie remplit le petit bassin en totalité, puis Tliypogastre; elle atteint rombilic, qu'elle peut même dépasser en empiétant s!ir répigastre. Dans ces conditions, elle peut donner lieu à des erreurs dediagnostic d*autant plus faciles que la miction continue de se faire sans que la tumeur en soit modifiée. C'est ainsi que M. Ricliet a vu un malade chez lequel on avait diagnosti(iué un kyste, et qu'un simple cathétérisme pratiqué par Téminent chirurgien suffit pour guérir radicalement.

On évalue en général la capacité moyenne de la vessie, chez l'adulte, à 500 ou 600 centimètres cubes, soit à un demi litre. Mais dans les cas pathologiques, h la suite de rétention d'urine, la vessie peut se dilater d*iiue fat;oû incroyable. Elle devient assez vaste pour contenir 4,5, 6 et Jusqu'à 10 litres d'urine, et alors elle refoule les intestins et la diaphragme, gône la respiration et amène parfois de l'œdème des membres inférieurs par compression des veines Iliaques, ainsi que Murray en a observé un exemple.

Quand la cavité vésicale atteint de semblables dimensions, les uretères se dilatent aussi au point d'atteindre le diamètre du doigt et môme celui de l'intestin grêle ; ils s'allongent, deviennent flexueux et leurs parois s"hypertrophient. J.-L. Petit pensait que cette dilatation était due au reflux de l'urine accumulée dans la vessie. Mais il paraît plus .naturel, ainsi que Ta fait M, Sappey, de lui attribuer pour cause, lar difficulté éprouvée par Turioe, pour pénétrer dans la vessie déjà distendue.

La cH]iacité de la ve.sjjie peut varier (raprès Tàge , le sexe, les individus, les habitudes, le ré<*-ime, l'état de sauté ou de maladie. Nous avous déjà vu que chez le tœtus, ce réservoir oifrait des diuieusions relativement plus considérables que chez l'adulte. Ou croit g*énéraleineiit que chez la femme, la vessie est plus dilatée que chez rhonime , par suite de la fréquence moindre des mictions. Les recherches de M. ^appoy tendraient plutôt à démontrer le contraire. Cependant, on admet que la réplétion prolong-ée de la cavité vésicale chez les individus qui, par nécessité ou par habitude, n* urinent qu'à de îon^^s intervalles, tend à en augmenter la capacité. Le rég*ime végétal paraît aussi avoir une influence analogue. C'est ainsi que chez les mammifères herbivores la vessie est pins développée que chez les mammifères carnivores. Entin, toutes les indammations aiguës ou chroniques, de quelque cause qu'elles proviennent, i>ar les coutractions répétées qu'elles sollicitent , finissent par diminuer plus ou moins la capacité de la vessie. — Un effet oi)posé résulte des affections qui affaiblissent la contractilité on la sensibilité vésicale ou qui mettent obstacle à la libre émission de l'urine.

Forme.— Quan<l la vessie est distendue, elle a la l'oruie d'un ovoïde aplati d'avant en arrière et h grosse extrémité dirig^ée en bas. Bes diamètres de l'ovoïde, le plus lonf** e,^t donc le diaiuètrc vertical et le pins court le diamètre antéro-postérieur. Parfois, cependant^ et particulièrement chez la femme, ces deux diamètres sont k peu près égaux, par suite des saillies que présentent les psfrties latérales et inférieures du réservoir urinaire. Cette disposition coexiste le plus souvent avec une hyiiertrophie de la tunique musculaire qui, moins épaisse dans ses parties latéro-in férié ares, se laisse plus facilement distendre à ce niveau.

Quand la vessie est vide, elle apparaît sous la forme d'un triangle isocèle à base inférieure dont les bords sont arrondis et curvilignes, dont les faces regardent

Finie en avant et eu bas, rantre en arrière et en liant, et ilont les aiij^les sont an^ondi^ excepté Tangle supérieur qui se teruiiiie en pointe. Cliez quelques sujets où les parois résicales sont très-épaisses, ces bords et ces ang'ies s'arrondissent à un tel degré que la vessie prend une forme globuleuse, niême à Tétai de vacuité.

La vesâiepeut être envisagée comme divisée en quatre segmentSj Fun antérieur, l'autre postérieur et deux laté* ranx; chacun de ces segments étant limité par une courbe disposée à la façon d'un méridien, du col de la vessie vers le sommet de l'organe. Ces courbes^ dont la concavité regarde vers le grand axe du réservoir urina îre, ont des longueurs très différentes. Ainsi, la courbe antérieure à peu prés rectiligue, n'a gtuh'e que 8 centimètres quand la vessie est moyennement distendue, taudis que la postérien re atteint 2"2 centimètres. C'est donc surtout aux dépens de cette dernière que se fait Fampliation de la vessie. A mesure que Furine s'accumule dans la cavité vésicale, le segment postérieur de Forgane, subissant nu allongement beaucoup plus considérable que le segment antérieur , dépasse le niveau de celui-ci en le débordant légèrement et s'applique même directement sur la i>aroi abdominale.

Les conséquences de cette disposition, très-accusées chez certains individus, seront signalées dans le paragraphe consacré aux rapports de la vessie,

§ 2. — SCRFACK EXTERXK ET RAPPORTS DE LA YKSSIR*

I/importance et le nombre des opérations qui se pratîqtieut sur la vessie indiquent suffisamment avec quel soin il est nécessaire d'étudier ses rapports qui présentent d ailleurs de fréquentes variations, suivant Fétat de plénitude ou de vacuité de Forgane, Coufonnément à F usage adopté depuis Boyer, nous examinerons successivement la face antérieure, la face postérieure, les faces latérales.

'la face inférieure on base et le sommet. Nous ne reviendroiLS pas sur la descriptioo du col déjà présentée avec tous les détails nécessaires, h propos de la portion prostatique de Turèthre.

1' Lu face antérieure, moins étendue que la postérieure, a pour liuiité iuférieure des faisceaux fibreux traversés par des veines volumineuses et g-énéralement désignés sous le nom de ligaments antérieurs de la vessie ; supérieurement, cette face est liînîtée par te repli du péritoine, étendu des parois de Tabdomen ou du bassin sur la vessie. 11 va sans dire que la surface comprise entre ces limites varie avec les deo-rés divers de distension que présente l'organe.

A rétat de vacuité, la vessie atteignant à peine l,e détroit supérieur, sa paroi antérieure répond, sur la ligne médiane, à la sympliyse et au corps des pubis, et sur les parties latérales, à l'aponévrose du muscle obturateur interne, I/union avec ces diverses parties se fait par un tissu conjonctiftrès-Ulcbe.

Quand la vessie est mo^^ennement distendue, elle dépasse la sympbyse pubienne de 1 ou 2 centimètres, et alors la partie supérieure de la face antérieure se trouve en rapport avec la paroi abdominale.

Mais dans 1 état d^extrôme dilatation, alors que la vessie remplit toute lexcavation pelvienne, la face antérieure peut s'élever jusqu'à 4 centimètres au dessus du pubis ; elle s'applique contre la région hypogastrique en repoussant le péritoine, et se met en rapport immédiat avec cette lame fibreuse qui remplace raponévrose du tr ans verse dans le tiers inférieur de la paroi abdominale et est désigné sous le uom de fascia transversaîis.

Les conséquences pratiques de ces rapports de la face antérieure de la vessie sont importantes ; elles permettent Texploration de Torgane par la palpation et la percussion, la ponction vésicale au-dessus des pubis ; elles permettent enfin de pénétrer dans le réservoir urinaire pdur en extraire les calculs par la métbode appelée taille hypo-