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gastrique. Un cbinir^ien a proposé de pratiquer la ponction de la vessie à traTers une perforation de la symphyse; suivant l'observation judicieuse de M. Richet , il serait plus facile de pratiquer cette ponction au-dessous de l'articulation , en dirig-eant le trocart obliquement en haut.

Un fait qu'il faut signaler et qui résulte des recherches de M. Sappey, c'est que les rapports de cette face antérieure sont beaucoup plus restreints que ne le pen^ sent, en général, les anatomistes et les chirurgiens»

Contrairement à l'opinion admise, à savoir que pendant Fampliation de la vessie, le cul-de^-sac péritonéal antérieur s'élève de plus en plus, à mesure que la cavité se distend, M. Sappey a constaté que le sommet de la vessie se portant en arrière et en haut pendant la distension, le péritoine descendait d'autant plus bas sur la face antérieure que la dilatation était plus considérable. Dans quelques cas où la vessie avait été injectée, il a vu le cul-de-sac péritonéal n'être séparé du pubis que par un intervalle de 15 à 20 millimètres. Ces faits sont de uatiire à inspirer une grande circonspection en ce qui touche la possibilité d'extraire des calculs volumineux par la méthode hypofastrique, sans lésion du péritoine; ils sont aussi un ^argument sérieux contre la ponction hypogastrique. D'ailleurs , Sabatier et Malgaigne, avant M. Sappey, avaient déjà signalé, riin et l'autre , les dangers de la ponction pratiquée dans cette région,

2' La face postérieure à Tétat de vacuité, est triangulaire, plane ou légèrement convexe ; elle regarde en liant et en arrière et est tapissée dans tonte sou étendue par le péritoine, qui forme, en se réfléchissant à sa partie inférieure, un cnl de sac différent daus les deux sexes. Chez riiomme, la réflexion se fait sur la partie moyenne du rectum, et le repli séreux qui en résulte porte le nom de cul de sac recto^ vésîcal ; chez \n femme le péritoine, parvenu à la partie inférieure de la face postérieure, se porte sur la partie moyenne du col de Tutérus et constitue le cul de sac m'sko-

utérin. Ce en! de sac est rempli par \e^ cîrconTolntions inférieure de riutestiii ^rèle qui s'y insinuent avec une liicilité d^aiitaot plus faraude que la vesï^îe contient moins de liquide et que sa face postérieure s'incline davantagre en bas et en arrière. Ce n^est que dans det? cas très-rares, mîil^TC ropiuioîi soutenue par certains auatomistes, que la face postérieure de la vessie, chez lliomnie, se trouve en rapport immédiat avec le rectum.

Dans son trajet de la vessie au rectum, le péritoine recouvre les vésicules séminales et les canaux déférents idacés latéralement. Il est séparé de la prostate, située en avant, par un intervalle de 10 à 12 milimètres sur la lig^ne médiane. Se repliant alors sur lui-même, il forme un repli demi circulaire à direction transversale, dont les extrémités sont désignées, à tort, sous le nom de ligaments postérieurs de la vessie, par opposition aux replis étendus de la vessie au col de Tutérus et appelés ligaments aiitérieurs^

La face postérieure répond, cliez la femme, aux lig'aments larges sur les cOtés, et sur la lig-ne médiane h Tutérus qu'elle repousse en arrière et sur lequel elle s'élève quand la vessie est très-ilistendiie.

3* Les faces latérales n'existent qu'autant que la vessie est plus ou moins dilatée ; à l'état de vacuité de l'organe, elles ne sont représentées que par un simple bord. Le péritoine ne les recouvre que supérieurement, inférienrement elles sont séparées de raponévrose-pelvienne par une couche de tissu cellulo-graisseux très-abondant, dite couche sous-péritonéale, qui se continue avec le tissu cellulaire des parois du bassin et des fosses iliaques. Ces faces sont côtoyées chez Tliomme par les canaux déférents qui les croisent obliquement pour se porter en bas, en arrière et en dedans ; chez la femme, elles répondent aux ligaments larges. Enfin dans les deux sexes, elles sont en rapport avec les circonvolutions de Tintestin grôle et avec les artères ombilicales ou les cordons fibreux qui résultent de roblitératiou fie ces artères.

C'est à la partie inférieure de la face latérale qoe se

fait jour riustniment tranchant dans la taille dite latérale, pratiquée d'après les procédés de Foubert et de Thomas, et c'est aussi dans le même point que l'on dirige le trocart dans là ponction de la vessie par le périnée.

4' La face supérieure n'existe pas quand le réservoir est complètenient vide, elle est alors représentée par le sommet de la vessie. Elle augmente graduellement aux dépens des autres faces à mesure que la di;^teusion se produit ; on ne saurait donc préciser ses rapports. Nous avons déjà vu que ce sommet donne attache à Touraque ou au ligament fibreux qui le remplace.

5° La face inférieure, plus habituellement désignée sons le nom de base ou de bas~fond de la vessie , est limitée par les faces latérales, le col et la face postérieure. De forme triangulaire, elle présente des différences notables suivant qu'on la considère chez Thomme ou chez la femme.

Dans le sexe masculin j elle a pour limite antérieure la base de la prostate, qui se prolonge sous elle en la soûle-vant et contribue h former ce qu'on a appelé le trigone vésicaL En arrière, elle répond au cul de sac formé par le péritoine dans sa réflexion sur le rectum. Taudis que sa partie moyenne est en rapport avec l'intestin, ses limites latérales sont occupées par les canaux déférents et les vésicules séminales qui lui adhèrent intimement eu constituant un triangle dont le sommet est dirigé vers la prostate et la base tournée en arrière et en haut. C'est dans Taire de ce triangle que la vessie se met en contact avec la face antérieure du rectum par Fintermédiaire de la couche cellulo-fibreuse prostato-péritouéale. Ce rapport presque immédiat avait engagé Sansou à émettre Tidée d'une taille recto-vésicaîe supérieui*e qu'il abandonna bientôt.

La face inférieure de la vessie est dans tonte son étendue dépourvue de péritoine. Toutefois, quand Forgane est complètement vide, la séreuse descend très-bas de façon à tapisser la face postérieure des vésicules séminales et arrive presque sur le col, là où ces vésicules s abouchent

avec leâ canaux déférents ; le contraire se produit dans rétat de réjdétînn , car la séreuse s'éloigue alors de plus eu plus du baB-foud. Il ne faut pas oublier, d'ailleurB, que la coucha cellulaire unissant le péritoine au rectum présente une g-rande laxité et se laisserait facilement décoller si besoin en était. Du cOté de la vessie , il n'en pourrait être de même, car la couclie ftrostatopéritonéale qui fixe le repli recto-vésical h la face postérieure de la prostate, est au contraire très-dense et très-adhérente.

Grâce à ces rapports le bas-fond de la vessie peut être facilement exploré par le toucher rectal et il est accessible aux instruments clururg*icaux, d'où la tentative de taille recto-vésicale supérieure faite par Sanson; d'où la possibilité de ponctionner la vessie parie rectum.

Telles sont les particularités que présente le bas-fond de la vessie chez Thomme,

Chez la femme, cette face inférieure est limitée en avant par l'orig'ine de rurètlire, et en arrière par le cul de sac péritonéal vésico-utériu ; postérieurement elle est en rapport avecîe cnî utérin auquel elle adhère par un tissu coujonctif lâche et qu'elle recouvre en totalité ou en partie suivant qu'elle est à Tétat de plénitude ou de vacuité. Elle répond encore, par la majeure partie de son étendue, à la paroi supérieure du vagin étroitement unie avec elle; sur les côtés aux uretères et à une couche de tissu ceUulaire qui la sépare du plancher de Texcavation pelvienne.

Ces rapports démontrent que le bas-fond vésical est d'une exploration plus facile chez la femme que chez l'homme, par conséquent plus accessible à Tinterventlou chirurgicale, et mieux disposé pour la ponction et la taille vafç-inales. Ils nous indiquent aussi une plus g-raude mobilité de cette face chez la femme, d'on résulte la fréquence de la cystocèle va|a:inale.

SURFACE INTERNE DE î.\ \T:SSTH,

Cette surface est tapissée par imemnqneiiRe dont toutes les particularités seront décrites rlans ie parafrrapbe qui auit. Nous noua contenterons d'examiner ici la partie vraiment importante de la cavité du réservoir urinaire, celle qui répond à son bas-fond et qu'on aappelée depuis Lieutaud, irigone vésical. Véritable triang^le équilatéral , le trigone à ses trois angles occupés par trois orifices: Tangle antérieui', par l'ouverture de Tiirètlire; îesdeux angles postérieurs par reinbouchure des uretères. Cbez la femme, il repose sur le va^in, chez Thomme, il répond à la base de la prostate et aux vésicules séminales. Il diffère assez notablement du reste de la muqueuse par une injection plus vive et une coloration plus foncée.

Le bord postérieur du trig-one vésical, intermédiaire aux orifices des uretères, a Fapparence d'une gouttière transversale placée à 3 centimètres en arrière du coL Chez les femmes multipares, dont le vagin dilaté a des parois plus dépresâibles, cette gouttière se creuse davantage. Pendant raccoucbement, ses deux lèvres^ adossées Tune à lautre , peuvent-ètre comprimées contre le pubis par la tête de Tenfant et dans le cas où la compression se prolonge outre mesure, il peut survenir une mortification partieOe de la vessie et du vagîu à laquelle succède une fistule vésico-vagînale.

Parmi les orifices qui occupent les sommets du trigone, Tun nous est déjà connu, c'est Forifice du col vésîcal. Quant aux deux autres, ils présentent la disposition suivante: taillés très obliquement en bec de fiûte, les uretères avant d'aboutir à la vessie, cheminent en avant et eu bas entre les diverses couches qui constituent la paroi du réservoir urînaire ; leur embouchure est cachée et recouverte par un repli muqueux considéré par la généralité des anatomistes, comme une véritable valvule s'op-

posftnt (Vimo façon absolue au reflux fie l'urine. Telle n>st pa,'=î cependaut roiûuioii de M. Sappey ; d'après lui, îe repli à bordB concaves que forme la muqueuse de rurétère en s'adossant à celle de la vevssie, n'aurait ni la disposition, ni les usages d'une valvule et si le reflux de Furine est iinpossiljle vers les uretères, la cause eu serait que la paroi supérieure de la portion iiitra-vésicale des uretères s'applique alors à la paroi inférieure et d'autant plus intimement que la vessie est plus distendue.

Tandis que le trigone forme nue saillie plus ou moins prononcée suivant les sexes, la partie de la iiaroi inférieure placée en arrière de cette saillie est une sorte de fosse à excavation variable. Aussi est-ce dans cette régrion que s'accumulent les premières gouttes d'urine, et que séjournent les dernières, si la vessie n*est pas légfèrement inclinée en avant. Cette disposition est favorable au séjour des calculs, et Amussat avait noté que lorsque ces derniers deviennent volumineux, ils prennent la configuration de la cavité dans laquelle ils reposent,