CHAPITRE II

AFFECTIONS rRAITMATIQUES UE L'OTÈTHEE.

L'urètbre peut être lésé soit par des violences extérieures, soit par des corps étrangers introduits dans sa cavité ; il peut encore être blessé par un catbétérisme maladroit, traumatisme qui porte le nom de fausse-route, ou 6tre incisé métbodiquement pour la g'uérison des rétrécissements de rurètUrej opération appelée uréirotomie. De ces lésions, les unes sont accidenteUes, les autres cMrurgieafes. Nous laisserons de côté tout ce qui est relatif aux corps

étrangers ou aux incisions chirurg^îcales , et Houa ne nous occuperons, dans ce chapitre, que des traumatisme» accidentels, y compris les fausses-routes , qui constituent, sans contreditj la lésion la plus fréquente et la plus souvent méconnue.

Nous passerons donc en revue : 1" les plaies simples ; 2* les plaies contuses ; 3" les contusions ; 4" les faussesroutes ; 5* les plaies par armes à feu.

A, — Plaies simples. — Grâce à sa situation anatomîque, Turèthre est presque entièrement caché par les parties voisines quand la verge est à letat de repos : aussi Êchappe-t-il très-facilement à raction des corps vulnérants, piquants ou tranchants. Il peut être atteint isolément dans sa partie périnéale^ mais, dans la partie pénienne, il ne peut être blessé sans que les corps caverneux soient plus ou moins intéressés.

Les plaies de Turèthre, par instruments piquants^ ne pré* sentent pas de gravité. C'est à peine si on en soupçonnerait rexistencC; si elles ne s*accompagrnaient d*un petit écoulement de sang* par le méat urinaire. Elles n*ont en effet d'autre résultat qu'une ecchymose sous-cutanée au ^poiot où a pénétré Tinstrument vulnérant , phénomène insuffisant pour indiquer la blessure du canal. Ces petites plaies guérissent d'elles-mêmes ou avec remploi de cora^ presses résolutives.

Les lésions par instrument tranchant varient suivant leur étendue et leur aié^e. Celles de la région prostatique ou membraneuse sont fort rares et ont peu de gravité, ainsi que le démontre leur cicatrisation spontanée, et assez rapide , après les opérations de taille périnéale. Néanmoins comme les plaies accidentelles ont toujours moins de netteté que celles résultant d'une opération régulière, il faudra placer une sonde à demeure dans la vessie poiir prévenir la possibilité d'une infiltration d'urine; des compresses froides seront appliquées sur le périné, enfin le malade devra éviter d'écarter les cuisses. L'emploi de ces moyens très-simples suffira presque toujours pour assurer

la ffuériî=5on. Une pratique qui! faut éviter pardessus tout c'evst de fermer la plaie par des points de suture ; il faut qu'une voie reste ouverte à la sérosité sanguinolente qui s'éeoule de la plaie, et surtout à l'urine qui peut s'échapper autour de la sonde. Une suture ne réunissant que les bords cutanés de la plaie, n'empêcherait pas les liquides de s'eug-ager entre les lèvres de la solution de continuité et d j produire des désordres considérables.

Les lésions de la partie libre de rnrèikre diffèrent des précédentes par leurs suites et surtout par le traitement qu'elles réclament.

Quand la section du canal a eu lieu en dessous et en travers dans une grande partie de sa circonférence, les corps caverneux sont toujours atteints. Aussi se produit-il une hémorrhagie plus ou moins abondante j hémorrhag-ie qui s*opère plus encore par la surface de la plaie que par le méat urinaire, et s'arrête d'elle-même ou au moyen de lotions froides et d'une faible compression.

Ici surtout, la première indication et la plus iaiportante à remplir sera d'empêclier le contact de Turine avec les parties divisées. 11 faudra donc introduire une sonde à demeure dans la vessie le plutôt possible, avant que le g-onflement inflammatoire ait rendu cette manœuvre impossible.

On préférera une sonde de moyenne grosseur (6 à 7 millhnètres de' diamètre) ; ce qui oifre le double avantage de permettre aux urines un écoulement facile, et de prévenir la cicatrisation vicieuse des parois du canal, maintenues suffisamment écartées.

Si la circonférence de lurèthre n'a pas été coupée en totalité, on aura recours h une sonde courbe et cylindrique que Ton introduira eu lui faisant suivre la paroi supérieure du canal.

Si, au contraire, l'étendue de la plaie fait supposer que !a division a été complète, la conduite à tenir doit être différente. En eff'et, dans ce cas, il y a toujours une rétraction plus ou moins considérable des deux bouts de

Turèthre, qui restent par conséquent Bépârés par un îtiter- Yalle de quelques millimètres ; leurs orifices sont plus ou moins fermés et il est presque impossible de les retrouver, même dans une plaie à larg'es bords. Il faudra alors employer une sonde conique olivaire dont rextrémité fine et mousse puisse trouver moins d'obstacles.

La ver^e devra être tenue ramassée de façon à rapprocher le plus possible les deux bouts du canal ; la soude sera poussée lentement et, après quelques tâtonnements, on finira, dans la plupart des cas, par pénétrer jusque dans la vessie.

Après avoir rétabli le cours des urines par la sonde^ il est nécessaire de fixer les bords de la solution de continuité.

Bover se servait, pour cet usage, de bandelettes ag'glutinatives; mais ce moyen est insuffisant et on doit lui préférer une contention plus solide obtenue par la suture entrecoupée que Ton pratique avec du fil d'argent trèsfin : pour que la réunion se fasse exactement, les points doivent être très-^rapprochés à cause de la minceur et de la mobilité de la peau.

La sonde devra être maintenue pendant quarante-huit heures — temps nécessaire et suffisant pour amener une inflammation adhésive — et retirée ensuite de crainte que sa présence ne provoque de la suppuration.

Mais dans les cas où on n a pu réussir à introduire une sonde dans la vessie, quelle conduite doit tenir le cliirurgien ■? Voillemier conseille de réunir la plaie et cite, à l'appui de cette opinion, robservation due à Reybard qui, après avoir essayé en vain de pénétrer dans la vessie d'un maniaque qui s était coupé l'urèthre d'un coup de rasoir, réunit la plaie par quelques points de suture sans espérer un résultat favorable et vit, à son grand étonnement, le cours de Furine se rétablir le lendemain, la plaie se cicatriser rapidement et le malade guérir en quelques jours. Ces faits doivent encourager le chirurgien, et dans le cas où il se produirait le moindre signe d'infiltratioE uri-

neu^e on en serait quitte pour enlever leè suture^^ et laisser établir une fistule.

Quand Turèthre et les corps caverneux ont été divigéâ dans la plus g^rande partie de leur épaisseur, il faut d'abord oblitérer les vaisseaux ouverts à l^aide de la torsion ou de la ligrature. Pour ce qui est de iliémorrliagie en nappe qui se produit à la surface de la plaie des corps caverneux, on Tarrôte facilement en comprimant la vergfe vers sa base.

Après avoir nettoyé avec soin la solution de continuité, il importe de rechercher l^ouverture urétbrale et d y introduire une sonde olivaire préalablement passée par le méat urinaire. Ce précepte est malheureusement plus facile à formuler qu'à mettre en pratique et parfois Ton échoue dans cette manœuvre. Il faut alors , comme précédemment , réunir les deux sections de la verge par des sutures , sans quoi on s'exposerait à une mortitication ûe la partie antérieure du pénis. Cet accident avait été observé déjà pendant le siècle dernier par un chirurgien de Florence , Valentin del Turco. Tout récemment M. Arlaud, de Rochefort, a publié Fobservation d'un liorame qui avait reçu un coup de couteau sur la verge, étant en érection. Il y avait eu section de Turèthre, du corps caverneux gauche et de la moitié du corps caverneux droit. Il fut impossible de lier les vaisseaux qui donnaient une hémorrhagie aboDdante, ni d'introduire une sonde dans Turèthre. On se borna à pratiquer une suture entrecoupée superJBcielle , et la réunion se produisît partiellement, avec cette particularité que le tronçon antérieur de la verge était tordu sur lui-même et que la face inférieure du gland regardait an haut. Le malade restait affecté d'une fistule qui fut opérée plus tard avec succès.

On peut donc poser en principe ^ à l'exemple de Voillemîer, que, dans tous les cas de section transversale de Turèthre, il y a indication de la suture entrecoupée^ et que cette indication est d'autant plus pressante que la division de la verge est plus étendue

Si Furèthre est sectionné dans sa totalité sans lésion profonde du pénis, la suture ne devra comprendre que la peau. S'il y a eu division complète d\in des corps caverneux, ou si la verg-e ne tient plus que par im lambeau de peau, la suture devra traverser Tenveloppe fibreuse des corps caverneux, sous peine de s*exposer à Taccident survenu chez le malade de M. Arlaud, c'est-à-dire à ces mouvements de torsion de la verge, h la suite desquels les deux bouts du canal ne sont plus en face Tun de l'autre.

Toute plaie transversale de Vurètîire, si simple qu'elle paraisse, amène toujours après elle un rétrécissement plus ou moins ^-rave.

Si la plaie est périnéale et ne pointe que sur une partie de la circonférence du canal et si elle se réunit par première intention, il en résulte à peine un peu de gêne dans la miction. Mais quand la division de Turèthre a été complète, il existe toujours entre les deux bouts un intervalle plus ou moins considérable : la réunion ne peut donc avoir lieu que par seconde intention, c'est-à-dire par ia formation d*un tissu cicatriciel occupant toute la circonférence du canal et donnant lieu, comme nous le verrons plus tard, à une des formes de rétrécissement les plus rebelles.

Les plaies de la portion libre de Turèthre se comportent comme les précédentes, avec cette différence toutefois que, rinflammation consécutive à la solution de continuité atteint forcément le tissu spongieux environnant et que, par suite de la sécrétion plastique qui s" opère dans les mailles de ce tissu, il en résulte une induration venant encore ag*^raver la cicatrice.

La rétraction qui se produit à la suite de ces plaies, a été bien étudiée dans le cas de section complète de la verge. On voit alors, malgré la dilatation la plus méthodique, Torifice uréthra! se resserrer de plus en plus et rendre difficile le passage de T urine. Un fait de ce genre trèscomplet a été rapporté par Boyer. La dilatation, sur l'emploi de laquelle il conseille d'insister, n*est malheureusement

qnim moyen palliatif. Dès que le malade est abandunné à lui-même pendant quelque temps, le rétrécissement se reproduit. Aussi Yoillemier eng^age-t^il à recourir d'abord à ruréthrotomio qui échoue assez souvent, et enlîn, dans le cas oii le débridement a été infructueux, à établir une sorte dliypospadias en ouvrant larg^ement Torifice de rurètlire. Cette pratique, h laquelle nous avons eu recours déjà trois fois, depuis 18C8, a donné à M, Yoillemier comme à nous-môme de très-heux^eax résultats.

B. — Plaies coniuses. — Elles sont très-rares sur la partie antérieure de Turèthre et assez communes au contraire sur les régions bulbeuse et membraneuse; ce que les dispositions anatomiques expliquent facilement. En général les plaies contuses de la portion pénienne du canal ne peuvent se produire qu à l'état d'érection. Néanmoins Voillemier a vu un cas où l'urèthre fut romim par un coup de pied de cheval, la verg-e étant à Tétat de repos. On ne peut s'expliquer cette étrange blessure qu'en supposant que la verge a été pressée contre un point résistant du bassin , et Turèthre pria, par conséquent, entre deux forces opposées; seule condition dans laquelle puissent avoir lieu les ruptures du canal quand la verge est en repos. A Tétatd érection j la rupture de l'urèthre se produit plus facilement, ainsi qu'on Tobserve souvent chez les malades atteints de ^blenuorriiagie aiguë et qui veulent rompre la corde.

Dans ses régions profondes, Furèthre est fixé par les lames aponévrotiques qu'il traverse, et s'il fuit devant un choc, il rencontre les parties osseuses du pubis contre lesquelles il est violemment pressé : toutes conditions qui rendent sa déchirure inévitable. Aussi cet accident est-il causé le plus souvent soit par un coup de pied, soit par une chute à califourchon sur un point saillant quelconque.

La rupture de lurèthre est caractérisée par une ecchymose plus ou moins vaste, un écoulement de sang par le méat et des difficultés dans les mictions. L'ecchymose n est pas toujours en rapport avec retendue de la plaie,

mais plutôt avec le volume et le nombre des vaisseaux divisés et rabondance du tîssii cellulaire de la r-êg-ion. Aussi est-elle en g^énéral asse2 limitée dans les ruptures siégeant au périnée où elle peut même ne se montrer c[u*un ou deux jours après raccident. Dans la réjrion pénienne, Tecchymose se produit beaucoup plus vite et s'étend facilement dans le tissu cellulaire hlche du scrotum et de la verge, au point de leur donner uu volume considérable. Parfois, quand les mailles du tissu cellulaire ont été déchirées, Tinûltration e^t remplacée par uu véritaî>lo épancbement et Ton voit aloi's les bourses transformées en une tumeur noirâtre qui peut atteindre le volume de la tête d'un fœtus à terme,

Lliémorrhagie est uu sig-ne constant et pathog^nonionique de la rupture de Turèthre; elle a lieu aussittU ii]ïrcs le traumatisme et continue pendant une ou plusieurs heures. Après avoir disparu spontanément, elle reparaît quelquefois après la miction, quinul les caillots feruiHiit les vaisseaux ont été chassés par le cours de Turine. Cette hémorrhag^ie est particulièrement rebelle l(»rsqtui le bulbe ou les corx>s caverneux ont été hirg'euvent déchirés.

Les troubles de la miction sont dus, tantôt à la coinpression de l'urèthre par un èpaucbeineut saiif«'uin abondant, ce qui ne s'observe guère qu au périnée; tantrU à robiitératiou de l'urèthre par un caillot volumineux et allong'é i tantôt eulin la division complète du canal s'accompag^ne d'une rétraction des deux bouts tellement prononcée que Turine sortie de la première ptu'tiou de Furèthre staj^ne dans la solution de continuité el ne pcul s'engager dans la seconde. Toutes ces causes amènent constamment une rétention d'urine ])lus ou moins complète,

La gravité des plaies de l'urèthre est eu nqqMul avec leur étendue. Si la solution de continuité est asseiî limitée et que les parties circonvoisines n'aient pas tr^p sounert, la guérison survient parfois spontanément et raiûflcmi^nt, presque sans douleur» et avec peu ou pas d'écoulement

^érn-aaDg"uiuoleiit. Les plaies uréthniles ont en effet peu de disposition à suppurer ainsi que nous rétablirons d'une façon évidente quand nous traiterons des opérations qui 88 pratiquent fcur cette rég^ion. Quand, au contraire, la plaie est très-étendue et l'orapliquée de déchirure des tissus voisins avec épanchement sang-uin, ie pronostic devient alors plus sérieux. Il peut, en effet, se produire soit une infiltration de l^u-ine dans les tissus, Boit uo iibeès urineux, suivant que Furine sort avec abondance par la plaie ou qn^elle ne pénètre qu'en très-petite quantité dans le foyer sanguin. Cette collection purulente ne peut alors se faire jour que par IHirèthra ou par la peau et, dans cette dernière hypothèse^ elle n^ parvient souvent qu'après avoir décollé les tissus du scrotum et du périnée dîins une étendue souvent considérable. Ce qui constitue donc le dang-er des plaies contuaes de Turèthre, c'est l'infiltration d'urine.

Aussi la première indication thérapeutifue est-elle de prévenir c.*tte complication en plaçant une sonde à demeure dans la vessie.

Cette pratique n*est pas d'une nécessité absolue dana ttjus les cas, mais comme il est souvent presque impossible de reconnaître, à faide des sig^nes extérieurs, si Turèthre a été rompu ou non, surtout quand la plaie siég"© sur la liartie postérieure de la rég-ion membraneuse, il vaut mieux y avoir recours d'une façon g^énérale^ ce qui ne peut présenter d'ailleurs aucun inconvénient.

Toutefois, même dans les cas les plus simples en apparence de plaie contuse de l'urètlire, le catbétérisme est toujours une opération h laquelle il faut api^orter certaines précautions pour éviter de protluire une fausse route ou d'agrandir la plaîe, La soude devra être introduite le plus tôt possible sans attendre que le malade é]>rouve Tenvie d'uriner ; elle sera de moyen calibre et en métal. Le cliirurgien la poussera très-doucement en lui faisant suivre la paroi supérieure du canal, qui est g-énéralement «aine, même après les plus gfrands désordres. Si la sonde

métallique est introduite sans difficulté (maia seulemeut daus ce cas), il pourra la remplacer sur le champ par une autre de caoutchouc plus facile à t^upporter. Dans les eas, au contraire, où rintroduction du cathéter aura été laborieuse, il faudra laisser l'instrument à demeure pendant un ou deux jours, pour permettre aux tissus de se mouler sur lui et ne le remplacer qu'au bout de ce temps par une sonde en caoutchouc.

Si la teatative faite pour introduire une sonde métallique dans la vessie ne réussit pas, on doit essayer de.^ sondes flexibles, de volume et de forme variables. Mais autant que possible, la sonde placée h demeure devra être assez grosse pour remplir le calibre du canal et empêcher que l'urine s' écoulant entre les parois de l'urèthre et la sonde ne vienne baigner la plaie, inconvénient souvent observé avec les sondes de petit calibre,

Malg'ré toutes les précautions» on voit assez souvent une petite quantité d'urine pénétrer jusqu'à la plaie en longeant les parois du canaL Aussi quand le chîrurg^ien, au bout de deux ou trois jours , verra apparaître au périnée» de rœdème, de la douleur, une fluctuation obscure, il n'hésitera pas à pratiquer une large incision : il tombera presque toujours sur un foyer plus ou moins -^aste, rempli d'urine et de pus. Bans tous les cas^ il faut

I souvenir que l'intervention prématurée est encore préférable à une trop longue temporisation. C'est surtout, #n eifet, dans les plaies confuses de l'urèthre que l'on voit Survenir des suppurations qui s'étendent aux parois du canal, aux corps caverneux, et fi^nissent par produire des pertes de substances irrémédiables. Aussi pensons-nous, avec Voiîlemier, que dans toutes les plaies contuses violentes de l'urèthre, quand il y a tuméfaction considérable et infiltration sanguine du périnée et des bourses, il faut inciser largement les tissus gorgés de sang, alors même que Texistence de F infiltration dwine n'est pas certaine.

La sonde à demeure peut être remplacée avantageusement, daus ces cas, par remploi du sipiwn vésicai inventé

])RV U. Panas, petit aiipareil très-ing-êuieux (|iie nous déeriron!^ plus loin.

Lorsque, dès le début, toutes les tentatives de eathétérisine ont échoué, ou doit s'attendre à des accidents graves d'infiltration urinense ou de rétention d'urine. Eu prévision des accidents probables, on essaiera les moyens antiplilogistiques, vingt ou trente sang^sues au périnée, des bains prolongés ; enfin le malade sera privé de boissons autant que possible afin d'empêcher la disteusion rapide de la vessie. Quant aux saignées générales conseillées par Yoiîleniier et par Hnguier, c'est un moyen dont Tefficacité nous paraît problématique. Si l'on peut admettre, en efl'et, que des sang'sues appliquées directement sur les parties congestionnées aient une action non douteuse, il ne peut en être de même quand il s'agit d'une soustraction de sang pratiquée loin de la partie lésée et qui entraîne plutôt un affaiblissement du malade qu'une décongestion de la région contuse. Cette pratique de quelques chirurgiens nous semble donc inutile, voire même nuisible : elle n'est qu'un ressouvenir de TÉcole de Broussais.

Il arrive parfois que , dans des cas où le cathétérisme a été vainement essayé, la miction paraît se rétablir, mais le malade ne rend qu'une quantité très-faible d'urine et des douleurs vives se produisent en arrière du scrotum. C'est alors surtout qu'il faut inciser profondément le périnée pour éviter le passage de Turine dans le foyer sanguin — quand toutefois ii en est temps encore — ou du moins prévenir les accidents toujours graves de Tintiltration urineuse. Le débridement doit être large et prolongé jusqu'au point correspondant à la déchirure du canal,

Si la rétention est complète, les indications ne sont plus les mêmes : l'incision doit être rejetée et remplacée par la ponction de la vessie au-dessus du pubis, comme la pratiquait Chopart. Cette ponction est une opération d'nrg*ence; elle doit être faite de boruie heure pour mettre fin à la rétention et empêclier rinfiltration d'urine; on !a pratiquera non point par le périnée ou par le rectum comme

l'ont proposé certains auteurs, maïs par la région sus^ puliienne suiraut l'exemple donné par Cliopart,

Quand rurètUre et le périnée sont siniultanément déchirés, Tinfiltration urineuse est moins à redouter. Mais il est encore utile de mettre une sonde à demeure dans la vessie pour empêcher Tirritation continue que le passag^e de Turine sur la plaie ne pourrait manquer d'entretenir, si, toutefois, il ne la transformait pas en une violente inflammation. Si l'on ne peut parvenir à faire pénétrer la sonde, il faudra, comme Chopart, a^rrandir la plaie extérieure et y plonger le doig-t pour guider le bec de la sonde jusque dans la vessie. Pour les cas oh, malgré cette précaution, on ne pourrait y parvenir, la ponction vésicale resterait toujours comme ressource tiltime.

Les plaies contuses, de même que les plaies tranversales de Turèthre par instruments tranchants, s accompao:nent inévitablement d'un rétrécissement plus ou moins étendu, mais d'autant plus prononcé que les parois du canal sont d'ordinaire déchirées et désorganisées au niveau de la plaie. Aussi la cicatrice qui survient est-elle épaisse et irrég-ulière, parfois de la g'rosseur d'une noisette faisant corps avec rurèthre. Quand une soude à demeure a pu être maintenue, la cicatrice forme un anneau plus ou moins complet à travers lequel T urine passera d'abord sans obstacle. Mais si le malade n*est point sondé de temps en temps le travail de rétraction finira par rétrécir notablement et oblitérer même le canaL Ce dang'er sera plus considérable encore lorsque la ponction de la vessie aura été pratiquée. On voit alors la cicatrice fermer le calibre du canal en formant , entre les deux bouts, un noyau fibreux qui ne peut être détruit que par une difficile et dangereuse opération,

C. Contusions. — Elles ne sont que le degré le plus bénin des plaies contuses. Elles ont les mêmes causes et les mêmes symptômes, excepté riiétnnFrhagie par Turéthre, Mais elles en diffèrent considérablement par ce fait qu^elles

ne 8 aceompag'neut pas d*ime solutiou da continuité par laquelle Turine puisse s'échapper au dehors. Daus la portion libre de la vc^rge, cette lé8i(>u est ansex facile à recon-naître d après les conditions où elle s'est produite, diaprés la profondeur et l'étendue de Fecchymose, la difficulté de la miction et la douleur accusée par le malade ; siÉ**nes qui ne laissent plus de doute quand il s*y joint la présence d'une tumeur» dure, allongée et faisant corps avec Furèthre.

Le diag^uostic eat plus délicat quand il s^ag'it de distingfuer une contusion du canal, d^me contusion simple du périnée ou du scrotum. L'impossibilité de délimiter l'ecchymose et de reconnaître la cause précise de la difficulté d'uriner, réduit le chirurgien à des présomptions plus ou miins fondées sur la violence de la cause vuluérante et raboudance de rinflltration sang-uine.

D'ailleurs, la précision du diagnostic n eat pas d'une importance majeure puisque le traitement est le même dans tous les cas. On devra, en effet, employer d'abord les antiphlogistiques, les cataplasmes et les bains généraux. Notons en passant que jamais les sangsues ne doivent être appliquées sur la verge, dont la peau mince s enflamme et se gangTène avec une extrême facilité. Il est préférable d'avoû* recours aux compresses résolativea.

La contusion simple de Turéthre disparait rapidement sous riufluence des moyens indiqués. Mais il faut prendre garde h la production des rétrécissements qui se forment parfois t\ leur suite et dans un délai plus on moins éloigné.

J}.— Fausses rouies. — Ou désigne sous ce nom tontes les perforations de l'urètlire produites par la sonde pendant le cathétérisme. Cependant la présence de certain.'? corps étrangers dans le canal ou un emploi malheureux des caustiques , dans les cas de rétrécissement , peuvent encore occasionner cet accident. Rien de pins variable que le siège, l'étendue^ la direction et la marche des fausses routes. Toutes les parties de Furètlire, depuis la

foFise navicnlaire jusqu^au col vésical, peuvent en être atteintes. TautOt limitées, tantôt assez étendues, elles pénétrent parfois dans les tissus à une profondeur de 10 centimètres et même au-delà. Dans la plupart des cas, la fausse route est iucomplèle et se termine en cul- de-sac. D'autres fois, Textrémité de la fausse route correspond à une cavité ; c'est ainsi que l'on peut observer une communication soit avec la vessie, soit avec un autre point de Turèthre, et la fausse route est alors compile. Le canal est d'abord perforé de dedans en dehors ; puis, après un trajet plus ou moins lono\ la sonde le traverse de nouveau de dehors en dedans de façon h créer une sorte de canal accessoire, dont la surface s'organise quelquefois et donne passag-e à T urine. Cette fausse route peut exceptionnellement avoir une conséquence heureuse dans quelques cas de rétrécissements très-considérables, puisque le canal artiflciellemant formé remplace le trajet normal, qui n'est plus perméable. C'est à cette variété (te fausse route suppléaat le conduit physiologique et maintenue par une dilatation fréquente, que Ricord a donné le nom dp fausse rouie methodisée.

La fausse route peut établir une communication entre Turèthre et la vessie. La sonde parvenue dans la région prostatique rencontre alors des cavités dans lesquelles son bec s'engage ; elle traverse cette g'iande et pénètre dans le réservoir urinaire^ non par le col, mais par une ouverture artificielle située en arrière ou sur les parties latérales du coL Cet accident fort grave provoque presque toujours une infiltration urineuse dans la cavité pelvienne.

n peut arriver encore que la sonde passe de Furèthre dans le rectum et alors, non- seulement il y a chance d*infiltration d'urine, maïs encore il se produit une fistule uréthro-reetale Parfois, cette perforation du rectinu a nu caractère tout particulier : la sonde rentre dans la vessie par son bas-fond après avoir traversé deux fois les parois du recttim.

— im -^

On a muBi eité l^effort nm?5culaire parmi ler^ caiiseft d6 déchirure de Turètlire; mai?! , jusqu'à présent, aucune observation n'est encore venue ratifier cette manière de voir.

Si l'inexpérience ou la ïnaladres??e de quelques praticiens peuvent i^euls exjjliquer, dans quelques cas exceptionnels, la production des fausses routes, il faut bien reconnaître, pour riionneiir <le la profession, que dans la très grande majorité des faits observés, la fausse route ne se produit jamais dans un urèthre normal od il n'existe aucun obstacle au catliétérisme. D'ailieups, toutes les fois qu'une manœuvre malheureuse est suivie d'une fausse route, celle-ci existe presque toujours au bout de la portion bulbeuse : c'est en ce point, eu effet, que le canal de Turèthre, non soutenu, est repoussé par le bec de l'instrument vers le lig'ament du pubis et se déchire. En dehors de ce fait particulier, les fausses routes se rencontrent presque toujours sur la face postérieure du canal, moins souvent sur ses parties latérales, très-rarement à la partie supérieure.

La cause la plus fréquente des fausses routes réside ordinairement dans une disposition patholog:ique des parois uréthrales. C'est ainsi, par exemple^ que les lacunes de Morgag-ni sont parfois assez larges pour que le bout d*une sonde ou d'une bougie pénètre dans leur cavité, dont les parois très-minces se laissent déchirer au moindre effort, surtout quand on fait usage d'instruments lins et rigides. La bougie glisse quelquefois assez loin dans le tissu cellulaire sous-niiiqueux , mais le plus souvent rentre dans Furèthre après un court trajet. Il est probable que c'est à des dispositions de ce genre que l'on a eu affaire dans certaines pièces auatomo-pathologiques considérées comme des rétrécissements en forme de brides (Yoillemier),

Ce n'est que très-exceptionnellement que des fausses routes se produisent par l'introduction de sondes dans les conduits des glandes de Cowper dilatées et nlrérées. Cependant le fait a été noté.

Chez quelques vieillards, il y a nue telle laxîté de la muqueuse que cette deruière est refoulée au-^devant du collet du bulbe sous forme de repli. Il faut doue la déplîs.ser par de lég*ères tractions sur la verg-e eu même temps que Fou enfonce doucement la sonde. Enfin nous a%" ous déjà fait connaître les précautions qu'il fallait prendre pendant le cathétériâme chez les malades atteints de tumeur de la prostate.

Parmi toutes les dispositions patlioîogiquea qui aident à la production des fausses routes, la plus commune est sans contredit un rétrécissement, et Tinfluence de cette cause est elle-même en rapport avec Tétroitesse, la rigidité et la situation plus profonde du rétrécissement. Les cliances de produire une fausse route sont elles-mêmes d'autant plus g^randesque Tinstrument est plus fin et plus rigide.

Les fausses routes offrent une gravité particulière quand elles sont consécutives à remploi du eathétérîsme forcé par les sondes de Major ou de Boyer. Tantôt la sonde senfonce dans les parties molles avoisinant Furèthre, mais le malade n'urine pas parla sonde, preuve incontestable de l'erreur du chirur^'ien ; tantôt, au contraire, rinstrument finit par arriver dans la vessie et la sortie des urines i)ersuade à ropérateiir qu'il a franchi le rétrécissement tandis qu'il n"a produit qu\iue longue faussa route.

Everard Home a rapporté quelques observations de faus.ses routes produites i>ar la cautérisation avec le nitrate d'argent porté par une bougie armée. Comme ce mode de traitement est aujourd'hui a peu près abandonné ou employé exceptionnellement et avec une extrême réserve, oîi est maintenant à l'abri de semblables accidents.

Quand une fausse route est incomplète, elle peut fîuîr par s'fïblitérer ti la suite d'une supiuiration plus ou moins longue. Dans les cas où elle est complète et aboutit à la vessie, le pronostic est grave; car si la rétention d'urine

-"tsir-

n*eM pas h redouter momentanément, rinâltratioa uHneiiae et les accidents inflammatoires conséciitifa causent Ronveiit la mort. Les fjmsses routes limitées à la prostate font seules exception h cette règle.

Voici les caractères auxquels le chirnrfîrî^u reconnaît avoir fait nue fausse route : la Bonde d'abord butée contre un obstacle, le surmonte brusquement tandis que la imiin de Topérateur et le malade perrrdvent simultanément la sensation d*une dècliirure. En retiraiit un peu la sonde, on ne la sent plus pressée par le rétrécissement ; en renfonçant davantag-e, on la voit avancer par saccades. L'index, placé dans le rectum, constate que la courbure de la sonde nest séparée du doigt que par une mince couche de tissus et qu'elle est plus ou moins déviée latéralement. Enfin la sonde retirée après le catliétérisme a les yeux obstrués par des caillots sang*uins, taudis qu'il se fait par le méat urinaire une petite hémorrlia^ie.

De tous ces signes, aucun n*a de valeur pathognomontque. La résistance subitement vaincue, la sensation de déchirure, la douleur du malade et le défaut de constriction peuvent se produire quand on a déchiré nn rétrécissement par le catliétérisme forcé. Les soubresauts pendant la progression de la sonde existent quand cette dernière est encore pressée par un rétrécissement. Le toucher rectal ne peut donner de résultat si la fausse route ne s'est pas produite en arrière ou si le trajet parcouru par la soude est sur la ligne médiane. Les signes fournis par la présence de caillots dans les yeux de la sonde ou la petite hémorrhagie consécutive au cathétérisme ne sont pas davantage absolus. Ce n'est pas que, par un ni])prochement de cet euf^emble symptomatique, que le diagnostic d'une fausse route peut être établi avec un degré suffisant de prohahilité.

La plupart de ces signes manquent dans les fausses routes anciennes, aussi sont-elles difficiles î\ reconnaître. C'est surtout dans le cathétérisme qu'il faut chercher les éléments du diagno.«)tîc. Bi la sonde s'incline latéralement»

I Si le doîg^t introduit dans le rectum perçoit une déviation du bec de rinstrujneut, il y a lieu de penser qu il existe ime fausse route. Néanmoins Civiale n^admet pas que ee dernier signe ait la valeur que lui attribuaient Desault, Cliopart et Bojer.

Il résulte des faits qui précèdent que le traitement des fausses routes doit varier beaucoup suivant leur étendue, leur siège et leur profondeur, suivant qu'elles sont anciennes ou récentes, complètes ou incomplètes, simples ou compliquées de rétrécissement.

Quand la muqueuse uréthrale n'a été que décollée par la pointe d'une sonde de petite dimension, la fausse route qui en résulte ne produit aucun phénomène particulier et guérit presque toujours d'une façon spontanée.

Mais quand la déchirure du canal est due à une sonde d'un calibre ordinaire, qui a pénétré plus ou moins profondément dans l'épaisseur des tissus, les choses ne se passent plus de mt>me : dans les cas les plus heureux, il peut arriver que Touverture de la fausse route soit dirigée en avant et que sa paroi interne formée par la muqueuse, joue le rôle d'une véritable valvule en s'appltquant contre la paroi opposée toutes les fois que l'urine passe dans le canal; rinfiltration urineuse est alors empochée et les accidents sont presque nuls. Si, au contraire, la fausse route a eu lieu profondément dans le périné, il se développe presque toujours une inflammation violente qui tend k se propag'er aux tissus voisins et se termine par suppuration, d'où des accidents immédiats graves et consécutivement des troubles sérieux de la miction et môme des fistules urinaires. Le traitement doit donc être, dès le début, énergiquement antiphlogistique ; il faut recourir aux émissions sanguines locales, aux bains, aux émollients.

Les auteurs recommandent de laisser la sonde à demeure dans îa vessie pendant pendant plusieurs jours après le catliétérisme forcé, surtout quand on suppose l'existence d'une fatisse route ; il fnnt même éviter de

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retirer la sonde métallique pour la remplacer par une Hnnile flexible. Ce précepte est bon sans doute, mais il ïiouB semble préférable de se mettre h Tabri de« fausses routes consécutives au catbétérisme forcé, en proscrivant cette opération d'une façon absolue dans le cas de rétrécissement, pour les motifs que nous exposerons en temps et lieu. 8i cependant on se trouvait en présence d'une fausse route produite dans une circonstance de ce g'eure, il ne faudrait pas liésiter à laisser la sonde à demeure afin d'empôcher riofiltration urineuse qui ne manquerait pas de se produire dans le court espace de temps nécessaire au changement de la sonde.

Voillemier recommande de laisser la sonde ouverte et de veiller à ce que ses yeux ne se bouclient pas afin que Turine s écoule à mesure qu elle arrive dans la vessie ; car autrement elle pourrait suinter le long* de la sonde avec d'autant plus de facilité que celle-ci ne tarde pas à être beaucoup moins serrée que dans les premiers moments. Il est une pratique, à notre avis, qui préviendrait plus efficacement l'infiitration d'urine , c'est Tadaptation à la sonde à demeure du siphon vésicalàe M. Panas; ce siplion, une fois amorcé, assurerait Técoulement continu de Turine à mesure qu'elle arrive dans la vessie.

An bout de deux ou trois jours il faudrait retirer la sonde de métal et la remplacer par un instrument de g'omme élastique. Ici encore nous ne partageons pas l'opinion de Voillemier. L'habile chirurgien de FHôtel-'Dieu propose d'employer une sonde asse forte afin de permettre aux tirines de sortir facilement et d'empêcher leur passage dans la fausse route; ce qui aurait encore l'avantage, ditil, de comprimer les parois de la fausse route et de favoriser ainsi sa cicatrisation. Or, nous pensons au contraire qu'il vaut mieux faire usage de sondes ne calibrant pas exactement le canal, ainsi que l'a conseillé M. Panas pour le traitement des fistules urinaires périnéo-scrotales. En effet l'adaptât i(m d'un sij)lion à une sonde de petit calibre permet toujours d'évacuer l'urine à mesure qu'elle

arrive dans la vessie, et (Vautre part, Tobservation démontre que rapplicatiou à demeure des grossies j^oiides est souvent un moyen illusoire , car elles dilatent mal le canal, n'enlèvent pas toute Furine et causent souvent des accidents g^raves, comme Fa parfaitement démontré M, Panas.

Le traitement des fausses routes serait tout à fait analo^nie à celui des plaies contuses, s'il ne s'y ajoutait presqtie toujours des diiïiciiltés sérieuses dépendantes de rétat du canal an moment où s'est produit raccident. L existence d'un rétrécissement est alors h peu pri^s constante et c'est ce rétrécissement lui-même qui devient la cause de la finisse route. Sa persistance après raccideot est donc une complication sérieuse.

Quand la miction est encore possible il faut se borner^ pendant quelques jours, à l'emploî du traitement antipblogistique et ne tenter Fintroduction d'une fine bougie que lorsque toute crainte d'accidents inflammatoires aura été écartée, ^i la tentative réussit, on eo aura trèsprobablement fini avec la fausse route, mais il n'en faudra pas moins procéder avec une extrême prudence.

Toutes les fois que la rétention est complète, il y a urgence à vider le réservoir urinaire ; mais si le cathéter isme oe peut être pratiqué par suite de Fétroitesse du rétrécissement, ruréthrotomie externe ou la ponction de la vessie seront les seuls moyens à employer. Toutefois, dans ces cas, la première opération est toujours d'une exécution particulièrement délicate et dangereuse à cause de la difficulté ([ue Fexistence de la fausse route apporte à la détermination précise du siège de la coarctation uréthrale. Aussi la ponction vésicale doit-elle être préférée comme moyen plus simple et moins dangereux ; elle permet, en effet, la libre issue des urines et donne le temps de faire de nouvelles tentatives de catliétérisme, à la suite desquelles, dans la grande majorité descas, on arrive h franchir le rétrécissement.

Aucun traitement ne doit être dirigé contre lea fauddcs

routeâ ancienneâ, quaiul leur trajet est org^anisé puisqu'elleâ ne g-èneut eu rien la miction et ne â'îicooEjpa- IJTïieiit Lraucun accident. Aussi faut-il rejeter l'emploi de la cuuteriijation dauï! ces fausses routes, aussi biea que riucisioû de la cloison qui les sépare de Turètlire. Ce sont là des opérations iucertaiues dans leur exécution et dans leurs résultats : aussi doit-on éviter d'y recourir.

Néanmoins dans des ca?) extrêmement rares et analo^rues à celui mentionné par Voilleniier, où il existait, un peu en avant du bulbe, un rétrécissement long^ et très-prononcé et au même niveau une fausse route profonde de pluâ de 3 millimètres de diamètre, le cathétérisme devient impossible à cause de la facilité avec laquelle la sonde pénètre dans la fausse route. En présence des dang'ers qui menacent le malade , c'est à Turétlirotomie externe et non à la ponction de la vessie qu'il faut avoir recours. C'est ainsi que Hunter pratiqua cette opération dans des circonstances semblables et la section de Turéthre faite en vue du rétrécissement guérit aussi la fausse route.

D, — Dana ce dernier paragraphe nous dironB un mot de quelques traumatismes extrêmement rares de Turètlij*o :

Les plaies par armes à feu observées sur rurètlire coïncident toujours avec des lésions des corps caverueux et des parties molles circonvoisiues. Il est évident qu*uu projectile frappant les parties g^énitales peut les détruire en totalité ou pre.^que en totalité. Des faits de ce freure ont été cités par Dupuytren et par les chirurtriens de la campagne de Crimée. — Quand la verge n'est paa blessée dans sa totalité, le canal de î'urètlire est ouvert dans une plus ou moins grande étendue. C'est ainsi que Dieffenbach rapporte qu'un officier russe dormant sur le pont de son navire, et étant en érection, fut frajjpé par une balle qui lui enleva une partie notable de la paroi inférieure de rurètbre.

Quand, à la suite d'une plaie par arme à feu, le canal a

été divisé complètement, il ï^urvieut xm éeartement entre leB deux bouts de rvirèthre divisé et la rétraction du bout inférieur détermine une rétention d'urine. Quand Inrèthre est blessé dans la portion périnéale, les dang*ers sont les mêmes que dans les plaies contuses de cette région. Enfin, c'e^t surtout dans les plaies d armes à feu avec perte de substance que s'observent ces fistules urinaires extrêmement rebelles et ces rétrécissements flbreux infrancMssables qui ne sont justiciables que de ruréthrotomie.

Le traitement est encore analog^ue à celui qui est employé contre les autres plaies de Turèthre. Il est de rigueur de pratiquer le cathétérîsme et de laisser une ionde h demeure. Bans ces conditions, des plaies uréthra- 'les, même très-étendues, ont pu g*uérir assez facilement, Tels sont les faits rapportés par Dupuytren et par Rndolplu.

Mais la sonde à demeure n'est pas un moyen infaillible deguérison et, à une certaine époque, elle devient même plus nuisible qu utile : elle peut être un obstacle à la cicatrisation et la guérison ne survient qu'après qu*elle a rété retirée.

Quand la plaie de Turètlire coïncide avec une sectiou totale de la verge, le chirurgien, après avoir assuré la libre sortie de Furiue, doit attendre la chute des parties 'lésées et ne rien enlever de ce qui vit encore. Si la séparation nu pas été aussi complète, ou peut, avec chance de succès, aviver les surfaces contuses et escharifîées, introduire une sonde dans la vessie, et à Fexemple de Baudeus, maintenir rapprochées les lèvres de la plaie des corps caverneux et de Turèthre par quelques points de suture.

Les plaies par morsures ou par arrachemenfs comprennent les mutilations de Turèthre produites par des machines et celles qui sont produites par la morsure de certains animaux, tels que le cheval, dont les dents coupeut et arrachent en môme temps les parties mordues. Ces faits sont très-rares et Demarquay^ dans ses recherches, n'en a trouvé qu*un petit nombre d*exemples. Ce qui ca-

ractérisc ce^ plaies par arraclieiueut, (i'est la différence de niveau entre la section du foiirrean cutané delà verge et celle des corps caverneux et de rurètlire ainsi que cela a été noté par Desault et par Demarquay : la g-aîne du pénis peut être eutièreinent enlevée, quelquefois, avec séparation simultanée du gland, comme l'a observé Rossignol. L'hémorrhagie, parfois si redoutable dans les plaies de la verge, se suspend d'elle même rapidement et est parfois nulle.

Quand rurèthre se trouve perforé i>ar morsure ou par arracbement, Tindication de la sonde à demeure n^est pas absolue. Demarquay pense même qu'on ne doit pas y recourir et cite h lappui de son opinion une observation du docteur Perrier (Gazelle des Hôpitaux, 1848), qui démontre que Tusage de la sonde à demeure n'offre dans ce cas aucun avantage, que c^est un moyen peu efficace contre les rétrécissements trauraatiques et qu enfin la cicatrice annulaire est douée d'une rétractilité persistante qui s exerce de nouveau dès que Ton cesse la dilatation. Si, dans certains cas rapportés par Vieillard et Rossignol, le nouvel oritlce a gardé un diamètre suffisent, Williams a vu le rétrécissement devenir si considérable qu'il y avait occlusion du canal et rétention d'urine complète et qu'il fut môme obligé de recourir à l'amputation. Mais ce sont là des faits très-exceptionuels que nous nous bornons à signaler en passant.