CORPS ETRANGERS DE L URETHKE

les corps étrangers de l'urètbre doivent être divisés en deux classes d après leur origine : les uns sont produits par lorganisme de celui qui eu est porteur, les autres proviennent du dehors. La première catégorie ne

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comprend (iiie les cakuls urinai res qui se sont formés tantôt surplace dans le canal urétbral, tantôt dans les relus ou dans la vessie, et oat été entraînés par T urine jusque dans le conduit excréteur définitif. La seconde catégorie comprend les corps étrangers venus du dehors : aiguilles, épiiifrles, morceau de bois ou de baleine, noyaux de fruits, bouts de soude, de porte-caustique un d^urétUrotomes, etc.

§ i. — CALCULS BE L'uRÈTHRE.

Développés dans Turèthre lui-même ou venus de la vessie ou des reins, ces calculs ont une composition, une forme et un volume variables. Si le premier de ces caractères est accessoire, il n'eu est pas de même des deux autres qui ont, au contrairej une grande importance.

Tandis que les fragments de calculs provenant des reins ou de la vessie — soit spontanément , soit à la suite d'une litbotritie — sont en général petits, assez réguliers, les calculs qui ont pris naissance dans Tinter leur môme de Turètlire sont plus gros, plus irréguliers et présentent des arêtes et des pointes plus ou moins aiguës.

Quand le calcul est poussé dans le canal par la contraction des fil ires musculaires de la vessie ou entraîné par le jet de Turine, il détermine, au point où il s*arréte, des symptômes particuliers et nécessite l'emploi de moyens divers de traitement.

Les calculs peuvent s arrêter dans la partie pénienue, bulbeuse ou membraneuse de Turèlbre.

C'est au bulbe ou à la partie membraneuse de rurètbre qu'on les trouve le plus souvent. Elle s'otîre la première iuix corps étrangers ; et grâce à sa dilatabilité, elle peut contenir des fragments assez volumineux qui ne peuvent cbeminer au-delà. La courbe que décrit cette portion de

Turètlire au moment de se réunir h la partie sponjL2:ieuse est d'aîlleurâ un fréquent obstacle à la progression de ces corps étrangers; et Texi^tence assez commune de rétrécissements sur ce point est encore une condition qui y favorise Tarrêt et le séjour des calculs.

Les calculs urinaires s'arrêtent rarement au bulbe ; presque toujours ils traversent la partie spongieuse pour se fixer dans un point large d'abord, puis terminé par un espace plus rétréci, c'est-à-dire, dans la fosse naviculaire. Tel est le fait rapporté par Schwartz (Gœrfe und Wœlhers Journal^ t x, calh 3j; fait dans lequel un calcul urinairCj arrêté et développé dans riutérieur du gland, ne fut retiré par rincision de cette partie que di\-neuf ans après les premiers accidents.

Le calcul peut encore s'arrêter derrière un point du canal dont l'étroitesse sera plus prononcée qu'à l'état normal. Tel est le cas mentionné par Civiale (Maladies des organes ffénito-xirinams^ t, 1, p. 063) : un calcul se trouvait arrêté en arrière de la courbure sous-pubienne par un rétrécissement uréthraL

Nous avons dit qu'au point de vue étiologique, les calculs de ce genre pouvaient descendre des reins ou s être formés dans la vessie en gardant un volume assez petit pour pouvoir franchir le col vésical ; le corps étranger est alors habîtuelleuient lisse et sans rugosités, et son volume seul s'oppose à son expulsion. Mais le plus souvent, les calculs arrêtés dans Vurètlire sont des fragments de pierre morcelée par les instruments lithotriteurs : cet accident est même une des complications les plus redoutables de la lithotritiCj car les graviers ont presque toujours, dans ce cas, une forme inégale et raboteuse ; ils peuvent déchirer la muqueuse uréthrale et même s'y implanter. Plus le canal est étroit, plus Tarrêt et le séjour des fragments y est facile; aussi cet accident est-il particulièrement fréquent chez les enfants.

Voyons maintenant comment se comportent les calculs dans les trois divisions de Turèthre.

A, — Caiculs de ia partie membraiieuse du canal. — Ils présentent iVassez nombreuses variétés. — Quand ils sont poussés dans le col de ta vessie, ils y séjournent rarement. Slls ont un petit volume, ils sont entraînés facilement au dehors ; slls ont nn volume x>lus considérable ^ ils s'avancent jusqu'à la partie membraneuse, qui se prête assez bien à leur séjour, à cause de sa très-grande extensibilité. Mais le calcul arrêté en ce point est facilement exposé, et à bref délai, à une augmentation de volume due aux dépôts que Turine laisse sur lui à chaque miction.

Ces calculs ont un volume variable et d'autant plus considérable qu'ils sont moins nombreux. Parfois le canal est occupé par un seul calcul dont le diamètre est égal au calibre normal de Turèthre qu'il peut môme dépasser. Bans les cas de calculs multiples, ces derniers sont en général très-petits. C'est ainsi que Civiale nous rapporte riiistoire d'un de ses opérés chez lequel il parvînt^ non sans difficulté, à extraire deux cent vingt petits calculs qui s'étaient formés , soit dans la partie membraneuse de l'urèthre , soit dans une excavation creusée entre la prostate et le rectum. (Voir cette très-^curieuse observation dans Civiale, op. cit. t. î, p. 6(jCj,

Un des effets les plus constants des calculs sur les parois uréthraîes est de les dilater d'une façon plus ou moins régulière et d'y creuser des excavations, de profondeur variable, dans lesquelles les fragments pierreux peuvent se cacher et se soustraire h Texamen le plus attentif. ^li*urèthre peut encore s^érailler, ce qui amène une in fil-' ration urineuse plus ou moins étendue.

Des abcès des parties circonvoisines se forment parfois consécutivement à la présence de calculs uréthi^aux ; quand ces abcès se développent au périnée, lis ne communiquent que consécutivement avec le canal ; d'autres fois ils communiquent largement avec rurôtbre, s*ouvrent extérieurement et livrent passage au calcul ; mais cet accident a presque toujours pour résultat une fistule plus ou moins rebelle. Tel est le fait signalé par Descbamps. (Traité de la Taille, t, IV, p. 264.)

Un gravier arrêté dauâ riirèthre produit immédiatemeot iiae douleur lilus ou moins vive et une petite liémorrliag'ie, si la muqueuse a été déchirée. La douleur aug*mente au moment de la miction; mais l'urine peut encore sortir assers facilement quand le corps étrang*er ne remplit pas eatièremeutle canal; au contraire, la miction devient impossible quand le calcul est volumineux.

Si aucun traitemeut n'est institué, le calcul peut être spontanément rejeté au dehors, au l^out d\m temps plus ou moins long ; le malade aide même parfois à cette expulsion en refoulant la pierre d'arrière en avant avec les doigts. Un paroxj^sme douloureux et quelquefois une déchirure accompagnent le passag'e du corps étranger à travers le méat urinaire; mais la douleur se calme bientôt et la petite plaie m^éthrale est promptement cicatrisée.

Bans d'autres cas, le gravier se fixe sur une déchirure de la paroi du canal et tend à s'y immobiliser, C est alors, surtout, que rintervention du chirurgien est réclamée par le malade.

Quand le calcul ne détermine par sa présence ni douleur vive, ni gène de la miction, il continue à se développer ; les parois uréthrales sont usées graduellement, et ulcérées; finalement une véritable cavité se creuse dans le tissu cellulaire et le calcul y poursuit son accroissement. Cette perforation des enveloppes du canal se produit lentement et sans amener d'infiltration d'urine dans le tissu cellulaire ; car une inHammation graduelle réunit les lames du tissu counectif qui forment alors une paroi presque imperméable à la cavité de nouvelle formation où séjournent le calcul et Turine. Après uu laps de temps lilus ou moins long, la pierre continuant à subir uu accroissement graduel, les parties qui la renferment se perforent, et le calcul passe à travers les téguments; d'où résulte une fistule uréthrale.

Plus rarement, le calcul ulcère rapidement Furètlire, pénètre dans le tissu cellulaire et y détermine une inflammation suppurative. Le pus se fait jour au dehors et en

même temps le calcul est entraîné avec lui. Alors encore persiste une fistule qui disparaît plus ou moins vite.

Notons d*ailleurs que , presque toujours , la présence du corps étraug-er amène une uréthrite et un écoulement muco-purulent.

H arrive parfois que le fragment placé sur le trajet de Turine s'accroît peu à peu par Taddition de dépôts calcaires qui s'accumulent à sa surface, et le calcul peut alors présenter les formes les plus singulières. C'est ainsi que Chelius a rapporté une observation dans laquelle un calcul, devenu très-volumineux, proéminait, à la fois dans rurèthre et à Textérieur sous la peau du scrotum.

Santoso a aussi mentionné un cas dans lequel une pierre engafirée dans une perforation qui ne s*était pas cicatrisée, avait continué à s'accroître de façon à envelopper entièrement le canal et à lui fournir une espèce d'anneau calcaire.

Le diagnostic d'une pierre arrêtée dans la partie membraneuse de Fiirèthre est assez facile. Le malade éprouve des douleurs assez vives et le trouble de la miction qui coïncide avec ces douleurs appelle forcément Tattention du chirurg-ien sur le siège de la maladie.

A raide du doigt introduit dans le rectum on sent aisément le calcul sous Tarcade du pubis, et le catliétérisme pratiqué avec une sonde métallique vient confirmer les résultats de la première exploration. Il serait plus difficile de reconnaître Texistence d'un calcul qui aurait perforé le canal et se serait frayé une voie dans le tissu cellulaire. Néanmoins les mouvements de la sonde d'avant eu arrière, ou d'arrière en avant, pourraient faire percevoir un frottement pour peu que le corps étranger fît encore saillie dans Turètbre ; si la sonde ne le heurtait point, c'est que le calcul aurait abandonné le canal et dès lors le toucber rectal permettrait de le distinguer trèsfacilement, Quant à la possibilité de confondre un abcès urineux du périnée avec un calcul, une semblable erreur ne peut être commise que par des chirurgiens inexpérimentés ou peu attentifs.

Quand le calcul eontenii clans rurèthre empêche la aortie de Turine, la soude est elle-même arrêtée par lobstaûle, et il est impossible d*eflfectiier le catbétérisme d'une façon complète. Il est alors important de remédier au pluïï tôt, à cet accident. Pour cela on introduit avec beaucoup de précaution une sonde raétalliqne dans Turèthre ; si la pierre recule devant Tinatrument et ae rapproche de la yessie, il faut redouter qu'elle n'y pénètre, et procéder immédiatement à son extraction, afin d*éviterplua tard au malade une opération plus ^rave. Il eat facile de constater que le calcul fuit devant la sonde, non-seulement par la prog-ression de l'instrument, mais encore à Faide d*un doig:t de la main g-ancbe introduit dans le rectum et permettant de suivra exactement le mouvement du calcul,

La présence d'un calcul dans la région membraneuse s'accompag^ne souvent d'accidents fâcheux — abcès et fistules urinaires surtout ;— souvent aussi, elle néceBsite la pratique d'opérations g'raves^ telles que ruréthrotoraie. Ces calcula constituent donc une affection sérieuse, qui, dans certains cas, peut occasionner la perte du malade.

Toutes les fuis que la soude fait constater l'existence d^un fragment calotileux dans Turèthre — que la pierre soit immobile et empoche rîntrodtictîon de la soude ou qu elle fuie devant iinstrument — il faut au plus tot en opérer rextraction. Cette opération est plus difficile quand le calcul est retenu au col de la vessie, elle est phis facile quand le corps étranger est arrêté dans la partie membraneuse, maîsi plus difficile cependant que dans la région spongieuse de rurèthre. Aussi, la plupart des procédés d'extraction par les voies naturelles échouent-ils généralement ; la profondeur de cette partie du canal et son étroitesse expliquent facilement ce résultat. Il va sans dire d'aiUeurs que Igs calculs ayant longtemps séjourné dans le canal, et se trouvant pour ainsi dire enkystés dans ses parois, ne sauraient être attaqués que par l'incision directe.

Mais ayant de recourir à Tmcision , il faut essayer un certain nombre de mo3'enâ d*un succès douteux il est vrai, mais d'une innocuité presque complète.

Quand i! s'ag:it d'un débris de calcul arrêté dans la partie membraneuse du canal , aprèt^ une opération de litbotritie, on doit eng^ag^er le malade à retenir ses urines le plus louf^-temps possible et à uriner brusquement et avec effort dès que la vessie sera suffisamment distendue. L*emploi de ce moyen réussit assez souvent à provoquer l'expulsion de calculs même assez volumineux.

Les pinces à foret de Civiale et les pinces de Hunter ne sont pas d'un grand secours pour rextraction de ces restes ■de corps étrangers intra-uréthraux ; la curette de Leroy d*Etiolles est infiniment plus utile si on sait la manier avec prudence. Le broiement sur place peut ég^alemtmt être tenté avec chance de succès. Mais cette litbotritie nréthrale échouera le plus souvent si les calculs volumineux se sont arrêtés et développés dans cette région du canal. C'est ce qui est arrivé à Leroy d'Etiollea dans troia circonstances où il dut renoncer h la litbotritie et recourir H Topération de la boutonnière périnéale.

En effet, pour pratiquer la litbotritie, il faut, avant tout, pouvoir faire manœuvrer les instruments et saisir le calcuL Or cette manœuvre est absolument impossible lorsque la cavité est totalement occupée par le calcul et que ce dernier s'étend du côté du bulbe, du côté de la portion prostatique et jusque dans la vessie elle-même, comme on le voit dans les faits rapportés par Civiale,

Quand tous les autres moyens ont échoué, il faut procéder àrincision sans perdre de temps. Et voici comment Demarquay décrit cette opération dans sa forme usuelle, acceptée par la généralité des auteurs :

n Le chirurgien porte dans le rectum le doigt indicateur de la main gauche, et pousse le calcul vers le périnée ; un aide est chargé de tendre la peau de cette région. Le chirurgien y pratique une incision oblique, un peu f au-dessous de la voOte des pubis et la prolonge vers la

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tnberosité de l'isciiîon fraiïclie, rIanFî une ètaiidne proportionnée ail volume de la tumeur. Quand cette preniitu'e inci.sion est faite, il introduit le doig-t dans la plaie, pour reconnaître le calcul, et il incise du liant en bas et de bas en haut avec la pointe du bistouri, les parties molles qui le recouvrent encore. Quelquefois, une troisième incision est nécessaire, lorsque le calcul offre beaucoup dlnég'alitéa. Quand rien ne s'oppose plusà son extraction, on le pousse en dehors avec le doi^t placé dîins le rectum, jusqu'à ce qu'il fasse saillie ; on le saisit alors avec une ])ince à anneauxj une curette ou tout autre instrument que la forme partîcuIièrB du calcul rendrait d'un usa^e plus commode. Si les ang'les du calcul étaient retenus par ceux de la plaie, on a*>'randirait ceux-ci de manière h éviter le tiraillement et le déchirement dft^ parties divisées. »

« Après reKtraction du calcul, on examine avec soin, si Turine qui s'échappe par la plaie à un écoulement facile, si elle ne séjourne pas dans le tissu cellulaire et si elle ne peut pas donner lieu à une infiltration dting-ereuse ; dans ce cas, on donnerait au liquide une issue plus libre. On s'assurera encore que la vessie ne contient pas de calcul : s*il s'en présentait un, on prolong'erait jusqu'à la prostate Fincision de Turèthre et Ton procéderait tout de suite h son extraction. 8'il ne se trouve pas de calcul dans hi vessie et si celui qui a été extrait de Turèthre est pe!i volumineux, il ne reste qu'à rapprocher les parties divisées ; mais si le calcul est d'un volume considérable, il a presque toujours déterminé de Teng-org-ement dans les parois de l'urèthre et dans le tissu cellulaire et il est nécessaire d'employer des topiques émollients et résolutifs, des bains, etc. Dans tous les cas, on introduira, parToriflce de Furèthre, une grosse sonde en caoutchouc vulcanisé qui, remplissant le mieux possible le cHual et]>énétrant dans la vessie, transmettra l'urine au dehors et s'opposera à son écoulement par la plaie. «

Cepassag-e, emprunté à Demirquav, décrit AdMement

le mode opératoire et les précautions que doit employer le cliinirf^'îen dans îet^ caB où il se trouve dans la nécessité (le recourir h ^inci^îioQ de Turèthre pour lextractioud'un calcuL II est un point cependant sut lequel nous tenons à faire des réserve.s, c\^st relativement au conseil qu'y donne Demarquay, de placer dans le canal une sonde assez yoIumineuse pour assurer la libre transmission de Turine au dehors et empédier tout contact avec la plaie. — Ici, comme pour les plaies ordinaires du canal, nous pensons qu'il sera préférable de recourir à Femploi du siphon vésîcal pour les raisons déjà énumérées dans le chapitre précédent.

Dans le cas où un petit cathéter poun-ait être introduit entre le calcul et la paroi uréthrale, il servirait alors de coniliicteur à rinstrumeut tranchant, ce qui vaut mieux que de se guider sur la position du calcul. Ajoutons que Textraction de fragments pierreux arrêtés ou enkystés dans ce point du canal est fréquemment suivie d'une fistule urineuse, qui réclame un traitement spécial dont nous aurons à nous occuper dans le chapitre consacré aux accidents de cette nature.

Au lieu de recourir àTincision oblique comme dans le procédé usuel, il est possible dlnciser la cloison rectouréthrale sur la ligne médiane, sans intéresser ni la prostate, ni le sphincter véaical. C'est ce que fit Leroy d'EtioUes alors que les essais de lithotritie avaient été sans résultat. Cette incision médiane a Tavantage de ne pas exposer h Thémorrhagie ; mais elle présente le trèssérieux inconvénient de mettre en communication Turèthre et le rectum, quand le canal uréthral, distendu par les calculs, est déformé et ne peut plus revenir sur lui-nn^me ; il peut y avoir alors passage de matières fécales dans Turèthre, et de l'urine dans le rectum, si une sonde n'est pas maintenue h demeure dans le canal ; d'où résultent fréquemment des excoriations et enfin de compte, une fistule recto-uréthrale.

Demarquay donne la préférence à un procédé opéra-

toîre de son invention et qui lui paraît offrir les aTantag'es de rincision recto-urétiirale» saus eu avoir les iiicnuvénients.

Voici en quoi consiste ce procédé, tel qu'il est décrit par son auteur: « Une incision courbe, partant des parties latérales de Taouâ, passant à 8 ou 10 lignes de cet oriiice et intéressant toute la circonférence antérieure de cet organe, comme si le cliiriirgien voulait en faire Tablation, respectant le bulbe et coupant les libres du Bpliincter anal qui vont dans ce dernier organe, conduit dans Fespace triangnlaire compris entre le rectum et Turèthre, Le doig*t, porté dans cette incision, y reconnaît le calcul uréthraL Le rectum, en ce point, est réuni à l'urètlirepar un tissu cellulaire lâclxe qui se laisse disséquer avec facilité. Quand cette dissection a été poussée jusqu'à une certaine limite, le doigt, en déprimant la paroi antérieure de cet organe, fait apercevoir les fibres antérieures du reîeveur de Tanus, la portion membraneuse de liirt^thre, la partie postérieure du bulbe et la partie antérieure de la prostate ; rœil et le toucher permettent de reconnaître, à coup sûr, les parties indiquées. »

« Si Ton veut extraire un calcul de la région membraneuse de Turèthre, une incision d'avant en arrière per-* mettra aisément cette extraction, 811 se prolonge du coté delà prostate, il est encore facile de Textraire, en intéressant la partie antérieure de cette glande; de m^me, sll s'étend du côté du bulbe, une incision faite sur la ligne médiane et x>erpendiculaife àrincisîon courbe, pei*mettrait encore au cbirurgian de l'atteindre, en intéressant le bulbe, il est vrai ; ce qui, suivant moi, ne serait pas une chose bien grave, en raison de Timportance de ropération. y^

D'après Demarquay, ce procédé opératoire serait facile à exécuter, n'exposerait pas à Thémorrhagie puisqulî nlntéresse que les hémorrhoïdales antérieures, qu'il est toujours facile de lier; de plus, il permet de saisir le calcul par sa partie médiane, et il n'expose pas fatalement

k une fistule recto-\iréthrale. Il peut, toutefois , être suivi de phlegmous et de g^an^rène, quand la soude ne fournit pas aux urines un passage complet et facile. Il peut aussi arriver que la paroi antérieure du rectum ne se réunisse pas complètement à la partie membraneuse de Furèthre et qu'il en résulte une fistule périnéale ; mais cette Tariété de fistule est plus facile à guérir et à pallier qu'une fistule urétbro-rectale.

B, — Caîculs de la portion spongimse de Vurèlhre. — Leur présence est toujours facile à reconnaître à la douleur lo* cale, à la gène de la miction, à une tumeur distincte au toucher, et à Fobstacle qu^offre le calcul à Tintroduction da la sonde. Ces signes se présentant réunis, ne peuvent laisser aucun doute sur la nature de laffectiou.

Le nombre des calculs retenus dans cette partie de Turètlire est variable. Ainsi, Tulpius rapporte l'histoire d'un enfant chez lequel il rencontra jusqu'à vlugt-ciuq fragments.

Un calcul arrêté dans la fosse naviculaire peut user peu à peu la muqueuse, perforer le canal et arriver dans le tissu cellulaire sous-cutané de la verge. A cause de Textrôme laxité des parties environnantes, le corps étranger peut augmenter de volume par suite des dépôts que Turine laisse sur lui à chaque miction. Tel est le fait observé par Yanzetti et reproduit dans le Bulletin de la Société anatomique , t. XIX , fait dans lequel un calcul du poids de 22i grammes fut trouvé logé entre les deux feuillets du prépuce.

Les exemples de calculs aussi volumineux sont fort rares. Un calcul extrait de la fosse naviculaire , par Moreau Wolf , pesait trois grammes et avait l'aspect et le volume d'une amande sèche. Le calcul dont parle Yoillemier était à peu près semblable au précédent. La partie antérieure de ces concrétions était formée par de lacide urique ; la postérieure, par des phosphates.

Lea symptômes produits par la présence d'un calcul dans la partie spongieuse de rurètbre sont ahsohiuieut

les mêmes que ceux précédemment décrits pour les car culs Je hi région membraneuse.

Mais le traitement diffère notablement; tandis qu'il est presque impossible d* atteindre les frag-mentscalculeux de la, région rausculeuse et de les saisir k Taide d*iustrumeuts spéciaux, ces manœuvres sont, au contraire, praticables dans la rég^ion sponiîrieuse et souvent couronnées de succès.

Toutes les fois que le calcul arrêté dans cette partie du canal n^rapêche pas la miction, et si les douleurs ne sont pas très-vives, rintervention ne doit pas être immédiate; quelquefois le calcul est entraîné par les urines, surtout si le malade a attendu pour uriner que la vessie fut suffisamment distendue pour fournir un jet vigroureux. On doit encore conseiller au patient de presser de temps en temps avec la main le long" du canal, de façon à faire cheminer le corps étranger d'arrière en avant et de faciliter ainsi son expulsion.

A la suite de la litbotritie, la temporisation doit au contraire être évitée , car elle exposerait à de sérieux inconvénients, si d'autres débris de pierre venaient s'accumuler derrière le fragfment primitif.

Si un gravier est arrêté en arrière d'un rétrécissement, il faut d'abord dilater celui-ci et la dilatation rapide pratiquée avec des bougies ^qui séjournent peu de temps dans rurètbre et dont on augmente graduellement le calibre — ^ paraît offrir des avantages réels, en permettant d'atteindre en peu de jours un résultat suffisant pour Fexpulsion du calcul: témoin le fait curieux recueilli par Civiale (op.jCit. , t, L, p. COI), où cette pratique réussit parfaitement.

D après tout ce qui précède, il est aisé de comprendre que les moyens employés pour débarrasser l'urèthre des corps étrangers qui reuvabissent, sont de deux ordres; les uns ont pour objet d'en faciliter l'expulsion par les voies naturelles, les autres de leur ouvrir uîu^ voie arti-

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tîcielle parriiië^uineiit tranchant. Bans le premier g'rotipe» nous placerons les bainâ émollients, les injections huîleo^^ rinsufflation, même la succion, Textraction avec la curette ou les pinces, et le broiement du calcul.

1* Les bains émollients et les injections huileuses sont des moyens anodins et peu efficaces ; il faut néanmoins y recourir, selon le conseil de Bever, toutes les fois que faccident est récent et qu u y a pas dang-er à temporiser. Les huiles de solanées Tireuses, et particulièrement llinile de belladone, pourront toujours être instillées dans Turèthie avec avantagée, car eUes ag-iront d'une double fi»çon: par leur principe huileux, en lubréfiant le canal, et par leur principe narcotique, en modiJSant le spasme uréthral qui accompagne presque toujours la présence des corps éfa^angers et devient un des obstacles les plus sérieux à leur extraction.

On peut encore comprimer fortement l'urèthre vers sa partie antérieure i>€ndant que le malade se livre à la miction, 11 arrive parfois que Turine accumulée derrière le [i calcul et poussée avec force par la vessie ag-it d'une façon ttès-eMcace contre le corps étrangler et Tentraîne au moment ou Ton cesse la compression.

L*insufflation, qui a été quelquefois emploj-ée avec suc- .oès, a pour but de dilater le canal dana la partie que le calcul doit traverser et de rendre par conséquent Texpukion plus facile. Ce procédé est particulièrement indiqué quand la pierre s'est arrêtée au milieu du scrotum, région dans laquelle on doit éviter de pratiquer Tincision à cause du danger à peu près certain d'une infiltration urineuse. L'emploi de TinsuMation doit être aidé par la précaution que prendra le malade de garder quelque temps ses urines et de les chasser au moment où cessera la compression du canal distendu par Tair insufflé.

Dans le procédé dit d'aspiration, on aspire ce qui est 09ntenu dans Turèthre eu mettant le méat en communication avec une pompe aspirante. Ce moyen était déjà connu longtemps avant Franco. U ne réussit que dans

les ctts où 1b calcul est placé très-près^ de l'tiritice urèthral , et la chose est facile à expliquer. Quand le fra^aiieut est placé à uue certaiue distance, raspiratioD ne peut avoir pour résultat que de rendre plus intime le contact des parois mobiles <lu canal et non d y produire une raréfaction de l'air comme dans uu tuyau rigide. On ne pourrait raisonnablement espérer quelque effet de Faspiratioii, qu*autant que le tulje rig-ide aspirateur serait poussé jusques sous le calcul et que ce dernier s adapterait exactement h son calibre.

Nous avons eu luccasion de provoquer l'expulsion d'un trè8-g:ros gravier du volume d'un poisj et à surface trèsirrégulière, dans les conditions suivantes : ce calcul s était engafré depuis trois jours dans le canal d*un jeune liomme de 16 ans; quelques tentatives faites en ville n'avaient pu réussir à extraire le fra^irnient ou à le repousser dans la vessie. Ce malade conduit à la clinique urinait avec de vives douleurs, g'outte à goutte, et le pénis était considérablement tuméfié. Comme les tentatives précitées ne remontaient qu'à quelques heures, il nous parut convenable de ne pas les renouveler immédiatement. On prescrivit un bain prolongé et de fréquentes injections avec nue solution très-concentrée de bî-carbonate de soude, suivies de rinstillation de quelques gouttes dluiile belladonée. Dès le lendemain, et sans aucun secours chirurgical^ le calcul fut expulsé par un fort jet d*urine.

Ce fait nous porterait déjà à admettre que les instillations lentes et continues d'huile belladonée et les injections souvent répétées d*une solution concentrée de bi-carbouate de soude ne sont pas toujours des moyens aussi inutiles que certains chirurgiens seraient tentés de le supposer. On dira peut-être et avec raison que tous les graviers ne sont pas attaquables par les alcalins, et que la petite quantité de solution c^ui pénètre autour du calcul ne saurait en diminuer notablement le volume ; c'est possible ; mais dût-on n'amoindrir la circonférence du gravier que d*une fraction de millimètre, ce n*est pas à dédaigner, ce moyen étant d'abord des plus inoflfensifs. ^

Mais à quelques années d'intervalle, nous avons été appelé dans un cas semblable, pour un enfant de cinq ans ayant présenté tous les symptômes d'un calcul vésical et éprouvant une rétention presque complète d'urine produite par le déplacement de ce calcul, qui s'était eng'a^é

[dans rurèthre. Diverses tentatives n'ayant pas réussi à son extraction, Tincision fut remise au lendemain et nous prescrivîmes, en attendant, de fréquentes injections d'eau tiède bi-carbonatée et belladonée. Au bout de quelques heures, le calcul fut expulsé pendant la miction et son volume dépassait cependant celui d'un très-gTOS pois. Ces

I deux faits nous semblent avoir une certaine valeur.

Si les moyens énumérés précédemment ont échoué, le chirurg'ien doit recourir îV Textraction directe.

I Quand le calcul arrêté dans Tnrèthre est près du méat, il suffit parfois de le saisir avec des pinces à bouts légèrement rayés ou de le retirer avec une petite curette. Mais quand il est placé plus |>rofondément, il devient nécessaire d'employer des instrument spéciaux imaginés pour les cas de ce genre et qui ne sont que des pinces d'une forme particulière. Nous ne mentionnons que pour mémoire la dilatation préalable du canal, proposée par quelques praticiens, moyen auquel i! ne convient guère d'avoir recours dans les cas de calculs de Furèthre. Sans doute, la dilatation est d'une incontestable utilité et même indispensable j quand on rapplique à tout le canal et dans

, lebutd^obteuirrexpulsion en quelque sorte spontanée d'un

I calcul vésical, ce à quoi on peut surtout viser chez la femme. Mais si le gravier est déjà engagé dans Turètlire, la dilatiou ne peut agir qu'en avant du calcul ; une petite X^artie de muqueuse reste engagée enti*e le bout de la sonde et la face antérieure du gravier; cette espèce d'anneau ou de diaphragme uréthral s'enflamme, se tuméfie, fournît un obstacle de plus k Pissue du calcul et c'est surtout en pareil cas que Tincision de Turèthre devient nécessaire. Qu'il nous soit permis de le répéter : T emploi de la dilatation pour Pextraction des fragments pierreux cou-

teuiis dau>3 le caual ne peut être cité que pour mémoire et on doit lui Bubstituer rusa^re det? instriiuients spéciaux que iinits allous passer en revue.

La pince de HaUe}\ plus lialutueilement désignée sous le nom àe pince de Euntet% est dispojsée comme il suit: dans une tîg:e creuse sont contenues plusieurs brandies ou serres qui s'écartent d'elles-mêmes aussitôt qu'on retire la tige qui les contient^ et qui se rapprochent quand on les ramène dans T intérieur de la gaine ; le nombre des serres varie de deux à quatre. Pour faire usag-e de ces pinces, ou commence par retirer les serres dans la canule et l'on introduit rinstrnment dans Turètlire jusque sur le calcul ou le corps étranger qu^il s'agit d'extraire, La canule est alors retirée un peu, de façon à permettre l'écartement des serres; ces dernières sont poussées eu avant vers le calcul qu elles embrassent; la canule est ensuite poussée dans le même sens, afin de iixer solidement les gritfes de Finstrument sur la pierre, qui peut alors être facilement entraînée au dehors.

Cet instrument n'avait primitivement que deux branches, mais on Ta modifié eu lui donnant une com'bure suliisante pour lui permettre de franchir la partie bulbeuse de Turèthre, et on a fendu sa tige en trois branches au lieu de deux. Enfin Civiale a creusé la tige d'un canal central dans lequel passe un stylet qui permet de reconnaître si le calcul est bien embrassé par la pince ; quand on retire h soi le stylet, les branches de l'instrument s'écartent plus fortement.

L'instrument employé par Amussat , consistait eu une canule fendue, h son extrémité antérieure, en quatre languettes, et parcourue par une tige métallique surmontée d'un bout arrondi. L'extrémité, dirigée vers la vessie, est recouverte par ce bouton quand l'instrument est fermé ; mais si l'on retire la tige, les quatres languettes s'écartent autant que le permet le diamètre du canal. En retirant la tige un degré de plus, le bouton terminal tombe dans un évidement pratiqué à la racine des languettes et celles-ci

tendent aiidsitôt à se rapproclier par leur propre élasticité. L'instrument fermé est introduit jusqu'au calcul; on tire la tig^e h soi pendant qu'on pousse lég-èremeiit la canule pour embrasser le calcul que le doigt placé sous la verge, ou vers le périnée^ pousse d'arrière en avant afin de rengager dans les serres de la pince. Quand le corps étranger est saisi, on fait tomber le bouton dans levasement et ou peut encore accroître la pression des brandies. L'instrument est alors retiré, mais il faut avoir soin de maintenir la pression exercée par le doigt sur le calcul à travers les téguments.

Nous ne citons que pour mémoire fause ovale métallique que Marin! a préconisée pour Fextraction des calculs de Turètlire; malgré les perfectionnements apportés à cette méthode par Jules Cloquet, ces instruments sont d'un emploi diiïïcile et bien inférieurs à la curette articulée de Leroy d'EtioUes.

Cette carotte, que nous croyons inutile de décrire, car elle se tronve entre les mains de tous les cbirurgiens, est sans contredit ie meilleur des instruments inventés en vue de Textraction des calculs de Turèthre. Son mode d'emploi est le suivant : après l'avoit' enduite d'huile, on rintroduit dans Turètlire, jusqu'au niveau du calcul que l'on tâche de dépasser avec le bout de la tige; on tourne alors le bouton, la petite cuiller vient progressivement U^adapter contre le calcul, et l'on n'a ensuite qu'à tirer doucement et prudemment vers soi. Cette extraction est assez facile quand le calcul est petit; mais s'il est volumineux, elle devient difficile et souvent douloureuse par les tiraillements et les déchirures qu'elle produit sur les parois du canaL

La curette de Leroy d'Etiolles a été modifiée par Charrié re, de façon à pouvoir servir h la lithotritie uréthrale. Cette modification, qui consiste dans une articulation en sens inverse de la curette, a pour résultat de donner à ce nouvel instrument une résistance qui faisait défaut à Tinstrument primitif.

Vidal (de Cassisj a ausâi iinag-iné une espèce de curette rempliâdant le môme but que celle de Leroy d'Etiolles. Elle se compose d'une canule dVirg-ent plate renfermant un fort ressort terminé par un bouton aplati. Quand Textrémité a dépassé le corps étranger, on pousse le ressort, et on procède ut supra.

Maifci dans les cas où il est impossible de faire sortir le calcul tout entier , il faut recourir à la lUhotrUie uré- Ibrale.

Le premier procédé de lithrotiHe ttréthrale est la perforation que pratiquait Albucasis, dans le but de réduire ensuite la pierre en fragments par des pressions exercées sur elle à travers les parois de Turèthre. Cette ai>ération, tentée par plusieurs chirurg^iens, était pratiquée soit par une sorte de tarière introduite par le canal, soit ayec un petit vilebrequin poussé à travers les parois de Turèthre et cacbé dans la canule d'un trocart. Bien que ces tentatives soient, avec raison, blâmées par Boyer, elles n'en constituent pas moins les premiers essais de litbotritîe nréthrale; car Tidée de broyer la j^ierre dans Turètlire est fort ancienne et bien antérieure h la lithotritie vésicale. La pince de Hunter, précédemment décrite ^ a été également employée pour le broiement de ces calculs.

Cette opération, ainsi que le fait observer Demarquay, est plus facile à exécuter dans la partie spongieuse que dans la partie membraneuse, à cause de la différence de calibre inbérent à ces deux régions.

Les instruments les plus simples sont utilisés pour ce broiement ; c'est ainsi que les pinces à pansement suffisent dans bien des cas, quand le calcul n*est pas éloigné du méat.

Leroy d'EtîoUes avait lui-même essayé de modifier sa curette articulée en la combinant avec la pince à trois branches, dans le but de faciliter le broiement. Mais l'expérience a démontré que la pince ordinaire à trois branches agissait plus efflcacement, tout en protégeant mieux les parois de Turèthre*

Tous ces in3trumeiits sont cepeûdant abandonnée aujourd'hui, et on leur préfère, avec raison, le petit brisepierre à coulisse de Heurteioup , hem-eusement modifié par Mathieu. Comme cet instrument est très connu et figure dans la plupart des livres classique», nous nous dispenserons de le décrire.

Lorsque les procédés d'extraction précédemment indiqués échouent, il faut recourir à Fincision comme le fit P, Boyer, pour un cas relaté dans la Gazette des Hôpitaux, 1848, p. 126. La réunion par première intention se produit I assez facilement dans ces sortes de plaies, alors môme que rincision a porté sur la face inférieure de la verg'e.

C. — Calculs de la cavité balano-préputiale* — ^ Quoique l'histoire de ces calcula ne rentre pas directement dans la question qui fait Fobjet de ce chapitre, elle présente néanmoins avec elle de telles corrélations que je crois devoir en présenter un rapide exposé.

Des calculs urioaires se rencontrent aaae^s souTeiit «ntrele ^land et le prépuce, particulièrement che2 le« enfants qui naissent avec une ouverture préputiale trop étroite pour qne Turine poisse s*écouler rapidement Dans CCS conditions, à chaque miction, Turine s*accumale eiitre le gland et le prépuce et y séjourne plus ou moins longtemps. Toutes les foi^ que des graviers ou de petita ealcnU descendent de la vessie on des reimi , iU a'arrétent forcément dans la cavité préputiale , et y au^nieuteiit gTadnellemeBt de volume par le dépôt lent de nouvelles couches ou par radjonction de iionreaux irrariera.

Ceâ calcula ^édaox peuTent encore ae pr o Jnir g par le simple dépôt dn aela conleinta daoa Titriiie « aeenmdéi entre le gland et le prépuce, et iudépendammeiit des reim 6a de la TesAe. Ils sont tantm multiplea et trèa peittft tsa^ tôt imîqueâ et alors d'un rolame relatiTemest eouidé* wWe. Ainsi i.-L. Petit, (t. U, p, »r^ rapporte robien^sljoo d'un en£inS de S «M wat laqsiel il ealerm une pierre de \m groâseur d'une praae , plâeée djuis la oiTflé préputiale. 5c»êl, chirattien dXMéiWp eut «mi

d extraire, chez uu enfant de 5 ans, uo calcul cVimeonce développé dans les mômes conditions. Tels sont eneon* les faits relatés par Morand , par Sabatier , (calcul de 3 onces 54 grains s étant fait jour au dehors spontanément, par une déchirure du prépuce), par DumeriUcalculde 7 oncesj et par Béyin ( calc^il de ^2 onceâ coiffant le tJ'land et présentant une g-outtière le long- de laquelle Turine s écoulait). Le nombre de calculs accumulés sous le prépuce, est très variable. Brodie en a trouvé jusqu^à soixante, dont un avait 15 millimètres de longueur sur 10 mil. de lari^eur. Demeaux eu a rencontré, sur un même sujet, trente-huit pesant environ 15 grammes. Cette observation très curieuse, parue dans le Bulletin de la Sociéié anatomiqnBf 184!^ p. 179 , est surtout remarquable par ce fait que la production multiple des calculs tenait à la circonstance suivante : depuis long:temps le malade était atteint d'une balanite chronique, entretenant une suppuration permanente. Or, d'après Demarquav, cette suppuration aurait eu pour eftet d'entraîner, de détruire une partie de la matière organique, et de faciliter ainsi Fagrég'ation de la matière saline; et il s'appuie, pour faire admettre cette opinion, sur ce fait, que tous les calculs sont composés de deux matières distinctes, Tune organique, Tautre minérale. Une nous semble pas que cette interprétation soit exacte, et nous pensons qu'il est plus rationnel d'admettre que la quantité considérable de substance org-anique plus ou moins purulente, sécrétée parle gland, a, au contraire, été la cause première du développement des calculs en fournisant aux sédiments minéraux le noyau qui leur était précisément nécessaire, pour former les calculs. Si leur nombre a été si considérable, c'est uniquement à cause des noyaux multiples qui leur ont été fournis par la sécrétion du gland.

Nous citerons encore un dernier fait rapporté par Demarquay, et dont le récit semble indiquer que la formation des calculs dans le repli balano-préputial, avait amené le développement d'un phimosis. Il n'est pas bien certain

qu'an commencement de plximosis n'ait au contraire précédé et facilité la formation des calculs ; toujours est-iï qu>n opérant le phimosis on a, du même coup, débarrassé le g^land des calculs qui Tentouraîent.

L'existence des calculs du prépuce est facile à reconnaître à la dureté et aux inégalités que présente le g^land; parfois même la pression exercée sur cette partie produit nue sorte de crépitation due au froissement dea calculs^ quand ils sont multiples et plus ou moins mobiles* Enfin un stylet introduit entre le prépuce et le gland permet de reconnaître avec certitude, la nature et le sié^e des conerétions.

Le traitement varie suivant Tatr^ie de 1 ouverture préputiale et suivant le volume du calcul. Quand une Cïtrette ou une pince peut être introduite et que la sortie du ealeul est possible^ il faut se borner à cette manœuvre trè« simple. 3dais très -souvent on est obligée de fendre le prépuce sur le corps étranger lui-même ou sur une sonde

i cannelée ; et avec une incision suffisamment étendue , rextzaetion du calcul se fait habituellement sans la moindre difficulté. Quelquefois cependant le calcul forme, derrière la couronne du g-land, un anneau très-étroit qu'il

I est iiécessatre de briser et d'enlever par fragments.

A côté de ces calculs, on peut citer encore cet Ç4frps dur$ formés par ta matière sébacée^ qui samasse, faute de soins suffisants de propreté, dans la cavité préputîale, entre le prépuce et le gland, plus particulièrement chez les individus à orifice préputial très rétréci et présentant im phimosis congénital.

§ f . — coKPs ér&AXOEfcs

nrrs.

Les corps étrangers qui peuvent s'introduire dans furètlire par le méat, ocrent une grande variété quant à leur nature, leur forme et leur volume, I-es auteurs n'ont peut^ être paa suffisamment insisté sur les moyens à employer

pour lea extraire, et c'est ce qui noii.s ancrage h consacrer à rètude de cette question un parag^raphe spéciaL

Ce sont tantôt de^ éping*les, des aîg^iiilleg, dea porteplumes métalliques?^ enfin tou3 les corps cylindriques de nature diverse qui peuvent, avec plu^ ou moins de faciiité, s'adapter au calibre du canal, et que le liasard place ftona la main d'individus à îmap:ination pervertie. Dans beaucoup d'antres cas ce Bont des débris d'instruments (bouffies de caoutcbouc ou d'étain, curette du portecaustique de Lallemaud etc. )^ trisésdana Turèthre pendant une manoeuvre cliirurpt-mle.

Les symptômes qui accompag^nent la présence d\in corps étranger dans Turèthre varient suivant que ce corps est mousse DU muni de pointes. Bans ce dernier cas, les parois du canal peuvent être perforées. La verge se tuméfie et s'infiltre ; elle devient rouge et un suintement sanguinolent se fait par le méat urinaire. — La dysurie existe toujours plus ou moins prononcée^ il y a parfois rétentiou complète d'urine, impossibilité de la défécation, douleur très-vive se prolongreant jusqu'à la vessie. Le ventre se ballonne et le malade , pris d'une angoisse extrême, essaye par tons les mo3*ens d^élimiuer la cause de ses souffrances. Tantôt fixant le corps étranger en arrière , il tdcbe de refouler le canal vers le scrotum pour amener le corps étranger vers le méat ; tantôt, si le corps est peu volumineux et si Texcrétion urinaire n'est pas complètement abolie, les malades retiennent leur urine le plus longtemps possible et prennent d'abondantes boissons pour cbasser l'obstacle par la force du jet. Presque toujours rintervention du chirurgien est promptenient réclamée ; il existe pourtant des cas où le corps étranger n a été extrait qu'assez longtemps fluiit jours, un an, deux ans) après l'accident. On le trouve alors encroflté de matières salines.

La présence du corps étranger peut être constatée quelquefois par le doigt passant le long du canal, le plus aouvent par le cathétérisme ; mais dans ce dernier cas, il

importe d'empêcher , à l'aide du doigt placé dans le rectum, le passage du corps étranger dans la vessie. On peut, du reste , B*assurer ainsi de sa mobilité , tandis que les cammémoratifa fourniront les renseignements nécessaires sur sa nature, sa forme et sa grosseur.

Traitement. — Dans tous les crs où la chose sera possible, il faut s'efforcer d*extraire le corps étranger par le méat h Taide d'une pince, ainsi que Fa fait Demarquay, avec un plein succès, chez un malade qui avait introduit un porte-plume métallique dans son canah

Ce procédé ne peut évidemment s'appliquer qu'à un nombre très-restreint de cas, et le chirurgien doit avoir h sa disposition d'autres ressources, suivant les conditions diverses qui rendent son intervention nécessaire.

Parmi ces ressources, je citerai en première ligne ce qu'on peut appeler le procédé dupasse-lacet, qui a été déjà employé par nous en 1855, et auquel a eu également recours Morel Lavallée quelques années plus tard.

Nous ne saurions mieux décrire ce procédé qu'eu résumant les deux observations, celle de Morel Lavallée et la nôtre, telles que nous les avons communiquées h ia Société de médecine de Marseille (1).

Un homme guéri jadis de rétrécissement par la dilatation uréthralCj avait conservé la bonne habitude de se passer des sondes et de les garder pendant quelque temps dans le canaL Dans une de ces manœuvres, la sonde lui échappe et disparaît vers la vessie. Cet homme est amené le lendemain dans le service de M. Morel-Lavallée, où quelques tentatives d'extraction sont faites par les élèves de garde, nmls sans succès.

Après avoh' constaté que le bout libre de la sonde se trouve k la racine de la verge, an milieu des bourses, M. Morel-Lavallée refuse de se servir des instruments spéciaux que les élèves avaient déjà préparés, et met en pratique le procédé suivent auquel il n'ose, dit-il, donner le

(l) Première série d*ohse) valions de chirurgie usuelle, MarseiUe, 18Gj,

nom fie procédé (la passe-lacet : j^aiï^îissant avec le pouce et rindex d'une inaiii la sonde <i ?ion extrémité libre ou iiréthrale, Il pince et plisse, avec l'index et le pouce de lautre main» le canal de l'urèthre, rprîl cherclie à refouler ver^? le bout de la sonde. On comprend dès lors le mécanisme du retour de cette sonde vers le méat urinaire. Au fur et à mesure, eu elfet, que d'une niaiti on fait en quelque sorte marcher Turèthre en arrièrCj on achemine, de l'autre, la sonde en avant, imitant ainsi parfaitement bien la manœuvre des couturières voulant passer un lacet à travers une coulisse.

Au bout de quelques rainntes, Textrémité de la sonde était arrivée à la fosse naviculaire, M. Morel-Lavallée n'eut plus qu*à la saisir avec une pince ordinaire ; et il eùtpUj dit-il, tout aussi facilement la faire sortir par le méat sans Taide d'une pince, en prolong'eantla manœuvre.

En 1855, un jeune homme est reçu, vers six heures du matin, dans la gTande salle Saint-Louis de notre ancien HOtel-Dieu, se plaignant de n avoir pu uriner depuis Tavant-veille, et souffrant de très-vives douleurs dans la rég^ion scrotale. L'interne de service chercha immédiatement à souder le malade ; mais le bout de la sonde fut arrêté par un corps dur et résistant vers la racine de la verge. Il cessa dès lors toute tentative en attendant notre arrivée.

Avant de procéder à un nouvel essai de cathétérisme, je tins à connaître d'abord les circonstances qui avaient précédé Faccident ; et quoique les détails suivants ne se rattachent pas à la question que je traite en ce moment, je ne crois pas inutile de les donner. Ayant donc déclaré au jeune malade que, faute de renseignements vrais j il pourrait s'exposer à des manœuvres aussi douloureuses que redoutables, il avoua fjuà l^ exemple de sonp^re^ il avait voulu se suicider en introduisant un corps étranger dans Turèthre ; et ce corps étranger était un tuyau de pipe dont la cheminée était restée dans la main du coupable. Une enquête ultérieurement faite m'apprit, en effet, que

le père de ce jeune homme avait succombé aux sniteï^ d'un abcès urinaire déterminé par la présence trun corps étrang-er dans l*urèthre. Il est seulement très-permis de douter que rintentiôu d'un suicide ait été, chez le père comme chez le fils, le mobile d un acte dont Turèthre était le siège.

Connaissant dès lors la nature du corps étranger auquel nous avions affaire, mais ne sachant pas encore sa véritable position et la loug'uem* de Tespace qnll occupait, nous évitâmes d^abord, par un essai de cathétérisme au moins inutile, de le pousser plus loin dans le canal, et nous tâchâmes de reconnaître, en portant le doigt dans Tanuâ, quelle était sa position par rapport au col de la vessie. Il ne nous fut pas trop difficile de constater que le bout du tuyau avait franchi Foriiice uréthral interne, et, en cherchant à le pousser en avant, un bruit sec nous avertit qu il était cassée mais de façon pourtant k ce que le bout vésical fut encore retenu en avant et maintenu dans Turèthre. Instantanément notre parti fut pris : sans déplacer le doigrt, nous manœuvrâmes de manière k eng-ager de plus en plus le fra^^ment interne dans le canal : et dès qu'il uons parut arrêté par le frag^ment antérieur, qui ne pouvait plus s'avancer par la seule impulsion de la force à tei-go que nous venons de décrire, nous procédâmes à la manœuvre du j3G!Sse-/ac<'f sur le frag^ment antérieur, auquel nous fimes assez promptement gagner un centimètre vers le méat. Dans la crainte que le fragment postérieur retombât dans la vessie, nous serrâmes d'abord fortement le gland avec la main gauche, et avec l'index droit, introduit dans le rectum, nous reprîmes la première manœuvre en engageant le patient k faire de vifs efforts de miction.' Un soubressaut imprimé à ce fragment le porta immédiatement à la rencoutre de Tautre que nous avions fait avancer d'un centimètre^ et nous les eûmes dès lors tous les deux sous les doigts pour pouvoir continuer sans difficulté, et avec un plein succès, leur recul vers le méat par le plissement de Turèthre; avec cette

elifféreace, expliquée par In Inn^neor iné^-ale Jt*B fragments, que si des efforts de micticm faii^aieot avancer celui qui se trouvait en arrière, ils ne pouvaient rien sur Tautre.

En présentant le corps du délit à mes collègues de la Société de médecine, je leur fis remarquer que le plus long" de ces frag-meuts avait six centimètres de long'ueur , Vautre n'en avait pa^r* tout-à-fait quatre, mais en revancbe il présentait quelques incrustations calcaires, indice certain que partie de ce tuyau avait séjourné au col de la vessie pendant quelque temps. Du reste, le malade faisait remonter Taccident à trois jours, et ne s'était décidé k demander du secours que lorsque l'oblitération de la lumière du tuyau avait dd a^opposer au passade deFurine.

Inutile prenque d'ajouter que deux bains et quelques boissons rafraîchissantes suffirent h dissiper les légers symptômes inflammatoires qui avaient accompagné l'accident.

Bien d'autres moyens encore ont été employés pour extraire ces corps étrangers. Ainsi, chez un liomme dans rurètlire duquel une sonde s'était brlsée.Viguerie imagina d'introduire an devant du fragment, une autre sonde d'égal calibre, coupée verticalement k son extrémité. Lorsque celle-ci se trouva arrêtée bout à bout contre le fragment, il Ht pénétrer un mandrin avec lequel il traversa et retira les deux mondes à la fois.

De même, Jobert de LambaUe est parvenu, au moyen de ses tubes curette.^ , h extraire un épi de seigle arrêté dans la partie membraneuse du canaL

Chez un individu qui s'était introduit dans i'urèthre une petite branche de marronnier, Voillemier prit le parti de couper la branche assez près du méat et delà briser sur place, eu introduisant h plusieurs reprises un stylet dans son centre ; ii put ainsi en enlever successivement les fragments dont il avait fait en quelque sorte des allumettes (Gazetfe des Hôpitaux 1864).

Les épingles et les aiguilles font souvent partie des corps étrangers engagés dans Turèthre, et sont aussi les

plus difflciles à extraire, à cause de leur petit volume. On les saisit difficilement avec une pince, et quand on y est parvenu, la pointe s'eng-age dans les parois du canal, ce qui ano;mente encore les difficultés de l'opération. Cependant Amussat a pu parvenir k dégag-er la pointe d'une épingle en tirant fortement sur la tige, et en faire Textraction après Tavoir engagée dans la canule d'un înstnw ment litbotriteur.

Dans un cas analogue, Desault eut recoure à un expédient qui lui réussit; il appuya fortement un doigt sur la partie inférieure de Turèthre, où répondait la pointe de 1 épingle qu'il fixa par ce moyen; puis, ayant poussé les branches de la pince plus avant, il saisit Téplngle à environ un pouce de la pointe, la recourba en forme danse en la tirant k lui, et en fît sur le cliamp Textraction, Quoique le malade de Desault n*ait pas accusé de douleur bien vive, il n*en est pas moins vrai, comme le fait observer Demarquaj^ que cette façon de procéder a quelque chose de brutal et que Ton n'est jamais sitr de pouvoir ainsi Fecourber en anse Textrémité d une épingle.

Le procédé opératoire imaginé par Samuel Cooper est beaucoup plus ingénieux et mérite d'ôtre employé toutes les fois qu on le peut. Il consiste à pincer la verge immédiatement au-dessous du corps étranger, de manière à rempôclier de reculer vers la vessie, et k plier fortement le pénis k Fendroit môme qui répond à la pointe de répingle. Cette pointe traverse la paroi inférieure de Inrèthre ; on la saisit et on la tire au dehors; la tète seule trop grosse pour passer par la piqûre ainsi pratiquée , reste dans lecanal à rendroitmôme occupé par la pointe un instant auparavant. Il suffit alors d'abaisser cette pointe vers la racine de la verge, par un mouvement de bagcule dirigé de haut en bas, et de la faire rentrer dans le canal, de façon à ce que la tête se présente la première au méat. Ce procédé ingénieux a parfaitement réussi dans un cas, pour Textraction d'une épingle en or de 6 centimètres de longueur.

— no "

En supposant que Téplugle parvienne jusqu'à la rég-îon niembraueuae, elle ne peut alors être fixée que parle doi^t introduit dans le rectum. S'il s'agit d*une épingle à cheveux on doit faire traverser les deux pointes et tourner vers 3e gland Tause fermée parles deux branches ; l'extraction est alors facile. Demarquay préfère ce procédé à celui qui consiste à redresser la courbure de Tépingle, et à sectionner, ras de la peau, une des branches pour faire sortir Tautre par la piqûre de lurèthre.

Mentionnons enfin le curieux expédient auquel Sue eut recours pour rexÊraction d'une éping-îe, « Je pris^ dit-il, une aig-uille à faire des bas, j'en rendis Textrémité râpeuse, avec le tranchant d'un couteau, je Tenduisis d'un peu de cette poix dont se servent les cordonniers, et fixant d'une main Téping-Ie pour qu'elle n'avançât pas davan* tage, j'insérai Taiguille dans le canal Poussant ensuite avec Tautre main Tépingle contre la poix, je vins à bout de l'y fixer et de la retirer avec Faig^uille, à la grande satisfaction du patient et au grand étonnement des chirurgiens, qui étaient tout décidés à trancher dans le vif. » (Journal de médecine^ 1788, t. LXXY, p. 279 k

Si au lien d'une épingle c'est une aiguille qu'il s'agit d'enlever, la manoeuvre est des plus faciles en imitant Dieffenbach et bien d'autres qui, en pareils cas, ont saisi répîngle à travers le pénis et ont tout simplement p^'^i*^' et traversé Furèthre dans son épaisseur.

A la suite de ces divers procédés ou expédiens plus ou moins ingénieux, et qui tous, à un moment donné, peuvent utilement servir à l'extraction de corps étrangers engagés dans l'urèthrej qu'on nous permette de recommander encore une autre petite manœuvre cliirurgicale due uniquement au hasard et qui a été couronné d'un plein succès^ Ce que le hasard nous a accordé une première fois, nous l'avons mis à profit dans deux autres circonstances non moins graves, et c'est là le seul mérite que nous voulions nous attribuer, si mérite il y a.

Yoîci le fait déjà publié en 1866 (ï),

« Dans la soirée du 19 aoilt 1865, un jeune homme, bleu constitué j est reçu dans notre service de la clinique, et accuse, en même temps qu'un besoin pressant d'uriner, Timpossibilité de faire sortir une g^outte d'urine par Vurèthre. Cet état persiste depuis plusieurs heures, à dater du moment où ce jeune homme, voulant s'introduire une boug-ie dans le canal, pour y maintenir une perméabilité convenable, i après un traitement suivi pour des coarctations uréthralesi, a eu le malheur de casser la boufrie dans le rétrécissement même.

« L'interne de g-arde cherche en vain à pénétrer dans la vessie avec des sondes en argent dont il essaie divers calibres. On donne un bain au malade et on attend l'arrivée du chef de service.

<i A notre visite du 20 au matin, le malade ajoute aux renseignements précédents que la bougie était d'un trèspetit calibre, que depuis plusieurs mois il éprouvait une grande difficulté à Hntroduire dans la vessie une fois par semaine, et que cette bougie étant déjà usée, s'était cassée dans le rétrécissement même, lorsqu'il avait voulu la retirer, n'ayant pu franchir ce rétrécissement pour arriver à la vessie-

« Au dire du malade, la portion de bougie restée dans Turèthre devait avoir de deux à trois contimètres de longueur.

« Il est évident qu'en supposant le récit du malade parfaitement exact, et vu le laps de temps depuis lequel ce bout de bougie était retenu par le rétrécissement, et par cela même ramolli par Furine, on ne pouvait songer d'abord qu'à deux moyens pour en débarrasser le malade et rétablir la perméabihté du canal: saisir ce bout, si c'était possible, en avant du rétrécissement, ou le refouler dans la vessie, sauf à Vy reprendre plus tard ; et en cas

(\) Deuxième sérU d*ob$ervaUoiu de chirurgie usutîte. Ucvuc Médicale, Paris, l«tJO-4}7.

d^ioâuccèâ, il ne restait d'autre ressource au chirurgien que l'uréthrotomie interne ou externe.

<^ Le rétrécissement était placé vera la partie la plua profonde de la portion membraneuse du canal. Jlnlroduisis la petite pince de Civiale, après avoir enlevé le foret; j'en écartai lea branches avec soin et modération une fois arrivé en face du rétrécissement ; mais il me fut impossible de rien saisir, Si tant est que le bout cassé de la boug-ie se fat d*abord trouvé en avant du rétrécissement, les essais de cathétérisme avec les sondes métalliques devaient avoir repoussé ce bout, et Tavoir, pour ainsi dire, rabattu comme la tête d*un clou.

a A trois reprises différentes, n'ayant pu rien saisir avec la pince, ni rien refouler avec une sonde métallique de petit calibre, Turgence d'évacuer la vessie devenant d ailleurs de plus en plus pressante, je voulus tenter le passage d'une nouvelle bougie en caoutchouc, dans le but principal de frayer une petite voie à Turéthrotome interne, avant d'en venir à une opération beaucoup plus »j>Tave.

tt Après divers tiUonnements, je parvins à engager la nouvelle bougie dans le rétrécissement, au milieu duquel je la poussai aussi loin que possible, mais sans pouvoir le franchir; étions mes plus patients essais restant infructueux, je me décidai à retirer cette bougie, pour aviser enfin h un moyeu plus radical, lorsque, h notre grand étonnement, et à la satisfaction non moius grande du malade, qui put immédiatement uriner, je ramenai avec la nouvelle bougie, le fragment de Tancienne qui avait été brisée dans le canal deux jours auparavant. Ce fragment s*était collé sur le bout de notre bougie, et si exactement, que nous eûmes quelque peine à Ten détacher. La longueur de ce fragment, que nous avons conservé, est de quatorze millimètres, et son diamètre n'atteint pas tout à fait deux millimètres et demi.

« Assurément k vouloir le faire exprès, on n^aurait jamais pu mieux réussir, et Texempie au besoin ne sera pas perdu.

tt Quant au malade, trop satisfait du résultat obtenu, il n'a paa voulu m soumettre au traitement ultérieur que je lui proposai!^ pour le débarras^ser de «on rétréclBsementp et B'eat contenté des effets obtenus par une dilatation graduée renouvelée pendant deux jours, » ^

Depuis la publication de cette observation, nous avons eU occasion ai^e déjà dit^ d'observer deux nouveaux cas de eondes de caoutchouc rompues dans Turèthre, et dans tous les deux, la manœuvre qui nous avait réussi une première fois, a eu le résultat désiré. — Aur^^si n'hésltons-nous pas à en recommander la pratique aux cliîrui*g'iens qui se trouveraient en présence de faits analog*ues, vu son innocuité absolue.

En rapprochant cet heureux expédient de celui non moins heureux de Sue, on pourrait peut-être appliquer h ces manœuvres le titre de procédé par af/glulinalion, en supposant toutefois que la qualification de procédé ne soît pas trop ambitieuse pour une aussi modeste opération/

Quoiqull eu soît, il ne nous paraît pas pos.sible de faire entrer dans la catégorie des corps étrangers de Turèthre extraits par un cathétérisme agglutinaiif^ le fait publié par Raynaud de Montauban dans le Journal de chirurgie (l). Il s'agissait de l'extraction d'une épingle et voici comment le chirurgien s'y prit : « Après avoir préalablement fait introduire le doigt d^in aid^ dans Tanus, afin de comprimer le col de la vessie, et d'empêcher que répingle ne pénètre dans cet organe, pendant les manœuvres opératoires et les mouvements violents de Tenfant, je pratique le cathétérisme avec une sonde d'argent aussi volumineuse que le permet le méat urinaire. La sonde pénètre facilement et rencontre le corps étranger dans la région membraneuse, se continuant dans la regionprostatique.il ne présente pas d'ailleurs un grand obstacle à llutroductîon de la sonde, mais les parois du canal de l'urèthre se

ri) Année 1846. p. ^l^.

coutracteut violemment sur elle. Au moyen du daig-t introduit dans laouâ d^abord, et puis, î\ travers le périnée, j*exerce une forte compression sur la sonde, de manière à y coller en quelque sorte les parois de Turèthre, afin ^î'aider leurs contractions énergiques. Je retire peu h peu et très lentement la sonde, en la faisant chasser pour ainsi dire pnr les contractions uréthrales. Je constate que J'épiog^le suit la sonde, et celle-ci enlevée, je la trouve dans la fosse naviculaire, d^où je l'extrais facilement avec une pince. Cette éping-le avait 3 centimètres de long ; le calibre de la tête était de 2 millimètres : celui du corps de 1 millimètre. »

La lecture de cette description de Raynaud nons laisse un doute, et nous nous demandons si Ventrainefnent de Téping^le par la sonde en argent n'a pas été dû h ce que la tête de Tépingle se serait trouvée engagée dans un œil de ralgalie?

Lorsqu'on a le regi'et de voir échouer toutes les manœuvres et tous les procédés précédemment décrits, il ne reste au chirurgien, comme dernière ressource, qu'à pratiquer Yincision. Cette opération est surtout indiquée quand le corps étranger est complètement immobilisé, Lincision peut être pratiquée de diverses manières. Il faut nécessairement Tadapter à la forme, au volume et à la position du corps qull s'agit d'enlever.