CHAPITRE V

NÉVUOSES DE L^UHETHRE.

Nourf décrirons sous ce titre deux affections bien distinctes : le spasme et la névralgie de rurèthre.

g |. — SPASME DE L^URÈTHHËEt

Cette affection est constituée par une contraction douloureuse et passag^èxe des fibres musculoîres et élastiques qui entrent dans la structure du conduit uréthniL Ces contractions si accentuées avaient paru à Hunter une preuve suffisante de la mnsculantédernréthre bien avant que celle-ci n'eût été démontrée. Les notions aujourd'hui acquises sur ce point d'hiatolo^^-ie sont d'une extrême précision et nous les avons précédemment résumées dans un chapitre spécial.

Ce qui caractérise le spasme morbide, c'est Texistence de contractions exagérées, irrég'ulières et douloureuses, tandis que le spasme physiologique qui accompag-ne cer-

tains actes, tel:* que rexpuisimi dti sperme ou de riirine, n'est qu'une contraction plus ou inointî énerg-ique.

Le spasme de rurètlirc peut être le résultat d'une sympatliie avec un organe plus moins éloigné ou d'une lésion de la muqueuse urétlirale.

Le spasme sympathique est assez rare. Ou le voit se développer à la suite de certaines névralgies du testicule. Dans un fait raî>porté par M. Yoillemîer, les douleurs soni'des au début commençaient par Fépididyme, reoiontalent le long du cordon, se propageaient àtoute la verge et retentissaient surtout dans le gland. Quand elles étaient arrivées à leur paroxysme, la miction devenait très dilïicile. « Le malade sentait parfaitement Turine s'engager dans le canal, mais il ne pouvait la chasser au dehors. Il n'urinait que par un petit jet et par secousses. Le catliétérisme avec une soude ordinaire était impossible. Ce n est qu avec de grandes précautions et beaucoup de patience que Ton parvenait à 'introduire jusque dans la ve,^sie une bougie de 3 millimètres. Celle-ci éveillait d'abord de vives douleurs, mais quand elle était restée en place dix minutes ou un quart d'heure, on la retirait et Turine sortait assez Inen, Le malade était obligé de recourir à ce moyen quatre à cinq fois dans les vingt-quatre heures. Lorsque la crise névralgique était passée, le malade urinait librement et il était facile de pratiquer le cathétérisme avec une sonde de 7 millimètres. »

Cette forme de spasme se rencontre beaucoup plus souvent cliex les individus affectés de dysurie causée par un gonflement de la prostate ou par tout autre obstacle siégeant sur le col de la vessie. En effet, dans les cas de dysurie, la succession physiologique des contractions de la vessie et du canal est troublée par unecontration désordonnée des muscles de Furèthre. Si une petite quantité d'urine s'échappe de la vessie, elle est<ïrrôtée dans le canal et ne s'en écoule que par jets interrojupus.

Le spasme sympathique de Turèthre étant sous la dépendance d'une maladie des organes voisins, ne peut cesser

qu'avec cette maladie elle-même ; iln'y adoncpasde traitement qui lui soit propre.

La seconde forme de spasme coïncide toujours avec une pMeg-masie de la muqueuse uréthrale, mais n^en est cependant pas la conséquence nécessaire. On pourrait lui donner le nom de spasme /»/7amina/a*repour la différencier delà précédente, Pourque ce spasme se produise, il faut que la muqueuse présente un état d'éréthisme qui en exalte la

r sen5ibiUté ; que cette muqueuse soit impressionnée douloureusement par un contact irritant tel que celui de Furine ou un corps étrang-er, une sonde par exemple ; et enfin, que les fibres musculaires du canal aient conservé leur con-

Itractilité. Aussi ce spasme existe-t-il particulièrement lans les formes d'urétbrite accompag'nées de fortes douleurs, mais de peu ou pas d'écoulement. Dans ces cas, le Jet d'urine est assez mince pour faire penser à l'existence l'un rétrécissement. En effet, si Ton tente Fexploration de

' Turètbre avec une boug-ie, on constate Texistence d'un point où la bougie est serrée et parfois arrêtée. Mais dès que récoulement vient à paraître et que la sensibilité de la muqueuse est un peu émoussée, lecathétérisme devient assez facile.

C'est encore ce qu'on observe dans certains cas de rétrécissements. La muqueuse a'enflammant au niveau et en arrière du point rétréci, devient facilement le siég-e d'un spasme qui disparaît si un écoulement vient à se montrer. On voit alors le jet de l'urine augmenter de volume et Turètbre admettre une bougie qui ne pouvait passer quel-ques jours auparavant. Ces faits avaient déjà été bien observés par Hunter.

Entre le spasme sympatbîque, et le spasme inflammatoire, il paraît exister une différence notable quant à leur Biége. Tandis que le premier occupe presque toute lalong-eur du canal, mais est plus prononcé dans la région musculeuse, le second est ordinairement limité aux parties enflammées; toutefois chez quelques sujets très impressionnables, il petit se propager à toute la longueur de Turèthre.

Le diagnostic de ces deux formes de spasme doit ôtrebasé sur les considérations suivantes :

Dans le apasme sympatliique, toujours facile à reconnaître, le jet d'urine est tantôt volumineux et uniforme ^ tantôt fin et déformé. Le malade éprouve au moment de la miction une douleur vive en un point limité ; ii sent mémo Turine s'engager dans Turètlire , où elle est arrêtée quand elle atteint le point douloureux. On peut déjà affirmer par ces caractères , que la dysurie n'est pas due à un obstacle permanent ; le catbétérisrae permet d ailleurs de lever tous les doutes. La sonde pénètre sans difficulté jusqu*t\ une certaine profondeur, mais Ik elle est arrêtée brusquement et détermine de la douleur. Le chirurgien sent nettement que son extrémité est pressée entre les parois du canal, et sll abandonne rinstrument à lui-môme, ce dernier est bientôt chassé au dehors par les contractions nréthrales. Si, au contraire, on le maintient eu place pendant quelques minutes, le spasme cesse et on peut alors faire peu h peu avancer le bec de la sonde jusque dans la vessie, A la rigueur on pourrait recourir à remploi du chloroforme pour provoquer un relâchement complet de Turèthre.

Dans le spasme compliquant les rétrécissements il n'y a pas d'alternatives de miction facile et de dysurie. Le jet peut varier, mais il ne possède jamais son volume normal k cause de Tobstacle permanent que le rétrécissement apporte à la miction. De plus, dans les rétrécissements simples, le cathétérisme pratiqué avec toutes les précautions nécessaires ne cause aucune douleur. Au contraire, si la muqueuse est enflammée en arrière du rétrécissement, la bougie ne peut y parvenir sans être pressée et sans provoquer de vives douleurs. Mais cette pression cesse brusquement si on attend Tapaisement des contractionsce qui survient en général au bout de une ou deux minutes.

On a cherché h déterminer si le spasme pouvait exister au niveau môme du rétrécissement. D'après Hunter, il est difficile de croire que le spasme ait son siège dans le rétré-

kS»

lement même, qu'on ne peut génère supposer capaT>le de cûBtraction. Quoi qu'il en soit des diverses opinions émises à ce sujet, Texamen direct avec les instruments ne permet pas de trancher la question d'une façon absolue. Cependant on peut affirmer que tout rétrécissement constitué par une cicatrice épaisse sera incapable de se contracter. Mais si la contraction est purement inflammatoire et si les fibres musculaires et élastiques sont intactes, la contractilité sera conservée» Quand le spasme est lié à rexîstence d'une inflammation de la muqueuse nrétlu'ale sans rétrécissement, le traitement doit être surtout dirîg-é contre l'état local qui entretient ce spasme.

Dans les cas d'urétlirite aig-uë, le spasme étant toujours d*autantplus énergique que la plileg-masie est plus vive, les antiphlogistiques réiissi-ssent habituellement et les phénomènes nerveux disparaissent dès Vapparltion de Fécoulement,

Quand le spasme est consécutif à une urétîirite chronique, îl faut d'abord constater, par l'introduction d'une boug^ie à boule, le sîége et rétendue de la lésion nréthrale ; on peut alors pratiquer une cautérisation avec le nitrate d'argent solide, d'après les règ'les qui seront indiquées dans le chapitre suivant. Cette cautérisation devra être très-légère. Dana certains cas^ l'introduction du porte-caustique provoquera des contractions telles que rinstrument sera arrêté. Il faut alors recourir aux bains généraux, aux cataplasmes, aux fomentations tièdes sur le périnée, aux boissons mucilagineusea employées en abondance. On ne doit pas oublier aussi l'usage des quelques moyens déjà indiqués à propos du cathétérismefliuile et pommade belladonnées);nous y ajouterons les quarts de lavements laudanîsés ou au bromure de potassium (A à 6 gram. pour 150 d'eau); ces derniers réservés pour les cas rebelles ont donné des succès fréquents à Yoillemier.

Dès que les médicaments ont agi suffisamment, c'est-àdire, deux ou trois heures après, ou renouvelle la tentjitive d'introduction du porte-caustique et la manœuvre réussit très-souvent.

S'il existe un rétrécissement, on doit d'abord essayer de le franchir avec une fine sonde h bout olivaire, en évitant d'irriter le moina possible les parois du canal. Une fois la sonde introduite on la laisse à demeure si elle est trèsbien tolérée par le malade. Un écoulement muco-punilent se montre du deuxième au quatrième jour et à ce moment le spasme disparaît de lui-même. Si, au contraire, la présence de la sonde dans le rétrécissement provoque de vivee douleurs, il faut la retirer sur le cbamp sous peine d'exposer le malade à de graves accidents. Le spasme sera combattu par les moyens déjà énuméréa ; puis on introduira dans le rétrécissement une boug*ie de cire plus petite que celle de g-omme élastique qu'on a retirée, et recouverte d'une couche de nitrats d'argent pulvérisé dans une partie de sa long^ueur. Maintenue pendant deux ou trois minutes, cette boug^ie cautérisera lég'èrement la muqueuse et provoquera l'apparition d'un écoulement purulent, ce qui était le but à atteindre.

Enfin, si le spasme se montrait rebelle à tons les moyens de traitement, on pourrait encore, en chloroformisant le malade, supprimer momentanément le spasme et ag-ir sur le rétrécissement. C'est ainsi que dans un fait très*-curleux rapporté par Voillemier, ce chirurgien put, grâce au chloroforme, traverser presque immédiatement un rétrécissement resté infranchissable pendant cinq mois, H est vrai, ainsi que le fait observer Voillemier, que la disparition du spasme pourrait être due à des causes multiples, au rétablissement du cours des urines, à l'apparition d'un écoulement muco-purulent et peut-être aussi h rallong-ement des fibres musculaires et élastiques de Turèthre, dont la contraction avait été vaincue par le divulseur comme celle des sphincters dans la fissure à l'anus traitée par la dilatation forcée.

Pour terminer ce qui est relatif au spasme uréthral, nous devons mentionner le parallèle très-ingénieux que Paget (Leçons cliniques} a établi entre le bégaiement de la parole et certains phénomènes nerveux observés du cOté des

organes urînaîres, de Tcesophagre nu du rectum. Ce n'est pas aans raison que Téminent chirurgien anglais intitule la leçon consacrée à ce sujet: Du bégaiement avec d'autres organes que ceux de la parole. Nous croyons être agréables à nos lecteurs en reproduisant le passage que Paget consacre à ce parallèle :

a Le bégaiement des organes urinaires n'est pas rare ; et il peut être reconnu en observant, quelquefois chez la même personne, le parallélisme exact entre la difficulté d'expulser Turine et celle d'expulser l'air dans îe bég-aiement ordinaire de la parole. Le sujet peut souvent urîner sans aucun trouble, surtout aux moments et aux endroits accoutumés ; et lorsqu'il en est ainsi, le Jet est plein et fort, et il n^a rien à faire avec son infirmité. Mais, à d'autres moments, il souffre toute la détresse qu'il pourrait avoir avec un rétrécissement très-étroit de Turèthre. Il ne peut rendre une goutte à*urine ■ ou, après quelques gouttes, survient un arrêt douloureux, et plus il fait d'efforts moins il en coule ; et il peut s'ensuivre une rétention complète et un trop plein delà vessie. Avec ce caractère, le fait peut ressembler de près à un des cas ordinaires de ce que Ton appelle rétrécissement congestif, dans lequel une tuméfaction rapide d'une certaine partie de la membrane muqueuse rétrécit on bouclie la partie du canal qui est la moins susceptible de distension. Mais les circonstances dans lesquelles naît la difficulté sont trèsdifférentes dans les deux cas.

«1 Le bégaiement avec la vessie survient justement dans les mêmes conditions que le bégaiement de la parole. Peu de bègues le sont assez fortement pour qu'ils ne puissent parler ou lire couramment lorsqu'ils sont seuls ou avec ceux qui sont le plus familiers avec eux, ou lorsqu'ils ne font aucunement attention k leur manière de parler. Leurs plus mauvais moments sont lorsqu'ils se trouvent avec des étrangers, ou avec des personnes ou dans des endroits qui sont associés dans leur esprit avec le bégaiement. Il en est tout à fait de même pour la vessie et Turèthre.

« Un malade me disait que, quoiqu'il puiase uriner ordinairement bien, il y avait une personne avec laquelle rieu Be pouvait le résoudre à se promener parce qu'une fois, alors qu'il était avec elle, il avait voulu uriner, s'était mis à l'écart, et n'avait pu. Son expérience des effets de Tasso- ' dation des idées le rendait sûr que , s'il s'était trouvé de nouveau dans les mêmes circonstances, la même détresse se serait emparée de lui et avec plus dlntensité.

a Un autre, ecclésiastique, se passait toujours une sonde avant de monter eu chaire. Il avait souvent eu des troubles nerveux du côté de la vessie ; et une ou plusieurs fois, ayant éprouvé un horrible besoin d'uriner pendant qu'il prôchait, il se trouva à la fîu de son sermon incapable de le faire. Il disait qu'il était sûr que s'il entrait dans sa chaire sans l'assurance que sa sonde (du n' 12, passée facilement) lui donnait cFavoir la vessie vide, il serait pressé de Tenvie d'uriner, et qu'il aurait une rétention. Comme un bôg^ue delà parole peut être incapable de prononcer un mot, de môme il serait incapable de rendre uno goutte d'urine,

« D'autre part, un autre malade se représentait comme obligé d'avoir recours k toute espèce d'expédients pour accomplir rassociation d'idées ou d'actions avec lesquelles il réussit le mieux à vider sa vessie. Il faut qu'il monte à sa chambre, qu'il en descende, qu'il se tienne ou s'assoie dans une certaine position sîng'ulière habituelle, qu'il ait bien soin de ne pas diriger son esprit ni trop ni trop peu sur ce qu'il a à faire, puis qu'il laisse écouler l'urine en y pensant le moins possible.

tt Je pourrais ajouter beaucoup plus de notes sur des caprices analogues delà vessie et de Turèthre qui bégaient; mais cela peut suffire pour dire que presque tous les phénomènes du bégaiement de la parole trouvent en eux leurs parallèles. Dans les deux cas, on observe de môme l'in- Huence considérable de l'habitude et de rassociation d'idée3;leseffetsde changements passagers dansla vigueur du système nerveux ; le besoin d'un exercice de la volonté

mesuré avec justeB^e et presque sans en avoir conscience, volonté qui doit être suffisante ni plus ni moins, et l'influence de la distractîoa de Tesprit. Ég-alement encore, dans les deux classes de sujets, on peut noter une sensîliilité g'énéraîe coïncidente du s^^stème nerveux et des membres de leur famille, qui souffrent de diverses autres formes de troubles nerveux*

« Une ou deux différences peuvent , cependant , être notées entre les orf^anes urinaires et ceux de la parole, dans leurs bégfaiements respectifs. Les premiers causent plus de douleurs. La vessie, incapable d'expulser son contenu, devient pendant un moment le siège d'un sentiment de détresse, de tenaion^et un besoin pressant de se vider, que Ton ressent dansIa^jSus simple retenti on d'urine de cause mécanique, et elle devient plus sen^sible et plus irritable, mais probablement plutôt par l'attention constante et empressée de Tesprit que par un ebangement quelconque dans son état.

(i Dans les cas de bégaiement uriuaire longtemps prolongé, dont quelques-uns commencent dans les premiers temps de la vie, et dont j*ai connu quelques-uns pendant beaucoup d'années, je n'ai pas vu de signes indiquant lappariiion d'une affection organique quelconque. Après des années de trouble, rien ne paraît défectueux que le mode d'action des parties, Mais quoique, d'après ce que j^ai vu, le bégaiement ne produise pas de rétrécissement des organes urînaires, cependant dans beaucoup de cas de rétrécissement les organes urinaires deviennent a trèsnerveux i> , c'est-à-dire très-sensibles et très-déréglés dans leurs actions nerveuses ; et, dans cet état, ils imitent certaines des fautes du bégaiement. Ainsi dans le rétrécissement en particulier, par suite de congestion de la muqueuse de l'urètbre, les sujets sentent qu'une gramle partie de la difficulté d'émettre Furine est due à leur incapacité de régulariser et d'harmoniser les actes musculaires de la miction.

a Ainsi un bomme me disait r i> « Si je pouvais arrêter

Teffort, je poupraÎB uriner ; mais toujours, aussitôt que je fais un effort^ le spasme .survient. » Par cela il voulait dire qu'il ne pouvait pas modérer convenablement Tactioa des muscles expulseurs ; et que, aussitôt que ceux-ci commençaient à agir violemment , ceux qui ferment rurèthre ag'issaient malgré lui. De même le bègue s'embarrasse vite en parlant ; et plus il fait d'efforts, plus vite il s'embarrasse. Et, par une semblable analogie avec les bègues j nous pouvons voir que beaucoup de sujets atteints depuis longtemps de rétrécissement ou d'affection de la prostate, ou de toute autre lésion, ont recours à des habitudes, à des postures, à de purs artifices, par lesquels ils ont Tavautage d'associer leurs idées pour aider remploi utile de leur force musculaire.

« Le traitement du bégaiement des organes urinaires présente des difficultés semblables et égales à celles du traitement du bégaiement de la parole. Le patient doit essayer de s'habituer h une direction calme de son pouvoir musculaire ; et à chaque occasion dlnsuccès, il doit tirer toute Tassistance possible de moyens intellectuels pareils à ceux que j'ai indiqués. Il doit éviter tous les risques de difficultés et toutes les conditions dans lesquelles il a éprouvé ses plus grands insuccès. Il doit tout faire pltitôt que de manquer d'uriner. Il ne doit pas toujours céder à sa première envie, mais il doit essayer de régler les actions de la vessie à certaines heures fixes delà journée. Et surtout il doit apprendre à se servir de la sonde, non-seulement pour pouvoir ainsi se soulager en cas de besoin absolu, mais pour être débarrassé delà crainte énervante d'une rétention sans remède. Il doit maintenir réconomie tout entière , et principalement la sécrétion de r urine, dans l'état le plus sain possible ; car^ comme pour tout autre bégaiement, et même à un plus haut degré que tout autre , celui des organes uriuaires est influencé par rétat de la santé générale, »

§ 2. — NÉVRALGIE DE L'uIUSTURE.

Cette affection ne se présente isolée que rarement ; le plus souveatj elle coïncide a%^ec des névralgies du col de la vessie ou de Tamis, ce qui s'explique facilement par la commune origine de la sensibilité de ces trois parties.

La névralgie deTurèthre a été peu étudiée; la complexité des faits dans lesquels elle intervient est sans contredit le motif qui a empêché de tracer nettement son Mstoire,

Les causes de cette affection sont assez difficiles à apprécier. On Tobserve le plus souvent chez dea sujets dont le système nerveux a été ébranlé par les excès vénériens ou par des émotions morales vives, et particulièrement chez ceux qui ont déjàsouifert de névralgies dans d'autres parties du corps ou qui sont atteints de phlegmasies anciennes de Turèthre et du col vésical, de rétrécissements du canal, de maladies du rectum et de Tu ter us, enfin chez les personnes sujettes à la constipation. Vidalde Cassis, a particulièrement signalé les exagérations de la sensibihté urétlirale à la suite de blennorrhagies chroniques chez les individus nerveux, et il dit avoir souvent combattu avec succès ces états névralgiques par la compression de la verge au mo yen de bandelettes de diacliylon-

Les névralgies indépendantes d'une lésion urétlirale sont ordinairement sympathiques d'une altération de la vessie, des uretères, des reins, du rectum ou des organes génitaux. Tout le monde sait combien s'exnlta la sensibilité de la partie initiale de lurèthre dans les affections calculeuses de la vessie. Parfois cependant on ne trouve le poiDt de départ de cette névrose dans aucun état pathologique des organes génito-urinaires ou du rectum. On a alors affaire k cette forme de névralgie appelée essentielle et qui reconnaît pour cause habituelle Tépuisement du système nerveux et Fanémie consécutive aux excès de tout genre. Mais cette névralgie essentielle doit être con-

ilêéiôt comme fort rare et presque toujours im examen approfondi du mulade permettra de ia rattacher à une lésion permanente des voies urinaires.

La névralgie uretlirale ne s'accuse le plus souvent que par des sig^ues sîi vagues et si incertains que le diagnostic ne peut en être établi que d'une façon indirecte. 11 faut recherclier d^abord si elle n'est point sous la dépendance d'une pierre, d'une lésion prostatique, d*un rétrécissement du canal, d une altération du col ou du corps vésical , etc. Le principal caractère qui devra guider le praticien dans sou diagnostic est la mobilité des symptômes, leur iri'égularité et quelquefois leur intermittence. La douleur apparaît subitement et disparaît de môme.

Los accès sont an début séparés par de longs intervalles de calme. Ils se manifestent par des besoins fréquents d'uriner» par la difficulté de satisfaire ces besoins et par les douleurs qui les accompagnent. C'est d'abord une sensation de démangeaison et d'ardeur existant tout le long du canal mais plus particulièrement vers Textrémité du gland et se propageant ensuite vers le pubis, la région inguinale, le sacrum et les reins. Il n'y a que rarement des modifications dans l'apparence et la composition chimique des urines*

Chez la femme moins fréquemment atteinte que r homme de névralgie urétliralej les phénomènes généraux sont les mômes que ceux que nous venons d'indiquer, mais les phénomènes locaux s^accentuent surtout du côté de la vessie. Tout dernièrement encore, une jeune femme que nous avons eu occasion de visiter avec notre collègue, M. le professeur Villard, les symptômes vésicaux semblaient accuser absolument la présence d'un calcul et cependant il n'y avait pas d'autre diagnostic possible que celui d'une névralgie uréthrale.

Ces accidents sont en général de courte durée et n*ont par con-séquent pas de retentissement sur rorganisine tant qu'ils ne se répètent pas. Habituellement le malade revient à la santé aussitôt après leur disparition*

La fréquence, Tordre et la durée de ces accès ne présen* tent rien de précis. Certains sont rég^uUers et presque périodiques. Dans ce dernier cas, il sont tantôt quotidiens, tantôt hebdomadaires. En général, les accès sont d^autant plus rapprochés et plus prolongés que Taffection est plus ancienne et les douleurs d'autant plus vives que la vessie contient moins d'urine.

La marche de ces névralgies est souvent progressive, et dans ce cas , elles sont suivies d'altérations diverses des org-anes circonvoisins qui viennent masquer encore le trouble nerveux primitif et rendre son diagnostic prèsque impossible. Cependant une exploration longue et méthodique permet enfin d'éliminer Tidée d'une affection organique.

Un fait curieux à noter, c'est que les manœuvres nécessaires au diagnostic contribuent plus souvent à améliorer qu'à exaspérer la maladie.

Le pronostic de la névralgie de Turèthre n*est pas grave au point de vue du danger immédiat que courent les jours du malade ; mais il est cependant sérieux eu égard à rinfluence fâcheuse qu'exerce cette affection sur le physique et le moral de celui qui en est atteint, par les douleurs qui en sont la conséquence.

Le traitement doit répondre à trois indications : 1' diminuer la sensibilité exaltée ou viciée de Turèthre ; 2*^ opérer une perturbation passagère de la fonction et rompre les habitudes de souffrance ; Z"" enfin porter ailleurs Tirritation,

On satisfait à la première indication en introduisant dans rurèthre une bougie molle de moyeime grosseur , que Ton laisse séjourner de cinq à dix minutes, pour la réintroduire le lendemain et les jours suivants, jusqu'à ce qu'elle passe sans doulenr. Cette bougie peut être remplacée par une plus volumineuse^ si la oliose est utile. En général, il suffit de dix ii quinze iiitroducliuns opérées quotidiennement ou tous lus deux jours, pour amener, sinon une guérison complète, au moins une diuii-

nution notable des symptômes douloureux. On ne suspendra Tusag-e des bougries qu'au moment où leur passage ne provoquera plna de sensation douloureuse.

Quand ce moyen échoue, on peut opérer une perturbation plus considérable par riutroduction d'une sonde ou d'un instrument litliotriteur.

Si Taffection est plus rebelle encore et coïncide avec un état d'atonie véaicale , Civiale conseille remploi d'injections d'eau froide dans la vessie. D après rémiuent chirurgien j ces irrigations sont un moyen puissant dont il a obtenu les plus heureux effets dans les cas même désespérés.

Les douches froides sur le périnée et Thj'pogastre produisent souvent de bons résultats, tandis que les douches de vapeur émollientes ou narcotiques ont été parfois trèsutiles chez la femme.

Il faut rég-ulariser les selles et combattre la constipation par quelques purgatifs en môme temps qu'on prescrira les bains, les lavements émollients, les boissons abondantes diurétiques et alcalines, enfin un régime doux.

La cautérisation de Vurèthre pourrait être tentée dans le cas où tout autre traitement plus inoffeusif aurait échoué ; mais les applications da caustique devront être légères et étendues.

Enfin 11 sera utile de continuer, en les variant, l'usage de tous ces moyens dans les formes anciennes et opiniâtres.