VEGETATIONS ET POLYPES DE L'URÈTHRE

A. — Chez r homme f l'existence de véritables polypes de Turèthre est niée par Voillemier, Ce chirurgien pense en effet que l'on a pris pour des polypes^ soit des

'lambeaux de parois du canal déchirées dans quelque opération de cathétériâme, soit de simples kystes prostatiques- Quant aux vég'étatioiis, elles ne diffèrent guère de celles ob-serTées sur le gdand et le prépuce que par quelques caractères insig-uifiants, résultant de leur siégfe daus la

» fosse naviculaire.

Les vég'étations du gdand présentent, en g'éuéral, un pédicule trèa-coiirt, elleâ ont nne ^'rande tendance h aiig;-

^menter de volume et prennent Taspect d*un ebou-fleur rougfeâtre. Au contraire, les vég'étations développées dans la fosse navieulaire, comprimées par les parois urétlirales, ne peuvent s'étaler et se diviser: elles gTandissent lentement eu formant une petite tumeur allongée dont les caractères cbaugent dès qu'elle francliit le méat; elle grandit alors rapidement et prend Tapparence de choufleur des vég-étalions du g^land- Le pédicule est parfois tassez long' pour que le flot des urines tende à chasser cette vég^étation hors de Turèthre, — Dans ce cas, la tumeur a la forme d'un petit polype, il est vrai, mais elles n'en pré- ^ sente nullement la constitution anatomique, qui est identî- H que à celle des vég^étations du gland. W En résumé, pour Yoillemier, il n existe pm de polypes de ■ Vurèihre chez rhomme, et les corps à apparence polypoïde j qui s'observent quelquefois dans la fosse navieulaire ne Hsont que des vég'étations plus on moins modifiées par le i siégre même de leur développement.

H. Thompson n'accepte pas cette manière de voir et admet pleinement rexislence de véritables pohjpes dans le canal de l'urèlhre, en particulier au niveau do la région prostatique. Il mentionne à Tappuide son opinion un exemple qui se trouve au musée de Guy 's Hospital au n* 241 L a Dans kce cas, une seule excroissance mesurant 18 millimètres de ^long" sur 8 de large^ se trouve à la réunion des portions membraneuse et prostatique. Cette production donna lieu k tous les symptômes d'un rétrécissement pendant la Lvie et fut traitée comme tel. >*

Thompson cite encore nu polype observé par lui au

niveau de la prostate chez un homme de cinquante-quatre an^. La tumeur ressemblait beaucoup, sous tour4 les Fai>ports, tiiix polypes qui se trouvent si fréquemment sur la muqueuse nasale ou pharyngienne. Le seul signe qui put la faire diagfnostîquer pendant la vie, était un besoin fréquent d'uriner.

Quant aux excroissances observées dans la fosse navîculaire, Thompson les considère comme de simples vég^étations dont elles ne diffèrent en rien par leur structure.

Enfin, le cliirur^îen anglais constate que, dans presque tous les cas de vraies tumeurs polypeuses qu'il a examinés, ces productions étaient limitées à la région prostatique de Turèthre et accompagnées d'autres tumeurs semblables siégeant au niveau du col vésical ou dans Tintérieur de la vessie.

B. Chez la femme, les végétations de Turèthre sont beaucoup plus fréquentes que chez l'homme. Il en est de même en ce qui concerne le nombre des polypes bien que cette affection soit toujours assez rare. Nous avons pu cependant rencontrer dans notre pratique quatre faits que nous allons relater avec quelques détails. Les deux premiers ont été observés en 1865, à peu de distance Vun de l'autre et publiés vers cette époque dans notre Deuxième série (T observations de ckintrgie usuelle.

Première observatiùn. — Madame veuve A. * « , âgée de 54 ans, n'ayant jamais eu d'enfants et ayant traversé la période de la ménopause, à Vûge de 48 ans, sans accidents notables, souffrait depuis huit ou dix mois d'une grande gêne dans la miction, accompagnée d'un sentiment de brûlure avec pesanteur et chaleur^ii la région hypogastrique ; elle avait eu outre remarqué^ non sans effroi^ nous a-t-elle dit, que lorsque les douleurs étaient trèsvives au moment d'uriner, il s'écoulait un peu de sang qu'elle croyait proveuîr des voies utérines. Ce n'est qu'au mois d'octobre qu^elle se décide à nous parler de ses souffrances, mais sans vouloir consentir à se soumettre à une visite qui nous paraissait indispensable.

Quelques baiiLS de siég'e, des boissons adoucissantes n'ayant amené aucun soiilag-ement, et la difficulté de la miction aug-mentant au point de ne pouvoir expulser quelques gouttes d'urine qu'après des efforts considérables, la malade se décida eotin àse soumettre à nn examen direc t qui nous permit de constater la présence d'un corps rouge, saignant, et d'aspect fongueux, oblitérant complètement l'orifice uréthral, en arrière duquel ilsetrou^ vait placé à la distance de dix à douze millimètres.

H était neuf heures du soir ; je remis au lendemain toute intervention chirurgicale, si elle était possible, et le 20 octobre, assisté de M. le docteur Lebas» je fis placer la malade en travers d'un lit un peu élevé et à plan dur, comme s'il se îùt agi d'une opération de taille ou de lithotritie ; et après l'avoir engagée à pousser fortement, comme si elle eiU voulu se livrer à la miction^ je tâchai, à laide d*une sonde cannelée, pliée en crochet, de dégager la tumeur qui sortit en grande partie par Turèthre, et qui me parut avoir le volume d'une noisette.

Pour éviter un saignement toujours gênant, et dans le but surtout de ue pas laisser dans le canal une portion de la tumeur, en m'exposant à déchirer celle qui était dehors si je Teusse saisie avec des pinces à érîgnes, je cûmraenr;ai par jeter un petit ruban de fii ciré aussi loin que possible; je serrai le nœud très-modérément et j'engageai mon aide à exercer une traction légère sur ce fil, pendant que je jetterais une seconde anse un peu plus loin.

A la troisième manœuvre de cette nature , j'eus la satisfaction de voir poindre le pédoncule de la tumeur, qui tenait à la face inférieure de Furèthre, à la profondeur d'un peu plus d'un centimètre, ainsi que je Fai déjà dît. Je seiTai fortement cette troisième anse de fil, un peu plus mince que les autres, et j'abandonnai la tumeur sans l'exciser, dans le double but d'éviter un peu d'hémorrhagie — que la malade redoutait — et surtout pour pouvoir mieux m*assurer contre les chances d*une récidive, en favorisant

ratropliic drj ce qui for m Elit la bMse dn la tumeur. Dos le leudemain, la malade ayaut d'aideurs^^ardé le lit et uriué sans trop de dUïiculté, la tumeur tomba par suite d^iue légère traction exercée sur le fil ; mais en m'aîdaut d'une l>ince h re^s^ort et d'une petite Bonde, je pus encore porter un crayon de nitrate d'argent sur ia portion de muqueuse urétlirale qui avait servi cfe base d implantation à la tumeur» et je cautérisai fortement.

J ai pu constater, trois mois après, qtie riirètlire ne présentait jdus trace de la tumeur qu'où avait enlevée ; et il n\y apiis eu de récidive.

Deuxième observation. — A court intervalle du fait que nous venons de relater, je fus appelé dans un établissement de cluirité , pour voir une jeune femme n'ayant jamais été mariée, excluant par sa position et par la nature de son caractère tout soupçon peu avouable , et souffrant <lepuis plusieurs mois de dt>uieurs atroces pendant la miction, douleurs qui étaient attribuées à une menstruation diMcile. Une visite ayant été consentie, je pus constater, à rentrée de Furèthre, un corps lisse, rougeàtre, allongé, représentant assez bien la forme d'un haricot de Boisson, implanté à la face inférieure et un peu externe de TurèthrCj h une profondeur moindre que celle de Tobservation précédente. Je me décidai inunédiatementii appliquer le même procédé opératoire qui m'avait précédemment réussi, et deux anses de fil suffirent pour atteindre la base de la tumeur, qui fut é^-alement cautérisée, sans laisser aucune trace dans le canal de rurctbre qui a parfaitement reinns ses fonctions* Pas de récidive.

Troisième ObsermUion, — Femme de 27 ans, mariée, bien réglée, mais n'ayant jamais eu d'enfants.

Urétbrite de nature suspecte, qui dura 6 mois à Tâge de 25 ans.

Un an après la cessation de récoulement, elle ressent de vives douleurs en urinant et les dernières gouttes sont parfois mêlées à un peu de sang*

Cet état dure depuis quatre ou cinq mois, lorsqu'on vient nous consulter.

En dilatant un peu le méat avec une petite sonde rig-ide de femme, j'aperçois k g^auche et ou peu en firrîère du inéatj H une profondeur de huit ou diai milJimètreB une tumeur de la g^roaseur et de Taspect d'une petite fraise. Je letreignia immédiatement avec un fii ciré dont je coupai un seul bout. Le lendemain, j'attirai la tumeur vers le méat, et successivement je rentouraî de deux filt^ cirés, de plus en plus serrés, La tumeur tomba au bout de quelques heures ne laissant d'autre trace, sur la muqueuse, qu'une toute petite plaie saignante que je cantérii^ai légèrement avec le nitrate d'argent.

Quatrii^me Ob'iervation. — Jeune fille de 17 ans, mal rég"lée, fréquemment atteinte d*un écoulement va^vînal que des renseig-nements authsntiqnes doivent faire attribuer tout simplement à un manque de soin et de propreté. Les douleurs en urinant datent de plusieurs mois, et les envies d'uriner sont incessantes.

La tumeur fait saillie au milieu du méat, mais le pédoncule est placé assez profondément. Je parviens cependant^ mais non sans difficulté, à jeter un ruban de fil ciré autour du pédoncule ; seulement, dans le doute d'être arrivé jusqu'î\ la base, je serre le nœud très modérément. Le lendemain, la tumeur, qui a déjà commencé à changer de couleur et d'aspect, peut être attirée hors du méat, et j'enserre cette fois le pédoncule à sa base par un nœud fortement serré.

La tumeur, flétrie et presque dessécliée, est tombée le troisième jour, laissant sou point d'im|>lantatioîi presque sec.

Les deux tumeurs ont été, le jour môme de leur ablation, soigneusement examinée au microscope par M. Jacquéme, et toutes deux ont offert les caractères attribués aux polypes muqueux.

Chez la quatrième opérée je puis affirmer qu'il n'y a pas eu de récidive, mais je n'ai plus eu l'occasion de revoir la troisième.

On a prétendu, mais à tort, que les végétations et les

polypes se rencontraient surtout chez les jeunes filles de dix à Tingt-cinq ans. Les faits cité^ par Voillemier et par nous-môme ne confirment génère cette opinion. Car sur les six opérées de Voillemier , une seule avait vingi; et un an, les autres avaient plus de ving^t-cinq ans, et la plus âgée était une femme de cinquante-deux ans avant dépassé la ménopause.

Bans nos quatre observations, une malade avait cinquante-deux ans et n'était plus réglée depuis assez longtemps, une autre en avait vingt-^sept et était encore réglée ; la troisième était âgée de vingt-sept ans, et la quatrième avait dix-sept ans.

La production des végétations et des pohqies de Turèthre, chez la femme, a été d'abord attribuée h Tinfluence de catises irritantes agissant sur le canal. Puis quelques cliirurgieus ont prétendu que rinfection syphilitique était la cause la plus fréquente des végétations , se basant sur la fréquence très-grandes de cet accident chez les personnes syphilitiques. Mais d'autre part, les excroissances pouvant se présenter chez des jeunes filles et môme chez des enfants parfaitement indemnes de toute affection virulente, il a fallu revenir à des opinions plus rationnelles, et on admet généralement aujourd'hui que les végétations ne sont nullement de nature syphilitique, et que celles de l'urèthre en particulier sont presque toujours provoquées par un eczéma ou quelque cause locale d'irritation.

Le nombre de ces productions polypeuses est variable ; il peut en exister plusieurs dans ie canal, mais habituellement il n y en a qu'une, qui est alors implantée plus ou moins près du col de la vessie et presque toujours sur la paroi inférieure de lurèthre.

De même que pour les végétations du méat urinaîre chez rhomme, les végétations de Turèthre chez la femme guérissent lenteuient tant qu'elles sont contenues dans le canal, qu'elles dilatent largement. L'urèthre donne alors au toucher la sensation d'un cordon moliasse assez volu-

mtneux* Puis le méat s'entrouTe et la tumeur apparaît arrondie, rouge et à surface lisse ; elle reprend alors révolution habituelle des vég'étations déjà mentionnée.

Les symptômes sont peu marqués ; d'abord de la cuisson au moment de la miction et une déviation dans le jet des urines. Au bout de quelques temps surviennent des envies fréquentes d'uriner, la miction se fait avec douleur et est suivie d'un tenesme douloureux et dun petit écoulement de sang-; dans leur intervalle, il existe assez souvent un écoulement purulent qui oblige le malade à se soumettre à un examen chirurgical* Le premier mouvement du praticien est de recourir au cathétérisme pour rechercher quelque corps étranger de la vessie. Mais cette opération est si douloureuse que Tattention est réveillée sur la véritable nature de la maladie. Il faut alors toucher Turèthre par sa face inférieure et le presser doucement en arrière de la partie renflée pour faire saillir le polype entre les lèvres du méat. Dans le cas où cette manœuvre donnerait un résultat négatif, on écarte les lèvres du méat avec les extrémités des branches d'une petite pince mousse à polype légèrement recourbée et Texistence du polype est facilement constatée.

Quelques femmes accusent des douleurs dans les aines, les lombes, et des pesanteurs h la région hj^îogastrique, comme nous Tavons vu dans nos deux premières observations. Mais le plus simple examen suffira pour empêcher de conftjndre une végétation uréthrale avec une affection utérine, erreur qui a été commise plus dhine fois.

Le pronostic de la végétation ne présente aucune gravité, à moins qu'elles ne soient sous la dépendance d*une affection syphilitique méconnue.

Ces petites tumeurs sont d'ailleurs faciles à guérir. Les modes de traitement qu'on leur oppose sont assez nombreux, mais peuvent se réduire à quatre: la dmskation, la cauiérisafion^ la it (futur e et l'excision.

La dessication essayée par MM. Garin et Caudmont dans des ras de végétations extra-uréthrales ne saurait Otre

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employée sans dang^er contre les végétations renfermées ilaii8 rnrèthre on seulement împlantf^es sur ses parois. Cï^rtt donc uu traitemeot k proscrire,

La cautérisafion, soit avec le nitrate d'argent, soit avec le fer roii^e, prosente des inconvénients divers: dans le premier cas, le traitement est lon^, douloureux et infidèle ; dans le second, il est aussi très-douloureux et impossible h limiter ; la brûlure des parties voisines sera suivie d'une cicatrice et d'un rétrécissement comme l'a vu M. Candmond. Aussi Boyer n'avait-il recours an fer rouge que dans le cas de récidive, et encore conseille-t-il de pratiquer une nouvelle excision et de détruire, avecle cautère actuel, les parties qui auraient échappé à l'action du bistouri.

La ligature est, suivant Voiilemier, une mauvaise opération BOUS tous les rapports, douloureuse, d'une exécution ditHcde, et ne donne que des résultats incomplets. Noua croyons pouvoir nous inscrire en faux contre l'opinion si absolue émise x^ar Témlnent chirurgieu. Les quatre faits précédemment cités répondent d'une façon victorieuse à cette manière de voir puisque^ dans aucun cas, il n'y a eu de récidive. C'est donc la méthode à laquelle nous conseillons de recourir de préférence, toutes les fois que la chose sera possible. La forme pédiculée que prennent ces petites tumeurs de l'urèthre chez la femme sont favorables à ce mode opératoire.

Veûâcision employée par un très-grand nombre de chirurgiens est aussi une bonne opération, mais elle a sur la ligature le désavantage d'exposer à nne hémorrhagie parfois assez abondante , ainsi que le prouve le fait rapporté par Guersant et Forget. Pas plus que la ligature de l'aveu de Voillemier, elle ne met k l'abri des récidives. De plus, d'après le même chirurgien, aussitôt après l'excision, il faut cautériser le pédicule pour empêcher la récidive. D'où il résulte que les manœuvres nécessitées par r excision suivie de cautérisation sont certainement aussi longues, plus douloureuses et plus incertaines que la ligature elle-même.