CHAPITRE \ai

DRB EKTRRCISSEMENTB DE L UllETHBE.

Définition. — On dît quMl y a rétrécissement de lurèthre lorBque ce canal a perdu la propriété de se dilater pour donner passage au jet liquide urinaireou spennatique par le fait d'une altération histologique ou fonctionnelle sié-g-eant dans sa paroi.

Expliquons cette définition. A Tétat de repos, iiirètlire est fermé, ses parois étant maintenues en contact par la réaction de ses fibres élastiques et par la tonicité des éléments musculaires qui entrent dans sa constitution. Lors de la miction oo de réjaculation, la colonne liquide distend ses parois et sa cavité jusque là virtuelle devient réelle. Dès qu\in obstacle vient s'opposer à son ampliation, le cours de Tiirine est g-êné et Ton a les sig-nes du rétrécissement, que Ch. Bell a défini se basant sur ces considérations : ti toute condition dans laquelle le canal a perdu le pouvoir de se dilater» i>

La définition de Ch. Bell est peut-être trop compréhensive;elle contient en effet tous les cas de défaut de dilatabilité tenant à la compression de Turètlire par une tumeur, par la prostate hypertrophiée, faits qui occupent une place h part dans les cadres nosologiques. Notre définition a sur celle de Ch. Bell Tavantag-e d'indiquer cette distinction; ceux quelle a sur les suivantes sont trop évidents pour qu il soit nécessaire de les indiquer.

u On désigne sous ce nom une affection caractérisée par la diminution de calibre du canal de Turèthre dans luie étendue plus ou moins considérable de sa longueur. » fXélaton.)

« On peut définir ainsi un reBserrement organique et anormal d'une portion quelconque du canal de l'urèthre.» (Thompson.)

Division, — D'après Hunter, il y a cinq modes de rétrécissement ;

1* Rétrécissement avec altération de structure du canal.

2* Rétrécissement avec altération de structure et spasme.

3" Rétrécissement spasmodique.

4' Rétrécissement avec vég^étationa,

b"" Rétrécissement causé par une tumeur siégeant en dehors du canal.

Éliminons de suite la cinquième classe ; ,les auteurs la rejettent , notre définition l'exclut. En admettant la qua^ trième, Hunter a fait un sacrifice pou raisonnal^le à la vieille doctrine de la carnosité.

En effet, les végétations existant en dehors de toute coarctation sont très-rares et doivent être étudiées à Tarticle des polypes de Turèthre. Celles qu'on trouve en arrière de quelques rétrécissements organiques serrés sont presque toujours secondaires et ne jouent qu'un rôle minime dans le syndrome du rétrécissement.

Restent les trois premières formes. Celles-ci sont généralement acceptées par les auteurs, avec quelques variantes toutefois.

Ainsi A. Cooper distingue : l' les rétrécissements permanents, 2* les rétrécissements spasmodiques, 3* les rétrécissements inflammatoires ; Nélaton : les rétrécissements organiques, spasmodiques, infiammatoires.

Pour Hunter, le spasme vient le plus souvent compliquer un rétrécissement organique, mais il peut exister seul et donner lieu par lui-même aux semptômes de la coarctation, Brodie regarde le rétrécissement spasmodique comme très-rare. Yoiilemier ne nie pas le spasme des muscles de Turèthre, mais pour lui c'est une simple complication d'un rétrécissement organique ou d'une pblegmasie de la muqueuse qui ne mérite pas une place k part dans la classi-

ficatîon des rétrécissements. Telle est encore Topinion de Thompson : a En fait, dit-il, la croyance au spasme n'est qn'an baume flattenr sur Tàme du médecin,, . Quant à moi, je pense que le spasme n'existe pas ou du moins qu*il n'apparaît que très-rarement; en tout cas, qu'il ne suffit jamais à rendre impossible le passage de la sonde. Le spasme peut à la rig-neur empêcher Turine de sortir, je ne sache pas qull ait jamais empêché un instrument d'entrer. La plupart du temps la faute est à la maiu non au spasme. »

Nous croyons inutile pour le moment d'en dire pins long* sur ce sujet, l'étude du spasme ayant été faîte dans un chapitre précédent ; d'ailleurs nous aurons à y revenir en divers endroits de eelui-ci.

Pour A, Cooper et Nélaton, la dénomination de rétrécis* sèment inflammatoire s'applique au cas dans lequel de grandes difficultés ou même Timpossibilité absolue d'uriner surviennent durant le cours d'une blennhorrhagie aiguë. Dansées circonstances, disent-ils, la tiiniéfaction de la muqueuse diminue le calibre du canal, qui a perdu en même temps une grande partie de son élasticité par suite de la congestion du tissu sous-muqueux.

VoîUemier, sans nier les modifications anatomiques qui les accompagnent, ne fait pas rentrer ces accidents dans la classe des rétrécissements : « Personne, dit-il, u*a jamais songé à qualifier l'oedème de la glotte du nom de rétrécissement du larynx. «

Pour John Erichsen, en cela d'accord avec Spence, le spasme qui accompagne la congestion inflammatoire jouerait un rôle prépondérant dans la production des dysuries gonorrliéiques.

D'après Henry Thompson, le rétrécissement inflammatoire est un rapetissement temporaire du canal qui dure aussi longtemps que rinflaiûmation. Du reste, il n'existe que lorsque celle-ci siège au niveau de la région prostatique et est surtout produit par la tuméfaction de la

prostate. DauB ces casi, dit-il, on ne rloît pas dire qne Turéthre est rétréci, de la même manière qu'on ne dit pas que rarrière-^orf^e est rétrécie quand les amygdales ou les piliers sont enflammés. Avant d'en finir, ajoutons que l'état d'eudolorisssement de la prostate enflammée est pour beaucoup dans la production des troubles uriuairea dans la blennhorragie aif^uë* Alors, en c^ifet^ lea fibres de la vessie ne peuvent se contracter qu'au prix de tiraillements douloureux de la glande; elles sont à chaque instant arrêtées par la douleur et en somme poussent faiblement Turine qui trouverait, si la contraction était normale, un espace suflîsaiît pour passer, ré^^erve faîte, bien entendu, du spasme souvent énergrique qui survient en pareille occurence. De ces considérations, il résulte qne Tétude du rétrécissement inflammatoire sera mieux à sa place dans le chapitre consacré aux réten-tions d'urine.

Après ces éliminations successives, il ne nous reste plus à mentionner que les rétrécissements avec altérations de Turètlire de Hunter, dits encore org-aniques par Nélaton, permanents par A. Cooper. Fai n'admettant que ces derniers comme coarctatîons proprement dites, nous sommes d^accord avec Cruveilhier (l) pour qui il n'existe qu*une seule espèce de rétrécissement caractérisée par la transformation fibreuse des parois du canal, transformation qui occupe tantôt la muqueuse, tantôt les tissus placés audessons d'elle; avec Voillemier^ pour qui « les rétrécissemeuts sont constitués par une altération des tissus normaux ou par la production d^un tissu nouveau qui, en privant les parois de Furèthre de leur souplesse, et cela d'une manière permanente, les empêche de céder à l'impulsion de Turine pendant la miction. » Ces formes de rétrécissement sont les seules que nous étudierons dans ce chapitre.

(I) Annaîen de fa Chirnrqie, 18 VI, pï\^(^ l'tO.

§ 1. — ÉTIOLCKÎIB.

Tous les rétrécissements, h part quelques coarcttUtiona congénitales, reconnaissent pour cause rinilauiination ou divers trauumtismes ayant intéressé la continuité de la paroi de Furèthre.

Julin Huuter est peut-être le seul auteur qui ait nié rinfluence de ruréthrite sur la production des rétrécissemeùts. En revanche, A. Cooper affirme que quatreving-t-dix-nenf fois sur cent, ils proviennent de la fi^onorrhée ou de quelques excès cliez un malade atteint de cette affection. A peu près tous les chirurgiens sont du même avis ; ils insistent surtout sur ractiou décisive de la blennorrîia^ie chronique f Benjamin Brodie^ Liston, Ducani]), Civiale^ Nélaton, Érichsenj.

En fait voici ce qu'on observe le plus son veut. Un homme» a contracté une ou plusieurs uréthrites; Tune d'elles est passée à 1 "état chronique et s'est éternisée eu quelque sorte donnant lieu à un écoulement très lé^er souvent niécouîiu, par les malades qui n'y apportent pas quelque attention, susceptible d^augmenter soua Tinfluence des écarts de régime. Puis peu à peu surviennent les signes du rétrécissement ; le pins souvent, c'est plusieurs années après la période aiguë de la chaude-pisse, et rien n'est plus vrai que la vieille maxime : la chaude-pisse est une faute de jeunesse dont on fait la pénitence dans Vài^^e mur. Il semble donc y avoir un rapport intime entre la goutte militaire et le rétrécissement, celui-ci étant TefFet de celle-là.

Toutefois, si ou va au fond des choses, la question se complique quelque peu. Pourquoi le rétrécissement au lieu d'être le fait de Faction brute, sourde de l'uréthrite chronique ne serait-il pas la conséquence d'un épanchenient de lymphe plastique, pendant la période aiguë ? Cet épauchement aurait pu survivre en partie à

lliiflammation éteinte et produire, eu n'organisant lentement» la rétraction destissni^ fiousmu€|ueux, La miiqnen.se perdant ainsi tonales jours davantag^e de son élasticité, violentée à chaque instant par les efforts de rnidiou^ finirait par s'eutîammeF : d'où la reproduction d*un écoulement blennorrhéique consécutif au rétréciasement. Cette dernière manière de voir nous paraît vraie dans les cas ou après une inflammation yiolenle, qui s'est résolue d'une façon complète et rapide, avec suppression absohiu de récoiilement, celui-ci réapparaît au bout de plusieurs mois, de plusieurs années, sans état aigu ou autres circonstances qui puissent faire songer à une réinoculation blenuorrhagique. Quant à l'influence des coarctations sur la production et surtout sur le maintien de la pîileg*masie, elle n*est pas plus contestable pour Turèthre que pour le rectum j les voies lacrymales et tous les autres canaux excréteurs. Le professeur Rollet, de Lyon, a très bien démontré que mainte goutte milîtaire était sous la dépendance d'un rétrécissement léger, insuffisant pour provoquer des troubles dans la miction et ne pouvait être guéri que par la calibratiou de Turèthre, au moyen de sondes d'un certain volume fn' 8 h 12).

De tout ce qui précède, il nous semble permis de conclure que : l' Les rétrécissements sont ordinairement consécutifs aux écoulements chroniques, Tinflammation indurant peu h peu les tissus sous muqueux et faisant perdre à la paroi son élasticité ; 2' lis sont parfois aussi, la conséquence de Torganisation lente d'un épanchement sous muqueux de lymphe plastique, produit pendant la période aiguë et ayant survécu en totalité ou en partie à rinflammation et àTécoulement rapideraentéteints. Comme conséquences pratiques immédiates, nous déduirons de ces faits que le praticien doit surveiller la période de déclin des uréthrites et ne croire sa tâche terminée, même lorsque récoiilement est complètement tari, que lorsqu'il n'existe plus le moindre engorgement, le plus petit module induré dans la région classique des rétrécissements, c'est-à-dire au niveau du bulbe*

Bien de cliînirg^îeuB ont incriminé anssi les injections nrétlirales; quelques-uns sont môme allés jnsqn^à les proscrire cUune manière absolue. Gosselin est de ce nombre et rejette, non seulement les solutions de nitrate d'arg'ent, maïs encore celles de sulfate de zinc et de sulfate de fer. Ici le savant professeur nous paraît aller un peu trop loin. En fait, il est une certaine période de ruréthrite ou une injection faite k point ^ et avec les doses qu'a ensei^ées Texpérience, peut suspendre promptement et d*une manière définitive un écoulement, qui^ sans elle, aurait peut-être longtemps duré l Linjection prévient donc bien de gouttes militaires, et sans doute aus.si, les rétrécissements qui en auraient été la conséquence. Il est bien entendu que Tinjeetion sera légère et incapable de provoquer une violente inflammation ou même une caustication suffisante pour qu'il puisse en résulter une eschare superficielle de la muqueuse. Dans ce cas, etdans ce seul cas, Tinjection est nuisible. En effet, cette escliare légère ou mieux Texulcération qui en sera la conséquence donnera fatalement lieu à une bandelette cicatricielle, très mince, il est vrai; mais toujours suffisante pour raccourcir la paroi de Turèthre et en diminuer Télasticité. Mais ces accidents, disons-le bien vite, ne sont guère à craindre avec la plupart des injections classiques, même avec celles de Debeney, d'Auspitz, contenant jusqu'à 75 centigrammes de nitrate d'argent par 30 grammes d'eau. Ils ne le sont plus avec les solutions de tannin, de sulfate de zinc, de sulfate de fer ; en sorte qu'entre un danger très problématique créé par Finjection et un danger très réel créé parla persistance d'un écoulement chronique, que Tinjectioo peut rapidement tarir, un cbinirgien judicieux aura vite pris parti pour llnjection. C'est ce qu*ont fait la plupart des spécialistes ; et ce qu'il conseille tous les jours à ses nombreux malades, Diday n'a pas craint de Templnj^er sur lui-même. Il affirme dans sa Thérapeutique des maladies vénériennes ( page 42 ) qull s'est fait h lui-même durant sa jeunesse plus de trois cents injections (dont

uue viu^tciiue au nitrate d'argent , sur lesquelles quatre ou cinq au treiitièmej et qu'il est arrivé à solxaute-^troia aus sans le moindre rétrécissement.

Ce que Gosselin reproche aux injectious serait bien mieux applieable à la cautérisation directe par la pierre infernale, telle que la pratiquaient Lalleuiand, Ducamp et avant eux, les anciens (Ferri, Lacuna, Amatus Lusitanns).

On comprend que ces derniers procédés soient fatalement suivis d'une escliare et d'une bride cicatricielle toujours suffisante pour faire perdre à Turèthre son élasticité et souvent une partie de son calibre. C'est peutêtre un des motifs pour lesquel Fillustre Lallemand à la fin de sa carrière professorale, avait renoncé à la cautérisation et se servait presque exclusivement de la dilatation subite dont nous parlerons plus loin.

Ces derniers rétrécissements établissent une transition entre les rétrécissements simplement inflammatoires et ceux qui reconnaissent pour cause une solution de continuité traumatique de la paroi. Les coarctations de cette espèce sont consécîitives à des chutes sur le périnée, à des contusions, des plaies contuses, etc. La paroi de Furèthre peut se rompre sans qu'il existe aucune plaie extérieure ; la réparation ne pourra se faire que i>ar une cicatrice plus ou moins épaisse, très rétractile qui rétrécira progressivement la lumière du canaL Nous uMnslsteroîis pas sur les traumatismes de Furèthre déjà étudiés dans un chapitre précédent.

Citons encore les traumatismes intra-uréthraux de Bardeleben, autrement dit les fausses routes consécutives à des cathétérismes. Ils sont la cause de certains rétrécissements particuliers à la région prostatique, chez les vieillards que Ton sonde depuis longtemps pour une hypertrophie de cette g-laude. Nous y reviendrons au paragraphe consacré à Tanatomie pathologique •

% i. — ANATOUIB ET PHYSIOLOUIK l'ATHÛLOGIQUES-

Les lésion B anatomiques qui constituent le rétrécissement sont nombreuses et variées ; néanmoins un examen attentif permet de les rapporter à deux gu^andes formes, présentant cliacune une intime connexité avec la cause qui les produit, de sorte qu'il est possible par Texamen post moriem, de remonter à Tétiologie; et réciproquement, celle-ci connue, de conclure à la forme anatomique qui en a été la conséquence. Ce sont là des notions qu'il est de toute nécessité de posséder pour entreprendre d'une manière rationnelle et méthodique le traitement chirurgical d'un rétrécissement.

On conçoit à priori que s'il ny a pas de solution de continuité de la muqueuse, celle-ci ne présentera au niveau du point rétréci que les lé,^ions de rinflammation chronique ^ c'est-à-dire la production d'une néopîasie d'org-anisation lente qui, pour être complète, exigera un temps considérable, souvent plusieurs années^ et portera de préférence sur le substratum connectif de la muqueuse. Par conséquent la surface de celle-ci pourra être normale ou présenter des modiiications si légères qu'il sera nécessaire de recourir à lexamen microscopique pour les découvrir.

Si, au contraire, il a existé une solution de continuité traumatique ou autre de toute Tépaisseur de la paroi nréthrale, celle-ci ne pourra être réparée que par une production cicatricielle. La muqueuse sera dès lors remplacée par du tissu inocîulaire présentant une structure absolument différente de la sienne. Celui-ci acquerra de bonne heure toutes les propriétés du tissu fibreux, c'est-à-dire une rétrac tilité précoce et continuellement progressive. Les symptômes du rétrécissement seront donc d'apparition plus rapide^ et, au point de vue du traitement^ on ne pourra pas espérer d'obtenir la régression du nouveau tissu. Ce produit est en effet complètement constitué dès le début, avec

toutes les propriétés des tissus adulles, ayant une vitalité obscure et dès lors très-peu susceptible de phéucmèneâ de résorption. Dans le cas où la solution de continuité n a intéressé que la surface de la muqueuse par suite d'un éraillement produit par la soude ou d'une exulcératiou consécutive à Tinflammatiou, la production inodulaire est très-mince et occupe en g:énéral une faible partie de la circonférence de Furètlire, On se trouve alors en présence d'un cas mixte dont les symptômea et le pronostic tiennent à la fois du rétrécissement inflammatoire simple et du rétrécissement traumatique. Nous allons étudier ces diverses conditions.

Quand il s'agit d*un rétrécissement consécutif à une urétUrite, voici comment les choses se passent : après le premier effet de Tinflammation, qui est un g^onflement et un épaiasisaement de la muqueuse dus à l'engorgement vasculaire , un liquide albumîneux est exsudé dans répaisseur des parois urétbrales. Ce liquide peut se résorber dans des circonstances favorables ; mais si la plilegmasie persiste, il peut, au contraire^ s'organiser en partie et se transformer en un tissu fibreux très-dur entourant le canal dans une étendue plus ou moins considérable. Des adhérences se forment alors entre la muqueuse et les tissus sous-jacents ; rinfiltration s'étend en profondeur et envahit même les mailles du corps spongieux. C*eât ainsi qu'on a vu un état inflammatoire longtemps prolongé transformer ces parties érectiles en une masse dure et résistante. Tel est le fait mentionné par Ch. Bell, où le rétrécissemeEt avait une consistance presque ligneuse. Quand à rautopsie on incise un de ces rétrécissements, on peut trouver dans quelques cas trèsrares la muqueuse seule atteinte et légèrement épaissie. C'est la forme rudimentaire du rétrécissement. Si l'on sectionne le canal, il ne reste plus, comme seule trace de la lésion, qu une ou deux petites lignes blanchâtres. Il n'y a ai rougeur de la muqueuse, ni congestion ; mais souvent la surface de Turèthre a perdu sa transparence et

son poli ; elle est indurée, épaissie ou pliasée, et la section au niveau du point rétréci ne laisse apercevoir qu'un froncement des tissus soua-muqueux, La plupart du temps, il y a adhérence de la muqueuse aux parties sous-jacenteSj condition qui pouvait, pendant la vie, entretenir rinflammatiouj par les tiraillements douloureux survenus pendant rérection.

Habituellement il existe quelques traînées blancluUres transversalement dirig^ées sous la muqueuse autour du canal qu'elles resserrent plus ou moins. Si on coupe cea brides, la muqueuse redevient libre. Toutefois, il est un fait qu'il ne faut point oublier; c'est que les rétrécissements même très-étroits, sur le vivant, ne laissent souvent que des traces bien atténuées sur le cadavre quand on les a sectionnés. Parfois même la muqueuse ne paraît pas avoir subi d'altération de structure; elle semble seulement bridée par les faisceaux fibreux constituant le rétrécissement.

Quand les cas sont plus graves, le tissu cellulaire sousmuqueux, infiltré de lymphe plastique^ a perdu son élasticité et sa souplesse. Les fibres musculaires organiques et Tenveloppe fibreuse des corps spongieux ont été aussi atteintes par Finfiltration et ont subi des modifications physiologiquestout-à-fait analogues. Dans des conditions plus fâcheuses encore, le tissu érectile lui-même a été atteint ; il se forme alors une masse dure déjà signalée plus haut.

Cette induration est le plus souvent facile à apprécier au toucher ; il suffit de suivre du doigt la surface externe du canal pour sentir au niveau du rétrécissement une indu* ration plus ou moins étendue et presque cartilagineuse. Quand les corps caverneux sont envahis en entier, le pén|s est plus on moins déformé pendant rérection.

Examinés au microscope» les rétrécissements présenten une structure identique à celle des infiltrations analogues qui peuvent se faire dans d'autres organes à la suite de phlegmasies prolongées. Malgi'é un nombre considérable

de rticherclierî, H. Thompson n'y a jaiiiai.^ trouvé de tibres élastiques jauno^^, ou du moins, il n admet pas que ces fibres en soient un des éléments normaux bien qu'on les rencontre habituellement au nombre des parties constituantes des tissus sous- rauqueux. Thompson n'hésite pas à comparer les phénomènes qui se passent dans la production de cette intiltration à ce qu on observe dans la lésion hépatiquti appelée cirrhose du foie, ou dans les cas de rétraction du poumon consécutive à une condensation de la lymphe plastique exsudée à la surface pulmonaire dans le cours d'une pleurésie.

On a décrit sous le nom de rétrécissement des faits assez rares dans lesquels robstruction de Furèthre avait été causée par le développement de fausses membranes. Ainsi Hokitansky dit que a dans quelques cas très-rares, il a trouvé une fausse membrane croupale recouvrant la muqueuse uréthrale. Elle provient, dit-il, d'un exsudât circonscrit en nappe suivant Fintensité du processus, et survient principalement chez les enfants, t

Hancock a mentionné deux ou trois observations semblables, Ch. Bell a indiqué aussi la formation de dépôts à la surface du canal, mais comme résultant de l'inflammation consécutive au rétrécissement. Cet ordre de faits ne doit pas être confondu avec rexistence de pseudo-membranes croupales. Ces dernières doivent être, en effet, excessivement rares si Ton s'en rapporte à Topinion de Thompson et d*A, Guérin, qui a publié sur l'anatomie patholog:ique des rétrécissements un excellent mémoire. (Mém. soc. de chirurgie i854j.

Rien n'est plus variable que le deg-ré des rétrécissements. La diminution de calibre du canal parait être en rapport avec l'acuité de la phlegmasie, son étendue et sa durée ; cependant i! n'existe pas toujours une corrélation exacte entre la g*ravité des symptômes et Tétroitesse du rétrécissement. Enfin, ce n est que dans des conditions très-exceptionnelles qu'il peut y avoir imperméabilité absolue du canal i>endant la vie ; Turine conle toujours

par un jet on par gouttes. Maïs dans ces cas, le moindre obstacle , un bouchon de mucus ou un petit amas de fibrine, un petit gravier, suffisent pour fermer lorilice rétréci et amener les conséquences les plus désastreuses.

Quant à Tadliérence complète des parois uréthrales au niveau du point rétréci^ on ne Tobserve jamais que dans les cas où s'est développée une fistule urétlirale. On peut alors, mais très-rarement encore, observer une oblitération de Turèthre, qui est d'ailleurs le plus souvent consécutive à un traumatisme.

Les rétrécissements présentent une assez grande variété de formes. Quelquefois le c<inal est obstrué seulement par im mince diaphragme membraneux percé d'un orifice au centre ou sur un des cotés. On peut voir encore un débris de muqueuse oblitérer le passage en un des points du canal en formant un repli disposé en croissant. Ces rétrécissements sont désignés sous le nom de rétrécissements iinéaires. Ils comprennent la variété de rétrécissement appelée par Ch. Bell, rétrécissement en bride. Il y a lieu de penser que ces brides sont parfois dues à des traumatismes chirurgicaux et, conformément à Topiuion de Thompson, on doit les regarder, eu somme, comme de très-courtes fausses-routes. Dans ces rétrécissements linéaires, la portion de rurèthre siégeant en arrière du point rétréci est plus rugueuse qu'à Tétat physiologique, surtout au niveau des régions membraneuse et prostatique. Cette disposition a été constatée par Thompson sur plusieurs préparations où l'apparence fasciculée de l'urèthre, dans sa partie postérieure, était très-évidente.

Les rétrécissements annulaires pourraient être considérés comme une variété des précédents si la partie rétrécie du canal n'était habituellement plus épaisse et plus étendue que dans les rétrécissements linéaires* Thompson prétend que, dans ces rétrécisBeîuents « Taspect est le même que si Ton avait lié un bout de corde autour du canal en laissant le reste intact. » Il conserve la dénomination de rétrérissements mimilmres infiltrés au

plus ^and nombre des coarctatîons confirmées dans lesquelles l'induration atteint les tiasua circonvoiâinsdans une étendue de deux à trois milUmi'tres d avant en arrière, bien que le rétrécissement lui-même n'occupe qu'un centimètre de la long*ueur du canal. Dans ces conditions, la partie atteinte présente assez approximativement la forme d'un sablier. L'induration est alors bien plus considérable à la partie inférieure qu'à la partie supérieure du canal.

Quelquefois les rétrécissements sont irrégnliers on tor^ tmux. On voit alors rinduration s'étendre profondément dans les tissus circonvoisins et occuper même l'épaisseur du corps spongrieux ; ces lésions donnent lieu à une des variétés de rétrécissement les plus opiniâtres et les plus difficiles à guérir.

I/urèthre peut encore être inégalement rétréci dans presque toute sa longueur; c'est la forme îa plus prononcée de la coarctatiou. Enfin, mais très-rarement, le rétrécissement se présente sous l'apparence d'une cicatrice autour de laquelle la muqueuse est plissée en étoile; il provient alors d'une perte de substance.

Le nombre des rétrécissements que Ton peut rencontrer sur Turèthre d*un même sujet est loin d'être toujours unique. Assez souvent on en rencontre plusieurs. Aussi John Runter en a trouvé jusqu/à 6 sur un même sujet, Lallemand, 7 ; Colot, 8 ; Ducamp, 4 et 5; Leroy d'Etiolles, 11. Enfin, Thompson, bien que se sentant peu porté à admettre qu'il puisse exister un nombre considérable do rétrécissements distincts sur un seul urètlire, avoue cependant en avoir rencontré jusqu'à 3 ou 4 dans quelques cas exceptionnels. Eu ce qui concerne les quelques rares exemples d'urèthres rétrécis presque depuis le méat jusqu'à la portion membraneuse, il pense que, dans ces cas, ou n'a pas aifâîçp h un grand nombre de rétrécissements distincts, mais plutôt à un épaississement, à un étranglement uniforme de tout le canal. Nous n'hésitons pas à nous rallier à l'opinion du chirurgien anglais.

Le sîége des rétrécissements uréthraux a été Tobjet de nombreuses controverses et aujourd'hui mt^me il existe encore quelques divergences d'opinion sur la solution de cette question. H. Thompson fait observer, avec raison, que les mensiiralions pratiquées par les auteurs ne sont pas comparables, les unes ayant été faites pendant la vie, les autres après la mort,

J. Hunter pensait que la région du bulbe était plus que toute autre prédisposée aux rétrécissements ; qu*on en trouvait quelquefois entre le bulbe et le méat urinaire, mais très-rarement au-delà du bulbe, Enfin, il aflSrmait n'en avoir jamais rencontré dans la région prostatique.

E, Home était d'aris que le siège de prédilection des rétrécissements uréthraux se trouvait immédiatement derrière le bulbe, à 15 on 16 centimètres de Toriftce antérieur du canaL Puis venaient, par ordre de fréquence, les points de Turètlire situés à 11 centimètres du méat, à 7, 5 centimètres et quelquefois, enfin ^ tout près du méat luimême.

Pour Sir B, Brodie, les coarctations débutent presque toujours à la partie antérieure de la région membraneuse de rurèthre, derrière le bulbe ; dans d'autres cas, entre le bulbe et le méat.

D'après Liston a le canal est rétréci dans divers points ; le plus fréquemment à 10 centimètres environ du méat, parfois beaucoup plus près de cet orifice ou môme à sou niveau ; souvent à son passage à travers Faponévrose moyenne, entre le cul-de-sac du bulbe et le sommet de la prostate ».

John Bhaw est plus affîrmatlf. Dans plus de cent cas de rétrécissements observés sur le cadavre, il prétend n'avoir jamais vu de coarctation du canal située en arrière du collet du bulbe. C'est aussi Topinion de Ch. Bell.

Sur 163 cas observés par Benjamin Phillips [Treatise on ihetireîhraj 1^32^ p. 149 j 98 rétrécissements siégeaient à 10 ou 11,5 centimètre du méat, 40 à 12,5 ou 15 centimètres, 10 h 15 ou 17,5 centimètres ; le reste à la partie antérieure du canal.

Pour Civîale , « les rétrécissements org'auiques de Turèthre siègent spécialement dan?i les rég-ioDS suivantes : i' roriflce extérieur ; "2" les deux extrémités de la fosse nariculaire ; 3" la rég*ion spong-ieuse ; 4' la courbure souspubienne, à la jonction des parties bulbeuse et membraneuâe. En d'autres termes, les rétrécissements siègent parfois à Textrémité du canal, d'autres fois à une profondeur qui varie de 2,5 à 7,5 centimètres^ et parfois à 12 centimètres.»

Amussat admet « que le siège le plus ordinaire de la lésion est au devant de la jonction des parties membraneuse et bulbeuse, » Les opinions de Vidal (de Cassis) et de Bucamp sont à peu près identiques.

Enfin, Leroy d'EtioUes est d'avis que les 19/20 des rétrécissements existent à nue profondeur variant de 12,5 à 15 centimètres, c'est-à-dire immédiatement en arrière du bulbe, au commencement de la région membraneuse au dessous du pubis ; en second ordre viennent les rétrécissements de la lèvre postérieure de la fosse naviculaire; en troisième ordre, ceux du méat urinaire; enfin, en dernier lieu, les rétrécissements de la portion spongieuse située à la racine de la verge, n a aussi rencontré un fait de rétrécissement de la région prostatique.

En résumé, presque tous les auteurs précédemment cités s'accordent sur ce point que c'est surtout à la courbure sous-pubienne que se rencontrent les rétrécissements ; et Tobservation de Hnnter relativement au siège des coarctations en avant de raponévrose moyenne est pleinement confirmée. Ce fait ne saurait nous surprendre, puisqu'il est parfaitement démontré que la blennorrhagie atteint particulièrement la fosse naviculaire et le bulbe» ainsi que Tout démontré les recherches de Rokitansky rapportées dans son A natomie pathologique.

Pour expliquer la plus grande fréquence des rétrécissements au niveau du bulbe, A. Guérin a invoqué ce fait que le corps spongieux étant plus large et plus vasculaire dans cette portion du canal, que dans aucune autre, le

dépôt de lymphe plastique devait-être plus abondant au buîbe que dans toute autre partie autérieurt? du catml. Cette explication très iogénieuss nous paraît devoir être adoiïtée avec réserve.

Thompson, qui a recueilli de nombreuses observations de ce gxnre de lésions, s'associe sans hésitation à Topinion de ceux qui donnent la première place, mi point de vue de leur fréquence, aux rétrécissements siégeant à la partie postérieure de la région spong'ieuse derurèthre.

La seule méthode pour s'assurer du sié^e exact d'an rétrécissement consiste, selon ce chirurgien, dans Texamen attentif des rapports de la coarctation avec les différentes régions de Turèthre, et il engage vivement à ne pas se fier aux mesures prises à partir de Torifice externe.

Les cas observés par H. Thompson s'élevant au nombre de 270, comprenaient 320 rétrécissements distincts. Sur ce chiffre de 320 rétrécissements ;

1" 215 siégeaient an niveau de ta courbure sous-puhienne, c'est-à-dire à la jonction de la portion spongieuse et de la portion membraneuse ou à peu de distance (dans une étendue d'un demi-centimètre en avant et de 2 centimètres en arrière de ce point). »

2* 51 occupaient le centre de la région spongieuse, c'est-àdire une portion de canal étendue de la limite antérieure de la région précédente, jusqu'à 6,25 du méat externe et mesurant de 6 à 7 centimètres de long ;

3' Enfin, tes 5i autres coarciaiions siégeaient à t^orificc du méat et dans une étendue de 6,25 centimètres, à partir de ce point,

« Sur ces 270 préparations :

Il y a eu 185 exemples de rétrécîssemButs uniques siég'eant dans la première région, 17 dans la deuxième, 24 dans la troisième. Il y a eu 8 cas dans lesqu*ds l'iirèthro était rétréci dans les trois régions ; 10 cas dans lesquels les points rétrécis existaient dans la première et la deuxième région ; 10 cas dans lesquels l'orèthre était rétréci dans la première et la troisième région. Enfin 13 cas

dans lesquels Turèthre était rétréci dans la deuxième et la troisième rég-îon.

H. Thompson nie de la façon la plus absolue l'existence des rétrécissements de la partie prostatiqne admis par Ricord et Leroy d'Etiolles, et affirme que non-seulement il n'en a jamais rencontré , mais encore qu'il n'en existe pas un seul cas dans les musées de Londres, d'Edimbourget de Paris.

Les lésions du rétrécissement ne sont pas toujours limitées à celles que nous venons de décrire; assez souvent des altérations concomitantes et consécutives se produîsent dans l'appareil génito-iirinaire, comme conséquence de ces rétrécissements. Ce sont des modiications survenant les unes, du côté de la vessie, les autres, du cûté de lurèthre,

Vhyperirùphie de la vessie est une des premières conséquence des rétrécissements permanents de rnrèthre. Elle reconnaît pour cause les efforts plus énerf,nqiîes qui deviennent nécessaires pendant la miction, afin de surmonter Tobstacle qui s'oppose à la libre émission de Turine, Dans ces conditions, les fibres musculaires s'hypertropbieut et prennent Tapparence de colonnes s'entrecroîsaut dans tous les sens, comme h Tintérieur du ventricule g-aucbe ; Tépaisseur des parois vésicales peut atteindre 2 et 3 centimètres. Mais cette hyperplasie porte aussi sur les éléments conjonctifs et U survient un épaîssissement de la muqueuse quand la phleg^masie se prolonge.

La production d*une vessie à cellule se lie à la disposition fasciculée des fibres musculaires. Les poches ainsi formées après une dilatation longtemps prolongée atteignent parfois un volume considérable, égal ou même supérieur à celui de la vessie elle-même. Elles sont alors beaucoup plus minces que cette dernière. On les a vues quelquefois se rompre et amener ainsi une mort rapide. Ces cellules contiennent souvent des dépôts calculeux et quelquefois ces derniers se développent au point de former ces calculs eucîiatonnés si redoutés parles chirurgiens et ai souvent méconnus.

On eon^ate en même temps des chanirements de tnrw^ tèfes dans la maquçiise elle-même. Son épaisseur est plus grande, sa cc^nsistance Teloutée ou pulpeuite^ sa coloration plus on molnâ rongettre.

Quelquefois il t a des exulcérations, un ramoUîssemenl par points de la surface, ou des députa plastiques dus à la pMegmasîe delà muqueuse. Dans les cas graves et auciens, la mnqueuâe presque tout entière ùftte une coloration grîsfttre, indice d'une indammation chronique, et sa surface est recouverte d'une couche de mucus plus ou moins foncé et quelquefois mélange de petits irradiera.

n y a tantôt augmentation îantM diminution de la eapacHé de la vessie. Nous avons indiqué dans le préambule anato* mique entre quels chiffres pouvait varier cette capacité-Certaines vessies ne contiennent pas plus de 20 ou 30 grammes d'urine* Cela tient à une irritabilité extrême de leurs parois qui se contractent immédiatement dèa qu^une petite quantité de liquide vient à les haigrner. Dans ces conditions, le réservoir n'étant jamais distendu par son contenu, se contracte dune façon permanente et il surv ient une h\T)ertrophie des parois. Dans d'autriMI cas, la vessie conserve les urines qui finissent par a'aocumuler dans sa cavité et par la distendre d'une façon permanente. Une partie seulement du contenu s'échappe alors à chaque miction. Le malade urine par refforg^ment ou par surverse. Mais la dilatation peut gairner de prœhe en proche jusqu aux uretères et aux reins. Il y a parfois distension considérable desurétères, du bassinet et des calices. Thompson a vu GOO prrammes d'urine rendus par un seul bassinet. La pression exercée sur le tis.su rénal a quelquefois pour résultat une atrophie du rein qui peut être remplacé par im sac membraneux*

Un résultat constant de la distension vésicale consiste dans la diiataiion de toute la partie du canal de Vurèthre située en arrière du rétréciss(*m<*nt> Cette dilatation très variable dans sou éteudtie , ilovieut trt»s-considiH*abîe quand le rétrécissement est de loufrue date. On a souvent

mentionné le cas relaté par B. Brodîe, dans lequel la partie postérieure du conduit uréthral était tellement élargie que, à chaque inictioii, 11 se formait au périnée une tumeur du volume d'une petite orang-e, présentant une fluctuatioE évidente. Sous Tinfluence de cette distension continue j le vérumontanun, peut disparaître. Enfin toutes les ouvertures naturelles qui aboutissent à Turètlire — telles que les lacunes^ les ouvertures glandulaires les plus volumineuses, les conduits éjaculateurs et prostatiques — acquièrent fréquemment plusieurs fois leur volume habituel , surtout quand ces orifices sont situés au niveau du rétrécissement. Parfois les cavités ainsi formées peuvent admettre Textrémité d'une houg^ie ou d^une sonde. Enfin les conduits éjaculateurs et les vésicules séminales peuvent se dilater et s'enflammer eusuite.

Une autre conséquence de cette pression c'est l'ulcération de Vtirèihre. La muqueuse située en arrière du rétrécissement adhérant d'une façon intime aux tissus sous-jacents est irritée par le contact presque continuel de Turine, elle s'enflamme et perd son épithélium. L'ulcération une fois commencée ne peut que s'étendre en profondeur et en superficie, à cause des conditions défavorables où elle se trouve. Il peut en résulter des excavations assez larg-es. On a même rencontré quelques cas où le processus ulcératif avait détruit le rétrécissement lui-môme, (B. Brodie).

Mentionnons en passant les abcès et les fistules ainsi que VinfiUration d'urine qui seront étudiés en détail dans un des chapitres suivants et dont les lésions viennent si souvent compliquer les rétrécissements uréthraux.

Quant ïiwx excroissances y les anciens chirurgiens leur ont fait jouer un rôle considérable dans la production des rétentions d urine. L'ancienne doctrine de la carnosité est aujourd'hui complètement abandonnée et avec juste raison. Nous avons dans le chapitre précédent décrit les vég-étations et les polypes de Turèthre ainsi que les troubles qu'ils amènent dans la miction.