CHAPITRE VII

FISTULES URrKAIRES.

Tout orifice ou trajet anormal qui permet à l'urine d'abandonner son réservoir sans passer par le méat externe peut constituer une fistule urinaire^ pour peu que cette anomalie se prolonge. Cette désignation générale emprunte ensuite une qualification spéciale h la région où aboutit l'orifice fîstuleux ; c'est ainsi qu'il y a des fistules vésico-uréthrales, vésico-vaginales, vésico-rec taies, périnéales, hypogastriques etc. Par la plupart de ces fistules l'urine suinte goutte h goutte^ continuellement et involontairement. Dans quelques cas cependant le suintement n'a lieu que lorsqu'on se livre aux eff'orts de la miction.

En parlant des TÎces de conformation de Fiirèthre et de laTessie, et plus particulièrement de Thypospadias, il a déjà été question des trajets fîstuleux dus à des arrêta ou anomalies de développement^ et des divers moyens cliirurgicaux mis en pratique depuis longi;emp3 pour obvier à ces infirmités congénitales. Nous avons donc h nous occuper exclusivement, dans ce chapitre , des fistules consécutives à des accidents traumatiques ou à des circonstances pathologiques diverses, suivies de coarctatiens uréthrales ; et encore serons-nous exposé h quelques répétitions.

^a forme^ retendue et la gravité de ces fistules varient pganes intéressés et de la partie de ces ; atteinte ; toutes ont cependant un caractère commun : la difficulté d'une guérison complète, et le danger de constituer une infirmité permanente des plus désagréables.

^ a rorme^ i eien organe^«mest at

§ 1.— FISTULES VÉSICO-muSTHRALES.

Elles siègent au pénis ou au périnée ; d'où le nom de fistules pémennes ou uréthrales proprement dites, et de fistules p^rm^a/ei. En général, les premières sont labi formes j à cause des adhérences que la peau contracte facilement avec la muqueuse, par suite du peu de distance qui sépare les deux enveloppes. Au périnée, au contraire, on trouve des fistules tubukuses, ce qui s'explique d'abord par un parcours qui est ordinairement fort peu direct, et aussi par la disposition des couches muqueuse et cutanée inverse de celle qui existe au pénis.

Il est incontestable quHm traumatisme quelconque , portant sur le pénis ou sur le périnée, pourra laisser à sa suite un trajet fistuleux ; mais, d'après les relevés statistiques^ la plupart de ces fistules, et plus particulièrement les périnéales, sont la conséquence de coarctations uréthrales. Et en effet, si le rétrécissement est assez prononcé

polir que révaciiation de Turine ne puisse se faire que lentement et aprèâ de grands efforts, la quantité d'nrine qui passe à travers la coarctation est évidemment moins considérable que celle qui parvient jusqu'au rétrécissement et s y trouve arrêtée. A chaque nouvel effort, nouvel arrêt ; et ce qu'on peut appeler Vanneau urélhrai placé à tergo du rétrécissement , se trouvera forcément distendu par le liquide. Il peut alors arriver deux choses : ou Turèthre se prête facilement à la dilatation, et tout se borne à la formation d'une petite poche» d'un relâchement partiel de la muqueuse ; ou bien Turèthre résiste d'abord, finit par s'érailler, et Térailiure — irritée sans cesse parle contact de l'urine — est bientôt suivie d'inflammation suppurative ; la muqueuse se dépouille de son épithéUum, Téraillure creuse et entame toute répaîsseur du canal et des couches sousmnqneuses, rinfilt ration urine use s'ensuit et un abcès est bientôt formé.

Disons de suite queUinfiltration urineuse n'est pas toujours suivie d'abcès et ceux-là ne sont pas les cas les moins graves. Si, en efFet, il y a rupture de Turèthre ou de la vessie consécutivement à une rétention d'urine trop prolongée, et si Ton ne peut parvenir à mettre promptement les tissus à Tabri du contact de ce liquide désorg-anisateur,lagang^rènedes parties atteintes par Finfiltration se déclare parfois bien avant que le processus inflammatoire ait pu se terminer par suppuration, et il nous semble inutile d'insister sur les conséquences g-raves, trop souvent irrémédiables, d'un pareil accident, alors même qu*on se hâte, par de largues incisions, de donner issue au liquide infiltré.

Toutefois, et fort heureusement^ lorsque l'infiltration est très-modérée et intermittente, lorsqu'elle devient promptement sous-cutanée et ne ^'éparpiUe pas au milieu des tissus, Tinflammation est circonscrite et se termine parunabcès. C'est ce que Ton observe le plus fréquemment, et ces abcès doivent être ouverts sans retard.

Sufflt-il qu'il y ait abcès au périnée pour que la fistule

soit inévitable? Heureusement non. Si Ton parvient à vaincre promptement l^obstacle urétîiral et à s'opposer ainsi au passage incessant de l'urine h travers les tissus abeédés, on obtiendra la cicatrisation de ces tissus sans leur laisser le temps de s organiser en trajet fistuleux.

Il faut convenir ceptendaut que le succès, si on Tobtient, ne dépend pas toujours de la* promptitude et de Topportunité des moyens employés pour arriver k une prompte cicatristition de la brèche urétîirale, 11 est des organismes qui, exempts de toute diathèse de mauvais aloi, ont pourtant une disposition des plus Mcbeuses à la suppuration ; la moindre égratig*nure, la plaie en apparence la plus simple et k plus superficielle, met un temps infini pour atteindre une cicatrisation stable. Quoi d*étonnant qu'en pareils cîis un abcès du pénis ou du périnée — quelque circonscrit qu'il soit — se transfonne en fistule ?

D'autres fois, au contraire, chez des sujets à tempérament vigoureux, la cicatrisation se fait promptement; mais, si Ton peut ainsi dire, sans travail d^ensemble et par inodules isolés ; la cicatrisation ne sert qu a doubler le trajet fistuleux. •

Rappelons enfin que parmi les fistules urétlirales, celles qui aboutisssent au périnée peuvent ne pas y arriver par une voie unique et constituer ainsi une fistule en pomme (Varrasoir. Il en est aussi — et noua en avons déjà fait mention — qui traversent la prostate.

Le parcours de ces trajets fistuleux est parfois tellement bizarre qull n>st pas toujours facile de décider, d'après la position de rorifice extérieur, si Turèthre est ou n^est pas atteint ; en d'autres termes : si Turine arrive au périnée avan/ ou a/jrés avoir traversé le méat urionire interne. La seule base de diagno.stîc est fournie en ce cas par le mode d'écoulement du liquide, 8i Furioe est incessamment perdue par Torifice fistuleux, elle arrive directement de la vessie ; si le suintement n'a lieu que pendant les eflTorts de la miction, on peut supposer avec certitude que Torifice interne de la fistule se trouve sur un point quelconque du

canal de Tiirètlire, Il peut arriver enin que sur diTers trajets s'ouvraut au périuée ou remarque uo suintement continue d'uu côté et un suintement intermittent de Tautre, et il est alors permis de diagnostiquer une double communication^ ou pour mieux dire, une bifurcation des trajets, arrivant tous à la région périnéale, mais les uns directement de la vessie, et le^ autres, après avoir traversé une partie de Turètlire.

Toutes ces distinctions, assez minutieuses en apparence, ont leur raison d'être, et Gojrand (d'Aix) ainsi que M. Bourguet et bien d'autres, ont depuis longtemps fourni de beaux exemples de la nécessité de bien connaître la topographie de ces nombreux trajets, quand il s agit de reconstituer un canal de Furèthre plus ou moins complètement compromis.

Nous aborderons plus loin la question traitemmi.

§ 2. — PISTULBS véSlCO-TAOlNALES,

Un accoucliement laborieux avec pression prolongée de la tête ou du siège du fœtus contre le pubis , pression qui agira tout à la fois sur la paroi vaginale et sur îa vessie ; une application peu mesurée du forceps ou des crocîieta ; un tamponnement exagéré du vagiûjim pessaire trop disproportionné aux dimensions vaginales ; une chute à califourchon sur un corps dur, sur une tige de bois, etc., voilà autant de causes qui immédiatement par suite de déchirure, ou consécutivement à Télimination d'une escarrhe profonde, peuvent établir une communication anormale entre la vessie et le vagin. Pareil accident a dû être connu de tout temps; ce n'est cependant quà dater de J. L. Petit qu'on s'en est plus particulièrement préoccupé. Faut-il croire avecYidal (de Cassisj, que cette négligence à Tégard d'une semblable infirmité est attribuable au peu de ressources qu*on a eu pendant long-

temps pour y remédier? c'est possible. Mais peut-être le diagnostic n'a-t-il pas toujours été facile à établir, à une répoque surtout oii Ton manquait d'instruments spéciaux» ptels que le spéculum, pour se livrer h de minutieux examens dans des rég^ions profondes.

n rie faut pas oublier du reste que même aujourd'hui, ^malgré la variété de ces instruments mis à notre disposition, il n^est pas toujours facile de reconnaître sll j a ou s'il n*y a pas communication anormale entre la vessie et le vag-in. La petiteâ.?e, la position et la direction du pertuis, rendent le diagnostic difficile, et il a souvent fallu injecter dans la vessie — et par Turèthre — un liquide de coloration particulière, du lait, par exemple, afin de s'assurer du suintement à travers la paroi vaginale.

En général, ces fistules se trouvent placées plus près du col utérin que du méat urinaire ; et Vidal fait remarquer à ce sujet que si Torifice fistuleux n*est pas séparé du méat par une distance qui dépasse trois centimètres, on a affaire à une fistule urétliro-vaginale et nullement à une fistule vésico-vaginale. La remarque est juste mais pas d'une manière trop absolue, car parfois Furètbre et la vessie sont comprises dans la perforation ; et pour que Turèthre seule se trouve atteint il faut que la lésion ait porté exactement sur la ligne médiane et à peu de profondeur.

Les dimensions de ces fistules varient depuis un millimètre jusqu'à deux centimètres et plus. Elles sont plus souvent labiformes que tubuleuaes ; et parfois il y a induration et transformation complète des tissus environnants. Mais alors les perforations du vagin et de la vessie lont la conséquence d^ulcérations cancéreuses ayant leur point de départ à fntérus ou au rectum, et alors aussila maladie principale, celle qui doit plus particulièrement préoccuper le cîiirurgien, n'est plus la fistule proprement dite ; celle-ci constitue une complication de plus à une maladie trop grave déjà par elle-même,

A nne époque où Topération des fistules vésico- vaginales était trop longtemps retardée, attendu que les pro-

cédés opératoires déjà connus n'avaient guère donné d« brillants résultats, la perforation était souvent compliquée d'une cicatrisation vicieuse aggravant toujours davantage, par des brides et par des adhérences fâcheuses, la lésion primitive. On a vu le vagin partagé en deux parties par des cloisons val vulaires ; et J,.L. Petit cite un fait de ce genre où rurifice de communication, entre ces deux moitiés du vagin , était tellement petit que le sang des règles y passait diflicilement et donnait souvent lieu à des accidents graves. Entre autres inconvénients consécutifs à Texistence de ces brides et aux rétrécissements du vagin qui en sont la conséquence, on doit signaler la présence de concrétions calcaires qui se forment d*îibord dans la vessie, passent à travers la fistule, s'arrêtent derrière le rétrécissement vaginal , et y acquièrent parfois un développement considérable par suite des nouvelles couches qu'y dépose incessamment Turine.

§ 3. -^FISTULES VÉSICO-RECTALES.

Nous en avons déjà signalé un exemple remarquable à propos d'un gros calcul qui avait perforé la paroi de la vessie et celle du rectum, après les avoir réunies par on processus inflammatoire.

Mais les calenls ne sont pas la seule cause qui peut établir \ine communication anonuîile entre la vessie et le rectum. Cette communication est due parfois à des abcès du tissu cellulaire péri-rectRl ; à des tumeurs et ulcères carcinomateux ; à l'opération de la taille pendant laquelle rintestin aura été blessé; et à Tintroductiou de corps étranger dans le reclum, soit volontairement, soit par suite d'accident. Dans un cas asse» étrange dont nous avons été témoin, un individu âgé de 35 ans avait produit une assez large plaie, intéressant le rectum et hi vessie, par suite de rintroduction, ]mv Tanus, d'un long goulot de bouteille.

Une cautie plus rare peut-être de perforation yésicorectale c'est le rétrécisïiiemeiit de rurètlire, et je ne crois pas qu'on ait eu Toccasion de recueillir plusieurs faits semblables à celui qu'il nous a été donné d'observer avec M. le professeur Yillard.

Mandés Tun et Tautre, et en toute hâte, auprès d'un ancien militaire û^é de 74 ans, qui se mourait, nous dit-on, de réienlion d^urine , nous constatâmes d'abord que le dang^er^ trop réel en effet, n'était pas ailleurs que dans les bronches atteintes de catarrhe aig-u arrivé a îa dernière période. Quant aux organes urinalres, rurètbre ne formait plus, pour ainsi dire, qu'un cordon tibrenx imperméable à partir du bulbe ; la vessie était petite, complètement vide, et F urine s'écoulait incessamment par une fistule vésico-rectale h bords calleux placée au dessus du sphincter, à la hauteur du doigt. Il a été impossible d'obtenir quelques détails sur ce qui s'était passé antérieurement h la dernière maladie atteig^nant les voies respiratoires ; il semble néanmoins permis d*affirraer que la perforation du rectum a été déterminée par la dysurie consécutive à l'oblitération progressive de rurèthre.

La iistule vésico-rectale — qui ne peut évidemment se rencontrer que chez Thonime — est dit-on facile h recon- ^naître par le passage de l'urine à travers l'anus, et par celui des gaz et des matières fécales h travers Vurètlire, Cette proposition ainsi énoncée n'est pas exacte dans sou ensemble. Sauf les cas où une large brèche traumatique ou cancéreuse unit le rectum à la vessie^ il n'y a écliange, entre ces deux cavités, que d'urine et de gaz, et encore le passage des gaz est rarement observé. Le diagnostic est donc basé principalement sur la présence de T urine dans le rectum.