TRAITEMENT DES FISTULES URINAIRES

Parmi les travaux très remarquables périodiquement publiés par la Société de Chirurgie se trouve un mémoire fort intéressant de M. Herrgott sur le traitement des fistules vésico- vaginales (1). Dans ce travail aussi complet que possible — sous le rapport pratique surtout — le professeur de Nancy cite l'opinion de Diefifenbach qui, en 1845, considérait la guérison de ces fistules comme un événement rare ; et il fait suivre cette citation par l'exclamation aussi juste qu'enthousiaste d'un des plus savants professeurs de Paris, M. Verneuil, qui n'hésitait pas à dire en 1859 : la cure des fistules vésico-vaginales est un des beaux fleurons de la chirurgie moderne (2). C'est qu'en effet les quinze années qui séparent ces deux dates ont suffi pour transformer un événement rare en succès fréquents et presque journaliers.

M. Herrgott, dans ses Études historiques sur Vopération de la fistule vésico-vaginale (3), fait remonter au XVII' siècle l'origine de cette opération* En France, les essais sérieux datent surtout de l'époque où Lallemand, à Montpellier, et Jobert de Lamballe, à Paris, concentrèrent, sur cette importante branche de la thérapeutique chirurgicale, la sagacité et l'esprit d'initiative dont ils étaient

(1) Tome septième, 1874, page 483.

(2) Gazette hebdomadaire y 1859, page 58i

(3) Strasbourg 18G4*

dotéâ. Et tout en convenant que sur ce cliapitre la médecine opératoire doit beaucoup aux chirurg'iens anglais, américains et allemands — arrivés les dernier? ^ mais ayant apporté néanmoins un bon conting^ent -— il nous semble permis de constater que c'est encore en France où Ton pourrait réunir aujourd'hui le plus grand nombre d'opérations de ce g'cure complètement réussies.

Le traitement des fistules urinaires varie forcément d'après la région occupée par ces fistules, leur étendue, la date de la lésion et les causes qui Tout produite.

1" Il en est dont la cicatrisation s'opère g^raduellement sans autre intervention que les soins dont on entoure une plaie ordinaire, et i>lus particulièrement sous rinfluence d'une sonde à demeure d'un assez g'ros calibre lorsqu'elle est facilement supportée. Nous avons déjà cité deux faits de perforation de la vessie et du rectum par un g*ros calcul et par un goulot de bouteille. Dans ces deux cas, la cicatrisation s'est opérée complètement, et dans Fespace de trois semaines chez Tindividu soumis à notre observation. Tout le traitement a été compris cependant dans ces trois recommandations: maintenir l'intestin libre et débarrassé de la présence de matières fécales ; maintenir également la vessie vide en se livrant fréquemment à la miction ; et rester couché autant que possible sur le ventre^ pour diminuer le passage des urines à travers la perforation.

Une gnérison , en quelque sorte spontanée ^ a été encore signalée tout récemment à la Société de Chirurgie par M. Flenry (de ClermontJ : une femme de 40 ans était tombée du haut d'un char sur une tige de bois ; cette tige avait pénétré par le vagin jusque dans la vessie, et avait déterminé des accidents gi^aves et une incontinence d urine due à une fistule vésico-vaginale. Il n'y a eu d'autre traitement employé que des soins de propreté et Fusage des toniques à Fintérieur, L'accident avait eu lieu dans les premiers jours du mois de mars (1877) et la cicatrisation était achevée le 30 juin*

A la rigueur quelques chirurgiens , et notamment

M. Antonin Désormeaux (1 j, ne voudront peut être i^as considérer les trois faita que uoua venons de citer comme appartenant à la catégorie des fistules urinaires. Pour M, Désormeaux une plaie suppuraate ne devient fistule que lorsque la tendance à la guériso7i a dispai^ ; mais cette opinion est beaucoup trop absolue. Et lorsque, par suite d'un accident, d'un abcès ou d'une cause quelconque, une perforation de la vessie a lieu et permet à Furine de s'échapper à travers le vagin ou le rectum, pendant un cei*tain laps de temps, peu importe que les bords de la lésion se cicatrisent séparément — circonstance fdcbeuse pour la g-nérison — : aussi longtemps que récoulement anormal dure, on peut, ce nous semble, qualifier la lésion de fisluie. Ce sont là^ au surplus, des distinctions subtiles de mots plutôt que de faits. L'essentiel est de constater que des perforations vésicales graves, permettant à T urine de s'échapper par tout autre voie que par Furèthre, peuvent guérir à Taide de soins ordinaires et, pour ainsi dire, par les seuls efforts de la nature,

2* Dans d'autres cas, la guérison a pu être encore assez facilement obtenue par des moyens fort simples, la compression, par exemple. Et sous ce rapport un des faits les plus curieux de Theureux emploi de la compression a été conmiuniqué par M. Diday à la Société de Chirurgie (2). Il s'agissait d'une fistule uréthrale assez récente à la vérité, et consécutive h un abcès, déterminé lui-même par une uréthrite des plus aiguës. Le malade ne pouvant pas supporter la présence d'une sonde destinée à dévier Furine de sa voie anormale, M, Diday lui conseilla de comprimer et d^ obturer F orifice fistuleux à Faide d'une vessie en caoutchouc Çi) chaque fois qu'il voudrait se

0) Art. Fistule, Tome 14, Dictionnaire de V}édecine et de chirurgie pratiques,

(2) Tome V du Bulldin, \ii\gQ 45.

(3) Uu avait dépouillé de soii enveloppe de peau une de ces vessies îusuillées qui servent, bous le nom de Jjaïlou^aux jeux d^âetilautsi

livrer à la miction. En moins de quinze jours la fii^tiile était cicatrisée. Diday explique de la inauiure suivante le mode d'action de ce petit appareil : » En arrière^ dit-il, il appuie sur le canal, modère Timpulsioii du jet d'urine, Tempôclie ainsi d'opérer sur les paroiiâ du canal cette distension brusque qui oblig:e le liquide à s'écouler par toutes les issues ouvertes, par lorifîce anormal en particulier. Au niveau de la fistule, la vessie de caoutcliouc presse et applique Tune contre Tautre les diverses couches org-aniques qui de dehors en dedans constituent ses parois. Elle fronce donc ces parois, et rapprochant jusqu'au contact r orifice externe du sinus de son orifice interne, abolit momentanément sa cavité et supprime tout interstice par où l'urine pouiTait s*échapper. >*

La compression aurait-elle réussi à M. Diday et pourrait-elle réussir dans d'autres cas si la fistule était consécutive à un rétrécissement ? Non assurément. Et peut être est-il inutile de rappeler que la plupart des fistules uriuaires sont la conséquence d'abcès siégeant au pénis ou au périuée ; or ces abcès, avons-nous dit, sont fréquemment le produit fatal de I eraillure de Turèthre déterminée par Tarrêt de Turine en arrière d'une coarctation prononcée ; il s'ensuit que tout traitement de fistule urinaire appartenant à cette catégorie, n'arrivera au résultat voulu qu'autant que l'urèthre aura repris une perméabilité sufiisante. La compression n*a quelque chance de réussir que lorsqu'on a affaire à des fistules récentes, à bords minces, n'ayant, en quelque sorte, qu'un orifice et pas de trajet.

3" Si la compression ne réussit pas, nous ne saunons trop recommander la cautérisation par le cautère actuel, pratiquée d'après la méthode proposée par J. Cloquet pour combattre certaines divisions du voile du palais (1), Le bout du cautère doit être mince et pointu, sujiporté par une boule ou renflement qui puisse concentrer et conser*

(1) C'jiumuniL'aUoii à llii:^lîlut. lajà.

ver un haut degré de clialeur : la pointe du cautère roug-i à blanc ne doit toucher, et très légèrement, qu'une faible fraction de la circonférence de roritice fistuleiix ou un des angles^ si la fistule a la forme d'une boutonnière ; au bout de quelque^? jours ou renouvelle Topera tioUj et Fou voit diminuer progressivemeut la brèche urinaire par la formation d*uu iuodule. Au due de A. Cooper, la cautérisation réussirait surtout lorsque les fistules siég^ent à Tang-le Xîéno-scrotal où les parties molles sout plus épaisses; mais nous Tavons vu réussir complètement ailleurs que sur cette région considérée comme privilég-iée, à la condition toutefois de ne pratiquer l'opératiou que lorsque le canal est suffisamment distendu par une sonde non métallique et qu'on ne permettra à Topéré d'uriner que par la sonde, soit qui) puisse la supporter à demeure, soit qu on rintroduise k chaque besoin de miction.

Lorsque la fistule est tttbuieuse, constituée par un canal unique et même par plusieurs trajets. M, Reverdiu,de Genève (Ij, et bien d'autres chirurg^iens, préconisent la cautérisation galvauo-caustique et la considèrent comme d'une application aussi facile que commode. Elle leur semble plus particulièrement utile comme opération complémentaire lorqu'uue fistule en boutonnière a été transformée, par d'autres procédés, en une ou plusieurs fistules h trajet. Et cela étant, les deux modes de cautérisation peuvent assurément se compléter l'un par Ttiutre , car nous avons dit que c'est surtout pour le traitement des fistules à bords minces et snns trajet que le cautère actuel a toutes nos préférences. A un moment donnée les deux procédés de cautérisation actuelle se trouveront, par conséquent, dans le cas d*étre utilement employés. Il faudra néanmoins avoir toujours présent à Fesprit que l'action de la galvano-caustique s'éteu<l parfois bien au-delà des limites prévues, et que Tescarrhe qu'elle produit pourrait élargir, loin de diminuer, la lésion qu'il s'agit précisément de combattre.

(I) Vnyf?z! Ti ivaiix fin Congr,h Mëifcil ttt' ilenfr^, 1877.

4' Dans les fistules véritablement en arfosoir, la cautérisation parle cautère actuel n'étant g-uère applicable, nous avons essayé, dans le temps (1), le procédé de cautérisation par le nitrate d'arg'ent fondu dans une sonde cannelée, proposé par Vidal (de Osissis) et jadis employé à l'hôpital du Midi. Les résultats n'ont jamais été brillants. En revanche, les injections iodées ont mieux réussi ; et peut-être pourrait-on leur attribuer deux succès assez complets. Mais il s'agissait de deux constitutions essentiellement scrofuleuses chez lesquelles l'huile de foie de morue, administrée à haute dose, adù contribuer pour une larg-e part à la guérison. Ce qui prouve une fois de plus l'iufluence des diathèses sur les lésions locales ; vaste champs dVïbservation surlequel M.Yerneuil a fait déjà une abondante et utile moisson.

Du reste, les injections plus ou moins irritantes — celles d'acide nitrique employées par A. Cooper, celles de teinture concentrée de cantharides, préférées par Thompson et Dieffenbach, celles de teinture d'iode visant plus particulièrement à modifier la vitalité du trajet fistuleux — de même que la compression et la cautérisation actuelle, n'ont jamais donné et ne peuvent réellement pas donner des succès aussi nombreux et aussi complets que ceux obtenus par une intervention chirurgicale plus active et plus hardie, basée sur rapplication de Tantoplastie aux g'raves lésions ou infirmités dont il est ici question.

5" /^'ttréfftrorap/ite, c'est-à-dire la suture des bords avivés des fistules pé nie unes, a été assez souvent tentée mais elle a rarement réussi, alors même qu'on ne s'est pas borné & réunir les bonis de la fistule par une suture entrecoupée, eniortillée ouenbûune^ et qu'on a intéressé h la réunion de la plaie une plus large surface de tissus sains à l'aide de la suture enchevillée.

(\) KotescUniqma rfl^iieîllîe^ î'i rHùtnl-Oîeu drî Marseille. Paris, !85G.

6* L'urélhroplastie^ c*est'à-'Clire la réparation d'une perte de stibstance de Turèthre par une portion de tissu ramenée du voisinage, réuasit d ordinaire beaucoup mieux que Turéthroraphie ; elle est surtout indiquée lorsqu'on se trouve en présence d'une large brèche. Depuis 1818 et 181 9 j [époque à laquelle on fait remonter les premières opérations d'urétîiropiastie pratiquées avec succès par A. Cooper et par Earle, Tautopiastie de Turèthre a donné d'excellents résultats. Les procédés opératoires ont quelque peu varié sous la main de Dieffenbach , de Delpecti, de Nélaton» de Sedîllot, de Alliot et de Gaillard (de Poitiers), mais, en définitive, tons ont compté des succès et, au pis aller, on a considérablement diminué les dimensions de la fistule et rendu moins gênante une infirmité de ce genre. Toutefois Thabileté des opérateurs ne suffit pas à rendre ces succès moins rares ni plus prompts. Deux obstacles puissants s'opposent fatalement à une facile guérison des fistules uréthrales : l' les érections qui rompent les sutures ; 2' le passage de l*urine à travers la plaje» quelque serrée qu'on suppose la , suture. On a tenté depuis Yiguerie — qui avait dû au hasard un fait de ce genre — d'obvier h cet inconvénient du contact de Turine avec la plaie en pratiquant une boutonnière périnéale destinée à détourner le cours des urines» Mais l'opération de la boutonnière ne manque pas eilemôme d'une certaine gravité, et peut-être serait-il moins dangereux, en pareil cas, de suivre le conseil de M. Léon Le Fort (l), qui a proposé de pratiquer la ponction suspubienne et d'établir une sonde à demeure jusqu'à complète guérison des fistules. Mieux vaut pourtant encore se passer de ces deux opérations adjuvantes^ de la première surtout, qui peuvent compliquer, loin d'améliorer, la situation de Topéré.

7' Autopîastie vaginale, Où raiitoplastie donne assurément des succès jadis inespérés c'est dans le traitement des fis-

(1; Médecine opérât, de MalgnigM , [mge 579.

tiilea vesico-vaf^finaleg. Les procédés différentiel uns des autres par plusieurs détails concernant la position qu*il convient de donner à Topérée, le mode d*avivement des tissus, le nombre deâ sutures, soit la distance qu'il faut laisser entre les fils, la grosseur de ces fils, leur qualité — fils métalliques ou fils de soie — mais en définitive, si tous les procédés ont donné des résultats parfaits entre les mains d^opérateurs liabiles, il faut pourtant convenir que la statistique accorde une très-grande supériorité au procédé améncain sur celui de Jobert, c'est-à-dire aux procédés actuels sur ceux de nos prédécesseurs immédiats. On a relevé en effet une mortalité de 17 pour 100 chez les opérés de Jobert, tandis qu'elle ne dépasse pas 4 pour 100 chez les femmes opérées par Bozeman et ses imitateurs.

Un des avantages très considérables des procédés actuellement adoptés en France par la plupart des cliirurgiens c'est que, après un premier insuccès, on peut à plusieurs reprises recommencer Topération et obtenir enfin la guérison, quelque compliquées que soient les fistules. C'est ainsi que M. Léon Le Fort a pu guérir, après sLr opérations, une malade qui était privée de presque toute la partie antérieure du vagin jusqu'au col utérin, et à laquelle il a dû commencer par refaire un canal de l'urètlire (1). Par le procédé américain, dit-il avec raison, on peut réussir fréquemment dès la première opération ; mais en tous cas, la guérison est la règle ; et, répétons-le encore avec M. Yerneuil, c'est là un des plus beaux fleurons de la chirurgie moderne.

8* Oblitéraiion du vagin, — Cette opération , proposée d*abord par Vidal fde Cassis), a soulevé dans le temps une opposition formidable. Il est avéré cependant que toute femme atteinte de fistule inopérable et par cela même incurable^ nliésite pas à se soumettre à ia suppression des fonctions génératrices si elle i>eut ainsi se débarrasser d'une

(1) I-îc. ciL, papr<^ 70!.

infirmité rebutante pour elle et pour tous ceux qui feutoureut.

Cette opération n est toutefois admissible que dans le cas d'impossibilité absolue de tenter la guérison d'une fistule par tout autre moyen. Ce n'est qu'une ressource extrême, applicable plus particulièrement lorsqu'on est en présence d'une fistule vésico-utérine ou d'une fistule vésico-utéro-vaginale.

Ici encore les procédés opératoires varient selon la position, rétendue, la profondeur de la lésion, et le nombre d'orf^anes mi^s en communication par le trajet fîstuleux. S'il s'agit d^ine fistule vésico-vaginale inopérable par les procédés ordinaires, on peut tenter loblitération du Tag^in ou de la vulve. En général, rocclusîon duvagrin est moins sujette à échouer que celle de la vulve, et expose Ijeancoup moius à la formation de calculs urinaîres dans le vagin. M. Léon Le Fort fait encore et très justement observer que les parois antérieure et postérieure du vagin se trouvent dans Tétat normal en rapport l'une avec Tautre — disposition qui n'existe pas pour les parois latérales ^ — et par cela même on doit préférer la réunion transversale à la réunion verticale ; elle a beaucoup plus

Ide chances de réussir , et M. Courty en a fourni une nouvelle preuve et un bel exemple à propos d'une occlu-

, sion opérée par formation de lambeaux autoplastiqiies.

I Lorsqu'il y a fistule vésico-utérine ou vésic<>-utérovaginale, la lésion exige parfois Tapplication d'un prn-

^cédècVoechisiou avec rejet du col ttiérin dans la vessie. Les règles coulent alors dans la vessie et passent ensuite par Furèthre.

L'oblitération du vagiu a été pratiquée assez de fois pour qu'on puisse juger aujourd'hui, et en connaissance

f de cause, de ses résultatâ au double point de vue du succès de ropération et de la mortalité. Or les relevés statistiques prouvent que la mortalité ne dépasse pas 4 "/, et les insuccès sont à peu près dans la même proportion.