I. — ALTÉRATIONS DU SANG

Avant de parler du sang à l'état morbide, disons d'abord quelques mots de son état sain. Nous prenons pour type celui qui coule dans les veines, puisque c'est sur ce liquide que les expérimentations sont faites d'habitude.

Le sang est un liquide visqueux, d'un rouge plus ou moins foncé; sa température est de 37° cent., son odeur fade, sa saveur légèrement salée, sa densité de 1,052.

Examiné au microscope, le sang paraît composé d'un liquide clair et transparent dans lequel nagent un grand nombre de globules rouges, en forme de disques, de jyô de millimètre, et d'autres corpuscules blancs, arrondis, de ~ de millim., mais beaucoup

moins nombreux, et qui paraissent appartenir à la fibrine.

Au sortir de la veine, le sang ne tarde pas à se coaguler spontanément, et à se séparer en deux parties : l'une liquide, jaunâtre, qui surnage, et est connue sous le nom de sérum; l'autre, plus ou moins ferme, mais généralement en consistance de gelée, c'est le caillot. Le sérum est composé d'eau tenant en dissolution divers sels, de l'albumine et des matières grasses 5 le caillot est essentiellement constitué par de la fibrine solidifiée, retenant dans ses mailles les globules rouges.

Soumis à l'analyse chimique, le sang donne la composition suivante, d'après M. Lecanu :

Eau 790,145

Fibrine • 2,000

Albumine 60,090

Hémachroïne (ou matière colorante) 1 3 1 ,000

Matière grasse cristallisable 2,330

Matière huileuse 1,210

Matières extractives solubles. . . . 1,590

Albumine combinée à la soude. . . 1,265 Chlorure de sodium, de potassium, carbonate de soude, phosphate,

sulfate 8,270

Carbonate de chaux, phosphate de

chaux et de magnésie 2,100

Dans les recherches qui ont pour objet l'examen pathologique du sang, c'est surtout aux différences de proportion des principaux éléments de ce fluide que les auteurs se sont attachés; nous devons donc donner ici le procédé suivi par MM. Andral et Gavarret, et qui suffit pour les analyses de ce genre.

Le sang est reçu a la sortie de la veine dans deux capsules d'une capacité d'environ deux décilitres chacune. On recueille dans l'une de ces capsules le premier et le dernier quart de la saignée, et on abandonne le sang à lui-même pour le laisser se former en caillot. Dans l'autre on reçoit le second et le troisième quart de la saignée, on bat immédiatement cette seconde portion pour en retirer la fibrine, qu'on lave soigneusement et qu'on fait ensuite dessécher.

Le liquide contenu dans la première capsule étant coagulé, on sépare le sérum du caillot, et Ton procède à l'évaporation et à la dessiccation de ces deux produits. En pesant la fibrine obtenue de la première capsule, on a le poids de celle qui se trouvait dans la seconde, on évalue aussi en poids la proportion d'eau du sérum et celle des matériaux solides qu'il contenait. Retranchant du poids du caillot sec le poids de la fibrine, plus le poids des principes fixes du sérum qu'il renferme, on a le poids des globules qui demeurent emprisonnés dans le caillot.

En procédant ainsi, MM. Andral et Gavarret ont obtenu les chiffres suivants, qu'ils donnent comme l'état normal du sang sur 1000 parties :

Fibrine 3

Globules 127

Matériaux solides du sérum. ... 80

Eau 790

Ainsi, dans les recherches instituées à l'aide du procédé que nous venons d'exposer, toutes les fois que l'on arrivera à des résultats notablement différents de ceux-ci, on peut être certain qu'il y a altération du sang. Hâtons-nous de dire cependant que ces chiffres sont des moyennes dont les extrêmes,

12k CHAPITRE VI.

rares d'ailleurs, atteignent les nombres suivants: pour la fibrine, 2,5 au moins sur 1000, 3,5 au plus; dans certains cas exceptionnels, on a trouvé 2 et 4. Pour les globules, le maximum a été trouvé de 140, et encore y avait-il pléthore, et le minimum, 110(Andral, Essai d'hématologie pathoL, p. 28 et suiv.).

MM. Andral et Gavarret ont encore conclu de leurs expériences :

1° Que les globules de sang sont en plus forte proportion chez l'homme que chez la femme ;

2° Que la proportion de ces globules est en rapport direct avec la force de la constitution du sujet; 3° Que les globules sont en petite quantité chez les individus à tempérament nerveux très-prononcé ;

4° Que, sous l'influence de toutes les causes débilitantes, des hémorragies, de la diète, d'une alimentation insuffisante, et pendant toute la durée des affections organiques, la proportion des globules diminue, et que cette diminution peut être excessive;

5° Que la proportion d'eau augmente à mesure que xteWe des globules diminue, et vice versa (Ami. de chim. et de phys, t. LXXV).

Il nous reste à donner l'explication de ces faits. Modification du sang dans son aspect physique. — La rapidité avec laquelle le sang sorti de ses vaisseaux se sépare en caillot et en sérum, le volume de celui-là par rapport au sérum, sa consistance, sa diffluence dans certains cas, sont autant de circonstances qui avaient été notées anciennement et dont on s'était efforcé de tirer des inductions sur la nature de la maladie et sur le pronostic qu'on devait eu porter.

La tendance du sang à se coaguler ou sa plasticité, si l'on veut se servir de cette expression moderne, est surtout marquée dans les inflammations et notamment

dans quelques cas de phlegmasie des voies circulatoires où le sang se coagule dans les vaisseaux qui le charrient : c'est ce que l'on voit tous les jours dans la phlébite, dans les endocardites. On sait aussi depuis bien longtemps, que, dans les affections inflammatoires, le sang tiré de la veine fournit un caillot d'autant plus dense que les symptômes ont plus d'acuité. Il présente, en outre, le phénomène de la croûte couenneuse.

Au contraire, le sang peut avoir perdu sa plasticité et rester fluide après son exposition à l'air. Cet état de cliffluence, qui indique une altération profonde dans la constitution intime du sang, a été surtout observé dans certaines fièvres graves, dites putrides, dans le scorbut : aussi les observateurs anciens n'avaient-ils pas manqué d'en conclure que le sang était primitivement et gravement altéré dans ces maladies.

Il nous reste à faire voir que ces phénomènes divers s'expliquent assez bien par des défauts de proportion entre les principaux éléments qui constituent le sang. 11 importe d'ailleurs d'étudier séparément ces divers éléments, car ils sont diversement altérés dans les diverses maladies.

De ta fibrine. — Elle augmente par l'inflammation ; c'est là un fait qui, comme nous le dirons en son lieu, avait été noté par plusieurs auteurs, mais qui a été mis dans tout son jour par les travaux de MM. Andral et Gavarret. C'est cette prédominance de l'élément fibrineux, qui détermine la formation de la couenne blanchâtre qui se remarque sur le caillot. Quand l'élément fibrineux est en abondance, sa coagulation spontanée a lieu avec moins de promptitude que dans l'état normal, de sorte que, quand la coagulation commence, une portion des globules sollicités par leur pesanteur, plus grande que celle des autres

éléments du sang, a déjà quitté les couches supérieures du liquide; alors la fibrine, en se coagulant, ne trouve en haut que du sérum, tandis qu'à la partie moyenne et surtout à l'inférieure, elle surprend les globules au milieu de leur précipitation et les emprisonne dans ses mailles. Là où il y a plus de globules, le réseau du caillot est plus large et plus lâche ; de là la diffluence plus grande du caillot, de la surface supérieure à l'inférieure.

La couenne se produit toutes les fois que la proportion de fibrine est augmentée d'une manière absolue ou relative aux globules. Ainsi, lorsque le chiffre des globules diminue, celui de la fibrine n'ayant pas changé, la couenne peut se former; c'est ce que l'on voit dans la chlorose et ce qui avait beaucoup intrigué les praticiens, jusqu'à ce que l'explication bien catégorique en eût été donnée par les expériences des observateurs modernes.

D'après les recherches cliniques de M. Andral, le chiffre de la fibrine, dans les affections inflammatoires, peut s'élever jusqu'à 10 et même 10,50, de 3 ou 4 au plus sur 1000, qui constitue l'état normal. En général, quand la phlegmasieaigiïe est bien établie, ce chiffre oscille entre 6 et 8. Une circonstance digne de remarque, c'est que l'augmentation de la fibrine paraît dans le sang dès que l'état phlegmasique commence (Andral, ouv. cit., p. 97 ). Un autre fait très-important à noter, c'est que la fibrine se montre dans le sang, en plus forte proportion chez les femmes grosses, et que cette proportion s'accroît à mesure que la femme approche du moment de la délivrance.

Il est une classe bien distincte de maladies, les fièvres, dans lesquelles la fibrine diminue 5 dans ce cas, et comme conséquence nécessaire, le sang perd de sa plasticité, le caillot est plus mou, plus diflluent. A ce

même défaut de plasticité on rapporte les hémorragies, en quelque sorte passives, que l'on observe si souvent dans les fièvres graves. Le même phénomène a lieu dans certains cas d'empoisonnement septique par des virus ou des venins, celui des crotales, de la vipère, par exemple. Il a lieu encore dans l'asphyxie par l'acide carbonique et l'acide sulfhydrique.

Globules. — Leur proportion n'augmente réellement que dans la pléthore, et c'est même, dit M. Andral (ouv. cit., p. 44), la grande élévation de leur chiffre qui fonde essentiellement cet état. Dans 31 saignées pratiquées chez des sujets pléthoriques, il a trouvé pour moyenne des globules 141, pour minimum 131, pour maximum 154 sur 1,000. Il y a donc dans ce cas, et comme on l'avait déjà signalé, trop grande richesse du sang. Mais si la proportion des globules n'augmente jamais dans les maladies, étant excepté le cas dont nous venons de parler, on la voit fréquemment diminuer dans plusieurs affections organiques, telles que le tubercule, le cancer, dans les cas d'anémie, dans la chlorose particulièrement, comme nous l'avons dit ailleurs, et enfin quand le sang a été appauvri par des pertes abondantes répétées, comme il arrive à la suite des hémorragies.

Dans 1 6 cas d'anémie commençante, M. Andral a trouvé pour les globules le chiffre 109, et dans 24 cas d'anémie confirmée le chiffre 65 ; dans un des cas qui ont servi à établir ces moyennes, la proportion était descendue à 28. Chez une femme qui avait éprouvé de très-abondantes métrorragies, le sang ne contenait plus que 21 en globule, 1,8 en fibrine, et 61 en matériaux solides du sérum. L'eau s'était élevée au chiffre énorme de 915 sur 1,000. Dans les cas de ce genre, il y a toujours un notable affaiblissement de la puissance musculaire, divers troubles

dans les autres appareils, un bruit de souffle dans les artères, etc.

Des recherches tontes récentes de M. Dumas ont fait connaître que les globules sanguins soumis à l'action de certaines substances ou privés d'air éprouvent une véritable asphyxie, deviennent violets, se dissolvent et peuvent passer au travers d'un filtre, tandis que soumis à l'action d'autres substances, la solution de sulfate de soude, par exemple, et traversés par un courant d'air, ils résistent à l'altération. MM. Dujardin et Didiot, chirurgiens militaires, ont appliqué ce résultat à l'examen du sang dans l'état morbide, et ils ont étudié ainsi le degré de résistance des globules dans différentes maladies. Leur procédé consistait à mêler au sang sorti de la veine une proportion égale de solution concentrée de sulfate de soude, puis on battait pendant quelques minutes, et on passait à travers un linge pour se débarrasser de la fibrine. On ajoutait encore deux proportions du soluté, et le tout (3 de soluté pour 1 de sérum chargé de fibrine) était jeté sur le filtre de papier mouillé de la même solution; enfin de l'air était continuellement insufflé dans le mélangeau moyen de pipettes, clans lebut,ditM. le prof. Dumas , d'entretenir la respiration des globules. Dans les fièvres typhoïdes, MM. Didiot et Dujardin ont trouvé une diffluence des globules précisément en rapport avec le degré de gravité de la maladie. Les globules se montrèrent également altérés dans l'érysipèle spontané, et dans quelques affections où l'hématose doit être incomplète, comme dans les maladies organiques du cœur, la phthisie, etc. Us furent au contraire parfaitement intacts dans les affections aiguës franchement inflammatoires, telles que la pneumonie, la pleurésie, le rhumatisme articulaire aigu. Dans ces cas, les globules restaient sur le filtre

et le sérum limpide traversait seul le papier. (Acad„ des sciences, 21 juillet 1816.) Il ne s'agit plus ici des différences de quantité, seul point sur lequel ont porté les recherches de M. Andral, mais de l'état physique ou plutôt chimique des globules; c'est là une voie nouvelle encore inexplorée, mais il faudra bien des observations pour que les résultats fournis par les premières tentatives puissent être admis dans la science.

De L'albumine. — Dans l'analyse des éléments du sang que nous avons donnée d'après MM. Andral et Gavarret, l'albumine se trouve rangée parmi les matériaux solides du sérum. Mais si, à l'exemple de MM. Becquerel et Rodier, on examine celui-ci, à part, abstraction faite delà fibrine et des globules, et qu'on le représente par la valeur 1000, les parties qui le constituent se trouveront dans les rapports suivants : albumine, 80; matières extractives et sels libres, 8; matières grasses, 2 ; ainsi, en total, 90 de matières solides; le reste, 910, est de l'eau. Les parties solides du sérum, mais surtout l'albumine soluble, subissent, disent les auteurs que je viens de citer, une diminution très-sensible sous l'influence d'un certain nombre de conditions, qui toutes n'agissent pas de la même manière, ni avec la même intensité. Ainsi l'appauvrissement est peu considérable sous l'influence de la diète, des saignées antérieures, desphlegmasies légères; il est plus marqué dans les affections graves, les fièvres typhoïdes en particulier; les anémies symptômatiques, la fièvre puerpérale, les hydropisies consécutives aux affections du cœur, etc. Il y a particulièrement une affection , la maladie de Bright (albuminure), dans laquelle les urines contiennent une proportion anormale d'albumine, qui se trouve en moins dans le sérum du sang. L'augmentation de l'ai-

bumine est un fait rare. Cependant MM. Becquerel et Rodier l'ont notée dans les maladies de la moelle épinière. (Compte rendu de l'Acad. des sciences, 18 mai 1846.)

Des matières grasses. — Elles sont d'ordinaire en trèspetite quantité dans le sang, 2 ou 3 sur 1000 parties. Mais il est des circonstances particulières, et jusqu'à ce jour indéterminées, dans lesquelles elles sont beaucoup plus abondantes, jusqu'au point de faire une sorte d'émulsion dans le sérum qui prend alors l'aspect laiteux. Celte matière grasse est loin d'être toujours la même 5 les uns (Lassaigne, Abrégé élém. de chimie, t. II, p. 596) l'ont trouvée identique à la matière grasse du cerveau; d'autres (Christison, en 1830, Lecanu,en 1836)yont vu un mélange d'oléine, de margarine et de stéarine. M. Caventou va reconnu une matière non spontanément coagulable, différant sous quelques rapports de l'albumine. Il est, du reste, curieux de noter que le sang, ainsi altéré, a été recueilli dans les maladies les plus diverses et que rien ne lie entre elles. Quelques auteurs ont cru pouvoir rapporter cet état gras du sérum à la présence de chyle non assimilé; mais cette supposition n'a pas été démontrée.

De Curée. — Lorsque, par suite d'une altération spéciale des reins, Vitrée n'est pas éliminée dans l'urine, elle se retrouve plus ou moins concentrée dans le sang; c'est ce qui arrive particulièrement dans la maladie de Bright. On a également rencontré de l'urée dans le sang des cholériques, chez lesquels la sécrétion urinairc est souvent suspendue. Le sang des goutteux renferme non-seulement de l'urée, mais encore de l'acide urique.

Des sels. — Les chimistes modernes ont émis beaucoup d'hypothèses sur le rôle que jouent dans l'or-

ANATOMiE MORBIDE. 131

ganisme les différents sels en dissolution dans le sérum du sang. Ce n'est pas le lieu de nous en occuper. Quant à leur augmentation ou leur diminution dans les maladies, on n'a encore que très-peu de données satisfaisantes sur ce point. Ainsi, divers expérimentateurs ont avancé que les sels sont moins abondants que de coutume dans le sang des cholériques ou des sujets atteints de fièvre jaune, tandis qu'ils augmentent dans le scorbut; mais ces faits ont besoin d'être confirmés par de nouvelles recherches.

Fer. — Puisque le fer entre dans la composition de l'hématosine ou matière colorante des globules, il est clair que le chiffre de ce métal doit s'élever ou s'abaisser, suivant que s'élève ou s'abaisse le chiffre des globules; de là sa proportion plus grande dans la pléthore, sa diminution dans la chlorose et les anémies.

De l'eau. — Enfin, l'eau qui sert de véhicule aux différents éléments dont nous venons de parler est elle-même en rapport avec la proportion plus ou moins forte de globules, de fibrine, d'albumine et de sels qu'elle contient. Ainsi, chez le pléthorique, l'eau est moins abondante que de coutume, et le chiffre des globules est augmenté. Quand des sécrétions excessives ont lieu dans un espace de temps très-court, elles doivent nécessairement se faire en partie aux dépens de la portion aqueuse ; de là, sa diminution rapide et souvent très-considérable chez les cholériques, par exemple, dont le sang était si promptement devenu épais et huileux. Chez trois cholériques dont le sang a été analysé, l'eau était descendue de 790, chiffre normal, à 63.(Lhéritier, Traité de chimie p.uh. , p. 174.)

Ce ne sont pas, comme on pourrait le croire, les boissons copieuses qui augmentent la quantité d'eau, puisque les sécrétions les rejettent bientôt hors de

l'économie; niais, chose digne de remarque et qui a été signalée surtout par M. Andral, on voit l'eau augmenter très-rapidement sous 1'inlluence des pertes de sang spontanées ou artificielles. M. Andral l'a trouvée à la proportion de 915 sur 1000, dans un cas de métrorragie fort abondante. L'eau est aussi en très-forte proportion dans l'anémie; de là cette plénitude du pouls qui persiste souvent malgré l'appauvrissement du sang dans la chlorose, et dont l'explication avait souvent embarrassé les pathologistes.

Divers produits normaux ou anormaux peuvent exister dans le sang d'une manière accidentelle.

Nous avons dit plus haut, d'après certains chimistes, que Vnrée s'y rencontrait quelquefois; en est-il de même pour la bile ou ses matériaux? Les anciens, qui tranchaient souvent les questions d'après les apparences, ne doutaient pas que dans l'ictère la bile ne fut mêlée au sang. Aujourd'hui que l'on ne se contente pas de probabilités, mais qu'il faut des preuves matérielles, les chimistes ne sont pas d'accord à cet égard. Voici cependant ce qui paraît démontré.

La matière colorante de la bile existe bien manifestement dans le sang des ictériques; le sérum de leur sang est jaune, et cette teinte est due à la présence de la manière colorante biliaire; c'est ce dont il est facile de s'assurer en versant , dans le sérum, de l'acide nitrique par petites portions ; on voit alors la liqueur passer successivement au vert, au bleu et enfin au rose. D'après des travaux récents communiqués par M. Polli au congrès des savants italiens tenu à Naples en 1815, il paraîtrait qu'il y a identité de nature entre la matière colorante du sang (hématosine) et celle de la bile ; celle-ci ne différerait de la première que par une moindre oxigénation. (Gaz. méd. de Pai-'ts, janvier ISi6, p. 14.) M. Félix Boudet a trouvé de la

cholestérine dans le sang. Quant aux autres éléments de la bile, MM. Clarion et Gollard de Martigny disent les avoir rencontrés ; mais ces résultats n'ont pas encore été confirmés par les autres expérimentateurs. (V. Bouisson, De la Bile, de ses variétés, p. 147.)

On a contesté pendant quelque temps la possibilité de retrouver dans le sang des traces du pus qui y aurait été introduit par la voie de l'absorption. Cette possibilité est cependant aujourd'hui bien constatée; et sans parler des résultats obtenus par M. Donné (Àrch. de méd., août 1836) et par M. Mandl (même recueil, févr. 1837), nous rappellerons que M. Andral a trouvé plusieurs fois, dans le sang, des globules purulents parfaitement reconnaissables. Le premier cas était relatif à un individu qui avait succombé dans un état ataxo-adynamique très-prononcé; les seules lésions constatées par l'autopsie étaient des collections purulentes dans différents organes, et une diffluence notable du sang. Dans d'autres cas, il y avait des abcès profonds, des phlébites, etc. (BématoL path., p. 1 13 et suiv.); enfin, le même phénomène s'est présenté chez des sujets cancéreux (ibid., p. 179). Ceci nous conduit à parler de la matière cancéreuse que l'on dit exister quelquefoisdans le sang. Chez un individu atteint d'ostéosarcome avec production consécutive d'une tumeur cancéreuse dans le médiastin antérieur, MM. Andral et Gavarret rencontrèrent dans le sang, outre des globules purulents, d'autres corps d'un aspect tout particulier, qui ne se présentèrent à eux que dans cette circonstance. C'étaient des lamelles elliptiques granitées à leur surface, d'un volume plus considérable que les globules du pus et d'une forme plus régulière que celle des plaques albumineuses. Ces lamelles se trouvaient également en grand nombre dans l'ichor de la masse cancéreuse.

De son côté, M. Florian Heller dit avoir reconnu dans le sang des sujets cancéreux des cellules particulières tout à fait analogues, pour la forme et pour les propriétés, àceîlesqu'on observe dansle cancer. Lemême auteur y a vu en outre des particules brillantes d'un jaune d'or, offrant sous le microscope une apparence cristalline (Arch. fur phijsiol. und ?m'c?\, 1846, et Arch. gén. de méd., décembre, 1846, p. 472).

Le sucre de fécule (glucose) ne se trouve- t-il dans le sang que chez les diabétiques, ainsi que l'avait le premier établi Rollo et que l'a depuis constaté M. Bouchardat (Annuaire dethêrap., 1841, p. 188 et suiv.)? On manque de documents pour répondre à cette question ; notons cependant que le même M. Bouchardat a démontré la présence du glucose' dans le sang, sous l'influence d'unealimentation féculente (Supplément à f Annuaire pour 184 6), et que M. Magendie a confirmé ces résultats par une série d'expérimentations (Compterendu de l'Acad. des sciences, 27 juillet 1846).