IV. — Arts à produits manuels

A. Arts à produits d'imitation. — Ils ne sont pas assez importants par leurs effets morbides pour nous arrêter. J'en excepte pourtant l'art des peintres en bâ«

tiraents , qui les expose aux affections saturnines.

B. Arts à produits métalliques manuels. — Tels sont ceux des joailliers, bijoutiers, verriers, potiers, tailleurs de pierre, sculpteurs, forgerons, serruriers, etc.

Les joailliers et bijoutiers sont soumis à plusieurs influences dont nous connaissons les effets : la station assise longtemps continuée, et le travail sur de petits objets vivement éclairés. Les verriers, qui travaillent à la chaleur des fourneaux ardents, fatigués par des sueurs continuelles, sont pâles et maigres. L'aspect brillant de la flamme leur cause souvent des ophthalmies chroniques, des cataractes, des amauroses. Les souffleurs sont exposés à l'emphysème des poumons, et à l'asthme qui en est la conséquence. L'emploi des couleurs métalliques peut produire l'intoxication saturnine. Les fabricants de poteries, de faïence, sont sujets aux mêmes inconvénients, et surtout au dernier.

Chez les forgerons et les serruriers, la lumière de la forge et les paillettes brûlantes qui jaillissent jusque dans leurs yeux produisent des ophthalmies aiguës ou chroniques. Les forgerons se livrent souvent à de grands efforts musculaires On en connaît les suites. La pression des instruments dans la paume de la main détermine des callosités dans cette partie, et quelquefois de petits phlegmons. Enfin, les maréchaux, en ferrant les chevaux, peuvent être atteints de coups de pied ou de morsures du cheval.

Il est une cause toute spéciale qui agit d'une manière bien funeste sur les tailleurs de pierre, les marbriers, les caillouteurs, auxquels nous réunissons pour ce motif les aiguiseurs à la meule, les polisseurs à l'émeri, Ses faiseurs d'aiguilles de montres, etc. Cette cause, c'est la respiration de particules siliceuses ; il en résulte d'abord une toux très opiniâtre, des hémopty-

sies, puis des accidents de phthisie, et enfin ia mort. C'est ce que les tailleurs de pierreappellentlema/ saint Rock (patron de ces ouvriers). D'après des relevés très-bien faits, on a démontré la fréquence de cette forme de phthisie. De 1829 à 1841, les registres des manufactures d'armes montrent que sur 56 ouvriers qui ont succombé, 41 n'avaient pas 25 ans de service (Morin, Acad. des se, juillet 184 7). Les polisseurs à l'émeri, les faiseurs d'aiguilles de montres, ont offert 55 phthisiques sur 100, et les polisseurs d'acier 35 sur 100 (Lombard de Genève). Presque tous ces ouvriers meurent avant 45 ans. De plus, les aiguiseurs à la meule sont souvent blessésparlesfragments de celle-ci, quand elle éclate sous l'influence de son mouvement de rotation. Dans plusieurs localités, des précautions ont été prises et couronnées de succès. Dans l'aiguiserie d'armes d'Hérimoncourt, avant l'introduction des moyens actuellement usités, sur 10 ouvriers, on avait observé, dans l'espace de 9 ans, 4 cas de blessures par éclats de meules, et 7 morts par phthisie ; depuis 5 ans, il n'y a eu qu'un seul phthisique (qui, du reste, était ancien dans l'établissement), et pas un seul cas de blessures (Morin, Acad. des se, 17 déc. 1849). De pareils résultats, mis en présence de ceux qui précèdent, sont bien faits pour encourager à chercher des moyens de rendre de pareilles professions moins dangereuses. — Les batteurs de plâtre sont exposés à des accidents semblables. Il en meurt de phthisie 26 sur 100 (Lombard), surtout quand ils travaillent dans des endroits clos.

C. Arts à produits matériels végétaux et ligneux. — Là se trouvent réunis les arts des menuisiers, charpentiers, charrons, tabletiers, etc. Nous aurons très-peu de chose à en dire : la plupart travaillent debout, et se livrent à des efforts plus ou moins grands pour soulever des

pièces de bois, frapper avec la hache, etc. Les charpentiers sont exposés aux chutes et aux blessures.

D. Arts à produits matériels animaux. — Ces arts consistent à préparer, à couper de différentes manières les produits animaux. Nous y rangeons ceux du boucher, de Yécarrisseur, de V embaumeur, de Y empailleur, etc.

L'atmosphère des abattoirs et des boucheries est très-salutaire : on connaît la fraîcheur et la vigueur des bouchers et de leurs familles. Ils sont exposés, par le fait de leur profession, à des coupures, aux inconvénients des efforts musculaires quand ils portent de grandes pièces de viande; enfin au danger d'affections contagieuses quand ils dépouillent des animaux morts du charbon (V. Boyer, article pustule maligne). Les écarrisseurs peuvent courir les mêmes dangers 5 du reste, malgré la fétidité des miasmes qu'ils respirent, ils sont très-vigoureux et parviennent à une vieillesse avancée. — Même chose poulies empailleurs, sauf les inconvénients d'un travail sédentaire, et de l'emploi des pâtes arsenicales. — Les ouvriers qui travaillent et manient la laine, les cardeurs de matelas, tondeurs d'étoffes^ cardeuses de filoselle, respirent les poussières et les villosités qui se détachent des matières sur lesquelles ils travaillent, et sont tourmentés d'une toux sèche opiniâtre, d'où résultent souvent l'asthme et la phtliisie. Ces mêmes poussières irritent les yeux et les enflamment. Les cardeurs sont encore sujets à la pustule maligne, au charbon, au typhus (Bricheteau), quand les lainages proviennent d'animaux malades. Les prisonniers employés au battage et au tirage des crins sont fréquemment attaqués d'éruptions furonculeuses et d'anthrax. (Ann. d'hyg., 1845, t. XXXIII.)

E. Arts de fabriquer des produits matériels tissés à l'aide

51 k CHAPITRE X. CAUSES DES MALADIES.

de mécaniques. — Art du tisserand, filatures de coton, fabriques de draps, toiles, etc.

Les tisserands travaillant, dans des localités basses et humides, sont pâles, boufGs, faibles, chétifs, rabougris, souvent rachitiques, ou scrofuleux; leur attitude penchée en avant les dispose aux maladies de la poitrine et du cœur, aux engorgements viscéraux. Il en est de même des (dateurs de coton. Les petites parcelles qui voltigent dans l'atmosphère agissent sur leurs yeux et leurs poumons comme chez les cardeurs de laine. Plongés dans une atmosphère toujours très-chaude, ils sont, en outre, épuisés par une transpiration abondante.

Les machines que l'on emploie dans les grandes fabriques peuvent occasionner des blessures plus ou moins graves, des fractures, quelquefois avec broiement des membres, des luxations, des arrachements de parties plus ou moins considérables, comme nous en avons cité des exemples (V. p. 418).

Ordinairement mal rétribués, les ouvriers des manufactures ne peuvent opposer aux conditions défavorables de leur genre de travail les avantages d'une bonne nourriture et d'une habitation salubre. Delà cet abâtardissement de l'espèce que nous signalions en commençant (p. 492), dans les populations manufacturières.

Historique de l'étiologie. — L'humanité est trop curieuse de connaître les causes des faits, pour que les anciens ne se fussent pas préoccupés de celles des maladies, et comme rien n'est plus difficile à connaître, ils les ont supposées. C'est ce qu'ïlippocrate luimême nous apprend dans le livre De l\mcicnnc médecine. La section ni de ses aphorismes renferme beaucoup de sentences sur l'action étiologique des saisons, des constitutions atmosphériques et des âges ; le

livre Des airs, des eaux et des lieux est un véritable traité partiel d'étiologie et d'hygiène, où sont étudiées avec soin les influences énoncées dans le litre même de l'ouvrage. En résumant les opinions émises dans les œuvres du médecin de Cos, on voit qu'Hippocrate et les auteurs de son temps s'occupaient surtout des causes générales extérieures. Quant aux causes tirées de l'individu lui-même, c'étaient des altérations, des exagérations des qualités des différentes humeurs du corps. (De l'anc. méd.) Les ouvrages consacrés à la diététique montrent la valeur que l'on accordait à l'alimentation et aux exercices.

Galien systématisa la doctrine de l'étiologie. I! distinguait deux ordres de causes : les unes externes, les autres internes. Les premières sont dites pwcatartiques ou commençantes, elles dépendent des six choses non naturelles qui sont : 1° l'air, 2° les aliments et les boissons, 3° les mouvements et le repos, 4° le sommeil et la veille, 5° les choses retenues dans le corps ou qui en sortent, 6° les passions. Ces six choses qu'il nomme non naturelles parce qu'elles ne font pas partie intégrante de l'individu, mettent en jeu les causes internes, qui sont de deux sortes : antécédentes ou conjointes, et qui diffèrent encore suivant qu'elles siègent dans les solides, ou, ce qui est le plus commun, dans les quatre humeurs.

Celles-ci peuvent pécher par excès (pléthore) ou par altération (cacochymie). Enfin Galien reconnaît encore des causes manifestes, non manifestes et cachées 5 des causes générales et particulières, etc. (D. Lecîerc, Hist. de la méd., p. 679.) Les auteurs suivants et jusqu'à notre époque, n'ont guère fait que copier les distinctions établies par Galien, en les modifiant de différentes manières, et poussant les subdivisions jusqu'à l'infini (V. plus haut, p. 248 et suiv.).

Il est bien facile de reconnaître, dans la fameuse division de la matière de l'hygiène, par Halle, en circumfusa, ingesta, etc., les six choses non naturelles du médecin de Pergame. Cette division est d'ailleurs moins fautive que la classification physiologique proposée par Moreau de la Sarthe, et adoptée par plusieurs auteurs d'hygiène. Je l'ai prouvé dans mon Analyse détaillée de la santé, des Î7ijluences qui la modifient, et des conséquences d'hygiène qui en découlent (Paris, 1827). C'est là qu'a paru pour la première fois mon travail entier sur l'étiologie, travail que l'on vient de lire ici, corrigé, et raccourci, quoiqu'il soit encore plus long que je ne l'aurais voulu.

IBu eiiagiBOStic.

C'est l'art de reconnaître les maladies et de les distinguer les unes des autres, de §i(xyivoaaxw , je connais. On nomme encore ainsi le jugement porté sur l'existence de l'atfection.Il se déduit des caractères ou signes des maladies. En d'autres termes, il est fondé sur ces caractères ou ces signes.

Un signe n'est autre chose que la relation d'un fait avec un antre fait , que le premier indique ou signi6e. Le fait vient du malade, le signe dérive du jugement de la conséquence que l'esprit du médecin en tire. Le signe peut se tirer d'un fait passé comme d'un fait présent, et peut se rapporter à un fait passé ou présent qu'il nous révèle, comme à un fait à venir qu'il nous fait prévoir. De là, la distinction des signes en commémoratifs pour les faits passés, en

signes actuels ou diagnostiques pour les faits présents, et en signes pronostiques pour les faits futurs. Des cicatrices font par leurs caractères particuliers reconnaître d'anciennes affections, des plaies, des abcès, des maladies des os, une affection scrofuleuse guéries ou assoupies ; la mobilité et la crépitation dans un point de la continuité d'un os, comme le fémur, en prouvent la fracture actuelle. Les symptômes du troisième degré de la phthisie turberculeuse, avec sueurs, diarrhées colliquatives et marasme, annoncent une mort peu éloignée. Il sera particulièrement question de ces signes au pronostic.

Les signes se tirent de toutes les circonstances, de tous les faits qui peuvent faire reconnaître une maladie. Or, ces circonstances sont les causes, les altérations matérielles, les symptômes des maladies, leur marche, leur durée, leurs complications, leurs terminaisons et les influences accidentelles ou thérapeutiques des maladies. De là, des signes de causes, de lésion matérielle, de symptômes, de la marche, de la durée, des terminaisons et des influences accidentelles ou thérapeutiques. Tout signe n'est doncpas symptôme, comme le disait Landré Beauvais (Séméiotique, p. 3, 7, etc., Paris, 1809), pour en indiquerla source.

D'après leur importance, leur certitude et leur valeur, on a distingué les signes en certains, pathognomoniques, caractéristiques, essentiels, suffisants, nnivoques, ou en équivoques, incertains et insuffisants ; en positifs, qui tirent leur valeur de leur existence même, et en négatifs, qui la tirent de leur absence même, lorsqu'il y a en même temps des signes positifs.

Lorsqu'ils appartiennent à beaucoup de maladies on les appelle communs : la fréquence du pouls, l'augmentation de la chaleur, le frisson , la fièvre

même ; et au contraire propres ou spéciaux lorsqu'ils ne se montrent que dans une espèce, un genre même de maladies. Lorsqu'ils se montrent rarement, on les nomme accidentels, épiphénomènes. Tous les auteurs, d'ailleurs, n'attachent pas précisément le même sens a quelques-unes de ces distinctions.

Enfin les signes tirés des symptômes ou des classes des maladies me paraissent mériter un article particulier, parce qu'ils peuvent seuls nous fournir des signes généraux du ressort de la pathologie générale. D'ailleurs, les signes généraux, communs à un grand nombre de maladies, sont rares, et la séméiotique ou science des signes y trouve peu de matériaux. Ils sont, en outre, vagues et incapables par eux-mêmes de faire distinguer les maladies les unes des autres. Néanmoins je vais en dire quelques mots.

La classe la plus féconde en symptômes généraux est assurément celle des inflammations. Comme nous devons y revenir à l'occasion de l'inflammation en général, qui est du ressort de la chirurgie comme de la médecine , et que nous les avons déjà indiquées à ia page 82, nous nous bornerons à y renvoyer. La diminution ou l'extinction de la sensibilité et des actes de la vie les plus évidents sont les seuls symptômes communs aux affections par mortification de la deuxième classe, page 89. Les lésions fonctionnelles simples, non compliquées d'inflammations, de la troisième classe, sont surtout caractérisées, par l'absence de la fièvre, et par des troubles fonctionnels des organes malades, ordinairement caractéristiques. Parmi ces affections si variées, celles de nutrition, dites lésions organiques, manquent aussi de fièvre quand elles ne sont pas compliquées d'inflammation, et donnent souvent lieu à l'œdème des membres ou à des hydropisies lorsqu'elles ont leur siège dans les viscères thoraciques

et abdominaux; ou lorsque, formant des tumeurs, eiles compriment les grosses veines des membres et gênent le cours du sang. Les maladies constitutionnellessontcaractérisées pardes altérations matérielles et des symptômes diathésaux qui peuvent se montrer dans toutes les parties du corps à peu près. Les lièvres essentielles forment également des maladies universelles parleurs symptômes, etïes affections diathésales dont elles peuvent être accompagnées. Ces caractères communs me les ont fait rapprocher dans ma classification, pages 93, 94. Quant aux affections de la sixième classe, ou les lésions physiques et chirurgicales, elles ont aussi une nature et des symptômesqui fournissent quelques signes communs à toutes, comme on peut le voir page 99. Il en est de même de la septième classe, de celle des empoisonnements. Mais comme leur signe le plus général consiste dans la préhension el dans l'absorption d'un toxique, actions qui ne se voient pas, qui ne se savent pas toujours, souvent il n'y a plus que quelques signes vagues, comme des vomissements et des déjections alvines, de la douleur, des convulsions, etc.

De l'étude des caractères et de la classe des maladies par la simple application des sens et de l'esprit. — L'étude, ici, consiste dans l'application des sens et du jugement à l'examen et à l'appréciation des faits d'une maladie donnée. Mais on conçoit que les sens ne peuvent s'appliquer aux faits passés et qu'il faut employer une autre méthode à leur recherche. Dans cette opération, tantôt nous appliquons directement et immédiatement nos sens à l'examen des faiîs 5 tantôtnousne les employons qu'après quelques manœuvres, quelques actes, quelques expériences préliminaires destinés à rendre sensibles les caractères des maladies. Ces actes sont des opérations de diagnostic, qui comprennent

elles-mêmes des méthodes et des procédés divers. Application directe des sens à l'observation. — Nous appliquons directement nos sens à l'examen de beaucoup de caractères matériels et phénoménaux, et les plus employés à cet usage sont : la vue, le toucher et même le sens de l'ouïe.

La vue distingue le nombre, la situation, l'étendue, la direction, la circonscription, la couleur rouge et souvent le gonflement des inflammations extérieures ou superficielles et même de celles qui se montrent aux orifices naturels. Elle aperçoit l'ulcération de beaucoup de parties enflammées, leur suppuration, la cicatrisation qui succède souvent à l'ulcération et à la suppuration. Elle aperçoit les altérations de couleur de la gangrène lorsque les parties gangrenées sont à nu, l'écoulement du sang dans les hémorragies extérieures et même dans des hémorragies intérieures, le gonflement que produisent beaucoup d'hydropisies, les changements que les dégénérations, les formations morbides de nos organes causent souvent dans le volume et la forme des parties et même de quelques parties extérieures. La vue nous fait distinguer fréquemment encore les affections constitutionnelles par les altérations matérielles simultanées et non fortuites qu'elle nous ré vêle; les fièvres éruptives , par les phénomènes ou les altérations sensibles qu'elles montrent à la surface de la peau-, enfin certaines affections chirurgicales.

Les chirurgiens, comme tout le monde, croient devoir au toucher beaucoup plus de lumières qu'ils n'en reçoivent, parce qu'ils croient apprécier la consistance des corps, et en particulier des organes malades, par le toucher lui-même, et exclusivement par le toucher. Or, nous avons démontré, dans notre Physiologie des sensations et de l'intelligence, que c'était

par l'action musculaire, par l'activité de la pression qu'on exerce sur les corps et par la résistance qu'ils opposent, en un mot par la sensation de l'activité musculaire surtout, qu'on distingue le poids, la consistance, la dureté des organes, quoique le sens du toucher éprouve en même temps des sensations tactiles proprement dites qui nous donnent des notions sur la situation, l'étendue, la direction, la forme et la température des parties qu'il palpe. Ainsi , le sens particulier de l'activité musculaire tient un haut rang parmi les sens investigateurs.

Les autres sens servent bien moins à l'observation simple. Néanmoins l'oreille recueille immédiatement, par l'auscultation ou par l'intermédiaire de la percussion, une foule de renseignements importants dans les maladies de poitrine et du ventre, dans le cathétérisme, en percutant les calculs qu'on peut sentir dans la vessie, en choquant les os, au moyen d'un stylet, au fond d'une fistule. L'odorat fait reconnaître certaines maladies à l'odeur qui les accompagne, par exemple la suppuration, la gangrène, des épanchements urineux, stercoraux. Le goût sert moins au diagnostic, par suite de la répugnance bien légitime qu'on éprouve à en faire usage, pour reconnaître les saveurs des matières morbides, toujours dégoûtantes. Les autres sens sont moins utiles encore au diagnostic. Les sens, d'ailleurs, n'ont pas besoin d'une délicatesse, d'une fidélité extraordinaires, ni même d'éducation, d'habitude ou d'expérience, comme on le croit. Ce ne sont pas les sens qui se perfectionnent par l'exercice, mais l'intelligence. (Gerdy, Physiol. des sensat., etc., p. 35.)

Emploi des sens et d'opérations simultanées ou préliminaires. — Dans les cas ou les sens ne peuvent pas s'appliquer immédiatement à l'examen des caractères a observer, on est obligé de recourir à plusieurs moyens

auxiliaires, à plusieurs manœuvres préparatoires ou simultanées propres à permettre l'observation.

Telles sont déjà les manœuvres de sondage ou de cathétérisme et de percussion dont je viens déparier; telles sont encore les manœuvres employées pour apprécier la consistance, l'élasticité, la mollesse, la fluctuation, la vibratilité, les frottements rudes, la crépitation des parties malades ou leur état microscopique. Pour apprécier la consistance des parties, il faut palper, presser la partie à plusieurs reprises , soit avec l'extrémité des doigts, soit largement avec la paume des deux mains opposées l'une a l'autre, légèrement ou fortement, tout en ménageant la sensibilité. Pour distinguer si une tumeur, une cavité renferme un liquide, il faut y déterminer l'ondulaticn ou la fluctuation du liquide, et pour cela il faut saisir, presser, percuter légèrement et alternativement avec le bout des doigts la partie prise entre les deux mains. Si elle contient un liquide accumulé, il peut onduler comme une vague, et le flot, mu par percussion, venir frapper la main immobile qui l'attend. Ce phénomène d'ondulation ressemble tellement a la réaction élastique d'une tumeur contenant seulement des liquides infiltrés, qu'on les confond souvent Tune avec l'autre. Les élèves doivent s'habituer à faire cette distinction. L'incertitude est due à ce que les liquides infiltrés ou incarcérés dans une poche membraneuse donnent souvent lieu a une réaction élastique ou à la trémulation, à la vibration des parties molles et élastiques percutées, ainsi qu'on le voitdans rhydrocèle,dausunkiste On reconnaît cette vibration en percutant la partie avec l'extrémité des doigts, laissés sur la tumeur après la percussion, et on y sent alors le frémissement vibratoire, qui est très-caractéristique dans l'hydrocèle de la tunique vaginale.

Les frottements sont des phénomènes mécaniques appréciés par le toucher, et ils sont très-variés. 11 ne faut pas les confondre, comme on l'a fait mal à propos sous le nom commun de crépitation. On confond en effet, sous ce nom, des frottements sans bruit qu'on sent au toucher, mais qu'on n'entend pas, tandis que le mot de crépitation signifie action de crépiter, de produire un bruit comparable, jusqu'à un certain point, à celui du sel sur le feu. Parmi ces frottements, il faut distinguer : 1° le frottement osseux grossier qui se fait entre des os luxés, déplacés, glissant; craquant l'un sur l'autre; 2° le frottement osseux, d'ordinaire plus fin, qui se passe entre les deux surfaces de la cassure d'une fracture; 3° le frottement, vibratoire au toucher, des synoviales tendineuses enflammées; 4° le frottement rude des produits granulés des kistes synoviaux, des tendons fléchisseurs de la main ; 5° le frémissement de tumeurs hydatiques pressées et palpées ; 6° le frottement fin et doux des gaz d'un emphysème légèrement pressés, et chassés par les doigts dans les points circonvoisins.

Parmi les opérations de diagnostic, il faut citer encore le toucher à l'aide de l'indicateur introduit dans le nez, la bouche, la gorge, l'anus, la vulve; le toucher médiat par le cathétérisme ou le sondage à l'aide du stylet, porté clans les fistules pour étendre l'action du toucher, ou du sens de l'activité musculaire, et en augmenter la puissance; l'auscultation médiate avec le sthétoscope, mis en vogue par Laennec, son illustre inventeur; la percussion d'Avenbrugger . perfectionnée et étendue par M. Piorry, et destinée, ainsi que l'auscultation, à apprécier les propriétés sonores et acoustiques des organes; l'exploration, au moyen de spéculums, de l'oreille, du vagin, du rectum.

A toutes ces opérations de diagnostic , nous en

blk CHAPITRE XI.

ajouterons une autre qui sera, je l'espère, de plus en plus employée par la suite. Je veux parler de la ponction exploratrice qui se pratique avec un trois-quart, que l'on nomme explorateur, et que l'on fait actuellement de plus en plus fin, pour éviter les hémorragies.

Ce trois-quart se plonge dans les tumeurs dont la nature est douteuse et le diagnostic obscur. Les résistances qu'il rencontre , la liberté de ses mouvements d'inclinaison et de circumduction dans les tumeurs liquides, les fluides qui s'en écoulent parfois, etc., peuvent considérablement éclairer le diagnostic. J'emploie assez souvent aussi des ponctions exploratrices avec des aiguilles à acupuncture. J'en ai depuis longtemps signalé les avantages dans mou Anatomie des formes appliquée à la chimrgie, à l'occasion de la région des reins, où elle peut permettre de reconnaître une tumeur, un abcès calculeux. (Anat.desform. extér. Paris, 1829, p. 149.) Et je l'ai employée plusieurs fois avec succès dans des dégénérations molles de l'intérieur des os, que ces aiguilles ou un trois-quart fin , traversent très-bien, lorsque le tissu compacte est perforé ou ramolli.

Nous devons citer encore parmi les opérations de diagnostic les moyens de mensuration, en usage dans les maladies de poitrine, dans les fractures, les luxations des membres, les arthrites, les ostéites, etc. , pour apprécier la longueur et la circonférence de la partie malade 5 les expériences de polarisation imaginées par M. Biot, pour reconnaître le sucre du diabète et sa quantité 5 les réactions chimiques par le papier de tournesol et de curcuma, pour apprécier l'acidité ou l'alcalinité des humeurs; la réaction de l'ammoniaque essayée sur l'urine, pour changer le pus en mucus, comme le fait M. Rayer; les réactions et les coagula-

tions de l'albumine par la chaleur ou les acides, dans l'albuminurie soupçonnée; les analyses chimiques du sang, des humeurs et des solides, employées pour reconnaître les qualités acides ou alcalines, et même la composition chimique des fluides, des solides, des gaz -, les observations faites au moyen de la loupe, du microscope , pour augmenter la puissance de la vue.

Nous ne nous arrêterons pas plus sur ces opérations , nous craindrions de tomber dans des détails puérils parleur simplicité; pour celles qui en exigent réellement davantage, ils seront plus convenablement placés dans la pathologie spéciale à. l'occasion des maladies de la poitrine, du ventre, du bassin et des membres.

Si nous pouvons reconnaître, non sans difficulté souvent, les caractères matériels et phénoménaux des maladies dans leur état actuel, lorsque nous les avons sous les yeux et sous la main, le diagnostic devient bien plus difficile lorsque nous étudions les faits passés de l'état antérieur du malade. Nos sens alors ne peuvent nous être d'aucun secours-, nous ne pouvons rien apprendre que par l'intermédiaire du malade ou des personnes qui l'assistent, et ils peuvent nous égarer involontairement par défaut d'intelligence et d'instruction, ou volontairement par intérêt ou mauvaise foi, comme dans les affections simulées ou dissimulées.

L'état consécutif sera plus facile à connaître, parce que nous pourrons l'observer chaque jour et même plus souvent au besoin, parce que nous pourrons le comparer avec l'état actuel que nous avons examiné d'abord par nous-mêmes; néanmoins, pourbien observer et pour bien apprécier chacun de ces états, il faut une méthode d'étude et d'observation. Sans ce guide

nécessaire, l'esprit le plus sagace et le plus instruit ne marcherait dans son examen qu'avec incertitude et embarras, qu'en s'arrêtant, revenant à tout instant sur ses pas pour savoir où se diriger , absolument comme un voyageur sans guide, égaré dans de hautes montagnes escarpées , et qui ne saurait par quel côté il doit se diriger pour en sortir.

Méthode d'observer les maladies. — Pour observer et étudier méthodiquement une maladie, on interrogera le malade ou son entourage : 1° sur quelques faits préliminaires, puis 2° sur les caractères actuels et les caractères passés ou antérieurs de la maladie; 3° enfin plus tard, sur les caractères consécutifs, observés jour par jour, ou à des époques plus rapprochées ou plus éloignées, suivant les cas, si on doit être chargé du traitement ultérieur.

1° Faits préliminaires. — Ces faits sont d'abord le nom du malade, celui de la salle et le numéro du lit où il est couché lorsqu'il est placé dans un hôpital; le pays, le quartier, la maison qu'il habite, quand il n'est pas dans un hôpital; la salubrité de cette habitation, sa profession, s'il a eu ou non des maladies antérieures, les causes auxquelles il attribue sa maladie actuelle, l'époque de son origine, ce qui a été fait, ce qui a suivi, la souffrance dont le malade se plaint, où il la ressent. Les questions devront être aussi courtes que je les indique et on priera le malade d'y répondre d'une manière précise, en lui annonçant qu'on reviendra en détail, sur ces questions si cela est nécessaire.

Ces faits préliminaires recueillis et notés par écrit au besoin, on poursuivra l'étude du mai et du malade en commençant par l'état actuel, continuant par l'état antérieur, pour finir plus tard par Tétat consécutif. En général, on doit, dans cet examen, interroger le malade plutôt que le laisser raconter son histoire.

Etranger à la médecine, il lui arrive d'attacher de l'importance à des choses qui n'en ont aucune, et de ne rien dire de celles qui en ont le plus; de s'abandonner aux explications et aux idées les plus bizarres pour rendre compte de sa maladie, et cela avec une complaisance, une prolixité de détails qui troublent le médecin au lieu de l'éclairer. Mais comme on doit des égards au malade plus encore qu'aux personnes en santé ; comme il a toujours envie de parler de son mal, et surtout d'en parler longuement, il faut lui faire entendre que pour donner des renseignements réellement utiles et propres à faire connaître sa maladie, il doit se borner à répondre aux questions que vous avez besoin d'éctaircir, et que vous ailes lui adresser; que d'ailleurs, il pourra donner ensuite les renseignements qu'il jugera à propos d'ajouter à ceux qu'on lui aura demandés.

Je préfère, en général, commencer l'étude d<ï malade par l'état actuel plutôt que par l'état antérieur. L'état actuel fournit des notions directes, immédiates sur la maladie, des notions que nous pouvons mieux apprécier que celles de l'état antérieur et dont nous sommes, en général, plus certains que nous ne le sommes de ce que nous avons appris par l'intermédiaire des autres. Puis , lorsque nous étudions les antécédents de la maladie après l'état actuel, nos questions deviennent bien plus rationnelles, nous les dirigeons avec beaucoup plus de précision vers le but que nous apercevons déjà, plus ou moins clairement. Nous pouvons alors, sans nous arrêter à chercher le chemin le plus court , sans hésiter sur le plus direct, marcher droit au but.

C'est précisément pour cela, nous diront peut-être certains observateurs, qu'il vaudrait mieux commencer par l'examen de l'état antérieur du malade, on

ne serait point influencé par la connaissance de l'état actuel, l'esprit serait plus indépendant, il interrogerait le passé du malade sans se préoccuper d'aucune maladie en particulier, il ne suivrait exclusivement aucune direction particulière, il explorerait en tout sens, regarderait partout, questionnerait sur tout et arriverait nécessairement à des observations plus multipliées, plus complètes et plus parfaites.

Je ne nie pas que, par cette marche, on ne puisse faire quelques observations utiles à la science, mais je doute que le malade gagnât à cet interrogatoire, à cette confession sans fin, autre chose que de la fatigue et de l'ennui, et que le médecin en retirât des lumières bien éclatantes. En conséquence, comme cette méthode longue et ennuyeuse exige une foule de questions inutiles et sans rapport avec la maladie à reconnaître , je préfère généralement la méthode que je recommande. D'ailleurs, il est toujours possible, lorsqu'on étudie l'état antérieur d'une maladie après l'état actuel, de multiplier autant qu'on le veut les questions sur l'état passé du malade.

Quant à l'état consécutif, c'est-à-dire à l'état postérieur au jour où l'on a vu le malade pour la première fois, il n'est pas nécessaire de dire qu'on ne peut l'observer et en prendre note qu'après l'avoir fait pour les deux autres. Cette étude, dans quelques cas graves ou très-changeants, doit être continuée d'une manière presque incessante; mais, le plus fréquemment, il suffit de le faire jour par jour, ou même à des distances plus éloignées encore. C'est à l'observateur à apprécier ce qui est nécessaire à cet égard.

Mais dans tous les cas, on doit étudier les organes sous les divers rapports de leur état matériel et de leurs phénomènes, puis sous le rapport des causes et des influences naturelles ou artificielles et théra-

peutiques auxquelles le malade a été et peut être soumis; enfin, sous le rapport des effets consécutifs à ces influences.

Les caractères matériels des organes sont, comme nous l'avons dit plus haut (p. 104), en parlant de l'anatomie pathologique, ceux du nombre, de la situation, de l'étendue, de la direction, de la forme, des propriétés sensibles à la vue, au toucher, à l'activité musculaire, à l'odorat et à l'oreille, etc.; des propriétés physiques, du poids, de la ténacité, de la friabilité; des parties constituantes et de leur arrangement ou structure visible, de leur composition microscopique et chimique. Mais on conçoit que tous ces caractères ne peuvent être étudiés dans toutes les parties et ne doivent l'être qu'autant que cela est possible et peut être utile. C'est au bon sens de l'apprécier; une méthode générale ne saurait l'indiquer. Les caractères des phénomènes sont, comme il a été dit plus haut à l'occasion de la symptomatologie, ceux d'antériorité, de simultanéité, de postériorité, de causalité, de conditionalité, d'influence, d'effet, d'utilité, de signification, de siège; ceux de visibilité, de rareté, de marche, de durée, de simplicité ou de complexité, d'essence ou de nature, de modes ou d'espèces, de conséquences, d'harmonie et quelques autres.

En général, il s'en faut qu'il soit nécessaire d'étudier et que l'on puisse étudier dans chaque symptôme tous ces caractères. Les causes et les influences des maladies seront aussi examinées ; on commencera par les causes individuelles, matérielles et fonctionnelles de l'origine ou de l'hérédité, pour savoir s'il n'y aurait pas de l'analogie entre l'affection du malade que l'on observe et l'une de celles dont sa famille a pu être atteinte. On continuera l'observation par

l'examen des influences individuelles, matérielles et fonctionnelles auxquelles le malade a été soumis depuis son enfance, et par l'examen des influences extérieures et thérapeutiques auxquelles il a été exposé jusqu'à l'époque où on l'observe.

En conséquence, nous réduisons cette méthode au tableau suivant pour plus de simplicité.

Tableau d'observation clinique.

Notez, I. comme faits préliminaires : le nom, l'âge, le sexe, la constitution, la profession, la demeure du malade, de son régime et de sa santé, et en quelques mots ce qu'il dit de l'origine de son mal et du traitement.

IL Examinez pour I'état actuel :

A. Les caractères analomiqucs de la partie malade, s'il s'agit d'une maladie locale; des parties matériellement malades, s'il s'agit d'une affection à lésions matérielles multipliées ; ces caractères anatomiqnes sont ceux :

1° Du nombre des organes malades ou des maladies matérielles;

2° De la situation de la maladie, relativement aux parties placées au-dessus, au-dessous, par devant, par derrière et latéralement;

3° De l'étendue de la maladie, en hauteur, en largeur, en profondeur ou en épaisseur, si cela est possible;

4° De sa direction, s'il y a lieu;

6° De sa forme et de ses divisions, en face, bords, angles, parties diverses, etc.;

6° De ses propriétés sensibles au toucher et à l'action musculaire, à la vue, à l'ouïe, à l'odorat, etc. ;

7° De ses propriétés physiques, de poids, de consistance, etc. ;

8° Des parties constituantes et de la structure;

9° De la composition microscopique;

10° De la composition chimique, autant qu'elle peut être étudiée 5

B. Les phénomènes et leurs caractères phénoménaux : qui sont locaux, fonctionnels, circonvoisins, sympathiques et conséquents ;

Les phénomènes locaux de sensation : douleurs, sensations variées; de calorification.

Les symptômes locaux fonctionnels ont lieu par excès, par diminution, par défaut ou par perversion dans la partie malade.

Les symptômes de voisinage sont étendus au voisinage de la partie malade parla contiguïté ou la continuité de la partie malade avec celles qui y tiennent, de près ou de loin, par un intermédiaire matériel évident, ils doivent leur existence à cette continuité, comme l'engorgement ganglionnaire des aines par une blessure des pieds ou par un chancre du pénis.

Les symptômes sympathiques qui se manifestent et se développent sans moyen intermédiaire physique connu, propre à en donner l'explication, dans les divers organes et dans leurs fonctions.

Pour étudier ces phénomènes avec facilité, il faut les examiner tour à tour, dans les organes et les fonctions.

1° Des sensations, de la douleur physique, du tact général, du tact proprement dit, du chatouillement et des autres sens et sensations ;

2° De l'intelligence et de l'affectivité -,

3° De la musculation : dans la force, l'agilité, l'adresse, la vivacité musculaires, etc.; dans les attitudes actives, les mouvements partiels, les mouvements de transport ;

4° De la voix et de la parole-,

ô° Du sommeil ;

6° De la digestion et, par conséquent, de la préhension des aliments et des boissons, de la mastication, de l'insalivation , de la déglutition, de la digestion stomacale, de la digestion intestinale, de la défécation;

7° De la respiration;

8° De l'absorption, pour savoir s'il y a des épanehements séreux qui ne seraient pas résorbés 5

9» De la circulation, dans le cœur, dans les artères, dans les capillaires et dans les veines;

10° Des sécrétions buccale, biliaire, urinaire, sudorale, graisseuse, menstruelle;

1 1° De la calorification dans les diverses parties du corps;

12° De la génération, et en particulier de l'union des sexes, de la fécondation, de la grossesse, de l'accouchement et de l'allaitement.

Les symptômes diathésaux et les symptômes conséquents étant peu nombreux, on peut, si l'on veut, les noter en passant en revue l'ensemble des organes et des fonctions, sans les distinguer des symptômes sympathiques.

Tous ces symptômes seront notés à mesure qu'ils offriront des modifications de quelque importance, jour par jour, ou plus ou moins fréquemment.

III. Examinez pour l'état antérieur autant que cela est possible :

1° L'origine ou l'état de santé des aïeux, des parents, des collatéraux ;

2° Les phénomènes et les organes des fonctions étudiées par appareil et par fonctions, comme précédemment pour létat actuel, puis les maladies que le malade a éprouvées antérieurement et comment elles ont marché et se sont terminées ;

3° Les causes et les influences naturelles, du genre

de vie, du régime, des professions, et des traitements auxquelles le malade a été soumis dans le cours de sa vie, et surtout celles qu'il a subies au moment où il a été pris de la maladie actuelle.

Tous ces faits antérieurs, pour la commodité de l'étude et de la lecture, peuvent être avantageusement divisés en diverses époques, d'après les divers états de santé du malade dans le cours de sa vie.

IV. Examinez et notez pour l'état consécutif, jour par jour, et plus rarement ou plus souvent, suivant l'importance des faits, jusqu'à l'issue de la maladie :

1° Les influences individuelles ou extérieures et thérapeutiques capables de modifier cet état consécutif auquel le malade est soumis ;

2° Les parties malades, leurs caractères anatomiques et leurs symptômes locaux, fonctionnels etcirconvoisins, etc. ;

3° Les caractères matériels des autres organes et les caractères de leurs phénomènes d'après l'ordre naturel des fonctions, c'est-à-dire des sensations, de l'intelligence, de l'innervation, de la musculation, de la voix et de la parole, de la digestion, de la circulation, des sécrétions, de la nutrition, de la calorification, de la génération, comme dans les états actuel et antérieur.

V. Cette observation doit être poursuivie jusqu'au delà de la convalescence et des phénomènes consécutifs de la maladie lorsqu'elle finit par la guérison.

VI. Si le malade succombe, on doit en faire et en décrire l'autopsie.

Sans détailler les règles de l'autopsie j'en tracerai plus bas les principales, parce que la méthode suivie généralement me paraît trop peu soignée , surtout pour les autopsies de médecine légale et pour les

ISk CHAPITRE XI.

autopsies faites en ville qui exigent un peu de soin, de décence et de propreté.

Différences du diagnostic difficile, complet, impossible. — Malgré l'emploi de tous ces moyens de recherche qui constituent une méthode complète d'observation et d'étude, il est possible encore qu'on ne reconnaisse pas la maladie à laquelle on a eu affaire, même après avoir fait l'autopsie la plus exacte et la plus minutieuse du cadavre.

En effet, si tantôt on reconnaît une maladie à la première vue, comme une solution de continuité superficielle saignante avec ou sans inflammation de la peau, tantôt on ne la reconnaît qu'après l'examen de l'état actuel, tantôt seulement après avoir en outre étudié l'état intérieur , tanlôt après en avoir encore observé l'état consécutif , tantôt seulement après en avoir examiné par l'autopsie les caractères anatomiques les plus profonds et les plus cachés. Mais quelquefois après toutes ces recherches, et malgré l'emploi d'une méthode d'observation minutieuse, complète, appliquée avec la plus grande sagacité, il peut arriver qu'on ne reconnaisse qu'une petite partie des caractères d'une maladie, et non la maladie entière; à la rigueur, c'est presque toujours ainsi.

Donc le diagnostic peut être facile ou difficile, complet ou incomplet, douteux et impossible, même dans ses parties les plus importantes, la nature et le siège de l'affection principale. Cette conséquence est importante, car on en trouve souvent des exemples dans la pratique médicale et chirurgicale. Ondoitavoir toujours ce fait présent à l'esprit dans la pathologie spéciale, pour ne pas s'exposer à promettre en théorie beaucoup plus qu'on ne donne dans la pratique.

Quelque vraies que soient ces assertions sur la facilité, l'incomplet, l'incertitude et l'impossibilité du

diagnostic, suivant les cas, il semble qu'on n'y fasse aucune attention et qu'on n'en tienne pas plus de compte dans la pratique que clans la théorie.

Tous les jours on parie du diagnostic comme sïl était toujours possible de le poser, comme s'il n'y avait qu'à vouloir pour l'établir. On fait de longs articles de diagnostic différentiel pour distinguer des maladies choquantes par leurs différences, et on se tait sur les cas difficiles ou incertains, sur les cas de diagnostic incomplet, impossible, en sorte que les vraies difficultés de la pratique, qui devraient surtout être signalées comme de dangereux écueils, ne sont pas même abordées. Ce n'est cependant pas qu'on l'ignore, qu'on ne sente cette vérité à chaque instant dans la pratique sans pouvoir se la dissimuler • n'importe ! les traités de pathologie spéciale tracent néanmoins l'histoire du diagnostic de chaque maladie, absolument comme si ce diagnostic était possible à toutes les périodes de la maladie, et sans parler des cas où il est douteux ou impossible. C'est donc une lacune à remplir. En général, un diagnostic complet est souvent impossible pour tous les praticiens, même les plus habiles, à l'invasion, à l'origine des phlegmasies internes, des affections fonctionnelles (v. p. 89etsuiv.). des constitutionnelles, des fièvres essentielles, etc. , parce que les symptômes ne sont pas assez manifestes. Il l'est pour tous les praticiens lorsque la maladie commence par une fièvre d'invasion, comme une foule de phlegmasies, les fièvres éruptives, etc. Il est impossible alors, parce que l'on confond généralement, comme je l'ai déjà expliqué p. 223, Tune avec l'autre, les maladies qui succèdent l'une à l'autre. Il est impossible, dans le cas qui nous occupe, faute d'une distinction nécessaire entre la fièvre d'invasion que j'ai caractérisée précédemment-

p. 96, 218 , et la maladie : pneumonie, pleurésie, laryngite, rougeole, scarlatine, variole ou autre qui lui succédera. Le médecin qui reconnaîtra cette distinction vraie et importante ne sera point embarrassé dans son diagnostic, et si la famille du malade le tourmente pour le connaître, il pourra répondre avec sincérité: C'est une fièvre d'invasion, c'est-à-dire une fièvre qui peut guérir en quelques jours, ou être suivie de beaucoup d'autres maladies qu'il n'est pas possible de connaître avant qu'elles n'existent; mais comme nous sommes prévenus de la possibilité de leur arrivée, nous nous tenons en garde, à tout événement, pour combattre à sa naissance celle qui paraîtra, si elle doit réellement se montrer. Tout ce que l'on pourrait vous dire au delà serait incertain, hasardé; on pourrait deviner juste, mais quand on devine, il y a toujours plus ou moins de chances d'erreur. Cette réponse, aussi sincère que prudente, est généralement bien appréciée et trouvée satisfaisante, et, quoi qu'il arrive, le médecin a la satisfaction de l'avoir prévu.

En général, lorsque le diagnostic complet est obscur, douteux ou impossible, et que la famille ou les amis du malade nous pressent de leur faire connaître ce diagnostic, nous devons leur avouer qu'il est obscur, douteux ou impossible, au moins pour le moment, et justifier nos assertions. Ou nos interrogateurs sont des ignorants ou ils sont instruits : instruits ou ignorants, il est presque toujours possible de se justifier à leurs propres yeux par une explication claire, sincère et pourtant prudente. Je parle ici d'après une expérience étendue, et je vais en citer deux exemples instructifs.

M. B..., avocatdistingué de Paris, m'appelle, vers î 822 ou 23, sur les conseils de son frère, mon élève,

DU DIAGN°sïIC. 537

pour voir un de ses enfants malades. L'enfant a quatre ans environ ; il est en proie par moments à une dyspnée considérable et variable, mais avec une fièvre continue. La percussion, l'auscultation, la nature des crachats peu abondants, parce que l'enfant les avale, ne révèle ni pneumonie ni pleurésie. Cependant la nature inflammatoire de la maladie et son siège à la poitrine ne sont pas douteux; mais le reste est ignoré : le diagnostic est donc très-incomplet. J'ordonne un traitement antiphlogistique approprié à l'âge, aux forces et à la nature du mal. Le père m'avoue alors qu'il a déjà vu le docteur B , médecin

d'un hôpital d'enfants, qui jouissait d'une réputation

bien fondée; le docteur B affirme, ajoute-t-il, que

l'enfant a une péricardite; mais si votre diagnostic diffère, votre traitement, est semblable à celui qu'il a indiqué. Alors il m'en demande l'explication.

Le docteur B. .., lui répondis-je, n'a pu méconnaître la nature du mal; tourmenté par une sollicitude de père, vous l'avez probablement pressé de vous en indiquer le siège, et pour vous satisfaire il vous aura fait une réponse. Lorsqu'il a formulé son ordonnance, il a dû se guider sur la nature évidemment inflammatoire du mal, comme je l'ai fait moi-même. Voilà pourquoi nous sommes d'accord sous le rapport du traitement. J'ajouterai, lui disais-je, que lors même que j'aurais la certitude de l'existence d'une péricardite, je ne modifierais pas sensiblement mon traitement j parce qu'en médecine c'est surtout d'après la nature des maladies qu'on doit se diriger.

Alors M. B., père de l'enfant, me propose une consultation avec M. le docteur B., — j'accepte. J'expose humblement, en particulier, mes doutes à un confrère qui l'emportait sur moi par l'âge et par l'expérience, et je lui apprends l'explication que j'ai été

538 ChM?iTF,E XI.

obligé de donnera M. B. père sur l'expression de son diagnostic. Mon honorable confrère m'affirme alors qu'il a bien exprimé sa pensée. Je lui fais remarquer l'incertitude où nous étions encore à cette époque (1823 environ), sur les signes de la péricardite. Le docteur B. m'affirme qu'il est convaincu qn'elle existe chez l'enfant. — L'enfant succomba. Le père et le frère, élève en médecine, assistèrent à l'autopsie ; le père voulut qu'on lui montrât l'état du péricarde, et vérifier par ses yeux s'il présentait les lésions inflammatoires sur lesquelles il était renseigné. Le péricarde se trouva parfaitement sain ; mais nous rencontrâmes une pneumonie lobulaire centrale, delà grosseur d'une petite, noix, et en partie suppurée au centre. Cela ne diminua point la juste confiance de M. B. pour le docteur B., parce que je ne cessai de lui répéter, après la mort de l'enfant comme avant, que lors même que nous aurions connu précisément le siège du mal, nous n'aurions pas changé notre traitement ; que notre dissidence n'était qu'une dissidence scientifique, théorique, et non pratique.

Le second fait est celui d'un malade qui avait consulté les plus grands praticiens de Paris, lorsqu'il m'appela et me pria de lui dire au juste quelle était sa maladie. Un diagnostic complet et certain était impossible, je le lui avouai sans façon. Alors, me dit-il, vous n'êtes pas de l'avis des médecins que j'ai déjà consultés, et cependant j'ai choisi les plus habiles. — Combien en avez- vous consulté, monsieur? — Quatre, me dit-il. Et il me cita trois grands praticiens des hôpitaux justement renommés, et le quatrième, sans avoir alors d'hôpital, u'étaitpas moins distingué. — Monsieur, lui dis-je, se sont-ils prononcés positivement? — Oui, monsieur, ajouta-t-il. — Eh bien, ils n'ont pas du être d'accord. — C'est vrai, me ré-

pondit-il. — Vous voyez donc,repris-je, que le diagnostic de votre maladie est impossible; consultez séparément vingt autres confrères capables, et le résultat sera le même , à moins qu'ils n'avouent comme moi qu'un diagnostic certain est jusqu'à présent impossible. Mais soyez tranquille! cela ne nous empêchera pas de nous accorder pour le traitement ; nous combattrons les symptômes avec prudence, et vous n'en serez pas moins convenablement traité, comme je vais vous l'expliquer. Il en conçut assez d'espoir pour s'abandonner à moi.

Lorsque le diagnostic est difficile, et surtout lorsqu'on n'arrive qu'à un diagnostic très-incomplet, il ne suffit pas de rechercher tous les caractères de la maladie ; il faut s'astreindre à en déterminer mentalement pour soi-même, et verbalement dans des leçons cliniques , le diagnostic nosologique et comparatif'. Expliquons-nous à cet égard.

Nous entendons par diagnostic nosologique comparatif la détermination de la classe, de l'ordre, du «genre, de l'espèce, de la variété auxquels appartient dans la classification qu'on regarde comme la plus naturelle et la meilleure, l'individualité morbide à laquelle on a affaire et que l'on veut déterminer, en l'étudiant et la comparant pour en mieux saisir les différences par tous ses caractères avec les maladies qui y ressemblent assez pour qu'on puisse les confondre. C'est à peu près ce que l'on appelle aujourd'hui le diagnostic différentiel. Par ce mode de diagnostic ou d'étude des caractères d'une maladie, l'esprit s'oblige à l'envisager méthodiquement sous toutes ses faces, à en analyser et étudier plus complètement, avec plus de méthode et de rigueur, tous les caractères sans exception et sans oubli. Par conséquent, le jugement n'est jamais plus éclairé et ne

peut jamais prononcer avec plus de garantie de succès.

Du diagnostic relativement aux modes des maladies, c'està-dire à toutes leurs modifications importantes. L'unité ou la multiplicité des maladies existant ensemble sans s'influencer ou en s'influençant et se compliquant, la localisation ou l'universalisation d'autres affections sont des modes très-différents; les espèces, les variétés sont, comme les genres, les ordres et les classes, des manières d'être des maladies qui diffèrent plus ou moins les uns des autres. Les classes sont de grandes divisions qui diffèrent le plus les unes des autres et. qui comprennent les ordres. Ceux-ci sont des divisions qui diffèrent moins les unes des autres que les classes et embrassent les genres. Ceux-ci sont des distinctions des ordres qui diffèrent moins les uns des autres que les ordres les uns des autres, et ainsi de suite pour les espèces qui sont des distinctions du genre, pour les variétés qui sont des distinctions de l'espèce plus circonscrites encore. J'emploie l'expression de mode pour caractériser des modifications qui ne sont point hiérarchiques et qui sont en dehors de celles qu'expriment les mots classe, ordre, genre, espèce et variété.

Toutes ces divisions nominales sont donc relatives les unes aux autres et non absolues -, aussi, lorsqu'une de ces distinctions paraît plus importante qu'on ne l'a jugé d'abord, on fait souvent de la variété une espèce ou de l'espèce un genre, en les plaçant ainsi plus haut dans la hiérarchie nosologique. Des auteurs ont dit que les espèces des maladies, à la différence des espèces végétales et animales, sont des abstractions, qu'on n'avait pas de règles fixes pour distinguer l'espèce de la variété. Il en est de même en botanique

et en zoologie pour l'espèce et la variété, parce que ces distinctions sont toutes relatives.

Les maladies individuelles, telles que la pratique les présente dans les divers individus, diffèrent par leurs causes, par leurs altérations matérielles, par leurs symptômes, par leur marche, par leur durée, par les complications d'autres maladies qui peuvent s'y joindre et les influencer, par leurs terminaisons et par les influences accidentelles ou thérapeutiques qui les modifient pendant leur cours. Chacune de ces circonstances peut y apporter des modifications si importantes que l'on soit obligé de les distinguer en genres, en modes, en espèces ou en variétés distincts. Sous ce rapport je crois, qu'il me soit permis de le dire, je crois que les ouvrages de la science sont au-dessous de ce que montrent la pratique et la nature dont ils devraient être la fidèle image. A mes yeux les espèces admises et distinguées les unes des autres par les meilleurs auteurs sont insuffisantes. Nous croyons donc que pour découvrir les modes, les espèces et les variétés qui méritent d'être distingués les uns des autres par leur importance réelle, nous devons les chercher dans toutes les circonstances qui les produisent, dans leurs causes, leurs altérations matérielles, leurs symptômes, leur marche, leur durée, leurs complications, leurs terminaisons et les influences qui les modifient. Nous croyons que l'art du diagnostic, en agrandissant ainsi l'horizon de ses recherches et de ses méditations , agrandira ainsi avec avantage l'étendue de son domaine. Nous le pensons surtout, parce que nous avons déjà retiré de celte méthode des vérités nouvelles et utiles.

Mais le diagnostic ne doit pas se borner à recueillir et noter soigneusement les différences des maladies pour les distinguer les unes des autres jusque

5ll2 CHAPITRE XI.

dans leurs nuances les plus légères et les plus fugitives. Il doit les comparer tout aussi soigneusement et minutieusement pour en saisir les analogies. Nous ne connaissons les choses que par leurs analogies et leurs différences ; n'étudier que les unes et fermer les yeux sur les autres, c'est ne les regarder que par un des côtés de leur surface et s'exposer à les méconnaître. C'est en les comparant ainsi par tous leurs caractères, que nous sommes parvenus à découvrir les caractères des blessures et des inflammations par déclivité, qui forment un groupe si naturel par leurs causes, par leurs symptômes, par leur marche, leurs funestes terminaisons et par l'influence de l'élévation si avantageuse dans leur traitement.

Néanmoins, malgré toutes ces précautions, il y a des cas de diagnostic tellement obscurs qu'il est impossible de se prononcer. Il reste bien encore un moyen de l'éclairer, mais il ne peut servir au traitement delà maladie actuelle et peut même être encore insuffisant pour un diagnostic complet : c'est l'autopsie. J'ai dit tout à l'heure que, sans en détailler les règles, je voulais indiquer les principales pour donner une méthode plus convenable que celle dont on fait habituellement usage. C'est ce que je vais faire.

Méthode é 'autopsie simple et décente. — 1° Commencez, avant d'ouvrir le cadavre, par observer sa situation, sa grandeur, son volume, sa conformation, ses altérations ou ses lésions extérieures.

2° Faites une incision par devant, qui s'étende du milieu de la lèvre inférieure au larynx, sur le sternum, la ligne blanche jusqu'au pubis, et vous permette de renverser largement la peau en dehors avec les muscles pectoraux sous-jacents.

3° Sciez la mâchoire inférieure sur la ligne médiane, puis écartez-en les deux moitiés pour obser-

DU DIAGNOSTIC. 5/j3

ver la bouche et la gorge; abaissez ensuite, en les extrayant, la langue, le larynx et la trachée, préalablement disséqués, à la faveur de l'incision verticale du cou.

4° Désarticulez les clavicules d'avec le sternum, coupez obliquement en bas et en dehors les côtes vers le tiers antérieur ou le milieu de leur longueur avec un sécateur, puis renversez ensemble le sternum et les côtes coupées sur le ventre, sans séparer la pièce triangulaire qu'ils forment, de manière à examiner l'intérieur du thorax sans que les fluides qui s'y trouvent se mêlent à ceux qui peuvent exister dans le ventre. Le thorax et ses viscères examinés, replacez ceux-ci, lorsqu'ils ont été retirés, et recouvrez-les avec la pièce triangulaire, qui n'a du. être détachée que par les parties latérales.

5° Ouvrez le ventre en en coupant les muscles en croix et même la symphyse du pubis, si cela est nécessaire pour étudier les organes génitaux et la vessie, puis examinez l'abdomen et ses organes. Cet examen terminé, replacez les organes, recousez les muscles du ventre, puis la peau, depuis le pubis jusqu'à la bouche.

6° Incisez proprement sur la ligne médiane le cuir chevelu depuis la racine du nez jusqu'à l'occiput et de l'occiput jusqu'au bas du sacrum, renversez la peau latéralement sur les oreilles et ouvrez circulairement et horizontalement le crâne pour examiner l'encéphale-, renversez ensuite en dehors la peau et les muscles des gouttières vertébrales pour ouvrir leur canal et examiner l'encéphale et la moelle, d'abord en place, puis retirés du rachis.

Ce double examen du crâne et du rachis terminé, replacez les viscères, chacun dans leur cavité, et recousez la peau du sacrum à la nuque, et de la nu-

5hk CHAPITRE XI.

que à la racine du nez, après avoir remis la voûte du crâne à sa place.

Cette méthode d'autopsie est ordinairement suffisante, et alors elle est plus simple que celle qui est généralement en usage et beaucoup plus propre, plus décente et plus convenable, surtout lorsqu'on opère en ville.

Mais l'on conçoit que si l'on devait examiner les fosses nasales, leurs sinus, les yeux, les oreilles, les membres, il y aurait nécessité d'y ajouter d'autres incisions, d'autres opérations que j'abandonne à la sagacité du lecteur.

J'ajouterai que, dans le cas où l'opération se fait en ville, on a dû absorber le sang des cavités splanchiques et y mêler du son avec les viscères, puis laver l'extérieur du cadavre avec des éponges humides, afin de le rendre aussi propre que possible et prévenir tout écoulement du sang à l'extérieur, pendant la translation du cadavre à sa dernière demeure.

D'après ce que nous avons dit, il n'y a que quelques pages, des difficultés ou de l'impossibilité d'un diagnostic complet, on conçoit que les erreurs doivent être assez communes dans la pratique : c'est effectivement ce qui a lieu. Et si l'on voulait en composer un ouvrage, qui ne manquerait ni de piquant, ni d'intérêt, ni d'utilité, ce serait une chose facile. Sans compter les erreurs ensevelies dans le silence et soigneusement dissimulées, même par les plus habiles, on en trouverait un assez bon nombre dans les archives de la science. Mais de pareils faits se rattachent à la pathologie ou à la chirurgie spéciale et ne peuvent trouver place dans la pathologie générale.

Hisioriquedudiagnostic. — Le diagnostic estresté longtemps dans l'enfance et la barbarie, surtout pour la pathologie interne. Il est déjà sensiblement plus par-

DU DIAGNOSTIC. 5/j5

fait dans les ouvrages hippocratiques pour la pathologie chirurgicale que pour la pathologie médicale proprement dite. Cette imperfection est évidemment due au peu de connaissances d'anatomie normale et d'anatomie pathologique. Le diagnostic fît quelques progressons Erasistrate, HérophileetGalien, mais ils furent très-faibles. Ce n'est qu'à partir de la culture de l'anatomie pathologique par Morgagni, qu'il en a fait d'évidents et de nombreux. Cependant il a été bien plus loin depuis le commencement de ce siècle qu'il ne l'avait jamais fait encore pour la pathologie interne, et la profonde révolution qu'il a subie est due à l'étude simultanément comparative des symptômes et des altérations organiques, par toute l'Europe et surtout en France, et à l'école de Paris en particulier. Mais obligé de continuer à me resserrer de plusenplus, je n'entrerai dans aucun détail historique et je me bornerai à renvoyer à l'art. Diagnostic de G. Ploucquet (Répert. mêd., Tubing., 1808, in-4°); à la Bibliographie des dictionnaires de médecine, en soixante et en trente vol., art. Diagnostic; au Cours de diagnostic, etc., de M. Rostan, 1830 ; au Traité du diagnostic, etc., de M. Piorry, 1837; à la Thèse de concours d'Aug. Bérard, sur lé diagnostic dans les maladies chirurgicales, et enfin aux ouvrages de pathologie générale.

Du prognostie ou de la prognose,

(De -fà, d'avance et de yt'vè«<«, je connais.)

Le pronostic est l'art de prévoir ou de prédire la marche, la terminaison des maladies et les accidents qui peuvent les modifier. On donne aussi ce nom au jugement porté sur l'avenir d'une maladie. Cette expression a donc deux sens différents, comme le mot diagnostic. Cette prévision se déduit des signes pronostiques et eux-mêmes se tirent de la connaissance des causes des maladies, de la connais* sance de leurs caractères anatomiques, de leurs symptômes, de leur marche, de leur durée, de leurs terminaisons, des influences accidentelles ou thérapeutiques qui peuvent y apporter des changements; enfin, de l'ensemble de leurs caractères ou de leur nature, c'est-à-dire des modes, de la classe, de l'ordre, du genre, de l'espèce et de ia variété auxquels appartiennent les maladies et qu'un diagnostic complet peut seul révéler.

En conséquence, pour arriver à déterminer la marche, la durée, l'issue d'une maladie, il faut successivement puiser à chacune de ces sources-, mais on ne peut et on ne doit en tirer que des conséquences plus ou moins probables et presque jamais certaines. On sera peut-être étonné de la rigueur de cette doctrine sur la certitude du pronostic Mais si Ton veut bien réfléchir que nous ne pouvons mesurer, ni peser la vitalité des malades, et encore moins les caprices du hasard, les changements imprévus qui peuvent en naître, on sera obligé de reconnaître que la vie est