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De in pr^cliMpoffitlon morbide.

A l’encontre d’une occasion morbide, avons-nous dit, la cause morbifique peut naître comme faire défaut : les conditions morbides étant les mêmes, la cause palhogénique s’élève

DE L'ÊTIOLOUIE.

telle ou telle, suivant les cas. Les variétés, les différences que présentent des causes dont les conditions occasionnelles se trouvent cependant identiques, sont souvent profondes et absolues. Où est la raison de ces faits, si contraires A la raison superficielle des systèmes, que, les médecins organiciens et conséquents les nient, malgré l’évidence et l’observation de chaque jour?

La réponse est toujours que la cause morbifique relève, dans son essence, de la spontanéité vitale, et traduit cette spontanéité plutôt qu’elle ne traduit l'occasion extérieure. 11 faut que la vie consente à la conception pathologique dont l’occasion est l’agent excitateur, pour que cet agent révèle sa présence et que la cause morbifique soit enfantée; sinon les conditions les plus hostiles restent sans effet, elles n’acquièrent pas le caractère morbide. Ce caractère est essentiellement subjectif; il n’est pas en soi. il peut être, il est vrai, plus ou moins accusé, se rapprocher même de l’existence propre, de la puissance morbifique, au point de provoquer presque sûrement la cause morbifique et la maladie ; il en est ainsi de certains virus. Jamais pourtant le caractère morbifique de l’occasion n’est absolu, et certains organismes demeurent réfractaires aux conditions morbides les plus excessives, aux contaminations virulentes les plus décidées. Par contre, on rencontre des organismes si disposés à la conception morbide, qu’il suffit de la moindre impression pour la déterminer, et que celte impression se déclare à l’approche de la plus légère occasion morbide. D’autres ont des pentes affectives si prononcées, qu’ils vivent dans un état presque toujours pathologique. 11 en est chez lesquels la vie saine est si solide et si résistante, qu’elle domine les impressions morbifiques les plus accentuées, et les annule par les synergies puissantes dont elle dispose. Entre les deux, il y a des degrés et des variétés à l’infini.

Suivant les individus et suivant les âges, celte disposition morbifique est très prononcée pour telle génération d’espèce

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morbide, l'est 1res peu pour lelle autre. Chaque organisme a ses penchants et ses répulsions propres de maladie; chacun conçoit le mal à sa manière et suivant son mode vital particulier. C’est ce l'ail, d’imporlance majeure en étiologie, que l’on a appelé prédisposition. La prédisposition gouverne eu souveraine les rapports de l’occasion à la cause morbifique; elle réside dans le milieu vital, mais à l’état latent, tant que les conditions extérieures no lui ont pas fourni l’occasion de son développaient; elle n’est pas la cause morbifique, mais elle l’appelle, décide sa réalisation, et en est parfois si voisine qu’elle se confond presque avec elle. La prédisposition morbide est native ou acquise, accidentelle, momentanée, ou lentement préparée, peu à peu et fortement conçue par l’organisme. Celte dernière est évidemment en plus intime rapport avec la cause morbifique ; elle semble suffire à elle seule pour déterminer la maladie. Qu’elle soit profondément empreinte et organisée, ou passagère et superficielle, la prédisposition entre nécessairement dans toute constitution étiologique; elle est le lien véritable qui unit l’occasion à la cause morbifique, qui permet de passer de l’une à l’autre ; elle exprime le consentement spécial de l’organisme à l’impression affective; souvent elle décide de l’espèce même de la cause morbifique qui surgit, souvent elle détermine une maladie tout autre que celle h laquelle aurait fait croire la connaissance isolée de l’occasion; toujours, enfin, la prédisposition vitale imprime à la maladie qui s’élève des caractères individuels, indépendants de l’espèce morbide, et qui établissent, entre des maladies de même nom, des différences parfois extrêmes.

Tels sont la signification et le rôle de la prédisposition morbide, dite aussi cause prédisposante. Ce n'est point une cause, quoique les auteurs modernes la tiennent pour lelle, sans sc demander d’ailleurs comment une cause pareille peut s’allier avec les deux autres qu'ils admettent conjointement, les causes déterminantes et les causes occasionnelles. Celles-ci, en effet,

DE I. 'ÉTIOLOGIE.

les premières comme les secondes, ne sont <|iic des occasions morbides : les unes plus déterminées el plus spéciales dans leur influence, les autres d’une action plus incertaine et moins enchaînée à la maladie qui se déclare ; mais les unes el les autres, les déterminantes el les occasionnelles, n’étant en aucune façon causes morbifiques réelles, ne produisant jamais effectivement et nécessairement la maladie. Quel assemblage disparate que celui qui réunit sous un même chef et considère simultanément comme causes de la maladie, d’un côté, des prédispositions, fait vital, propre et incarné à l’individu ; et de l’antre, des conditions extérieures, dites déterminantes el occasionnelles, fait physique, et de soi entièrement étranger à l’organisme! N’était-ce pas là un témoignage que ces deux ordres de faits ne pouvaient se réunir sous un titre identique? Seule, la cause morbifique réelle peut les rapprocher, les faire concourir à une œuvre commune, parce qu’elle est supérieure à chacun, et qu’établie au-dessus d’eux, elle les rallie en les dominant.

t’arsicièrcM et rapporl* de la fautif et de l’oeeiiftlea-

L’élude des rapports réciproques de l’occasion et de la cause, lorsqu’elle est guidée par les notions synthétiques que nous venons d’exposer, permet de rétablir le sens véritable d’assertions en apparence contradictoires. Parmi les médecins, en effet, les uns prétendent que la connaissance de la cause n’implique pas celle de la maladie ; ils avancent que la mobilité de la cause, son instabilité, l’insurmontable difficulté que l’on rencontre souvent pour atteindre jusqu’à elle, le défaut de rapport entre la cause agressive el l’effet produit, rendent vaines la plupart des recherches étiologiques et en ruinent l’influence dans la science des maladies. D'autres, au contraire, soutiennent qu’il y a entre les causes île maladies et les effets morbides

une corrélation rigoureuse sans laquelle il n’y aurait pas de science possible. Toute cause contient nécessairement en elle la suite de ses effets; ceux-ci ne sauraient se concevoir en dehors de l’effort producteur, ni surtout en opposition avec lui ; sinon la cause ne serait plus cause, et les faits observés ne seraient plus effets. C’est là une loi absolue et à laquelle la pathologie ne peut se soustraire. Ainsi, disent ces pathologistes, les prétendues dissidences entre la cause morbifique et la maladie sont autant d’erreurs, et tiennent à une observation incomplète, à des jugements précipités. Une médecine exacte doit les redresser, et rétablir, dans son application générale, l’invariable loi de causalité.

Ces assertions contraires touchent à la vérité et à l'erreur: une doctrine qui embrasse toutes les conditions de l’étiologie médicale fait à chacune sa part, sans en appeler pour cela aux conciliations éclectiques qui tentent les rapprochements impossibles, acceptent tour à tour le vrai et le faux, et s'efforcent d’allier des faits qui se repoussent.

Ceux qui avancent en premier lieu que la cause ne représente pas la maladie, qu’elle est incertaine, variable, souvent insaisissable, alors que les effets témoignent de son extrême énergie, ceux-là ont raison ; mais il faut rapporter leurs affirmations non à la cause des maladies, comme ils l’écrivent à tort, mais à l’occasion morbide, à la condition excitatrice de cette cause. Dans ce sens-là, tous les caractères accusés cidessus sont exacts. Jamais, en effet, les occasions morbides ne portent en elles une empreinte qui les désigne sûrement, et les fasse reconnaître comme telles à l’observation directe. Jamais la condition extérieure de la cause ne révèle entièrement la cause elle-même, et ne servira à la présager nettement, à en préjuger les effets qui sont la maladie. Prenons pour exemple les constitutions de saison, qui, relativement aux maladies aiguës, composent une des conditions morbides les plus générales et les plus manifestes. Nous représentent-elles, sous des

DE L'ÉTIOLOGIE.

signes appréciables, la cause morbifique qu’elles déterminent? Toutes les fois qu'une corrélation a été établie des unes aux autres, n’est-ce pas toujours après coup, après l’éclosion des maladies provoquées? Cette corrélation môme ne fait-elle pas le plus souvent défaut ; ou n’est-on pas réduit à la supposer sans un indice apparent? Des saisons et une constitution annuelle peuvent paraître sans aucun cachet prononcé, et cependant les maladies avoir une forme, un génie particuliers. Des maladies populaires anomales se déclarent souvent sans conditions extérieures anomales, appréciables du moins. On ne peut donc aller de l’examen direct de la constitution du temps au jugement de la cause et de la maladie correspondantes. Ce sont ces dernières, au contraire, qui servent à établir et à juger le caractère des conditions morbides appartenant à la saison et au temps. Ainsi, en disant que la constitution atmosphérique est catarrhale, on ne la qualifie pas sur ses qualités propres et sensibles, mais d'après le caractère des maladies régnantes qui sont catarrhales. 11 y a même parfois opposition entre les qualités sensibles du temps et les causes morbifiques qui se déclarent à leur occasion : telle constitution de l’air, douce et saine en apparence, verra se développer sous elle des maladies populaires nombreuses et de mauvaise nature, et réciproquement. Dans les véritables maladies épidémiques, la condition morbide nous échappe absolument, et c’est dans ces cas pourtant que la cause morbifique est la plus spéciale et la plus terrible.

Toutefois les occasions morbides ne se dérobent pas toutes ainsi à l’observation directe : il en est qui ont un corps saisissable et une influence plus calculable. A les considérer dans leur ensemble, on pourrait les distribuer en vastes groupes, échelonnés suivant leur aptitude à exciter la cause morbifique: les uns, presque dénués de tout caractère et de toute-puissance, ne se rapportant étroitement à aucune affection pathologique, à peine capables de troubler la vie régulière; Ips autres, de plus en plus hostiles à l’économie vivante, manquant

PRINCIPES DF, PATnOl.OCIE GÉNÉRALE.

plus rarement leur excitation pathologique, plus spéciaux en môme temps que plus sûrs dans leurs rapports morbifiques; jusqu’à ce qu'enfin on atteigne à ces virus que l’on peut recueillir et transmettre, et qui sont des occasions tellement unies à la cause morbifique que peu de médecins les en distinguent nettement. Quelque rapprochées, cependant, que soient l’occasion et la cause, il n’y a jamais de l'une à l’autre des rapports nécessaires. Entre elles, il y a toujours la vie, et la vie individuelle avec ses conditions innées et acquises, ses modes infiniment variés de sentir, de résister, de réagir. Quelle observation se flatterait de pénétrer les conditions intimes, les dispositions intérieures et cachées , souvent temporaires et changeantes, de l’économie qui s’émeut et se trouble? Même à l’encontre de l’occasion virulente, la physionomie vitale individuelle conserve ses droits, quoique amoindris, et imprime à la cause conçue une expression particulière qui souvent modifie profondément la maladie spécifique.

Néanmoins, à travers les incertitudes et l'inévitable imprévu qui régnent entre l'occasion et la cause, l’observation médicale a constaté des rapports généraux qui, sans avoir rien d’absolu, présentent une fixité relative, et conviennent sinon à tous, du moins au plus grand nombre des cas. Ces rapports servent de base à la prophylaxie. Les régies prophylactiques sont publiques et générales, ou privées et spéciales. Les premières reposent sur l'étude des conditions morbides populaires et sur les lois de l’hygiène publique et professionnelle ; les secondes se rapportent à la connaissance des conditions d’être spéciales, du tempérament, de l’âge et du sexe, des habitudes hygiéniques et morales, de l’idiosyncrasie de l’individu. Cette connaissance peut permettre une certaine appréciation des résultats probables de l'agression extérieure et de l’impression qui en sera ressentie. C’est l’avantage que possède le médecin qui connaît de longue date la personne et les habitudes d’un malade ; ses jugements cliniques et ses conseils préventifs

DE I.’ÉTIOI.OGIE. ?S1

prendront une direction plus assurée, et dans des voies plus spéciales à celui auquel ils s’adressent.

Mais, répétons-le, ces prévisions et ces assurances n’ont rien d’absolu. La prophylaxie, lorsqu’elle ne conclut pas à l’éloignement d’une condition morbide saisissable et coercible, ou à la fuite d’une condition morbide que l’on ne peut saisir et éloigner, la prophylaxie qui s’adresse ù un organisme qui sent et se meut dans le milieu où régnent les influences hostiles qu’il doit éviter, ne saurait émettre des affirmations positives. File participe toujours de l’inconnu qui subsiste dans le mode vital idiosyncrasique, dans les relations de l’individu vivant avec les occasions morbides ambiantes.

Si tout est incertain et dissemblable dans les rapports de l’occasion morbide à la cause, tout, par contre, est exactement proportionnel et similaire dans les rapports de la cause morbifique à la maladie. La maladie n’est que la cause morbifique développée dans ses eilels adéquates; rien dans la succession des phénomènes morbides qui n’ait sa raison représentative dans la cause. Mais pour que cette vérité de principe passe sans s’altérer dans .les faits, il ne faut en aucun cas perdre de vue ce qu’est la cause morbifique. Il faut la considérer incarnée dans le milieu vital, absolument étrangère en soi h tout ce qui est d’ordre physique ; il ne faut jamais la confondre avec l’occasion, toujours la voir comme impression vitale subie et consentie par l’organisme. Entre cette impression et les phénomènes vitaux qu’elle suscite, il y a toujours un accord parfait ; nul élément d’antre nature n'intervient pour le troubler ; tout s’y passe de la vie à la vie.

Toutefois, pour saisir dans la cause l'entière évolution qui en découle, il ne faut pas uniquement envisager le genre de l'impression morbifique première, celle qui détermine l’espèce

morbide. Celte impression, cetle cause première subil toujours le mode vital individuel qui impose son caractère propre au développement morbide. Les causes particulières à l’individu s’associent à la cause caractéristique du mal, et les allures de l’espèce pathologique s’en trouvent profondément modifiées.

Mais ce n’est pas tout : une maladie n’obéit pas toujours, durant son cours entier, au rapport qui s’établit entre l’occasion première et la cause immédiatement provoquée. Rarement une maladie est assez simple pour n’offrir que cet unique et invariable rapport. L’évolution morbide entraîne le plus ordinairement une série d’actes , do troubles, de lésions, qui, effets d’abord et soumis à l’activité morbifique qui les conçoit, s’en affranchissent ensuite plus ou moins, et subsistent dès lors par eux-mêmes. Causés, ils deviennent à leur tour causants, ou, pour mieux dire, occasions morbides intercurrentes. Li vie qui les a émis subit en retour leur iniluence ; ces occasions secondes soulèvent des impressions morbiliques nouvelles qui s’allient aux causes premières, les modifient suivant les modes les plus divers, les soutiennent et les aggravent, les dominent souvent, se substituent au mode affectif initial, et de la sorte transforment la maladie tout entière. C’est ainsi qu’à travers des phénomènes, des occasions, des causes successives, une maladie s’altère dans ses caractères primitifs, en acquiert et en perd d’autres successivement, et s’offre à l'observation comme un tout incessamment complexe et changeant, dont la plus minutieuse analyse peut à peine parfois débrouiller les éléments.

C’est dans ce sens souple et large, et non dans celui d’une cause fixe et fermée, qu’il est vrai de dire que la cause morbifique enferme en elle toute l’évolution morbide. C’est dans ce sens aussi que l’on doit soutenir qu’il n’y a de vrai jugement clinique que dans la connaissance de la cause ; c’est dans ce même sens qu’il faut admettre une légitime médecine des symptômes. Les symptômes alors, effets en partie affranchis.

de l’étiologie.

et devenus, par leur intensité ou leur persistance, conditions causales, rentrent dans le cadre de ces causes secondes dont l’importance est souvent majeure.

Dans ces cas donc, où la cause première est obscure, ou inconnue, ou hors de nos atteintes, l’analyse médicale s’adresse au symptôme ou à la lésion, non pas empiriquement et pour eux-mêmes, mais parce qu’ils retentissent pathologiquement surla vie réagissante, et font partie de l’ensemble complexe des causes qui régissent la maladie.

Existe-t-il un mécanisme pathogénique, un mécanisme des causes morbifiques, suivant l’expression de M. le professeur Bouillaud? De pareilles recherches doivent-elles être inscrites parmi celles que la science désigne, et dont il serait désirable d’atteindre le but ? En tant que fondées, ces recherches se subdiviseraient, pour nous, en celles qui s’adresseraient, d’un côté, à l'occasion morbide, et de l’autre, à la cause morbifique réelle. Or, les idées mécaniques s’accommodent si bien à nos faiblesses, qu’il semble légitime, au premierabord.de rechercher comment l’occasion morbide agit physiquement pour produire la cause, et comment, à son tour, la cause agit physiquement pour produire la mafadie. 11 semble que la vie et les actes vitaux se traduisant à nos sens, nos sens peuvent apprendre comment la vie et les actes vitaux s’exécutent. Les plus réservés avouent seulement l’impossibilité où nous sommes, jusqu’à présent, de pénétrer ces dernières profondeurs de la science ; sans paraître en rien douter que ces profondeurs ne soient, et que, doués de facultés analytiques plus puissantes, il ne nous devienne possible de les sonder à bout. L’organisme, machine et horloge, est plus ou moins obscurément au fond de toutes nos conceptions organiques. Nous sommes toujours tentés de prendre les conditions mécaniques et chimiques de la matière

sur laquelle s’exerce l’activité vitale, et qu’elle met eu œuvre suivant ses lins, pour le principe même de cette activité et pour la raison de cette œuvre. Tant il est difficile de se faire à la subordination hiérarchique des forces, et aux facultés représentatives et spontanées de la force supérieure, de l’unité vitale !

Nous le répéterons donc, les actes vitaux sont d'essence vitale, et il ne saurait y avoir à les interpréter par des interventions étrangères à la vie, ni à rien rechercher en eux de l’ordre physique. Vouloir trouver un mécanisme étiologique dans les êtres vivants, c’est appeler à soi l’hypothèse et l’erreur; c’est nier la vie, en affirmant en elle les forces physiques. Nous n’avons pas à nous livrer à ces investigations sans sujet et sans but, alors même que rien n’échapperait à nos sens, de ce qui se passe dans l’intime profondeur des molécules vivantes. La maladie n’est pas une lésion, ni un désordre de fonction; dès lors, la cause de la maladie ne peut mécaniquement s’exercer en produisant un trouble fonctionnel ou une altération de tissu.

Reportons-nous, en effet, vers l’occasion morbide : nous voyons que l’occasion provoque la cause morbifique en suscitant une impression ressentie par l’économie vivante ; rien là ne ressort du monde physique. L’impression, le sentiment y sont des éléments inconnus, et aucun mécanisme ne leur est applicable. Le mode d’action de la caflse ne souffre donc aucune insinuation mécanicisle.

Ce n’est pas à dire que l'occasion n’olfre aucun sujet d’étude physico-chimique. Loin de là ; mais, ce sujet d’étude ne se présente que lorsque l’on considère l’occasion morbide en ellemême, et non dans ses rapports de causalité. La physique et la chimie peuvent intervenir utilement pour définir l’occasion en soi, dès qu’elle est accessible ; pour analyser surtout les conditions physiques et chimiques de ces occasions secondes qui se forment au sein de nos tissus et de nos humeurs. Ainsi, lorsque sous une influence extérieure, une altération physique se

DE l.’ÉTIOLUÜIK.

produit dans les organes ou dans les liquides, telle altération devient une occasion seconde, importante à connaître en tant que physique; il convient, si c’est possible, de changer en lait physique inoffensif cette occasion nuisible, et cela d’après les lois physiques et chimiques qui ont seules à intervenir ici. l'ar là, la cause morbifique, l’impression vitale qui peut suivre, est indirectement arrêtée ou atténuée à son origine ; ou encore, par cette neutralisation du fait occasionnel, toute transitoire et imparfaite qu’elle est d’ordinaire, la 'vie retrouve des impressions normales et salutaires, et revient elle-même, et par ses propres déterminations, à son activité régulière. Là sont, en grande partie, le rôle et l’utilité de cette chimie organique qui analyse nos humeurs et en dévoile les altérations; là est l’utilité de son intervention raisonnée en thérapeutique.

Il faut de même connaître avec précision les altérations de tissu qui surviennent dans le cours des maladies, et qui nonseulement témoignent des effets plus ou moins immédiats de la cause morbifique, mais encore offrent souvent, comme nous le disions, une occasion nouvelle d’impressions et de désordres morbifiques. On déterminera le siège, l’étendue, les caractères extérieurs, la contexture intime de ces lésions, non pour y remédier toujours directement ; rarement on peut sur la lésion exercer une action directe, et c’est à la perturbation vitale que l’on doit le plus souvent s’adresser comme au vrai principe du mal ; mais ces altérations fournissent des indications particulières en éclairant sur les impressions et réactions (pii 1rs précèdent, les accompagnent, ou les suivent. Là sont le rôle et l’utilité de l’anatomie pathologique, si agrandie par la science moderne, qui n’est pas la médecine elle-même ni sa vraie base, mais qui lui apporte un aide précieux sans lequel ses progrès avorteraient.

Telles sont les éludes physiques que peut offrir l’occasion morbide considérée en elle-même ; elles concourent indirectement à la connaissance de la cause et de la maladie; mais

elles demeurent isolées de l’une et de l’autre, et ne sauraient, en conséquence, fournir le moindre indice de mécanisme pathogénique.

Nous demanderons-nous maintenant par quel mode d’action agit la cause morbifique elle-même? Pas plus que pour l’occasion. il n’y a à invoquer ici aucune explication physique. L’action morbigène ne s’exerce pas sur un organisme passif par un effort de lésion, par le choc direct d’une puissance physique, ou en faisant surgir de nouvelles combinaisons chimiques. Cette cause soulève l’évolution pathologique, parce qu’elle est la vie affectée et à la fois réagissante. Tout cela ne relève que de la vie; or, l’ordre vital supérieur et superposé à l’ordre physique en est radicalement distinct et ne peut se concevoir sous aucune notion commune avec ce dernier. La cause morbifique s’émeut à l’excitation plus ou moins apparente d’une occasion étrangère. Sous l’influence de cette émotion causale, l’économie affectée conçoit l'évolution pathologique, l’engendre en son sein vivant et fécondé par l’imprégnation morbide. La cause morbifique est la conception initiale, la génération spontanée des éléments affectifs premiers. La vie, suivant ses lois et sa fin propres, développe celte conception en une évolution régulière d’actes proportionnés. Tout est donc activité dans la maladie, rien n’y est mécanisme; tout y témoigne d’une indéfectible spontanéité, et ce mot est la négation de toute explication passive et physico-organique.

l»« l Vtiologir elilrurffleulr.

Les conditions de l'étiologie médicale telles que nous les avons exposées sont d’une absolue vérité, et, par conséquent, ne souffrent aucune exception. Cependant il est toute une classe de maladies à laquelle il convient d’appliquer, en pra-

tique, dos considérations étiologiques différentes. Cette classe est celle des maladies chirurgicales proprement dites.

A la rigueur, l’application de l’étiologie médicale se pourrait poursuivre en chirurgie. Ainsi une violence extérieure déplace la tète d’un os long, ou le brise dans sa continuité; un anneau libreux étrangle une anse d’intestin herniée. Ce déplacement, cette fracture, cet étranglement mécanique, qu’il soit ou non d’origine spasmodique, sont proprement d’ordre physique. Ce sont donc des conditions morbides, des occasions de causes morbifiques, et non causes de maladie, ni maladies. La cause serait l’impression morbide ressentie par la vie à la suite de ces accidents physiques ; la maladie serait la succession des actes anomaux provoqués par cette cause et par l’énergie réactive du vita superstes. Il en est ainsi dans le sens philosophique et médical. Les désordres physiques de luxation, de fracture, sont exclusivement déterminés par des faits extérieurs et étrangers à la vie; ce sont des lésions du mécanisme, et un mécanisme ne saurait être malade. Sur le cadavre, une action physique identique, agissant dans des conditions pareilles, amènerait des résultats semblables, produirait une lésion analogue. Si donc la lésion physique directement provoquée par la violence extérieure était une maladie, ce serait une maladie qui pourrait appartenir à des corps privés de vie; un cadavre pourrait être malade, ce que l’organicisme lui-même avouerait difficilement. Un étranglement herniaire représente des faits de même nature, quoique l’occasion morbide, la lésion, soit ici seconde, l’origine première de l’étranglement étant organique, c’est-à-dire vitale; mais l’effet, le désordre produit est physique; c’est un étranglement mécanique. Les troubles vitaux suscités par l’interruption de la circulation des matières à travers le tube digestif sont seuls la maladie véritable au point de vue doctrinal ; et cependant la maladie véritable est délaissée : la lésion , l’étranglement, la luxation, la fracture deviennent, pour le chirurgien, le mal

PlUNCIl'hs DE l'ATIIOUMilE liENEHAI.E,