CCXXVIII

Cependant, nous dira-t-on, peut-on nier que certains médicaments n’agissent par une évidente action mécanique ou chimique? Professer un vitalisme absolu, n’est-ce pas aller contre les faits eux-mêmes? Ne convient-il pas d’admettre tous les faits, ceux où l’action chimique est manifeste, comme ceux OÙ l’action est toute dynamique? Ces mirages de l'éclectisme

sont s, ms cesse reproduits, et sans cesse il faut les repousser. Non, nous ne nierons pas l’action physique ou chimique des agents de la matière medicale ; mais nous répéterons que cette action physico-chimique n’est pas l’action thérapeutique. Un médicament peut directement intéresser et modifier l’agrégat dans ses parties contenantes et solides, ou contenues et fluides; tant que la modification demeure physiquement limitée an tissu et à l’humeur, que la vie ne la ressent pas, ne la transporte pas en son sein, ne l’élève pas à la sphère de la vitalité, il n’y a pas d'action thérapeutique produite; il y a tout au plus une occasion, une condition offerte à l’action médicatrice, mais c’est tout; et jamais une maladie, c’est-à-dire un ensemble d’actes suscités par une cause morbifique, ne sera modifiée dans son évolution par celle seule action physico-chimique. Le composé produit dans l’agrégat sous l’intervention des forces physiques, demeure corps étranger au dedans de l’organisme tant qu’à son occasion ne s’élève pas un ordre nouveau d’activité, une génération de modalités vitales tout actives et spontanées.

Toutefois ce n’est pas un fait thérapeutiquement indifférent que d’instituer au sein de l’économie des effets physiques et chimiques qui disposent la vie réagissante à des mouvements salutaires, qui lui rappellent physiquement la voie vitale dans laquelle elle doit s’engager, qui suscitent l’idée interne, si je puis m’exprimer ainsi, et excitent le sens des actes curateurs, ou qui facilitent l’accomplissement de ces actes en écartant des obstacles matériels et en préparant le terrain sur lequel ils ont à s’effectuer. C’est beaucoup, et c’est là le vrai et utile rôle de la physique et de la chimie appliquées à l’étude des fonctions physiologiques et des actions pathologiques d’un côté, et aux agents de la matière médicale de l’autre. Dans ces limites, ces sciences rendent à l’art de guérir d’éminents services; hors de là, elles lui imposent des idées fausses, inférieures à la sphère dans laquelle il se meut. La physique et la

chimie peuvent créer des excitations spéciales, appropriées à la synergie vitale i|u’elles sollicitent, mais elles n’enfantent nécessairement et directement aucun acte vital.

L’application de ces principes dans ces cas spécieux, qui sont en apparence comme la démonstration des théories chimia triques, en fera valoir l'invincible réalité. Prenons pour exemple le fer et les alcalis dont nous avons déjà suivi l’emploi entre les mains des médecins chimistes. Le fer guérit, ou du moins améliore la chlorose; les alcalis sont utiles dans le diabète, dans les dyspepsies acides, dans les maladies où il y a augmentation de la plasticité du sang. Comment interpréter cette action? Nous bornerons-nous à dire que ces médicaments agissent par impression vitale, que l’administration du fer et des alcalins combat les impressions morbifiques, soulève des impressions salutaires, amène une suite d’actes réparateurs, lesquels aboutiront à la guérison de la chlorose, du diabète, des dyspepsies? Nous aurons exprimé là une part essentielle de la vérité, mais nous ne l’aurons vue ni dans tous ses rapports, ni jusqu’au bout. Oui, des impressions favorables se substituent, dans ces cas, aux impressions morbiliques, et la preuve irrécusable qu’il n’y a pas là une simple action chimique, c’est que la chlorose, le diabète et la dyspepsie guérissent souvent et mieux à la suite de moyens hygiéniques ou d’agents médicinaux autres que l’ingestion de composés ferrugineux ou alcalins; que bien des fois l’administration de ces dernier? remèdes demeure impuissante. D’ailleurs on guérit comme on est devenu malade; la guérison s’engendre pareillement à la maladie; on n’est pas devenu chlorotique pour avoir pris moins de fer que d’autres qui ne le deviennent pas, ni dyspeptique ou diabétique pour prendre moins d’alcalins (jue d’autres qui digèrent sans souffrance ou qui ne tombent en aucune dyscrasie.

Toutefois, énoncer ces premières données de la vie thérapeutique n’est pas suffisant; il faut essayer de pénétrer plus

avant dans les rapports de l’agent curateur et de l’action curatrice. Pourquoi et comment le fer et les alcalins guérissent-ils la chlorose et le diabète? En vertu de quelle affinité ces médicaments sont-ils presque de règle dans le traitement de ces maladies? Le fer et les alcalins pénètrent dans nos humeurs, et en modifient la crase d’une manière certainement transitoire et chimique, qui n’est pas une guérison. Mais n’y a-t-il pas entre la guérison et celte modification chimique dés rapports spéciaux? La lésion caractéristique de la chlorose est la diminution des globules, et partant du fer dans le sang; d’un autre côté, le fer arrive dans le sang par l’administration du composé ferrugineux primitif, et par la formation d’un composé subséquent en rapport avec le milieu nouveau où se trouve introduit le remède. Sans s’égarer dans la chitnialrie, ne peut-on penser que cette afiérence chimique du fer éveille la génération spéciale de l’élément globulaire, que la juxtaposition se transforme en intussusception, que le fer chimique imprime aux fonctions d’hématose une activité dont il est, en quelque sorte, le représentant dans le monde inorganique; que cette activité ramène le fer ingéré, soit celui des remèdes, soit celui des substances alimentaires, dans le torrent vital, l’incorpore vivant à cette grande masse du sang toute frémissante de vie et de mouvements incessants? Le fer organique est ainsi reconstitué dans les globules, non par son action propre et métallique, mais parce qu’à son approche le sang lui-même est rendu à son énergie fonctionnelle, et retrouve en lui son animation, ses forces de stimulation, ses facultés génératrices et vivifiantes.

« Le fer joue un rôle dans l’hématose, disent MM. Trousseau et Pidoux, comme l’oxygène en joue un autre. Sa présence normale et constante dans les globules est le signe de celte fonction. Elle suppose dans ces corps vivants et dans les vaisseaux où ils se forment, de certaines énergies hématosiques dont ce métal est une condition spéciale d’existence. Ces éner-

gies sont, dans un ordre d’activité supérieure, spontanément représentatives des propriétés chimiques du fer. J’en dirai autant, sous un autre rapport, des composés sodiques, si constants dans le sang. Ils y correspondent, comme stimulus chimiques spéciaux, à d’autres propriétés homologues d’un ordre supérieur. Ils ne sont pas la cause elïiciente de celles-ci, mais leur cause excitante coordonnée. On peut les regarder comme des sortes de condiments toujours présents, toujours nécessaires à l’accomplissement régulier des générations incessantes qui s’opèrent entre les éléments du sang, ou entre lui et les divers tissus organiques. »

. On peut étendre ces considérations à l’emploi des nombreux moyens physiques, dont l’action semble spécialement appropriée à l’état morbide. La chaleur, l’électricité, le froid, la lumière, la pesanteur et autres agents qui paraissent pénétrer et modifier directement la matière organique, n’ont pas une autre action. Ils n’arrivent jamais k produire des effets thérapeutiques immédiats; la vie s’interpose toujours entre eux ét les effets curateurs. Malgré cela, à leur nature, à leurs rapports avec certaines virtualités organiques, on pressent leur spécialité d'appel, leur faculté de réveiller l’action vitale qui se rapproche de la leur, qui la simule presque. On peut, à ce sujet, poser en loi que plus la force inorganique, plus le remède se retrouve représenté par un fait d’apparence analogue au sein de la vie, et plus l’action physique suscitera sûrement l’action vitale et curatrice qui lui ressemble et qui la représente.

Quoique la chimie ne soit ici qu’un guide soumis, et que seule la clinique décide en ces questions, n’est ce pas néanmoins un fait des plus intéressants et qui nous conduit au plus profond des rapports de l’inanimé et de l’animé, que l’appropriation chimique ou physique d’un remède à l’action thérapeutique ou vitale qu’on attend de lui? On conçoit que, sur ce terrain glissant, les chirniatres aient perdu pied pour tomber dans la chimie pure. Ils auraient évité celte voie d’égarements

s’ils avaient réfléchi aux conditions diverses de la guérison dans les cas en apparence les plus favorables à leurs hypothèses, et surtout s’ils avaient considéré combien ces cas sont peu fréquents relativement au nombre de ceux où rien de pareil ne peut être imaginé. En pensant donc qu’il ne saurait y avoir deux principes opposés, deux façons contraires de concevoir les choses, ils auraient été ramenés au vrai, et auraient rendu à la vie tous ses droits, même alors que la chimie semblait pouvoir les lui disputer.

S CCXXIX.

Mais les spéciüques, dira-t-on, faut-il les interpréter comme les autres médicaments? n’ont'ils pas dans leur spécialité comme dans leur sûreté d’action quelque chose qui les sépare profondément du reste de la matière médicale, et n’y a-t-il pas à supposer que leur mode d’action se sépare pareillement du mode d’action des autres agents? Ne sont-ils pas, en quelque sorte, indépendants des dispositions ou prédispositions organiques? ne combattent-ils pas directement la maladie, et ne la dominent-ils pas par leur propre vertu? C’est ce qu’ont dit ou pensé la plupart des médecins, depuis Sydenham et Boerhaave jusqu’aux dynamisles barlhésiens. Les notions doctrinales se sont toutes troublées devant la puissance des spécifiques : celle-ci, dit l’école de Montpellier, ne va pas seulement à l’acte morbide, elle atteint l’état morbide lui-même. L’ontologisme nosologique, dans ses conséquences du moins, reparaît ici et entraîne ceux mêmes qui considèrent la maladie comme une affection du principe vital. Celte affection est livrée comme une entité aux attaques salutaires du spécifique; c’est une lutte corps à corps entre deux êtres rnis en présenoe au sein de l’organisme. On faiblit tellement dans l’application des principes de la science, on conçoit si mal l’intervention nécessaire de

la vie, qu’il semble que plus on peut lui soustraire, plus on pénètre dans les mystères de la thérapeutique. Altération spécifique de la matière ou d’un principe ontologique, à réparer ou à neutraliser directement, c’est à travers ces notions sensualités que l’on considère les spécifiques, et l’on arrive ainsi à travestir toute cette classe de remèdes et à les isoler de tous les autres.

Ecoutons M. Pidoux, qui a caractérisé ces déviations de doctrine avec une verve intarissable et un entraînant bon sens :

« L’idée qu’on sc fait plus ou moins vaguement d’un spécifique est celle d’un agent thérapeutique qui va sans intermédiaire au principe d’une maladie, et, par sa force propre, le neutralise directement. Les lois de l’organisme ne sont pas faites pour lui; ce n’est ni par une vertu stimulante, sédative, chaude, froide, sèche, humide, etc., ni par aucune propriété particulière; c’est, comme dit Galien, par toute sa substance qu’il agit spécifiquement. Le quinquina guérit la fièvre intermittente, non parce qu’il est tonique, suivant les uns, sédatif suivant les autres, astringent et momifiant, stomachique, diaphorétique, antispasmodique, etc. Non, entre la cause des fièvres intermittentes et le quinquina, il y a une incompatibilité où le mal succombe, comme entre deux espèces botaniques ou zoologiques qui ne peuvent pas vivre ensemble, et dont l’une détruit toujours l’autre. Le mercure ne guérit pas la syphilis parce qu’il est acide ou alcalin, antiplastique,comme on dit aujourd’hui, ou coagulant, comme on l’a pensé autrefois ; il agit contre cette maladie comme l’onguent gris sur les poux, en la tuant. L’organisme n’a point à intervenir dans l’action du quinquina et du mercure ; il recèle des sortes d’enlozoaires dont ces substances sont le poison, cl voilà tout. Le poison fait son choix par affinité, et, sans léser l’organisme, il extermine le parasite comme dans une éprouvette. C’est bien simple, en cfict, et la maladie n’est pas si mystérieuse qu’on le dit.

» Je prie tout de suite qu’on veuille remarquer une chose, c’est que, dans celte théorie, la maladie est confondue avec un produit morbide; on l’assimile à quelque chose de contenu dans l’organisme, comme des vers dans l’intestin, ou de mêlé physiquement au sang, ou d’extravasé dans les tissus. Ainsi l’entend l’humorisme. On conçoit alors l’inutilité de l’organisme dans l’action du spécifique; tout se passe en lui, mais sans lui. Qui se sent assez hardi pour soutenir cette théorie? Professée ou non, expresse ou induite, elle est pourtant celle de l’immense majorité des médecins, et presque tous les travaux de notre pathologie et de notre thérapeutique la supposent; elle est aussi grosse de dangers que d’erreurs. Les spécifiques n’ont pas une autre manière générale d’agir que les médicaments destitués de ce beau titre; et, en effet, ils agissent avec ou sans le concours de la vie. Sans son concours, on s’expose à de graves objections. »

Examinant ensuite l’action du mercure et du quinquina, ces deux grands types du spécificisme, M. Pidoux montre avec une remarquable ampleur de démonstration que ces deux médicaments n’agissent que par la vie, opèrent à travers sa spontanéité si mobile et variable, que rien, dans leur action, n’est empreint de cette espèce de fatalité merveilleuse que les esprits superficiels sont prêts à leur accorder. Ce n’est ni le mercure ni le quinquina qui guérissent la vérole et les fièvres palustres, c’est l’organisme qui, impressionné par ces médicaments, tire d’eux ces facultés curatives et les met en œuvre; c’est lui qui conçoit l’idée et la puissance de guérir à l’excitation de ces agents, inertes sans lui; par lui, les propriétés du mercure et du quinquina deviennent facultés vivantes, ou la vie même modifiée de telle ou telle manière. L’économie découvre, suscite en elle, élève à son essence ces propriétés mortes, ou mieux, qui ne sont pas nées et vont naître. « Ce n’est plus alors comme juxtaposées, dit M. Pidoux, que l’organisme traduit ces substances, mais par intussusception; il tire alors de

lui seul, ab intus suscipit , les actions médicamenteuses, » Et la preuve que c’est ici l'économie vivante qui seule décide et opère, c’est qu’elle peut prendre ces mêmes décisions, guérir de la syphilis et des lièvres d’accès sous d’autres incitations que celles du mercure et du quinquina; ou qu’elle résiste idiosyncrasiquement aux incitations de ces deux agents ; ou que, fatiguée par leur administration répétée, émoussée à l’usage, elle ne s’émotionne plus à leur contact, le subit sans en retirer désormais aucun avantage, ou même en y trouvant une aggravation de ce mal que le guérisseur cherche à éteindre spécifiquement.

Que signifie donc ce mot si populaire de spécifique? Rien d’absolu, mais cependant quelque chose de relatif; il indique une appropriation spéciale et assez constante d’un agent thérapeutique à une espèce morbide bien déterminée, appropriation qui est telle qu’en général la connaissance de l’espèce morbide est une présomption majeure à l’indication du remède; rien de plus, rien de moins. C’est quelque chose, car, à l’ordinaire, il ne suffit pas du nom d’une maladie pour avoir une indication à peu près assurée; ce n’est pourtant rien de tout à fait exceptionnel. D’un côté, celte indication souffre de nombreuses restrictions, souvent il faut compter avec les dispositions individuelles de l’organisme qui soufTre; d’un autre côté, toute maladie révéle jusqu’à un certain point, par ellemême, un ordre spécial d’indications plus ou moins précises et constantes, indique, par conséquent, un ordre spécial de remèdes; tout cela se pliant, se modifiant suivant les cas, mais demeurant pourtant comme règle générale; en sorte que la plupart des maladies ont sinon leurs remèdes spécifiques, du moins leurs remèdes spéciaux. Entre ce qui est spécifique et ce qui est simplement spécial, il n’y a que des degrés; on peut les franchir de façon à approcher si fort de l’un qu’il se confonde presque avec l’autre, et que l’on ait à douter quel il est.

59Gi PRINCIPES DE PATHOLOGIE GÉNÉRALE.

Quelques médecins tout dévoués à des associations de mots, ont voulu trouver à la spécificité thérapeutique une autre racine, et la rattacher à ce qu’ils appellent causes spécifiques. Celles-ci sont toutes ces occasions morbides que l’on saisit par les sens, ou que l’on apprécie indirectement et par de légitimes analogies. Tels sont les virus, plus ou moins distinctement isolés et perçus, tour à tour condition morbide et produit de la plupart des maladies contagieuses. Quoi d’étonnant, penset-on, qu’à ces causes si caractéristiques, si spécifiques, correspondent des agents spécifiques de traitement? Chacune de ces maladies a, sans doute, dans les profondeurs inconnues de la nature, un remède, un spécifique approprié. C’est la voie dans laquelle doit être dirigée la thérapeutique. 11 y a et il faut trouver le spécifique de la fièvre typhoïde et du choléra, comme il y a le spécifique des fièvres intermittentes; de même existe le spécifique de la scarlatine, de la rougeole, de la diphthérie, de la peste, comme existe celui de la variole ; car, pour ces médecins, la vaccine est un spécifique; il y a probablement le spécifique de la rage, de la morve, du farcin, comme il y a le spécifique de la syphilis. Tout cela est accepté par Chomel : t 11 ne peut y avoir, dit ce professeur, de remèdes spécifiques que contre les maladies qui sont produites exclusivement par une cause spécifique : la syphilis, la gale, la variole, les fièvres intermittentes sont jusqu’ici les seulos affections contre lesquelles on connaisse des spécifiques; on peut regarder comme certain que si l’on découvre un jour de nouveaux spécifiques, ce sera dans des affections également dues à des causes uniques, telles que la rage, la scarlatine, la rougeole. L’épilepsie, au contraire, qui dépend de causes variées ne saurait en avoir, s Un vaste champ semble ainsi s’ouvrir aux recherches thérapeutiques. Trouver les spécifiques, devient le desideratum désigné et ardemment poursuivi de l’art de guérir. On fonde des prix pour stimuler ces recherches, et pour les couronner lorsqu’elles auront été heureuses ; et les Académies se chargent

de prononcer sur la valeur de toutes les prétendues découvertes qui surgissent.

Illusions galéniques! Tentatives vaines et à l’avance condamnées! Cette façon vague et spécieuse de comprendre les spécifiques répond, au fond, à celle que nous venons de combattre. Elle cache toujours une attaque du remède à la cause matérielle du mal, une imaginaire neutralisation de l’une par l’autre : c’est toujours l’onguent gris tuant les poux, suivant l’énergique expression de M. Pidoux ; et Chomel lui-même y souscrit implicitement en rangeant la gale parmi les maladies qui reconnaissent un spécifique. Le soufre ou les bains qui tuent l’acarus, un remède spécifique ! Peut-on pousser plus loin le mépris de toute idée doctrinale, et se soumettre plus entièrement à l’aveugle enseignement des sens !

Non, il n’y a pas de spécifique pareil; il n’y en aura jamais. Le quinquina ne détruit pas le miasme paludéen; si, parce remède, les lièvres d’accès sont comme coupées à leur racine, c’est que le quinquina est le médicament qui adresse les plus puissants appels à la force vitale commune, qui raffermit avec le plus d’énergie la vie fondamentale. Le quinquina, disait déjà Barthez, augmente les forces en puissance, contient les forces agissantes; il fortifie, dirons-nous, les éléments sains de l’économie, et les rétablit dans la stabilité physiologique. D’un autre côté, ces éléments sains sont superficiellement entamés parla cause morbifique des fièvres périodiques; l’entraînement qu’ils subissent a pour caractère de tomber de lui-même, tout en se ranimant à des intervalles réguliers : ce mode morbide semble donc destiné à céder devant un médicament qui possède à un degré éminent la faculté de ranimer la vie commune, de tonifier les forces organiques. Y a-t-il là une action qui s’adresse à la cause spécifique, qui combatte directement une infection miasmatique?

11 en est de même pour le mercure, lequel ne détruit pas le virus syphilitique; altérant profond, il imprime à la nutrition

générale certains modes spéciaux et des déviations dyscrasiques, qui effacent, en les dépassant ou en les dénaturant, le mode morbifique qui institue la syphilis, et la dyscrasie qui le suit.

Là s’arrête la puissance de ces fameux spécifiques. Aussi la guérison des fièvres paludéennes et de la vérole offre-t-elle ceci de singulièrement remarquable et instructif, qu’elle n’est jamais assurée. Quel que soit le traitement employé, quelles qu’aient été la dose du remède, la durée de son administration et son apparente efficacité, on n’est jamais sûr que le mal no se reproduira pas. L’impression du médicament effacée, l’organisme peut reprendre son œuvre suspendue de génération morbide, retrouver, à la moindre excitation, sa faculté pathogénique à peine assoupie, et recommencer la série des actes anomaux qu’elle avait précédemment conçue. Nouvelle preuve et irréfragable que le mercure et le quinquina ne vont pas à la cause spécifique de la maladie, et que le prétendu rapport d’un remède à la cause spécifique est une chimère. Chimères, par conséquent, les recherches inspirées par cette vue superficielle des choses. Loin qu’il soit certain, comme le pense Chomel, que si l’on découvre un jour de nouveaux spécifiques, ce sera dans des affections dues à une cause spécifique, rage, scarlatine, rougeole, il est au contraire certain, pour l’avenir comme pour le passé, que nous n’aurons jamais un remède pour frapper directement l’affection. L’action thérapeutique ne saurait aller qu’au mode réactif, qu’au soulèvement de la vie saine contre la vie affectée; soulèvement qui n’est pas seulement du plus au moins, comme dans les systèmes dichotomiques, mais qui a des voies, des moyens, des instincts infiniment variés. Là où il n’y a plus de vie saine que l’on puisse appeler à l’aide, là où toutes les synergies médicatrices sont étouffées ou dissociées, il n’y a plus d’action thérapeutique possible. L’art ne peut qu’assister impuissant à la ruine plus ou moins rapide de l’édifice organique.

§ CCXXX.

ne l lndlcmion et de «on rèle en thérapeutique.

Nous voilà donc ramenés à placer dans la vie réagissante l’action thérapeutique. Nous retrouvons partout l’hippocratique vérité : c’est la nature qui guérit, avec comme sans remède. Mais tout n'est pas là ; et quelque fondamentale que soit cette notion, elle ne suffit pas ; elle doit du moins être développée. Il faut pénétrer plus profondément le caractère propre des conditions vitales dans lesquelles s’exerce l’action thérapeutique. Quand et pourquoi la nature guérit-elle à la sollicitation du remède? La question n’est pas vaine ; car administrer un remède n’équivaut pas à en obtenir les effets; solliciter une action thérapeutique ne la provoque pas nécessairement. Souvent, le résultat poursuivi manque ou est contraire, malgré une ingestion répétée de médicaments. Dès lors, il n’y a pas action thérapeutique. Celle-ci est toujours salutaire, curatrice, ou favorisant la guérison. On ne peut séparer l’idée de remède de celle d’une amélioration produite. Si , au lieu d'améliorer, le médicament nuit ou demeure inutile, ce n’est plus un médicament, c’est une occasion morbide ajoutée à celles qui ont déjà provoqué la spontanéité morbifique; ou c’est une action inutilement provoquée, et, rarement, en thérapeutique, l’inutile ne se tourne pas en nuisible. II faut donc pour qu’un médicament soit tel, qu’il soit utile, qu’il contribue à la guérison. Où se trouvent les conditions de cette utilité? D’ou viendra au médicament le pouvoir de guérir, sans lequel il n’est thérapeutiquement rien? Sera-ce le médicament luimême qui nous offrira les conditions curatrices? Évidemment non ; nous le savons, le médicament n’est rien en lui-même, il peut être tour à tour bon ou mauvais, poison ou remède, inerte ou puissant. Si ce n’est dans le médicament, c’est donc dans

l’économie qui le reçoit. Tout dépend d’elle, en effet; en elle est la vraie raison non-seulement du mode d’action du remède, mais encore de la qualité même de remède.

C’est là une loi thérapeutique que nous exprimerons d’un mot en disant qu’il faut que l’économie consente à la /nédication pour que celle-ci soit. Lorsqu’à la suite de l’administration d'un remède, l’organisme manifeste une amélioration, cette amélioration est, en réalité, un jugement plus ou moins absolu, une solution parfaite ou imparfaite, que l’organisme prononce et effectue. Or, pour que jugement et solution aient lieu, il faut, pour première condition, que l’organisme y consente. Nous l’avons démontré à propos des conditions qui constituent le caractère critique et la vraie crise. Ce qui fait la crise, disions-nous, c’est la détermination de la nature au jugement, c’est la vie se décidant spontanément à la solution du mal. Voilà la raison efficiente de la crise, et non l’évacuation ou le phénomène. Les phénomènes ne sont critiques qu’autant qu’ils répondent à une disposition vitale qui veut la crise; aussi obtenir des crises est-il souvent difficile. S’il n’y fallait que provoquer une évacuation pareille à celle que l’on observe dans les crises, rien ne serait plus aisé; mais l’évacuation est ici le fait secondaire, et la plus considérable demeure sans effet si la nature n’est pas favorable. Une préparation antérieure, une maturation sont nécessaires pour que l’économie consente à la solution et accomplisse spontanément la crise. Ces conditions propres à la crise s’appliquent toutes à l’action thérapeutique; celle-ci n’est pas une action quelconque, mais une action ayant un but déterminé qui la spécialise. Pour qu’elle atteigne ce but, pour qu’il y ait vraiment action thérapeutique, il faut que la nature s’y détermine, que la vie se prête et consente à l’action qu’on lui demande. Si ces conditions manquent, si la vie résiste et ne consent pas à l’acte médicateur, il y aura une évacuation, un phénomène, un acte quelconque, indifférent ou nuisible; il n’y aura pas

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DOCTRINE DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE. 60i

d’aclion thérapeutique. C’est pourquoi déterminer une action médicatrice réelle, est souvent chose difficile. Il faut chercher le consentement de la nature, et souvent la préparer à l’administration d’un remède, pour qu’elle réalise pleinement l’effet curateur. « Quand on veut évacuer, dit Hippocrate, il faut disposer le corps à être bien coulant. »

Je voudrais appuyer par quelque exemple ces vérités majeures. A cet effet, je laisserai de nouveau parler M. Pidoux, ' dont l’autorité en thérapeutique est si légitime, et qui, en toutes ces questions, déploie une vive intelligence des traditions et un sentiment profond de la nature; il dit, en recherchant dans quelles conditions l’action des évacuants est thérapeutique :

« Administrez un purgatif, un diurétique, un sudorifique, et pour obtenir les effets curatifs que vous vous en promettez, vos évacuants vont avoir à susciter deux ordres de phénomènes vitaux qui ne sont pas de simples degrés, de purs développements les uns des autres, mais entre lesquels il y a l’infini.

» D’abord, pour que le purgatif produise ses effets physiologiques, il faut que l’intestin consente comme la peau au diaphonique, et le rein au diurétique, c’est-à-dire qu’il en ressente l’action. Cela est prouvé surtout par les purgations obtenues au moyen des solutions cathartiques qu’on applique sur la peau ou qu’on injecte dans les veines. « (Cela est prouvé en sens inverse par ces maladies où l’intestin, sain d’ailleurs, ne consent pas, ne répond en rien aux sollicitations leS plus énergiques, comme nous l’avons vu dans ces maladies connues sous le nom de méningites épidémiques, et dans lesquelles les purgatifs les plus violents demeuraient le plus souvent inertes, étaient digérés, absorbés sans produire aucune espèce d’évacuation ou de trouble.) « Or, cette impression spécifique est un fait séparé par un abîme des propriétés physico-chimiques de la substance purgative; celles-ci excitent spécialement

celles-là, qui n’en sont pas comme une suite prévue, calculable et de même ordre. L’impression reçue n’est point en raison directe et nécessaire de la dose du médicament, ni d’aucune condition physique. Pour l’apprécier, il faut entrer dans un autre domaine de faits, et encore est-il une foule de dispositions individuelles qui font échouer toute prévision. Voilà une première série de fails qui, en eux-mêmes, ne relèvent que de la spontanéité organique. Ces effets physiologiques, ainsi nommés parce qu’ils peuvent être produits sur l’homme sain, peuvent l’être aussi sur le malade, et sans qu’il en résulte aucun effet thérapeutique. Lorsque ceux-ci ont lieu, il est donc nécessaire que se déploient, et d’elles-mêmes, sous l’influence excitante du purgatif, mais comme elles auraient pu le faire spontanément, et sans lui, des actions d’un ordre nouveau. L’organisme n’a plus seulement à consentir immédiatement, et en tant que sain, à l’impression du purgatif, mais d’une manière plus éloignée, et en tant que malade. S’il m’était permis d’individualiser un instant la maladie, je dirais que, pour que l’effet thérapeutique du purgatif soit déterminé par un effet physiologique, ce n’est plus seulement l’organisme qui doit consentir, mais surtout la maladie. Cela s’applique plus évidemment encore, si c’est possible, aux sudorifiques, aux diurétiques, aux emménagogues, etc... Q»e suit-il de celte vérité? Cette autre tout hippocratique que, lorsqu’un médicament ou toute action thérapeutique obtient son effet curatif, c'est par une sorte de crise, quand il s’agit d’un agent qui produit des évacuations, des fluxions, des dérivations quelconques. Au lieu d’un flux, d’une phlegmasie, d’une fluxion naturelles, solutriccs de la maladie; au lieu d’une crise proprement dite, c’est une crise provoquée, un jugement habilement suscité par l’homme de l’art. Non que sans celte sccourable stimulation, la maladie se fut nécessairement terminée d’elle-même, comme l’art l’y a déterminée : il y a, pour guérir comme pour mourir, des voies à l’infini; mais si cela fait les

nocmrNE de TnÉRAPEUTiQiE générale. 608 difficultés infinies et redoutables de la thérapeutique, c’est aussi le fondement de sa réalité et de ses espérances.

« Je ne crois pas susceptible d'une réfutation sérieuse la théorie générale que je viens d’émettre de l’action thérapeutique des évacuants, des révulsifs, etc., etc. Si elle était fausse, on ne verrait pas si souvent les effets physiologiques des médicaments produits sans aucun bienfait, et absolument comme s’ils avaient été appliqués à un homme sain, c’est-à-dire avec le mal du remède ajouté, pour tout résultat, à celui de la maladie. On ne verrait pas un sinapisme aux pieds augmenter un mal de tète, un sudorifique exaspérer des douleurs rhumatismales, un diurétique qui a provoqué un flux copieux d’urine, accroître une hydropisie, etc. Au contraire, comment concevoir, en dehors de cette doctrine, l’apaisement d’une fébriphlegmasie intense, sous l’influence d’un vésicatoire énorme, qui ajoute quantitativement une grande inflammation à celle qui déjà existe? Quand l’indication de ce moyen a été bien saisie, son effet thérapeutique n’est-il pas évidemment une crise artificielle? Or, une crise provoquée cesse-t-elle d’être une crise? »

Le père de tant de hautes vérités médicales a exprimé la synthèse qui domine tous ces faits avec la simplicité mêlée de grandeur, qui est son caractère : Répugnante natura, ni/ proficit medicnia. » Cet aphorisme a pour corollaire un non moins célèbre : « Quô nntura vergil, eà ducendum. ü '•

Il faut que la nature consente à l’effet thérapeutique, pour que cet effet soit. Avant donc de procéder à l’administration d’un remède, le médecin devra rechercher ce consentement de la nature, en étudier les traces, en discerner les caraclêres. Ce discernement est le trait d’union qui permet d’aller de l’organisme au médicament, et sans lequel l’art de guérir n’existerait pas. L’objet de ce discernement, ce consentement qui inspire et motive l’action, porte le nom d’indication. L’indication, c’est, par conséquent, le motif d’agir fourni par la nature

affectée et réagissante ; c’est le centre vivifiant de la thérapeutique, l’objet du sens clinique, la raison d’êlre fondamentale du médicament. L’idée d'indication pénètre et soutient l’idée de médicament, et d’une manière plus générale, l’idée d’agent thérapeutique. Aussi doit-elle fournir la base d’une bonne définition de ces agents. Un agent thérapeutique est ce qui répond à une indication, tout ce qui concourt à ta remplir. Cette simple formule exprime toutes les données essentielles du remède, que celui-ci soit emprunté, comme le médicament proprement dit, il l’un des trois régnes de la nature, ou aux forces physiques, ou aux conditions hygiéniques et morales. Elle traduit le remède dans sa cause, dans son mode d’action, dans sa fin. Nous l’opposerons avec confiance aux vaines définitions que la chimie nous livre; « Nous donnons le nom de médicament, dit M. Mialhe, à toute substance qui, modifiant un état anormal de l’économie, né peut être assimilée, contrairement à ce qui a lieu pour les substances alimentaires, et par conséquent doit être rejetée au dehors. »

Nous ne croyons pas à l’exactitude matérielle de celte définition : d’un côté, nous pourrions citer des médicaments qui sont assimilés, c’est-à-dire qui font, pendant un certain temps, partie de la substance organique ; d’un autre côté, tout n’estil pas destiné à être rejeté au dehors, aliment et médicament? Le composé organique n’esl-il pas en un mouvement incessant de composition et de décomposition? Acceptons cependant ces caractères équivoques : médicalement, cliniquement, apprennent-ils quelque chose sur la fonction réelle et dernière du médicament, sur ce qui le légitime et le fait tel, sur les conditions dans lesquelles on doit l'administrer ? Et l’on propose pour définition ces conceptions arbitraires où rien ne trahit la vie, où rien ne laisse entrevoir l’art !

§ CCXXXI.

■le lu recherche «le» Indication».

Est-ce assez définir l’indication de dire qu’elle est la perception du besoin éprouvé par la nature de telle action thérapeutique, le consentement de l’économie à cette action, ce que Galien appelait agendi insinuatio? Comment s’exprime organiquement ce besoin? quelle modalité vitale, quelle manifestation de l’économie signale à l’observateur ce qu’il convient de faire î où se passe cette désignation de l’acte thérapeutique? Quelle est, en un mot, la source des indications? Là est une nouvelle et grande question thérapeutique, complément direct de la première.

Implicitement déjà nous avons résolu ce problème en traitant des éléments morbides. Toutes les questions se pénètrent en médecine ; et les unes établies, il n’y a plus, à bien dire, qu’à se souvenir. C’est la maladie, en effet, qui doit fournir l’indication : or, à quoi dans la maladie faut-il demander l’indication? Est-ce à ce qui est variable, contingent, accidentel, au pur phénomène, à l’effet, au symptôme considéré en lui-mcmc et indépendant ; ou à ce qui est essentiel, élémentaire, fait constituant de l’ensemble morbide ? C’est à l’un ou à l’autre, et, dès lors, le doute n’est pas permis ; l’indication, soutien d’un art légitime, ne peut provenir que des réalités mêmes de la maladie, et non des ombres qu’elles projettent. Ces réalités, que sont-elles, sinon les éléments morbides eux-mémes, c’està-dire ce qui constitue essentiellement la maladie, ce au delà de quoi l’analyse ne peut conduire, les actes supérieurs et irréductibles dont l’ensemble réalise la maladie ? L’élément contient donc en lui et engendre l’indication ; celle-ci est l’élément morbide considéré au point de vue pratique, sc résolvant en une notion thérapeutique.

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11 suit de là que la nature de l’indication découle dircclcmenl de la nature de l’élément morbide, de l’essence du fait constitutif de la maladie. Les organicicns affirment, nous l'avons vu, que l’élément est toute lésion de solide, de liquide, de propriété vitale, idiopathique, irréductible en une autre lésion, ou en un autre trouble fonctionnel. Gela conduit à la thérapeutique organicienne, et nous savons ce que vaut celleci, ce que sont ses méthodes, ses .aboutissants logiques. Les vitalistes ramènent l’élément aux modalités anomales et troublées de la vie, aux affections essentielles dont la maladie est le produit. Tel est l’élément, telle est l’indication ; celle-ci se déduira, à son tour, des actes constitutifs, des affections essentielles qui forment la maladie. En dehors de cette provenance, il n’y a qu’apparences fugitives, impuissantes à fournir un motif valable d’action.

Mais, objectera-t-on, la lésion, les troubles sympathiques, les symptômes, la cause, enfin, ne sont-ils pas aussi des sources d’indications? Forget ne prétendait-il pas puiser l’indication dans tout ce qui de près ou de loin, présentement ou antérieurement, touchait à l’état morbide, et entretenait avec lui des rapports directs ou indirects ? Pourquoi ne pas admettre toutes les provenances possibles de l’indication, et rétrécir ce champ précieux où l’homme de l’art recueille ses raisons d’agir ? Ne faut-il pas, au contraire, en étendre le domaine dans toutes les directions possibles. Rien de mieux ; mais à la condition qu’on étendra ce domaine sur le terrain vivant des réalités pathologiques; et c’est là ce que, seules, opèrent, les larges doctrines que nous exposons. Oui, l’indication ne provient que de l’élément ; mais l’élément, acte constitutif, affection essentielle, comprend tout, même la lésion, le symptôme et la cause, en tant qu’ils peuvent fournir une indication.

Ce n’est pas en effet, directement et comme tels, que la lésion et le symptôme livrent une indication ; par eux-mêmes ils ne sont qu’apparences, et ces apparences considérées isolément.

interrogées comme telles, ne conduiraient qu’au mécanisme ou au chimisme ; la lésion et le symptôme ne sont virtuellement que des effets, et les effets n’apprennent rien que par la cause dont ils sont l’expression phénoménale. Celte cause est ici la modalité affective, l’affection élémentaire essentielle. Mais, effets d’un côté, la lésion et le symptôme peuvent passer, d’un autre, à l’état de cause. Souvent et à des degrés divers, ils se transforment en causes morbifiques secondes, en modalités vitales intercurrentes, se reliant aux causes morbifiques premières, à l’affection primitive et dominante. Il est des actes morbides qui s’affranchissent, jusqu’à un certain point, de la cause qui les engendre ; causés d'abord, ils causent à leur tour ; ils s’csscntialisent, en un mot. Ainsi l’altération des solides et des liquides qui survient dans le cours des maladies est un résultat : ce résultat peut, en partie, devenir indépendant de l’unité affective qui en est la cause, subsister, dés lors, par lui-même, par les troubles fonctionnels qu’il suscite, par l’ébranlement qu’il imprime à l’organisme ; et ces troubles et cet ébranlement peuvent se tourner ainsi en nouvelle origine de mal et de lésions. La lésion devient, par suite, source abondante d’indications ; et l’anatomie pathologique contribue de cette sorte aux fondements de l’art. Ce que nous disons de la lésion s’applique également aux troubles sympathiques, aux symptômes, qui, soulevés d’abord par l’affection première, peuvent devenir cause seconde et complication morbifique par leur intensité, parleur durée insolite, et parle retentissement qu’ils provoquent dans toutes les fonctions de l’économie. C’est ainsi que traiter un symptôme et des désordres sympathiques peut se changer en bonne médecine, c’est-à-dire, en médecine qui répond aux indications, aux causes morbifiques, aux éléments constituants de la maladie. Ce n’est plus, dés lors, la médecine des symptômes, quoique le symptôme en paraisse la base, c’est toujours la médecine des causes.

Quant aux indications déduites des causes, il faut distinguer

008 l'RINCIl’ES DE PATHOLOGIE GÉNÉRALE,

ici, afin d’éviter les confusions. Si l’on attribue au mot cause son vrai sens , celui qui se rapporte à la cause morbifique réelle, la cause est non-seulement une source d’indications, mais, nous le démontrons, l’unique source. Toutefois le mot cause est vulgairement pris dans un sens différent : on en donne le nom à l’occasion ou condition morbide empruntée au monde extérieur, placée du moins hors de la vie. Les circumfusa , les inyesta, les virus et tant d’autres, sont regardés comme causes, et ce sont ces causes que l’organicisme présente comme élément d’indication. Il interprète, au point de vue sensualiste, l’axiome Sublata causa, tollHur effectifs. Telle cause détermine la maladie, il faut la détourner, la détruire s’il est possible, diriger contre elle l’action thérapeutique. Celte façon de raisonner, rigoureuse en apparence, repose sur des confusions, et ceux qui la produisent ne se rendent pas un compte exact de la cause en médecine et des bases sur lesquelles portent les indications qu’ils perçoivent. Non la cause en tant qu’occasion ou condition morbide, physique et accessible aux sens, quelque précise qu’elle soit dans ses effets, ne sera jamais élément réel d’indication. Ce sera toujours la cause morbifique, la cause en tant qu’affectitm qui sera l’élément indicateur, alors même que, trompé par de fausses apparences, on croira prendre l’indication dans l’occasion du mal. L’occasion ou condition morbide n’est rien et n’apprend rien par elle-même : c’est la cause affective qui apprend tout. Un contact virulent, une inoculation elle-même ne sont pas une occasion inévitable de maladie. Si, par circonstance fortuite, à la suite d’une inoculation, une maladie étrangère se déclare et non celle qui provient ordinairement de l’inoculation, ce sera la maladie qui se produit, la cause affective à laquelle elle répond, qui fournira l’indication, et non le virus en apparence inoculé. C’est donc toujours la vie affectée et réagissante qui montre ses besoins thérapeutiques, et non l’occasion morbide, quelle qu’elle soit. Si les éléments affectifs indiquent une action

DOCTRINE DE THÉRAPEUTIQUE üÉftÉKAEE. 009

à exercer dans les milieux extérieurs, des occasions morbides à éloigner ou à détruire, on pourra croire, si l’on n’yrélléchit pas, que c’est dans le milieu extérieur où se passe l’action que se puise l’indication. Mais ce sera là une sorte d’illusion d’optique que doit redresser, pour le médecin, la coutume d’aller au fond des choses; et ce fond, dans notre science, est toujours la vie. Nous ne nions pas, pour cela, les services que peut rendre la connaissance directe de l’occasion. Loin de là, nous les précisons en les rapportant à la cause affective qu’elle sert à éclairer. C’est le jugement de l’élément affectif qui, même dans ces cas, fournit l’indication.

L’indication peut faire défaut malgré tous ces moyens d’analyse et la cause affective se dérober à l’observation. La lésion échappe à nos investigations, ou est incertaine dans sa nature ; les troubles fonctionnels sont obscurs , mobiles , mal dessinés ; la connaissance de l’occasion manque ; le clinicien en est réduit à de vagues soupçons, à des vues confuses, et cependant il a peut-être conscience que l’inaction est funeste, qu’une intervention active est nécessaire. (Juc faire dans ces cas ? Comment atteindre à la notion de l’élément inorbide, et y saisir une indication motivée? Le médecin s’arme alors de la thérapeutique comme d’un moyen de connaître, de sonder le fond morbide. 11 agit d’après l’indication qui lui parait la plus probable, ou la plus aisée à pénétrer par cette pierre de touche du traitement, et il fait comme si cette indication était nettement accusée; il s'est assuré, au préalable, que les dangers de son action ou sont nuis, ou peuvent être conjurés, ou sont au-dessous du danger qu’il y aurait à ne rien faire. Les effets de celle thérapeutique ou la condamnent ou la fondent. S’ils répondent à la médication, si l’étal morbide s’amende comme si on l’avait jugé sainement, et que l’intervention eût été entièrement motivée, on poursuit : le traitement a révélé la cause affective, le problème est résolu. Si, au contraire, la maladie résiste absolument et n’est point modi-

fiée comme elle aurait dû l’être, si elle eût été en rapport avec le remède administré, la question est pareillement jugée, mais en sens inverse. On abandonne scs doutes antérieurs, on affirme que la maladie n’est pas telle, et souvent cela suffit pour savoir ce qu’elle est. On suspend le traitement reconnu inutile. Voilà l’application de cet aphorisme si connu : « A jumntibm et lœdentibus fit indicatio ; » et de cet autre : A 'aluram morborum oitendunt curationcs. > L’aboulissanl de cette investigation thérapeutique est encore et toujours l'affection essentielle, l’élément constitutif ; c’est comme une voie détournée pour surprendre ce but caché dans les obscurités de la vie morbide.

§ CCXXX1I.

Les indications dont nous avons poursuivi les éléments divers se rapportent toutes, premières ou secondes, à l’espèce morbide et à son évolution; elles dominent en nosologie, et occupent la première place dans l’histoire des maladies. Mais, il est au sein de la vie des indications plus générales, qui, indépendantes de l'espèce morbide, se soumettent toutes celles que nous venons d’envisager, et auxquelles il faut pourvoir avant toute autre : nous voulons parler, en premier lieu, des indications fournies par Y état yénéral des forces.

Ce ne sont plus ici des modalités affectives toutes spéciales qui commandent l’attention du praticien ; c’est la vie ellemême, c’est l’essence supportant ces modalités qui devient indication. Cette vie excitée ou affaiblie, opprimée ou pervertie, il importe de ne pas la perdre de vue, et de juger avec assurance sa situation présente, ses tendances et les ressources qu’elle tient en réserve. C’est l’œuvre capitale de l'examen clinique. Chomel l’avait supérieurement compris :

« L’indication fournie par Y état des forces , dit-il, est sans contredit une des [dus importantes. Quels que soient le genre

d’une affection, son espèce et son type, il importe autant, souvent même il importe plus, de modérer les forces quand elles sont en excès, de les soutenir quand elles sont en défaut, que de combattre la maladie; aussi est-il indispensable que le médecin ait toujours devant les yeux et compare avec attention la longueur présumée et la violence de la maladie avec les forces du sujet. Il doit être particulièrement en garde contre la faiblesse, qui peut, ou bien amener la mort du malade avant l’époque où l’affection se terminerait, ou entraver la série de phénomènes ou d’efforts nécessaires au rétablissement des fonctions. Cette indication devient tellement urgente, qu’elle doit , quand la vie paraît prés de s’éteindre, passer avant toutes les autres, et faire recourir aux moyens propres à relever les forces, dans les affections mêmes qui exigeraient des remèdes tout opposés, dans la pneumonie ou dans toute autre pblegmasie, par exemple : les anciens l’appelaient l’indication vitale. »

Chomel étudie ensuite les signes indicateurs de l’augmentation et de la diminution des forces, ceux de la perversion des forces, laquelle comprend les états ataxique et malin, et ceux enfin de l’oppression des forces. L’analyse clinique de ce dernier état est l’un des morceaux les plus sages écrits par Chomel, cl tout médecin devrait le méditer; car les vérités pratiques qu’il renferme sont d’une application capitale et journalière au lit du malade ; et, à notre sens, elles y sont très souvent méconnues. Aussi le citerons-nous presque en entier.

« L’oppression des forces est cet état dans lequel il y a eu apparence, diminution et en réalité augmentation des forces. L’oppression des forces, en effet, se montre sous des traits à peu près semblables à ceux qui caractérisent leur diminution : tels que l’abattement de la physionomie, la couleur pèle ou livide du visage, la difficulté des mouvements, l’engourdissement des sens et des facultés intellectuelles, la petitesse, quelquefois même l’inégalité du pouls, le froid des extrémités, etc.

» 11 faut alors, pour apprécier le véritable degré dos forces, remonter aux circonstances qui ont précédé. La faiblesse réelle est presque toujoui's due à des causes manifestes; elle existe chez des sujets naturellement débiles, ou débilités par des fatigues excessives du corps ou de l’esprit, par des chagrins prolongés, par la privation d’aliments ou par l’usage d’aliments peu nutritifs, par des évacuations excessives, par des veilles, par l’abus des jouissances, par l’action d’agents septiques introduits du dehors ou formés dans l’économie ellemême ; dans les maladies gangréneuses, dans les résorptions purulentes. L’oppression des forces, au contraire, a lieu particulièrement chez des sujets bion constitués, dans la force de l’àge, vivant bien ou même adonnés à la bonne clière; elle a lieu subitement, dès l’invasion, ou du moins dans la première période des maladies, tandis que la véritable faiblesse ne se montre en général que d’une manière progressive et communément à une époque plus avancée. Dans les cas obscurs, où rien de ce qui peut éclairer ne doit être négligé, la couleur, la consistance du sang fourni par une hémorrhagie, par la saignée ou par l’application de sangsues ou de ventouses, l’aspect particulier des plaies des vésicatoires et les qualités du pus qu’ils exhalent, méritent aussi l’attention du médecin. Un autre moyen très propre à éclairer sur l’étal des forces est l’observation des changements survenus dans l’intensité de la maladie, soit par l'effet des premiers remèdes, soit par quelques autres circonstances. Si les moyens débilitants, et particulièrement la saignée, ont produit du soulagement, si des hémorrhagies ou des évacuations alvines spontanées ont paru diminue]’ la faiblesse, nul doute qu’il n’y ait oppression des forces. Si, au contraire, les évacuations spontanées ou provoquées ont été nuisibles, si le vin et les cordiaux ont modéré l’intensité du mal, la diminution des forces n’est pas seulement apparente, elle est réelle, et le médecin doit agir en conséquence. »

Les indications nosologiques et celles mêmes tirées de l’étal des forces sont soumises à des indications supérieures encore, car elles s’impriment sur toutes les aulres et les modifient plus ou moins : ces indications sont celles que fournit l'individu malade et sa vie idiosyncrasique. La maladie, en tant qu’espèce, et engendrant, dans son évolulion, des lésions successives et des symptômes prédominants, soulève des indications, les premières que le jeune médecin apprend à discerner et auxquelles il cède souvent avec trop d’abandon ; les forces et l’étal vital qu’elles traduisent livrent à leur tour des indications plus générales, et c’est un immense et nécessaire progrès que d’acquérir la faculté de les percevoir nettement et de leur soumettre les indications nosologiques et intercurrentes. Le dernier effort, et celui auquel peu réussissent pleinement, est de particulariser tontes ces indications et de les plier aux indications idiosyncrasiques de l’être soullrant. Individualiser l’espèce morbide, la lésion, le symptôme, l’adaptation thérapeutique, les formes mêmes de l’état général, des forces radicales et des forces agissantes, est la marque suprême du clinicien consommé. C’est là qu’il faut tendre à travers toutes les manifestations phénoménales, c’est le but que l’on doit se proposer à chaque examen clinique. Combien ces préoccupations dépassent en utilité vraie celles qui se limitent aux perquisitions organiques et fonctionnelles 1

Si l’on veut bien remonter à la cause complexe et réellement productrice de la maladie individuelle, on verra qu’elle contient en elle tous les éléments auxquels nous demandons les indications. Cette cause est donc le foyer vivant de toutes les indications thérapeutiques; tout en provient, tout y retourne. Elle est la vraie raison de l’art, comme la raison de la science. Voilà ce qu’il faut entendre lorsque l’on parle de la médecine des causes, et qu’avec les grands maîtres on avoue que c’est la seule bonne et légitime. Voilà le sain rationalisme dans notre art, et non ce rationalisme qui s’appuie sur

(îlâ l'niîlCIPES DE PATHOLOGIE GÉNÉRALE.

îles déductions physico-chimiques alors qu’il s’agit d’acles vitaux. Cette médecine des causes qu’il faut toujours chercher, hors de laquelle il vaut mieux ne pas agir, est, on le voit, bien différente de celle qui est vulgairement désignée sous ce nom. Nous nous sommes efforcé île lui restituer son sons pratique et doctrinal. Tant qu’on ne l’aura pas fortement saisi, on flottera à la superficie de la science et de l’art, mais on sera loin d’en pénétrer les réalités fécondes.

S CCXXX1I1.

■Il- In médecine nti«Mnl«i «le Irxpoelnon- , et <!<• l'annlytlqup.

L’élévation et le génie propre de l’art de guérir apparaissent avec ses conditions réelles. En effet, celles-ci, définies quant au mode de l’action thérapeutique et quant à la nature do l’indication, les difficultés de l’art s’offrent sous leur véritable aspect; rien ne les dissimule plus; les vaines facilités et les abaissements de la fausse raison thérapeutique s’évanouissent. A mesure que l’on pénétre dans les questions intérieures et que Ton approche de l’application pratique, on voit les solutions devenir complexes, délicates, varier suivant le côté particulier que Ton regarde, et cependant obéir toujours aux notions invariables et supérieures que nous venons de fixer.

Considérons la vieille et litigieuse question de la médecine expectante et de la médecine agissante. En principe, on peut décider entre les deux avec la rigueur et la netteté qu’imprime aux décisions une ferme synthèse. Quand, en effet, faut-il agir? Évidemment lorsqu’une indication suffisamment manifeste l’exigera, lorsque l’analyse des modalités affectives, primitives ou secondes, étayée de l’élude de l’état des forces et des réactions idiosyncrasiques, témoignera d’un besoin de la vie réagissante, lorsque l’action médicatrice de In nature paraîtra impuissante ou empêchée dans ses tentatives salutaires. Alors,

il faudra certainement agir dans le sensmémequ'indiquerontles éléments de la maladie, et ce sensesl une résultante qui varie à l’intini et se particularise à chaque cas. Si, au contraire, la nature marche librement et sans entraves à sa fin médicatrice, si elle développe avec aisance ses facultés réactives, on se bornera à maintenir autour d’elle un milieu favorable à son action, on veillera à ce que rien ne vienne troubler ses opérations légitimes, on se rangera à la médecine expectante.

Si l’on veut rechercher dans la nature des maladies ellesmêmes, et c’est là vraiment qu’elles se trouvent, les conditions de ces deux thérapeutiques, nous dirons, d’une manière générale, que dans les maladies aiguës, l’expectation se rattache aux réactions franches et communes, à périodes régulières et calculables. L’expectation peut convenir de même, lorsque au lieu d’être simples, de constituer toute la maladie, les réactions communes s’accompagnent de déterminations locales. Si ces déterminations ne deviennent pas prédominantes, demeurent soumises, et ne compromettent pas la marche commune et régulière de la réaction concomitante, il n’y a pas à agir contre elles. L’action est indiquée dans le cas contraire, et doit tendre à ramener la maladie de l’organe dans le courant des réactions franches. L’action devient encore plus nécessaire dans les réactions anomales, insolites, non critiques et non calculables. Sur tous ces points, nous renvoyons à l’étude que nous avons tracée des modalités réactives. Dans les maladies chroniques, agir est de règle, dès que c’est possible. Il faut ici fortifier la vie commune contre les agressions obscures de l’affection; il faut tenter ensuite de ramener à des réactions efficaces et réglées, les réactions consomptives; changer la marche chronique en marche des maladies aiguës, pour qu’une solution légitime soit au bout. Lorsque enfin la lésion est comme parasitaire , lorsqu’elle subsiste par elle-même eu quelque sorte, et sans provoquer un retentissement organique manifeste, ou une réaction salutaire, l’action contre elle est

permise et même commandée ; il faut l’éteindre directement et

sur place.

Telles sont les indications générales de la médecine expectante et de l’agissante. Elles ne semblent pas annoncer de redoutables diflicullés ; en pratique, la vue change, et l’application des principes aux faits particuliers ne paraît aisée qu’à ceux qui méconnaissent les uns et Les autres. La question d’attendre ou d’agir réfléchit toutes les variations qu’éprouve le jugement des hommes. Les dissidences éclatent presque à chaque cas. Tel jeune praticien, confiant dans son art, aimant à trancher les choses, saisira avec l’impatience de l’âge et du caraclère l'inspiration la plus fugitive, souvent la plus incertaine ; et cette inspiration le poussera toujours du côté de l’action. Cette action, il la réalisera sans ménagements, il l’outrera plutôt que de la laisser faiblir en ses mains. La nature lui semblera toujours lente, ou hésitante dans sa marche, ou engagée dans une voie périlleuse. Il voudra hâter, ou assurer, ou effectuer la guérison. Attendre, laisser la vie médicatrice disposer librement ses ressources, préparer obscurément ses voies ! Ce serait presque trahir le malade, ou avouer que soimême on manque de moyens d’agir; et quand donc ceux-ci font-ils jamais défaut? La matière médicale n’est-elle pas une mine inépuisable d’agents de guérison? Tel autre, que l’âge et une saine observation auront mûri, ne se déterminera que sur des indications évidentes et marquées d’un caractère d’urgence. Dans les cas où les principes d'action lui paraîtront douteux , il se bornera â une intervention douce , presque craintive, et qui jamais ne violentera la nature. Il aura toujours présent à l’esprit l’aphorisme de Stoll : « Indication e incerta, tnaneas in generalilnis. » Mais le temporisateur contracte souvent les défauts de ses qualités ; parfois il manquera de décision et d’heureuse hardiesse; il ne maîtrisera pas, par d’énergiques mesures, des réactions à funeste tendance ; ou il faiblira pour soulever des réactions languissantes et pour les

DOCTRINE DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE. tri 7

maintenir. Défiant de cet art toujours prêt et stérilement riche, confiant dans la nature dont il observe, chaque jour, les merveilleuses et inattendues ressources, l’expectateur imprimera h sa pratique un caractère trop constant d’hésitation et de timidité.

La saine expectation consiste à ne pas agir sans indication suffisante, mais à veiller de façon à être prêt à toute action opportune. La saine action consiste à saisir une opportunité souvent fugitive, à mesurer le degré de pression qu’il faut exercer sur l’évolution morbide, à ne pas le dépasser ni rester en deçà, à s’arrêter enfin dès que l’indication semble remplie et que nulle autre ne se montre, de façon qu’alors la nature redevienne maîtresse de scs mouvements et achève librement son œuvre. L’expectation n’est donc pas inertie ni hésitation : c’est encore agir que d’écarter ce qui est nuisible, et que placer l’économie vivante dans les conditions les plus favorables au but qu’elle poursuit ; ce n’est pas hésiter, car on a conscience claire et assurance ferme de sa conduite. L’action, d’un autre côté, n’est pas témérité ni précipitation : car on se fonde pour agir sur les demandes de la nature elle-même, et l’on règle sa thérapeutique sur la marche et l’intensité des symptômes qui se déclarent ou grandissent.

Que ne faut-il pas de science, d’habileté et de coup d’œil pour rester toujours dans les limites voulues, pour ne jamais dépasser le but eh exagérant l’action, pour ne pas le manquer en faiblissant dans lés décisions ! Quel médecin n’a à craindre, si longue et éclairée que soit son observation, de demeurer au-dessous de son rôle? Que de calme, et à la fois quelle prudente témérité ne faut-il pas appeler à soi, en certaines et périlleuses circonstances, où prendre parti sur l’heure est nécessaire ! Le moment d’agir fuit en effet devant l’observateur, et l’on ne doit pas laisser à la vivacité de l’impression première le temps de s’affaiblir, de se décomposer, de se perdre en images éloignées et indécises.

A travers toutes ccs difficultés inhérentes à l’expectation comme à l’action, quelle tendance faut-il imprimer à sa thérapeutique personnelle? quelle habitude contracter de préférence? quel caractère ambitionner, celui d’expeclateur et de naturiste, ou celui de thérapeute actif et de perturbateur hardi des mouvements morbides? Le choix ne saurait être douteux. S’il y a à craindre par une expectation outrée de perdre quelques occasions favorables d’agir, cette crainte n’est rien auprès de celle que doit faire concevoir une activité thérapeutique toujours en éveil et confiante, toujours armée et frappant dans la mêlée. M. le professeur Monneret a apprécié les dangers de cet art turbulent avec une juste sévérité.

« On croit généralement , dit cet auteur, que l’anatomie pathologique nous a révélé la cause de presque toutes les maladies, et que nous possédons dans notre arsenal de médicaments de quoi dissiper l’inflammation, la congestion, le flux, l’hydropisie ; de quoi combattre les maladies organiques; lever les obstacles matériels au cours des liquides ; ôter à ceux-ci les principes nuisibles, leur rendre ceux qui manquent ; diminuer ou augmenter à volonté les doses de la stimulation nerveuse. L’esprit enthousiaste des médecins entrés récemment dans la carrière donne un certain crédit à cette opinion, qui a pris naissance dans un enseignement erroné et dangereux. « Il est, dit Bordeu, bien plus ordinaire de trouver des amateurs de remèdes parmi les jeunes médecins qui n’ont d’autre science que celle des écoles, où l’on a souvent dit qu’on guérissait toute sorte de maladies. » Ce travers médical, qui prend aujourd’hui des proportions déplorables, est dangereux pour les néophytes, mais ridicule seulement aux yeux des hommes vieillis dans leur art. 11 rappelle beaucoup l’époque où fleurissait l’école d’Alexandrie. Alors l’anatomie soigneusement cultivée, en imprimant une forte impulsion à la pathologie, aurait dû faire naître une thérapeutique plus éclairée, plus physiologique, en même temps qu’elle auraitdù confirmer

la sage expectation de l’école de Cos, en rectifiant ce qu’elle avait parfois d’exagéré. Il n’en fut pas ainsi : une polypharmacie confuse, barbare, sans direction, fut mise en vogue par les disciples d'Uérophilc et d’Erasistrale. A Rome, les méthodistes renouvelèrent les mêmes excès et les mêmes erreurs. Pourquoi faut-il que nous retombions à notre tour dans des fautes pareilles? »

Ces graves réflexions sont un écho de Rordeu, le plus grand naturiste de la médecine française. Qui n’a lu celte piquante et instructive histoire des deux Séranc, dont l’un, le père, bonhomme instruit par de grands maîtres, donnait invariablement l’émétique à tous ses malades atteints de fluxion de poitrine, et dont l’autre, le fils, théoricien léger, qui savait par cœur et redisait continuellement tous les documents de l'inflammation, se proposa de convertir le père et de le mettre à la mode, de lui faire craindre /a phlogose, l'éréthisme , la déchirure des petits vaisseaux, et finalement de remplacer par la saignée le cher émétique. Le père tenait bon, le fiis aussi ; les malades n’étaient pas saignés, mais ils ne prenaient pas l’émétique et guérissaient très bien. Rordeu assistait à ces débats qui se passaient à l’hôpital et en suivait les résultats ; il en avait observé d’analogues. Instruit à ces exemples, il écrivit les lignes suivantes :

« D’après celte aventure, je crus voir bien sensiblement, et je me crois aujourd’hui en droit de publier, qu’on multiplie trop les remèdes et que les meilleurs deviennent perfides à force de les presser. Cette profusion de médicaments rend la maladie méconnaissable et forme un obstacle sensible à la guérison. La fureur de traiter les maladies en faisant prendre drogues sur drogues ayant gagné les tètes ordinaires, les médecins sont aujourd’hui plus nécessaires pour les empêcher et les défendre que pour les ordonner. Les pratiques nationales, les observations des médecins les plus sensés, se ressentent plus ou moins du penchant invincible qu’ont les hommes

à donner la préférence à de certaines idées sur d'autres, tout aussi bien fondées que celles qu’ils préfèrent. Je le déclare sans passion et avec la modestie à laquelle mes faibles connaissances me condamnent, lorsque je regarde derrière moi, j’ai honte d’avoir tant insisté, tantôt sur les saignées, tantôt sur les purgatifs et les émétiques. Tous les axiomes rappelés cidessus, et dont on abuse tous les jours, sont détruits par de beaucoup plus vrais et malheureusement trop peu connus. Il me semble entendre crier la nature : .Ve vous pressez point. Loissez-moi foire, l’os drogues ne guérissent point , surtout lorsque vous les entassez dans le corps des malades; c’est moi seule qui guéris. Les moments qui vous paraissent les plus orageux sont ceux où je me sauve le mieux, si vous ne m'avez pas ôté mes forces. Il vaut mieux que vous ni abandonniez toute la besogne que d’essayer des remèdes douteux. Voilà, je crois, le meilleur spécifique et la meilleure méthode possible pour le traitement des fluxions de poitrine. Elle a même ceci de bon, c’est qu’elle peut servir à bien d’autres maladies. C’est le vrai catholicum, la véritable panacée, que toutes les sectes ont cherché du plus au moins, et que tous les médecins ont toujours eu sous la main, sans avoir même pensé à remployer. Quelqu’un jugera peut-être à propos d’en faire usage. 11 faut, dans ce cas-là, qu’il fasse vœu de ne jamais donner aucun remède sans une indication évidente. *

Ces enseignements trop oubliés renaissent toujours cependant; M. Barthez vient de les reproduire au sujet encore de la pneumonie, non plus de la pneumonie en général, comme avait fait Bordeu, mais au sujet de la pneumonie observée chez les enfants. Ce savant clinicien, digne héritier d’un nom illustre, a montré dans cette maladie les bienfaits d’une expectation éclairée qui ne se refuse pas à agir suivant l’indication, mais qui repousse toute action soutenue et perturbatrice, qu’une indication précise ne légitime pas.

DOCTRINE DK THÉn.U'ELTlylt GÉNÉRALE. «21

§ GCXXX1V.

Les maladies, nous le savons, sont rarement simples; composées quoique unes, elles n’ollrent même pas toujours un élément absolument prédominant. Le plus souvent, elles présentent un ensemble d’actes constitutifs, de modalités affectives variées, dont chacune peut fournir une indication spéciale. Les indications seront donc multiples, entremêlées, parfois même opposées, les unes réclamant tel ordre d’action que d’autres repoussent. Un travail analytique, complément de celui qui a servi à déterminer l’existence des éléments, devient nécessaire. 11 faut construire, en quelque sorte, la théorie pathologique de la maladie, établir sa pathogénie, c’est-à-dire l’élément ou les éléments primitifs qui lui ont donné naissance; puis quels éléments sont successivement venus se joindre à ceux-là; comment et pourquoi ces éléments nouveaux se sont déclarés dans le cours de l’évolution morbide ; en quelle dépendance ils sont les uns vis-à-vis des autres, et par rapport aux éléments primitifs; jusqu’à quel point ils sont affranchis de ces derniers et indépendants; savoir si ces éléments constitutifs ne deviennent pas le fait dominant de la maladie, et n’entretiennent pas, par eux-mêmes, les éléments affectifs originaires. De cette étude, on déduira quels éléments, parmi tous, il convient d’attaquer pour les éteindre d’abord, ou pour éteindre avec eux ceux dont ils soutiennent la durée; quels on peut négliger ou laisser subsister pendant un certain temps; quels doivent disparaître d’eux-mêmes dans la marche de l'évolution pathologique. Tout cela constitue un ensemble de délibérations délicates dont on devine l’importance pratique.

Il semblait difficile de classer régulièrement les cas divers que l’analyse distingue, et d’établir, sur l'enchaînement et la mutuelle dépendance des éléments morbides, des méthodes thérapeutiques spéciales, et s’adressant à des catégories de

faits nettement séparés. Cette lûclie a cependant été poursuivie par quelques médecins dont le génie était porté à dogmatiser. Barthez, entre autres, a laissé, sur ce sujet, des enseignements devenus traditionnels à l’école de Montpellier. De pareilles classifications sont nécessairement artificielles, et celle de Barthez n'échappe en rien à ce reproche; elles présagent une simplicité que l’état du malade dément; elles morcellent la maladie, la partagent en parts trop isolées l’une de l’autre; elles donnent aux préceptes de l’art une clarté et une précision absolues que l’application est loin de justifier. L’analyse barthézienne a le défaut de toutes les méthodes analytiques proposées avec trop de confiance et d’autorité ; elle divise cl sépare ce qui se touche et se pénètre. Pour établir la division, elle place souvent des caractères accessoires au-dessus des fondamentaux ; elle simplifie ce qui est complexe, et amène l’arbitraire dans la conception de faits éminemment composés, tels que les apporte une évolution pathologique. Néanmoins ces divisions séduisent les jeunes intelligences, toujours éprises des formes logiques et rationnelles, des divisions symétriques et tranchées; elles les aident à pénétrer dans ce mélange intime d’éléments et de rapports mutuels qui composent une maladie ; elles soutiennent les premiers pas dans ces régions où se meut la vie affectée et réagissante, et qui demeurent si obscures, tant que les entrées et les voies n’en sont point connues par une longue habitude. Ces exercices de méthode sont donc un exercice scolastique utile dans les murs de l’école, et c'est à ce titre surtout que nous reproduisons la classification de Barthez.

« Toutes les méthodes de traitement des maladies, dit le célébré auteur de la Préface du traité des maladies tjiml tcuses, m’ont paru toujours devoir être comprises sous trois classes, qui sont celles des méthodes naturelles, des analytiques et des empiriques.

» 1. Les méthodes naturelles du traitement d’une maladie

ont pour objet direct de préparer, de faciliter et de fortifier les mouvements spontanés de la nature qui tendent à opérer la guérison de celte maladie. Ces méthodes sont généralement indiquées dans les maladies où la nature a une tendance manifeste à affecter une marche réglée et salutaire.

» II. Les méthodes analytiques de traitement d’une maladie sont celles où, après l’avoir décomposée dans les affections essentielles dont elle est le produit, ou dans les maladies plus simples qui s’y compliquent, on attaque directement ces éléments de la maladie par des moyens proportionnés it leurs rapports de force et d’influence.

» Ces méthodes sont d’autant plus indiquées qu’il existe une plus grande complication des éléments d’une maladie.

» Dans la méthode analytique qui est propre à chaque complication, il faut faire dominer le traitement qui convient à chacune des affections ou maladies composantes, à proportion de celle qui a plus d’importance respective. Cette importance doit être estimée, suivant qu’elle est plus urgente ou d’un danger plus pressant, et suivant son influence sur les autres affections ou maladies combinées.

» Après avoir ainsi déterminé la méthode mixte qui convient au traitement de chaque cas compliqué, il faut encore distribuer les diverses parties de celle méthode dans l’ordre des temps qu’il est nécessaire ou plus avantageux d’observer pour assurer le succès de son exécution.

» Ainsi, dans la formation de chacune de ces méthodes analytiques, il est essentiel de bien distinguer (ce qu’on u'a point fait convenablement jusqu’ici) l’ordre d’importance relative îles éléments de la maladie compliquée, et l’ordre des temps de l’exécution des parties de celte méthode.

s III. Dans les méthodes empiriques du traitement d’une maladie, on s’attache directement à en changer la forme entière par des remèdes qu’indique le raisonnement fondé sur l’expérience de leur utilité dans des cas analogues.

» Ces méthodes conviennent surtout aux maladies où l’on a lieu de craindre que les mouvements spontanés de la nature ne soient impuissants pour opérer la guérison, et dans celles qu’on ne peut décomposer en des éléments bien déterminés, dont on puisse être assez sur de remplir les indications. Il est absolument nécessaire d’y avoir recours dans ces maladies que la nature seule ne guérit point, comme le sont la fièvre intermittente maligne et la maladie vénérienne portée à un haut degré.

> Ces méthodes empiriques sont ou vaguement perturbatrices, ou imitatives des mouvements salutaires que la nature aiïccte dans d’autres cas de la même maladie, ou administratives des spécifiques que l’expérience a fait connaître dans celle maladie. »

Cette classification n’est point fondée sur la nature même des choses, et les faits se prêtent mal à ces séparations dogmatiques. Les méthodes analytiques n’intervienncnl-elles pas dans les méthodes naturelles, et à leur tour est-il possible de les séparer de ces dernières? Les méthodes empiriques ne s’adressent-elles pas souvent au même ordre de faits que les méthodes naturelles et analytiques , et toutes 11e s’unissent-elles pas souvent pour la détermination d’une seule et même action thérapeutique? Parfois les méthodes empiriques spéciliqucs 11e réussissent-elles pas moins bien que les naturelles à changer la forme entière d’une maladie? Les méthodes perturbatrices ne sont-elles pas imitatives, et 11e s’aident-elles pas des analytiques; et toutes ensemble ne rentrent-elles pas dans les naturelles?

Les incertitudes et les insuffisances de ces classifications augmentent encore, si on les considère en dehors de la formule écrite, ou de la parole qui sait y trouver la matière d’un enseignement formaliste. Qu’on appelle ces divisions au lit du malade, qu’on leur demande le jugement pratique des maladies! A quoi servent- elles, à ce moment, toutes nettes et

tranchées qu’elles sont ? Va-t-on se demander gravement si l’on doit recourir à la méthode naturelle, ou à l’analytique, ou à l’empirique, vaguement perturbatrice, imitative, ou spécifique? Le sens clinique décide avec moins d’appareil et plus de spontanéité. L'nc maladie n’est pas un fait immobile, rigoureusement classé, et qui se présente au médecin avec des caractères immuables et toujours réguliers. C’est une évolution soumise à d’incessantes variations, rellétant la vie individuelle dans toutes ses susceptibilités, natives ou acquises; qu’ont à faire avec elle des méthodes thérapeutiques d’allure inflexible et d’apparence disparate? Ne faut-il pas d’ordinaire recourir à toutes successivement ou même simultanément, agir en même temps d’après les méthodes naturelles, analytiques, empiriques, ou passer de l’une à l’autre, et revenir encore, suivant les besoins variés, changeants ou renaissants de la nature souffrante? Que prétend donc celte analyse qui toujours sépare, qui semble offrir comme exclusives les unes des autres, des méthodes qu’il faut associer en pratique, et appliquer ensemble ou alternativement au traitement d’une seule et même maladie?

Mais il y a plus : toutes les maladies ne sont pas franchement déterminées dans leurs éléments constituants. Malgré le nom donlonles décore, elles se dérobent souvent aux définitions nosologiques ; elles. s’individualisent d’une façon si prononcée, et se compliquent d’aptitudes et de souffrances si diverses, que chacune s’offre alors comme une maladie nouvelle et sans nom. Tel cas particulier est une sorte de découverte nosologique a saisir, une espèce morbide inconnue à débrouiller, sous le formes multiples et trompeuses qui la couvrent. L’orgnnicien mécaniciste ou chimiatre, ou consciencieusement attaché aux statistiques, méconnail hardiment ces faits à la fois singuliers et communs , et traite, sans scrupule, non la maladie particulière, mais la maladie générale et abstraite dont il lui attribue

arbitrairement le nom. Que fera, à son tour, le médecin armé

île l’analyse harthézienne? Appliquera-t-il les méthodes naturelles à ces maladies où la nature tout entraînée dans une vie morbide fortement individualisée, ne conduit pas à des solutions franches et critiques? Appellera-t-il à lui les méthodes analytiques? Mais comment décomposer sûrement cette maladie en affections essentielles, et déterminer les affections prédominantes? Tous les éléments y sont tellement confondus, liés entre eux, modes indéterminés de la vie commune, que tenter de les séparer, c’est certainement les dénaturer dans leur physionomie propre. Emploiera-t-il enfin les méthodes empiriques; voudra-t-il changer la forme entière de la maladie, croira-t-il à la puissance de ses spécifiques ? Ce serait la preuve d’un faible esprit clinique : la forme morbide est devenue , dans ces cas , forme presque inaliénable de la vie ; tous les modes vitaux en sont pénétrés ; sur lesquels s’appuyer pour transformer les autres, et qu’a-t-on à espérer de quelques altérants médicinaux? On les essayera tous en vain : ils compliqueront des effets du remède la maladie primitive, mais sans modifier celle-ci avantageusement. Ces maladies, dont nos dénominations nosologiques et simples ne traduisent pas les vrais caractères, si communes dans les grandes villes, produit complexe d’hérédités successives ou lentement préparées, effectuant un douloureux amalgame de toutes les souffrances organiques qu’amènent les abus, les fatigues, les excitations incessantes d’une vie laborieuse, déréglée, excessive au physique et au moral, ces maladies souffrent mal ces analyses élémentaires, méthodiques, toujours un peu étroites, et quelquefois futiles. Elles supportent peu l’activité thérapeutique, elles lui résistent et s’en augmentent. Elles s’accommodent mieux de l’action lente, réparatrice, soutenue d’une hygiène appropriée : celle-ci est la vraie médication à employer ; et une étude profondément synthétique peut seule y conduire. De temps à autre l’agent thérapeutique pourra se joindre A ces premiers secours, mais toujours discrètement, ol dans une

DOCTUINE DE TIIÉItAl'EL'l Ktt'E UÉNKCAI.E. mesure que le tâtonnement el l'observation t!e chaque jour donneront à déterminer.

Ces classifications des méthodes de traitement sont donc un artifice uniquement propre ;\ l’étude ; et, même comme telles , elles oiïrent un danger, celui d’attribuer à l’analyse un rôle prédominant, d’inspirer le goût des distinctions nominales, et, par là, d’affaiblir en soi le sens des vérités synthétiques. On court à cet écueil avec Barthez qui prétend n’arriver aux notions fondamentales qu’à travers une analyse première et indépendante. On peut user de sa division des méthodes thérapeutiques, mais sans oublier que toutes ces méthodes si diverses en apparence, rentrent toutes dans le sein des mêmes vérités essentielles de la thérapeutique. Le mode d'action de tous les agents médicinaux, de toutes les méthodes de traitement demeure identique : naturelle, analytique ou empirique, une médication n’a jamais d’autre effet que de susciter des déterminations vitales, que d’impressionner la vie affective, de façon à lui faire concevoir des actes salutaires et réparateurs. C'est là l’idée mère el l’absolu qui planent au-dessus de toutes les divisions artificielles auxquelles on soumet l’ensemble thérapeutique. Comprendre ce tout primordial el en unir fortement les éléments divers dans son intelligence, est le moyen de passer sans danger à l’établissement accessoire des divisions et des catégories. 11 est vrai qu’en même temps l’importance en diminue beaucoup, et qu’on est alors bien près de les négliger, comme spéculations un peu vaines.

bc la ccrlilude en IbérapcatKiue.

Placer dans la vie le principe de toute action thérapeutique, et dans le remède le stimulus approprié de celle action ; chercher dans le consentement de la nature, dans l’indication, la condition vitale de l’acte curateur, ces faits qui s’appellent et

sc souliennenl, sont les seuls vraiment esscnliels. Ils effacent toutes les dislinclions subtiles que l’on prétend établir entre les méthodes thérapeutiques ; mais, générateurs féconds de toutes les réalités de l’art, ils conduisent à l'établissement positif des médications en général. Une médication, en effet, est l’ensemble des moyens thérapeutiques propres à remplir une indication déterminée. Les médications répondent ainsi aux indications, et, par conséquent, aux éléments propres, aux actes constitutifs de la maladie : elles se rapportent donc ou aux éléments morbides communs, ou aux indications fournies par l’état des forces, ou aux éléments nosologiques, aux modalités affectives essentielles. Nous nu faisons qu’indiquer ces rapports, car notre but n’est pas de poursuivre l’étude ni la classification des médications, soit générales, soit spéciales ; nous ne devons pas dépasser ici la sphère des questions de pure doctrine.

Ces mômes vérités premières que l’histoire des médications développe sur la pathologie tout entière, il suffît de les interroger pour découvrir, par elles, les traits fondamentaux de l’art. Elles enseignent surtout au médecin le genre de certitude auquel il doit aspirer, et lui en montrent à la fois les difficultés cachées et les voies ouvertes.

Celte certitude, à la bien considérer, présente un double objet : en premier lieu, elle se rattache à la détermination des indications et de leur mutuelle influence dans la constitution du tout pathologique. En second lieu, elle a trait aux moyens thérapeutiques propres à satisfaire à ces indications. Que l’assurance du clinicien faiblisse sur l’un ou l’autre de ces points, qu’il soit réduit à se déterminer sans motifs suffisants, soit dans la poursuite des indications, soit dans l’adoption du remède, et son action chancellera dans l’empirisme et le doute.

Toutefois la part à faire à ces deux agents de la certitude médicale n’est pas égale. La perception des indications domine la scène thérapeutique; c’est elle qui imprime à la certitude de l’art

ses caractères fondamentaux. Or, nous ne pénétrons pas tous au même point et toujours dans le jugement intérieur et profond des faits indicateurs. Dans les cas obscurs et difficiles, dans la perception de certaines indications fugitives, mal accentuées dans l’ensemble symptomatique, ou cachées par le tumulte des sympathies et des désordres fonctionnels, et non moins importantes pourtant, c’est la vue directe et intuitive, c’est la puissance de synthèse et de coordination à travers une analyse compliquée, qui seule permet de porter le jugement décisif. Une part, en tout cela, demeure nécessairement personnelle, et le privilège de fortes individualités. 11 faut parfois se décider à l’action sur un discernement lointain des choses, et toutes les vues ne sont pas d’égale portée et pareillement pénétrantes. Là où les uns ne verront que confusions et ne ressentiront qu’incertitudes, d’autres distingueront des caractères décisifs, et débrouilleront d’obscures indications. Entre ces deux points extrêmes, s’étend la longue échelle des perceptions incomplètes, ou indécises en certains points. Quelques médecins voient tout et rapidement; d’autres s’élèvent lentement à la perception, et ne peuvent embrasser à la fois les éléments multiples des faits complexes; ils ne saisissent que les plus évidents, ceux qui, par leur allure nette et leur influence prédominante, attirent le regard ; cl les médecins qui, en face de ces faits, les jugent avec une saine assurance, ne sont pas les déshérités de l’art, mais comptent encore parmi les bons, sinon parmi les excellents. Même alors qu’ils perçoivent les mêmes faits et qu’ils en saisissent le caractère fondamental, tous les observateurs ne pénètrent pas au même degré dans l’intimité de ces faits, dans leur raison individuelle, dans les nuances qui, d’un cas à l’autre, varient à l’infini. Individualiser, particulariser, avonsnous dit, est en médecine l’œuvre parfaite et la dernière à laquelle on atteint.

On voit par là que si la détermination des indications est la base positive de la thérapeutique et le centre de scs certitudes,

celle base el ce centre ne sont ni immobiles cl invariables, ni d’un égal accès à toutes les intelligences; ils existent, et tout médecin doit y atteindre et s’y fixer avec une plus ou moins grande puissance, sous peine de déchoir loin de toute science et de l’art légitime; mais tous ne s’y établissent pas en maîtres incontestés, et ne s’emparent pas des certitudes supérieures de la thérapeutique, de façon à éteindre tout sentiment de doute, toute pensée d’hésitation. La certitude de l’art n'est donc plus déjà celte certitude simple, mathématique, inférieure, égale pour tous, comme celle qui découle des sciences exactes. Un théorème, une analyse se démontrent avec une certitude pareille aux intelligences diverses préparées à les comprendre. Devant les faits indicateurs que la vie réagissante fournit, ces démonstrations absolues, qui ne comportent ni le plus, ni le moins, ni des interprétations variées, ni des vues divergentes, sont impossibles. La certitude devient ici complexe, relative, supérieure, pleine de nuances; le sens personnel y acquiert une incontestable importance, et il en est ainsi dans toutes les sciences qui ont pour objet une activité vivante et spontanée, c’est-à-dire portant en elle le principe et la règle do ses déterminations.

Telle est la certitude qui, partant de l’indication, anime el soutient toute action curatrice. Toutefois l’indication n’est pas seule à considérer en thérapeutique; à côté d’elle, nous le disions, se placent les moyens par lesquels on doit ln remplir. Ici commence une nouvelle série d’études, de jugements à porter, d’hésitations à ressentir. L’indication, en effet, ne so présente pas avec une telle précision, une telle rigidité, qu’elle indique formellement et exclusivement tel agent, tel remède approprié. On a ordinairement le choix entre plusieurs moyens d’action ; on peut, de diverses manières, satisfaire aux besoins manifestés par la nature souffrante. 11 est, dans le choix des moyens thérapeutiques, des considérations délicates auxquelles se plaît le médecin qui sait faire de chaque cas une étude par-

ticuliére, et qui, loin de s'abandonner à des habitudes routinières, décide du traitement sous les inspirations spéciales qu’éveille en lui l’individu malade. La matière médicale est riche en agents analogues, indifféremment transcrits, à la suite, dans les programmes thérapeutiques des livres de pathologie. Cependant ces agents ne conviennent pas tous également; il en est «jui, plus particuliérement, s’appliquent au tait présent, et sont aptes à le modifier dans le sens curateur avec plus d’aisance et de sûreté; en outre, le médicament choisi peut s’administrer sous des formes très variées, à des doses différentes, suivant tel ou tel mode d’administration; et souvent, ces décisions, minimes en apparence, exercent une influence marquée sur les résultats. On le voit, les problèmes que le praticien rencontre au lit des malades se multiplient, et à mesure qu’ils descendent à l’individualité, ils se font moins grossièrement saisissables, et se résolvent en délicates délibérations ; ils reproduisent, à ce moment, et présupposent le sens des indications fines, et toutes soumises, en quelque sorte, à l’idiosyncrasie commune ou privée de la maladie. Tous ces faits tendent à ajouter au caractère personnel de la certitude clinique et thérapeutique; celle-ci s’étage pour ainsi dire, et se divise par degrés depuis sa base jusqu’à ses sommets les plus élevés. Tous les médecins doivent atteindre à l’un de ces degrés; mais tous n’arrivent pas aux degrés supérieurs, à ces certitudes qui saisissent le génie propre du fait morbide dans toutes ses particularités vivantes.

La thérapeutique, ainsi comprise, sort des facilités décevantes où la traînent les préjugés organiciens et l’application des méthodes statistiques; elle n’est plus la banale application d’une formule systématique; elle redevient le grand problème de la médecine, la vraie préoccupation du médecin. Nous ne pouvons pas dire pour glorifier nos principes ; ils conduisent tous les cliniciens à une égale perfection, et, par leur sûreté propre, ils sont destinés à effacer, dans la pratique, les difîé-

rences qui séparent les intelligences. Non, ces différences subsisteront toujours et développeront une nécessaire inégalité entre les adeptes de l’art; il y aura, parmi ceux-ci, les faibles et les forts; un petit nombre d’élus seulement dompteront toutes les difficultés et mériteront le nom éminent de grands praticiens. Oui, ainsi le veut l’essence éternelle des choses. Mais il est une classe accessible à tous, et à laquelle tous nous devons prétendre : c’est la classe profondément utile des praticiens consciencieux et éclairés. 11 ne faut pas se proposer d’aller plus loin, mais s’établir solidement à ce rang honorable. En se pénétrant de ces modestes sentiments, en rejetant au loin la sotte ambition de viser au génie et aux soudaines inspirations, on s’imposera comme règle de n’agir jamais sur de vagues soupçons des choses et de ne rien décider avec témérité. « Nuncjuam aliquid magni facias (disait Sloll), ex » niera hypothesi, aut opinione. Hac mclhodo pluriinum fit > boni : magni momenli est non nocere ; neque admittere, ut » adslanles ægro noceant, aut æger sibi. Subindc solum licet » hac negativa medicatione uti. » Ces sages préceptes sont à la portée de tous ; ils ne mènent pas à des coups d’éclat, mais ils assurent au médecin un noble rôle, et dont la conscience n’aura jamais à s’alarmer.

Si l’art, fondé sur les certitudes que livre l'indication, sait attendre plutôt que de s’abandonner à une activité hasardeuse, il sait, d’un autre côté, persister dans ses décisions, parce qu’il les puise aux sources naturelles et fécondes; il n’est «as changeant sans motif ou par suite de l’insuccès brut et apparent; il ne court pas de tentative en tentative, comme cet art qui ne s’appuie que sur des données systématiques ou empiriques, et qui a besoin du succès pour persévérer dans ses voies, c Quand tout ce que l’on fait est conforme à la règle, dit admirablement Hippocrate, et que cependant les choses ne se succèdent pas selon la règle, il ne faut pas se tourner vers un autre côté, si l’indication primitive subsiste, n

Cette certitude de l’art, telle que nous venons de la traduire, semble moins positive, plus mobile et plus fugitive que la certitude exacte que prétend réaliser le sensualisme médical. Et cependant elle fait des praticiens fermes et croyants, tandis que l’autre, nous l’avons démontré, conduit fatalement à ces deux extrémités, la crédulité et le scepticisme. C’est que notre certitude repose sur les vrais principes de la science, qu’elle s’allie au génie particulier de l’activité vivante. Aussi ne peuton en posséder les plus faibles éléments, et ne pas croire à cette possession et douter de ce que l'on sait. Qu’on parcoure l’histoire de l’art : toujours et partout elle montrera le don clinique et les saines convictions pratiques comme l’heureux partage des médecins attachés aux traditions hippocratistes, naturistes, vitalistes. Les systématiques, au contraire, n’ont abouti dans le passé qu’à un art faux, dangereux, abandonné après eux. L’avenir dira si l’organicisme a formé des praticiens convaincus, s’il a développé les enseignements thérapeutiques, si l’art a été agrandi ou compromis par lui.