CCXLIII

Le médecin qui comprend les conditions et les nécessités de la science des spontanéités vivantes, et de l’art qui en surveille et dirige les actes, se garde de s'enchaîner au culte de l’espèce morbide immuable et comme éternelle. Dès qu’il a déterminé le type abstrait de l’espèce morbide observée par lui, il se dégage des images inflexibles du type, et poursuit le fait particulier loin des aspects immuables, dans sa nature mobile et changeante, dans ses associations infiniment variées, dans ses tournures inaccoutumées, dans ses transformations incessantes. Toute la médecine pratique est là.

Comment concevoir que la maladie puisse contracter l’immobilité et la roideur d’une espèce réelle, quand on considère comment la maladie naît et se développe. Les causes morbifiques qui triomphent de la résistance vitale et suscitent une maladie, ne sont-elles pas toujours multiples et associées à des degrés différents, et l’organisme qui les conçoit n’a-t-il pas ses dispositions toutes spéciales, ses idiosyncrasies palhogéniques? Comment l’effet, c’est-à-dire l’espèce morbide qui surgit, ne répondrait-il pas à ces causes qui se combinent en nombre et en proportions si diverses? * Le même individu, dit Frédéric Gérard, est soumis à tant de sources de dérangements organiques, qu’il n’est pas possible que quand un ordre de causes a agi, un autre ordre ne puisse pas l'influencer. Les causes morbifiques affectent des corps disposés à telle ou telle maladie : ce principe est vrai, même relativement aux causes spécifiques, comme les virus, les miasmes, etc. 11 y aura donc des effets mixtes, dont les uns dépendront de la cause spécifique, et les autres de la disposition des organes qui reçoivent son action. Une maladie n’est presque jamais le résultat d’une seule cause; elle est, au contraire, presque toujours le produit d’une foule de causes prédisposantes et déterminantes, qui ne peuvent pas

<>70 riUKCirts de pathologie générale.

avoir dans tous les cas deselTels identiques et qui peuvent agir

à la fois bien différemment.

» Les maladies ne sont pas des êtres réels et distincts comme les objets d’histoire naturelle ; ce sont des désordres de l’action organique, des modifications vicieuses de l’organisme. Or, un désordre doit en amener un autre qui peut mériter une attention égale ou plus grande que le désordre primitif. La véritable médecine consiste à suivre la chaîne de ces désordres

pour porter successivement remède à chacun d’eux H n’v

a que les médicaslres qui ne le sachent pas, et les nosographes qui l’oublient, pour l’honneur de leur classification. En général, on a donné hypothétiquement aux maladies une forme simple et absolue, et l’on a cru à tort qu’elles la gardaient dans tout leur cours. Mais il n’en est pas ainsi ; la médecine éclairée, au contraire , établit qu’une maladie est rarement simple, qu elle se compose d’une suite de désordres majeurs qui se séparent complètement ou restent plus ou moins subordonnés à l’action de leur premier mobile. »

Frédéric Bérard s’attache à démontrer par des exemples ces préceptes généraux. 11 étudie l’ulcère vénérien enflammé ; ce n’csl ni la syphilis, ni l’inflammation ; c’est l’une et l’autre associées et réalisant ainsi une unité nouvelle qui ne répond ni à la première ni à la seconde espèce; il cite encore la syphilis et la scrofule qui unissent fréquemment leurs manifestations et dégénèrent en se combinant, au point d’acquérir une physionomie toute nouvelle, et que méconnaîtrait celui qui ne voudrait voir que les traits propres à l’une ou à l’autre espèce. Mettre en pleine lumière cette manière d’exposer et de comprendre la médecine nous parait affaire si importante, et Frédéric Bérard y a déployé un tel sens et une logique si souple et si sûre, que nous ne craindrons pas de citer un dernier exemple qu’il apporte à l'appui : il s’agit d’un fait d’observation vulgaire, la coexistence de la diathèse scrofuleuse et des accidents inflammatoires. Nous rappellerons que Frédéric

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Bérard écrivait en I 8-2 j ; on appréciera quelle indépendance ce jeune, médecin apportait dans ses jugements, à une époque où toutes les saines idées médicales étaient bouleversées.

i Prenons un antre exemple, dit-il. Il n’est rien moins que prouvé que l’inflammation préside essentiellement à la formation des tubercules scrofuleux; et les faits ne consacrent pas une idée qu’on a d’ailleurs puisée à priori dans des idées exclusives, et même dans une physiologie incomplète. Il nous parait que dans l’état actuel delà science on est obligé d’admettre que le développement des tubercules tient à la marche progressive de celte modification organique particulière, établie par tant de caractères, et qu’on nomme diathèse scrofuleuse. C’est pour nous une maladie simple, parce que l’observation ne nous montre pas une maladie antérieure à celle-là, qui la produise et qui puisse rendre raison des phénomènes qui la spécifient. Celle désorganisation nous parait indépendante de l’inflammation dans sa nature essentielle. Mais on ne peut pas cependant douter que l’inflammation n’ait une grande affinité naturelle avec le développement des tubercules ; que, par exemple, une phlegmasie aiguë et surtout chronique, établie dans un organe disposé à la formation des tubercules, ne hâte et ne détermine le mouvement particulier qui préside à leur production : de telle sorte que l’on peut penser que, dans certains cas plus ou moins rares, l’inflammation est la cause occasionnelle plus ou moins forte du développement des tubercules, et que l’on peut espérer de prévenir ou de retarder plus ou moins, indéfiniment même, ce développement en combattant l’inflammation.

» Une fois le tubercule formé, même dans le cas où la chose a lieu sans inflammation préalable, l’inflammation se met bientôt de la partie ; l’inflammation entre même ici dans la forme constitutive de la maladie ; elle est son effet , son résultat ; elle est symptomatique. Si elle est faible, si elle ne sort pas de ses proportions naturelles, elle ne mérite de la part

du praticien qu’une considération secondaire ; et si les tubercules sc sont développés dans une partie externe et douée d’une vie peu active, j’emploie avec confiance la série des remèdes toniques et excitants, dont l’expérience consacre le succès dans les scrofules. Si, au contraire, j’ai à traiter des tubercules formés dans un organe intérieur très susceptible d’inflammation, comme dans les poumons par exemple ; si l’individu est très disposé à la réaction pblogistique, si les symptômes d’inflammation présentent une prédominance exagérée cl qui dépasse la forme constitutive ordinaire de la maladie, alors je m’occupe de l’inflammation, qui peut présenter les plus grands dangers, qui peut tuer par elle-même avant que la désorganisation puisse amener ce résultat ; elle devient pour moi, dans ce moment, presque toute la maladie. J’ai observé cependant que, même dans ce cas, il ne fallait pas trop insister sur les antiphlogistiques, dans la crainte d’une débilitation secondaire très grande.

» Que l’on y fasse bien attention, je ne sépare pas dans ce cas, d’une manière positive et tranchante, l’inflammation de la désorganisation tuberculeuse, je ne les isole pas comme deux entités distinctes que je puis désunira volonté; ce sont les mêmes organes, les mêmes forces vitales qui sont frappées de celle double action morbide : la maladie est une dans sa totalité, mais elle peut acquérir une prédominance disproportionnée dans l’une ou l’autre de ses parties. Comme praticien, je n’ai pas ici une seule chose à voir, j’en ai deux, et l’analyse qui me guide doit fixer mon attention sur ces deux points; voilà le mécanisme si simple de cette analyse obscurcie par les abstractions scolastiques des uns, détruite par la précipitation et l’esprit systématique des autres, méconnue par le plus grand nombre. C’est au lit même du malade qu’il faut résoudre toutes les objections qu’on peut diriger contre cette méthode. »

Ne règne-t-il pas dans ces lignes un admirable sentiment des réalités médicales, et la science ainsi comprise peut-elle s’ac-

CONSTITUTION GENERALE DE LA NOSOLOGIE

connnoder aux exigences du nosologisme ontologique, lit de Procruste où la nature n’entre qu’à la condition d’y être impitoyablement mutilée?

§ CCXLIY.

Ce ne sont pas seulement les associations primitives d’éléments divers qui rendent nouvelle à chaque cas l’espèce morbide, ce sont aussi les transformations que subissent les maladies dans leur cours. Ces transformations ne sont pas absolues, et elles ne vont pas, d’ordinaire, jusqu’à effectuer la conversion d'une espèce morbide en une autre éloignée et sans rapports avec la première. A entendre la chose dans ce sens rigoureux, on nierait absolument toute transformation des maladies, et l’on fermerait les yeux aux faits cliniques les plus manifestes. Les maladies très déterminées dans leur cause et dans leur évolution ne peuvent, il est vrai, changer d’espèce, commencer telle et finir telle autre. La variole ne se transformera jamais en scarlatine ou en fièvre typhoïde ; mais, même en restant dans leur espèce primitive, les maladies peuvent changer de caractère, de marche, de nature. Celte transformation, dans certains cas, équivaut à une substitution radicale d’espèce. I ne affection aiguë étrangère en soi à telle diathèse, peut nonseuloment y conduire, mais peu à peu lui céder le terrain, perdre par degrés sa nature propre, et d’aiguë dégénérer dans l'alfection diathésique. Y a-t-if là une simple succession, un remplacement d’une maladie par une autre, deux entités qui se suivent et n’ont d’autre point commun que cette succession? Nous sommes loin de le penser. Pour juger de ces faits, il faut dépasser, croyons-nous, les milieux delà sensation, et se reporter au sein de la vie, où tout est génération, où rien n’est juxtaposition. Là nous voyons telle impression affective en appeler une autre, comme en d’autres cas telle impression protège contre tel le autre. La vie affeetée répugne à certaines modalités palholo-

giqnes,ou y tend; son nclivité peut se transformer, abandonner un point pour se jeter sur un autre ; les phénomènes pathologiques qui apparaissent dans ces cas ne sont pas des faits isoles et sans connexion, mais les effets de causes qui s’enchaînent.

Nous savons que ces vérités sont le plus souvent méconnues, et que prenant pour type unique les espèces morbides les plus accentuées, on nie toute conversion de la maladie. Les médecins qui considèrent l’élude exclusive des phénomènes comme l’étude vraiment scientifique, ne veulent pas accepter ces relations supérieures établies en dehors des phénomènes visibles, et ne voient que succession lé où il y a génération causale et transformation vivante des choses. Ces médecins sont essentialistes, et comme tels ils croient à l'immutabilité des espèces morbides. M. le professeur Monnerel déclare, par exemple, que l’espèce « e-t le seul fondement solide de la pathologie et la source A laquelle on peut seulement puiser des idées générales et les lois qui régissent la thérapeutique. » L’espèce, source unique des idées générales et des lois de la thérapeutique ! Dans ces lignes, reparaissent toutes les erreurs de la doctrine de l’essentialité morbide, émises par M. Tessier. L’espèce ainsi comprise, no saurait être mobile et changeante, ni se convertir en une autre, ni même offrir une transformation de forme, de nature, de degré. Ne serait-ce pas altérer la science à son origine même ? M. Monneret rejette donc la possibilité de ces transformations, en ce qui concerne les lésions d’abord, et surtout les productions morbides , soit homologues , soit hétérologues.

« Ce point important, dit-ib mérite une sérieuse attention et ne peut être éclairé qu’A l’aide des études cliniques et anatomiques.

» Broussais supposait que le tubercule naît de Tinflammntion, et par conséquent que la pneumonie et la bronchite peuvent engendrer le tubercule. Il croyait aussi que les métamorphoses continuelles que subissait l’irritation, en sc propageant A des tissus différents, pouvaient suffire pour expliquer,

CONSTITUTION GÉNÉUALE DK L\ NOSOL0G1E.

sinon tous, du moins la plupart des états pathologiques. Les milliers de faits qui ont passé sous les yeux des meilleurs observateurs ont prouvé surabondamment que l’irritation inflammatoire ne peut jamais aboutir à de pareilles productions morbides; que le plasma concret ou le pus déposé dans un organe ne subira jamais la transformation tuberculeuse; que le caillot sanguin ne pourra pas non plus changer de nature ni de forme. Nous en dirons autant de tous les produits homologues, des tissus fibreux, épitheliaux; jamais ils ne deviendront cancer, tubercule ou mélanose. Ceux-ci à leur tour ne pourront pas non plus se changer en concrétion calcaire, en tissu adipeux ou autre. Ainsi donc, il faut établir en loi qu’unc lésion organique ne peut pas changer de nature; qu’elle reste jusqu’à la fin ce qu’elle était au commencement. »

Celle immutabilité de la lésion organique, M. Monneret l’attribue à plus forte raison à la maladie : il n’admet pas que l’espèce morbide puisse changer en rien, pas même de forme et de degré. « Érigeons donc en loi, dit-il, cette proposition, à savoir : que les espèces nosologiques des maladies sont invariables et qu’elles ne peuvent se convertir en d’autres, dans aucun cas, pas plus du reste que les tissus normaux ne peuvent se transformer en d’autres tissus anormaux. La tliéorie de la substitution est rigoureusement applicable à l'une et à l’autre. Si les maladies paraissent changer de forme, de nature, de degré, il faut s’en prendre à ce que d'autres lésions sont venues se surajouter à la maladie principale, la défigurer, et mettre ainsi à une rude épreuve la sagacité et l’habileté du médecin. Répétons avea Bordeu que « l'espèce est immuable comme les divers poisons et comme les plantes et leurs semences ».

La théorie de ia substitution invoquée par le savant professeur pour expliquer les changements observés dans les espèces morbides, nous semble une hypothèse toute gratuite et contraire à l’observation clinique comme aux notious élémentaires de pathologie générale. Si l’espèce nosologique est invariable

ail point de ne pouvoir changer de forme, de nature, de degré, si tes changements apparents n’appartiennent pas à l’espèce primitive, mais sont dus à une autre espèce venant se surajouter à la première, il ne faut plus dire que la maladie principale peut cire défigurée par une maladie nouvelle; les deux maladies coexistent et doivent apparaître chacune avec ses caractères propres. H n’v a plus une transformation, un changement quelconque de forme ; il y a juxtaposition de maladies. De cette façon, la forme, la nature, le degré de la maladie primitive persistent suivant le dogme essentialiste. La maladie nouvelle est seule responsable de l’aspect nouveau que prend le malade. La maladie est dès lors immuable comme la plante : une plante n’est jamais défigurée parce qu’une autre vient croître sur le même terrain qu’elle. Ne suffit-il pas de développer ces conséquences, pour les faire juger? La science exacte consisle-l-elle à ell'acer impitoyablement tous les rapports des choses, sous le prétexte que ces rapports ne se sentent pas à la main et ne se mesurent pas à la vue? Si les médecins phénoménalisles consentaient à aller des phénomènes, qui ne contiennent pas en soi la raison de leur succession, à la vie qui contient et engendre toutes les manifestations vitales, ils comprendraient autrement l’évolution pathologique et n’en repousseraient pas les transformations diverses et souvent radicales. La physiologie ne nous montret-elle paslesfonclionsengendrantet transformant incessamment les actes par lesquels elles s’accomplissent? Peut-on dire dans la succession des actes physiologiques d’une fonction que l’un remplace l’autre, et a-t-on songé, pour ces faits, à la théorie de la substitution? Tons ces actes ne se suscitent-ils pas les uns les autres, et le dernier ne représente-t-il pas tous ceux qui l’ont précédé? 11 en est de même dans une évolution morbide. Ces ajouts bout à bout, ces remplacements bruts pour former une évolution morbide complexe et variée de forme, sont incompréhensibles pour le véritable médecin. Pourquoi ces

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CONSTITUTION GÉNÉRALE DE LA NOSOLOGIE. 077 lésions qui viennent se surajouter? C’est à elles qu’il faut s’en prendre, dit M. Monneret : n’est-il pas plus médical et plus scientifique de s’en prendre à la raison qui détermine leur venue, les amène, à leur heure, parmi les manifestations de l’espèce morbide, et les introduit au sein d’un tout sans cesse en voie de transformation ou de dégradation successive.

L’anatomie pathologique étudiée, non dans une lésion immobile et toute formée, mais dans la lésion en évolution et se formant sans relâche, prononce pareillement contre l’enseignement des produits morbides invariables, nés et persistant tels ou tels, mais ne se transformant jamais d’une période à l’autre. Le plasma concret ou le pus déposé dans un organe, dit M. Monneret, ne subit jamais la transformation tuberculeuse. Or, les travaux histologiques les plus récents et les plus physiologiques déposent hardiment du contraire. Le tubercule, c’est du pus épaissi, soutient M. Virchow; c’est une néoplasie possédant comme les autres la structure cellulaire, et provenant du tissu conjonctif comme le pus et les autres néoplasies. En outre, M. Virchow repousse pour celte production comme pour les autres, toute constitution héléromorphe et sans analogue dans l'organisme ; ces produits, par conséquent, ne sont pas une espèco propre, une plante nouvelle. C’est l'idée fondamentale de la pathologie cellulaire, et que l’auteur allemand exprime par la loi suivante : Les tissus hétérologues ont aussi (les types physiologiques. Tout néoplasme pathologique a son analogue et sa raison dans un processus physiologique. La êéparation absolue entre les tissus homologues et les tissus hétérologues n’existe donc pas. Les lésions ne présentent pas à leur début, et ne conservent pas nécessairement durant leur cours, les inflexibles caractères que M. Monneret suppose à chacune. A leur début il est souvent impossible de les distinguer les unes des autres. « Ainsi la croissance et la destruction, dit M. Virchow, ces deux processus si Opposés l’un à l’autre en apparence, ont cependant dans le fond une certaine ana-

PHINC1PES DE PATHOLOGIE CÉNÉnALE.

logic : il est un stade où il est impossible d’af/irmer s'il s’agit, dans une partie, du simple phénomène de F accroissement, ou du développement d’une forme hétéroplastique et destructive.

» Celle espèce de développement n’esl pas spéciale au pus; elle caractérise tout développement hétéroplastique. Les premières modifications que nous avons à constater se retrouvent dans chaque espèce d'hétéroplasie, jusque dans les formes les plus malignes. Les premiers développements du cancer, du cancroïde, du sarcome, passent exactement par les mêmes stades. Plus on approfondit l’histoire du développement, plus on rencontre un stade caractérisé par la présence de jeunes cellules indifférentes, dans les couches superficielles comme dans les couches profondes, cellules qui ne prennent que plus lard, et suivant les particularités de l’irritation, tel ou tel type. »

Formées, les productions néoplasiques ne deviennent pas pour cela des éléments invariables. Non-seulement elles se transforment, mais pour chacune cette transformation varie , et, d’un autre côté, les produits les plus opposés peuvent se rencontrer en des transformations communes. Écoutons M. Virchow au sujet du tubercule: « La transformation caséeuse est la terminaison régulière du tubercule, mais elle n’en est pas la terminaison nécessaire : dans quelques cas rares, le tubercule peut être résorbé à la suite d’une métamorphose graisseuse complète ; d’un autre côté, d’autres formes de néoplasies cellulaires peuvent aboutir à celte métamorphose caséeuse : le pus, le cancer, le sarcome, peuvent devenir caséeux. Ce mode de terminaison ne saurait donc être proposé pour caractériser le tubercule ; bien plus, il est impossible déjuger par certains stades de la métamorphose régressive, si c’est à du tubercule que l’on a affaire. Qu’on vous présente un poumon farci de masse caséeuse et qu’on vous demande si c’est ou non du tubercule, il vous arrivera souvent d’être fort embarrassés pour dire ce que celte masse a été dans le principe. * En présence de ces laits, que devient la loi posée par

CONSTJTUTION GÉNÉRALE DE LA NOSOLOGIE. (3751 M. lo professeur Monnercl, qu'une lésion organique ne peu! pas changer (le nature, qu'elle reste jusqu’à la lin ce qu elle était au commencement?

Nous n’avons pas craint de nous confier aux travaux de M. Virchow, et à son exposé du processus histologique des produits morbides; parce que ces travaux et cet exposé ne nous traduisent pas seulement un fait matériel, et ne dérivent pas de cette micrographie stérile qui se borne à voir et à décrire une forme, un effet visible, mais proviennent d’une observation qui prend l’effet à son origine, et le poursuit dans ses développements successifs. Le fait histologique ainsi étudié trahit la vie et son cours légitime ; il fournil à la notion de cause que nous avons en nous, un sujet direct et manifeste d’application. Nous pouvons donc le faire entrer dans la science, et nous appuyer sur lui en l’affirmant, parce qu’il affirme luimême les lois essentielles de l'être. La certitude des unes l'ait la certitude de l’autre.

Singulier livre que cette Pathologie cellulaire ! Il est perpétuellement en face de la vie, de la spontanéité, de l’évolution et de la force ; car il la poursuit là où la vie et l’évolution sont toutes-puissantes et actives, dans la cellule œuvre permanente de sensation, de génération, de fonction. Et cependant, en étant sur les traces mêmes de l’œuvre vivante, l'auteur, par je ne sais quel aveuglement, ne sait la voir et la saisir. Il méconnaît cette vie, cette force qui opère comme à découvert devant lui; il y substitue une irritation aussi étroite et fausse que l’irritation broussaisienne ; et celle activité cellulaire, représentation par excellence de l’activité commune et spéciale, il la fait dépendre de la composition intérieure, et surtout des propriétés physiques et chimiques du contenu cellulaire. M. Virchow se perd ainsi dans les hypothèses les plus discréditées du sensualisme. Il méconnaît la logique des sciences physiques et chimiques qu’il invoque, lesquelles n’existent comme science que dans l’idée nécessaire de la cause et de la

force fies phénomènes qu’elles ont pour objet. Il reproduit pour la cellule tous les préjugés organiciens qui font de la vie un résultat, un simple effet de la composition des organes. Au lieu d’une pathologie de la cellule vivante, il institue une pathologie chimico-cellulaire, il inaugure le cellulo-organicismc. Aberration déplorable ! Malgré cela, le médecin vitaliste qui lira ce livre saura aisément rétablir la vie sur le terrain labouré par l’auteur; l'analyse histologique jetée dans l’évolution cellulaire, lui dévoilera, dans ces profondeurs organiques, un raccourci des lois essentielles de l’ensemble ; il verra la vie de la cellule traduire la même vie que celle que la physiologie synthétique et la pathologie générale lui avaient antérieurement révélée. L’une soutient et confirme l’autre, et réciproquement; toutesdeux aboutissent aux mêmes enseignements. La dernière réduction de l’être et tout l’être vivent de la même vie ; Tunité vivante se manifeste, sans s’affaiblir, à ces deux extrêmes ; ici résumant et gouvernant un merveilleux et puissant ensemble de fonctions et de synergies ; là résumant et gouvernant, sous les proportions cellulaires, une suite d’actes spéciaux et de synergies qui, pour être presque, insensibles et se prolonger par delà nos regards, n’eu sont pas moins actives et réelles.