PE L*EXANEN DU MAUDB SOUS LE POINT DE VUE DU DIAGNOSTIC DE HABHEMANN

D'après ce que nous venons de dire sur les théories patho* logiques et diagnostiques de YOrganon, il doit être clair que V examen du malade a pour but de déterminer, dans chaque eas donné, non-seulement la lésion organique dont le malade est atteint, mais encore la nature ou essence particulière de cette lésion, ou, pour mieux dire, la maladie essentieUe (soit constitutionnelle, soit accideatelle), dont cette lésion est la suite ou le symptôme, et que pour cela les investigations du médecin ne sauraient jamais être ni assez profondes, ni assez étendues, ni assez minutieuses. Les indications et les exemples que Hahnemann a donnés pour les questions qu'on devra adresser a ce sujet au malade sont tellement pratiques et au» dessus de toute critique possible, que nous pouvons, sans inconvénient, nous abstenir de les discuter, et laisser à nos lecteurs le soin d'en prendre connaissance dans l'Or^anon même. Mais ce qui ne nous parait point superflu, c'est de donner quelques indications spéciales sur la meilleure manière de diriger cet examen en vue du diagnostic particulier que la doctrine de Hahnemann exige, et de tirer les conséquences presque inévitables des thèses que nous venons de soutenir dans les chapitres précédents. Car, qu'il s'agisse d'un traitement dirigé selon la loi des semblables ou de tout autre, toujours est-il que le praticien devra se rendre un compte exact, noaseulement du nom que Ton pourra donner à la lésion princi-

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pale et saillante pour laquelle le malade le consulte, mais en«^ core de la nature particuli^ de cette affection et du cachet sui jf^nerisquela constitution individuelle et les divors accidents qui Font produite peuvent lui avoir imprimé. Mais si, pour cela, les examens ordinaires, qui ne tendent qu'à recueillir les signes capables de déterminer le nom de la maladie, sont insijd&sants, il doit être clair aussi que les examens les plus détaillés mêmes seraient également peu propres au but, s'ils ne devaient servir qu'à indiquer d'une manière générale qu'un individu est malade, sans faire distinguer les phénomènes qui constituent sa maladie particulière et qui en font véritablement un cas à part qu'on ne puisse plus ranger dans aucune catégorie. Or, comme cette (temière particularité, ces traits exelusivement caractéristiques d'un cas individuel, ne sauraient être reconnus comme tels qu'après qu^on aura comparé ce cas avec toutes les formes et toutes les nuances plus ou moins connues de sa catégorie, il s'ensuit que, pour l'établissement du diagnostic individuel, il faut procéder avec méthode , et qu'il faut même savoir diriger, dès le principe, Texamen du malade dans le sens du but que l'on veut obtenir. Mais, d'un autre côté, la faute ne serait pas moins grande si Ton avait le malheur de diriger cet examen sous l'influence d'une hypothèse sur la nature particulière de la maladie, et de porter sur celle-ci un jugement avant d'avoir rassemblé tous les éléments capables de jeter de la lumière sur la question dont il s'agit. Ces éléments devront même être rassemblés avec la plus grande impartialité et sans nulle prédilection pour les uns ni pour les autres ; et, s'il est vrai, comme nous venons de le dire, qu'il faut savoir diriger l'examen du malade dans le sens des distmctions à faire, il n'est pas moins vrai qu'avant de faire cela il &ut savoir recueillir tous les éléments nécessaires, sans faire aucune distinction. Nous devons donc nécessairement admettre, dans l'examen de chaque malade, d'abord une première partie qui consiste purement et simplement à instruire le procès du cas dont il s'agit^ en rassemblant avec une impartialité égale

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tous les faiU morbides que le malade accuse, ainsi que ceux que l'on peut recueillir en le questionnant, en le palpant, en l'auscultant, en le soumettant enfin à toutes les investigations possibles, jusqu'à ce qu'on soit parvenu a inscrire, dans ce premier procèsverbal de l'instruction, toul ce que cet individu présente, depuis la tête jusqu'aux pieds, en phénomènes tant soit peu contraires à Tordre physiologique normal. L'ordre que l'on voudra suivre pour faire ces investigations est ici de peu d'importance en lui-même, pourvu seulement qu'on ne néglige rien et que l'on fasse porter l'examen indistinctement et avec une attentioa égale sur tous les organes extérieurs et intérieurs sans exception. Mais, comme il est bon de suivre en toutes choses une marche méthodique, on ne fera pas mal d'adopter pour cette première partie de l'examen la marche suivante. D'abord on laisse parler le malade, et Ton note soigneusement tout ce qu'il accuse, sans l'interrompre. Lorsqu^il a fini, on lui demande s'il a déclaré exactement tout ce qu'il éprouve, et alors on commence ses investigations par préciser davantage les faits que le malade a accusés. S'est-il plaint, par exemple, des douleurs d'estomac et des vomissements, ou d'une toux avec expectoration ; alors on s'informe de la nature de ces douleurs, de l'époque de la journée et des circonstances particulières qui les provoquent, de la couleur, du goût et de la nature des matières vomies ou expectorées, et ainsi de suite, selon les circonstances. Ces investigations faites avec tous les détails possibles, on questionne le malade sur les organes et les fonctions le plus en rapport immédiat avec le point malade; de là, on passe à l'auscuHation et à l'examen de l'état des organes internes, et ensuite à uae revue générale de tout le reste des organes extérieurs et intérieurs, depuis la tête jusqu'aux pieds, dans l'ordre anatomique adopté par Hahncmann. Enfin, on y ajoute l'examen des affections antérieures du malade, de sesprédispositionsparticulières , de son régime habituel et d'autres points semblables, pour se rendre compte des influences constitutionnelles ou accidentelles qui auront pu donner lieu à la maladie qu'on a devant soi. Et tout

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cela, oti le fait, dans cette première partie de reiamen du malade, sans nulle idée préconçue sur l'espcce ou le genre de la maladie, comme s'il n'y avait au monde que des mdod^^, mais nullement des maladies particulières au nombre desquelles on puisse ranger le cas donné. 11 s'agit ici seuleiment de recueillir tout, le jugement viendra après.

Cette règle fondamentale de faire le premier examen du malade» sans avoir en vue aucune forme morbide particulière, reste même dans toute sa vigueur tant que ce premier examen ne sera pas complètement achevé, et nonobstant les idées qui pourraient se présenter au médecin, concernant le nom que mériterait le cas donné. Ce n'est que lorsque le tableau des symptômes sera entièrement complété et qu'il n'y aura plus aucune investigation à faire sur aucun organe ni sur aucune fonction, que l'on pourra commencer l'appréciation de la valeur diagnostique des signes recueillis, en procédant avec ordre et méthode du point de vue le plus général à des points plus particuliers, jusqu'à ce qu'on soit arrivé à distinguer les signes les plus exclusivement individuels. Et c'est alors que les diverses pensées qui, au sujet de Tespèce particulière de la maladie, se seront présentées au médecin pendant le cours du premier examen, pourront lui devenir trè^-utiles et le guider parfaitement bien dans ses recherches ultérieures. C'est ainsi que le recueil des signes et circonstances anamnestiqûes lui aura déjà fait entrevoir si le cas donné doit être attribué à l'influence d'une cause purement accidentelle ou à une prédisposition constitutionnelle, c est-àdire s'il faut le ranger parmi les maladies aiguës ou les affections chroniques, et s'il y avait eu des doutes à cet égard, ce serait alors le cas d'adresser au malade des questions positif ves dans le sens du point qu'on veut éclairdr. Outre cela, le médecin aura pu se convaincre également, pendant le premier examen déjà, si l'alfeetion ne porte que sur un seul organe

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OU sur plusieurs à la fois, s'il y a fièvre inflammatoire ou non. Et, s'il a reconnu ainsi qu'il n'y a qu'un seul organe d'atteint, tel que le poumon ou le foie, etc. , et que cet organe est aifecté d'une inflammation aiguë accidentelle, il saura alors ce que les autres signes qu'il aura pu recueillir sur le malade lui diront au sujet du degré de cette inflammation, de son étendue, delà période de sa marche, de sa complication avec d'autres phénomènes secondaires, etc. Et, si ces signes ne suffisent pas pour éclaircir ce point, il adressera également de nouvelles questions au malade, dam le sens frécis de ce qu'il veut savoir. Jusqu'à ce point T appréciation des signes obtenus par l'examen du malade est la même pour les médecins des deux écoles; mais à partir de là, c'est-à-dire après l'établissement du diagnostic scoUtstique de la maladie et de sa forme connue^ la doctrine deHahnemann impose encore une tâche particulière au praticien : c'est de distinguer, parmi tous les signes que le premier examen général du malade a fait recueillir, ceux qui n'appartiennent point nécessairement à la forme morbide connue qu'on a devant soi, et qui servent par conséquent à caractériser l'individualité du cas. Ce sont ces signes que la constitution individuelle du malade ou les circonstances particulières auxquelles elle doit sa naissance ont fournis en sus des symptômes pathognomiques ordinaires, et dont l'ancienne école fait ordinairement bon marché, mais qui, pour le médecin homœopathe, sont toujours de la plus haute importance, parce que ce sont quelquefois les seuls qui lui indiquent avec sûreté les médicaments les plus propres à guérir le cas donné. La forme scolastique de la maladie étant déterminée, le médecin verra donc quels .sont les signes qui lui restent en dehors de celleci, et s'il y en a un trop petit nombre pour jeter quelque lumière sur la constitution individuelle du malade ou sur les autres influences morbides que la cause occasionnelle de la maladie pourra avoir exercées, il questionnera de nouveau le malade dans ce sens. C'est ainsi qu'il parviendra sûrement à distinguer avec facilité les choses les plus individuelles

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et les plus accidentelles : une gastro-entérite produite par Tarsenic, par exemple, lui offrira bien les mêmes symptômes pa^thognomiques que la même aflection produite par des boissons à la glace ou par toute autre cause ; mais les symptômes aeees" soires ou non pathognomiques seront bien différents dans les divers cas, et encore trouvera-t-on que ces symptômes accessoires se distingueront outre cela entre eux-mêmes, selon les individus qui en sont atteints. Au reste, rien de plus instructif pour les commençants que de faire, par écrit, d'après cette méthode, quelques examens de leurs malades, en deux tableaux différents, dont Tun contiendra le résultat du premier examen, et Tautre celui du second* Le premier de ces deux tableaux contiendra tout l'ensemble des symptômes^ mais sans aucun ordre ni aucune distinction de leur valeur ; le second contiendra absolument le mime ensemble de symptômes, mais rangés et classés de manière à faire distinguer successivement la classe, le genre, Tespèce, la forme pathologique particulière, et ensuite les signes absolument individuels et accidentels du cas donné. Quelquefois, dans des cas chroniques qui se prêtaient assez facilement à de semblables démonstrations, nous avons fait exécuter par nos élèves de semblables tableaux, en faisant d'abord consigner sur une feuille à part tout le résultat du premier examen, suivant l'ordre indiqué dans le paragraphe précédent, après quoi nous discutions et analysions ensemble ce tableau en Tabsence du malade, et après Tavoir complété par de nouvelles questions à la consultation suivante, nous fîmes effacer dans le premier tableatt et transcrire successivement sur une seconde feuille, tous les symptômes pathognomiques^ dans Tordre dans lequel ils servaient à nous indiquer le genre et la forme pathologique de la maladie. Ce travail fait, on a, dans le premier tableau, pour reste, Y ensemble nei des symptômes individuels ou caractéristiques du cas donné, c'est-à-dire ceux qui servent à le caractériser comme un cas individuel ; et avec cela on n a pas seulement Y ensemble, mais encore Tintelligenceh plus parfaite de tous les signes et le diagnostic le plus

itO DE L'EIUBIBN DU MALADE

approfondi possible . A ceui qui veuleaisuivre cette méthode, nous pouvons assurer que quelques cas travaillés et analysés de cette manière par écrit les mettront bientôt à même de distinguer, pendant le premier examen, les symptômes les plus caractéristiques de chaque cas, et d^arriver à reconnaître bientôt assez promptement les vraies indications pour le choix du médicament le plus approprié.

Nous avons supposé, dans le paragraphe précédent, que le cas qu'il s'agit d'examiner et d'analyser est une affection lo^ cale franchement aiguë et accident eUe, Tout ce que nous en avons dit pour la méthode à suivre s'applique maintenant aussi en principe aux maladies générales et aux affections chroniqueSy sauf quelques exceptions pour l'ordre dans lequel les signes doivent être appréciés successivement. Dans la supposition précédente, nous sommes partis de l'organe affecté (foie, poumon, etc.), que nous avons pris pour base dé notre analyse, en groupant successivement autour de lui les signes qui nous indiquaient le genre de raffection dont il est atteint (inflammation, suppuration, ramollissement, etc.), et ensuite les symptômes indiquant le degré, la complication, etc., de cette affection, en y joignant à la fin les symptômes généraux accessoires. Supposons maintenant que le premier examen nous ait montré qu'au lieu d'un seul organe il y en a plusieurs affectés d'une manière également prtmi^ii;^, c'est-à-dir^ indépendante l'une de l'autre. Dans ces cas, où il est évident que nous avons affaire non plus à une maladie locale^ mais au contraire à une maladie générale, nous ne saurions, sous aucune condition, baser notre analyse diagnostique sur aucun des organes accidentellement ou secondairement atteints, mais il devient alors nécessaire avant tout de déterminer la nature^ ou Yessence particulière de Taffeclion générale qui est au fond, ou pour mieux dire la maladie essentielle particulière dont ces lé-

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gions organiques sont la manifestation symptomatique. Or, cette essence étant, comme nous Tavons démontré plus haut (§28), insaisissable en ellennème et ne pouvant être reconnue que par les signes caractéristiques qui lui sont pro* près, c'est dans les uns ou les autres des symptômes généraux qui accompagnent les lésions organiques, ou qui en caractérisent le genre particulier, que nous devrons chercher le point d'appui pour notre diagnostic. Dans les maladies générales aiguës (nous parlerons plus tard des affections chroniques), nous trouverons ordinairement ces symptômes parmi les phénomènes fébriles, les exanthèmes à la peau ou des muqueuses, les convulsions, Tattidude générale du malade, Tétat de son intelligence» la nature des vomissements ou des évacuations alvines, et autres phénomènes accessoires semblables. A l'aide de quelques-uns de ces symptômes on reconnaîtra toujours si l'on a devant soi Tune ou l'autre des maladies générales essentielles déjà connues, ou une maladie encore inconnue. Si c'est une maladie connue, telle que la fièvre typhoïde, le choléra, la scarlatine, la suette, la rougeole, la petite vérole, etc., on fera d'abord le triage des symptômes pathognomiques généraux qui servent à distinguer le caractère essentiel de la maladie connue; puis on passera aux diverses lésions organiques et aux symptômes variables qui peuvent être présents ou absents sans que cela change la nature essentielle de la maladie (tels que l'angine ou la parotite, par exemple, dans la scarlatine; le vomissement, les crampes ou la diarrhée dans le choléra asiatique, etc.). Ceci fait, on déterminera, à l'aide du nombre des symptômes distingués ainsi, \q caractère farticulier que la maladie affecte dans le cas donné ; le reste des symptômes que le premier examen a fournis servira alors a reconnaître le caractère individuel de l'affection et les indications spéciales pour choisir les médicaments les plus appropriés. La même marche doit être suivie, si les diverses lésions organiques aiguës que le pre» mier examen a fait connaître n'appartiennent à aucune des maladies essentielles connues, et qu'elles soient dues, par

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du cas donné puisse être distinguée (par exemple, angines mercurielle, scroftdeuse, cantharidienne, herpétique, etc.).

4^ Le diagnostic différentiel, qui a pour but de distinguer les cas morbides selon les diverses formes que citent les traités de pathologie, a peu de valeur pour la pratique; attendu que ta plupart de ces formes ne constituent point de diiïérentes maladies essentielleSy mais simplement des lésions organiques qui peuvent appartenir aux maladies essentielles les plus diverses, sans parler d'une foule d'autres qui ne sont pas même fondées dans la nature comme formes véritablement stables, à caractères invariables; en sorte que le praticien ne pourra souvent s'en tenir qu'aux symptômes individuels qui caractérisent un cas donné, pour en distinguer la particularité.

5^ Le diagnostic du nom, c'est-à-dire Tusage des noms pathologiques usitéSy pour exprimer le résultat exact d'un diagnostic bien caractérisé, ne saurait être accepté à aucune condition, vu, d'un côté, la définition vague et élastique à laquelle prêtent une grande partie de ces noms, et d'un autre côté, rinsuffisance constatée de ces noms pour rendre exactement les distinctions particulières qu'un diagnostic approfondi aura besoin de constater ; en sorte que le praticien pourra bien se servir de ces noms pour désigner d'une manière ^^n^ra/e TafFection dont il s'agit, mais non pour en faire l'expression définitive du résultat que le diagnostic lui a fourni.

6* S'il y avait moyen de distinguer toujours avec certitude la cause pathogénétique (miasme, médicament, poison, etc.) qui a engendré le travail morbide fondamental dont la maladie avec ces lésions subséquentes est la suite, rien ne serait plus rationnel que de désigner la maladie par le nom de cette cause, attendu que chaque cause pathogénétique particulière doit nécessairement engendrer aussi un travail pathologique essentiellement différent de tout autre, et qu'on parviendrait par là non-seulement à faire des distinctions essentielles, mais encore à connaître une à une toutes les maladies à essence particulière, dont on n'aurait qu'à réunir tous les phénomènes