CHAPITRE IL

Des accouchemens où F enfant présente les pieds y les genoux ou les fesses , et de la manière de les opérer.

ARTICLE PREMIER

Des accouchemens dans lesquels l'enfant présente les pieds.

SECTION PREMIERE

De la conduite qu'on doit tenir lorsque les pieds se présentent.

D . CyQ MMENT doit - on aider la femme dans l'accouchement ou l'enfant présente les pieds ?

R. On doit laisser agir la nature, toutes les fois que la femme n'éprouve aucun des accidens dont on a fait mention précédem-

DES ACCOUCHEMEIVS. 355

ment; on observe seulement dans le premier instant quelle est la position des pieds , et la direction qu'ils suivent en s'engageant. On les éloigne des points de la surface interne du bassin contre lesquels ils pourroient s'appuyer et s'arrêter dans la suite, afin qu'ils parviennent plus aisément au dehors. Le doigt seul suffit pour les diriger aussi favorablement.

Si les pieds s'avançoient difficilement malgré les efforts de la femme , on les accrocheroit de deux doigts introduits dans le vagin , et on les entraîneroit successivement ou ensemble. A mesure que le tronc se dégage, on observe de tourner la poitrine vers l'une des symphyses sacro-iliaques, et le dos sous l'une des cavités cotyloïdes , s'il ne se présente pas naturellement de cette manière. Si on juge a propos d'aider la femme dans ce moment , en tirant sur les pieds, il ne faut se permettre que de légers efforts, et ne le faire que dans le temps des contractions de la matrice, c'est-à-dire dans le moment de la douleur, et des efforts que la femme exerce elle-même.

Lorsque l'enfant avance sans peine , l'accoucheur doit se borner à soutenir convenablement le corps, à mesure qu'il se dégage.

On abaissera les bras de l'enfant , s'ils*ne se dégagent pas d'eux - mêmes aussitôt que les épaules sont dehors, pour que la sortie de la tête se fasse plus aisément.

On continue de soutenir le corps de l'enfant , en le relevant un peu vers le ventre de la femme, afin que, par son poids et sa position sur le lit , il ne gêne pas les mouvemens que la tête doit exécuter pour sortir facilement.

Si les secours de l'art doivent se borner à seconder aussi foiblement les efforts de la nature, quand la femme n'éprouve pas d'accident et ne court aucun danger, de même que son enfant, il faut agir différemment, en quelques circonstances, et opérer l'accouchement.

D. En quelles circonstances doit-on opérer Vaccouch ementy et comment faut-il V opérer ?

R. On doit opérer l'accouchement toutes les fois qu'il survient une perte considérable, ou qu'il se manifeste d'autres accidens également fâcheux. L'on n'attend pas alors que les pieds de l'enfant soient descendus a la portée des doigts; on va les chercher dans la matrice, en avançant, s'il le faut, toute la main dans le vagin. Si l'orifice de la matrice n'est pas assez ouvert au moment où l'on est forcé d'opérer l'accouchement, on le dilate avec ménagement , comme on l'a recommandé ci -devant; si les membranes ne sont pas déchirées , on les déchire de même avant de saisir les pieds.

On dégage les deux pieds en même temps ou successivement; et, dès qu'ils sont au

dehors , on les enveloppe d'un linge sec et doux, afin qu'ils n'échappent pas des mains, qu'on ne soit pas obligé de les serrer étroitement pour les tenir et tirer dessus de nianière à faire descendre l'enfant.

D. Est-il toujours bien facile d'entraîner les deux pieds lors même qu'ils seprésentent naturellement ?

R. On les dégage aisément, si on s'en occupe avant que les fesses de l'enfant ne soient descendues dans le bassin ; mais on y rencontre quelquefois de grandes difficultés quand la partie inférieure du tronc , les cuisses et les jambes ont été poussées comme en bloc dans la cavité dont il s'agit , et s'y trouvent en quelque manière enclavées. Pour dégager les pieds, lorsque toutes ces parties se présentent ainsi en même temps, il faut commencer par repousser les fesses au-dessus du détroit supérieur.

D. Est-il nécessaire de dégager les deux pieds de V enfant?

R. Non: il est seulement plus avantageux de dégager l'un et l'autre, que de n'en amener qu'un seul ; mais il y a beaucoup de cas où l'on peut extraire l'enfant en ne tirant que sur l'un des deux.

D. A quels signes reconnoît-on quon ne peut se dispenser de dégager le second pied?

R. Il est important de dégager le second pied toutes les fois qu'on ne peut faire descendre la partie inférieure du tronc, en ti-

lant avec ménagement et dans une direction convenable, sur celui qu'on a dégagé. Si on tiroit sur ce pied autant qu'il le faudroit pour vaincre l'obstacle qui empêche l'enfant de s'engager, on s'exposeroit à luxer, à fracturer la jambe ou la cuisse. Les difficultés qu'on se proposeroit de surmonter sont d'ailleurs quelquefois au - dessus des efforts que peut supporter la jambe ou la cuisse de l'enfant , et on pourroit arracher cette extrémité.

D. Quedei>ient r autre extréinitéinférieure, quand on ne tire que sur l'une des deux ?

R. L'extrémité qui reste en arrière se développe et s'allonge sur le devant du ventre et de la poitrine, pour ne se dégager qu'a l'instant où les aisselles s'approchent de la vulve. On la laisse donc venir ainsi toutes les fois que l'enfant descend aisément en ne tirant que sur l'un des pieds; on a seulement l'attention d'accrocher la hanche du côté de la seconde extrémité, aussitôt qu'on le peut, au moyen du doigt indicateur légèrement recourbé sur le pli de l'aine , pour aider à la sortie des fesses.

D. Lorsqu'on dégage deux pieds , est-on assuré quils appartiennent au même enfant?

7?. Il v a des cas où il convient de s'en assurer avant de les engager profondément, parce qu'ils pourroient appartenir à deux enfans , et qu'on a pu prendre alors le pied droit de l'un et le pied gauche de l'autre.

• DES ACCOUCHEMENS. SdQ

Pour s'assurer qu'ils appartiennent au même enfant , il faut avancer le doigt entre les jambes et les cuisses, jusqu'aux fesses.

SECTIOIV II-

De la manière d'extraire V enfant dans la position des pieds ou les talons regardent le coté, gauche du bassin. Voyez planche xiv. (i)

D. CoMMBNT doit-on opérer V extraction de r enfant dans ce cas?

R. Lorsque les pieds se présentent dans la première position , qui est la plus ordinaire , on les dégage, en les portant obliquement en en bas, et l'on continue de tirer dessus, jusqu'à ce que les genoux soient dehors. Alors on saisit les cuisses, des deux mains garnies d'un linge sec, et l'on tire dans la iiiéme direction , pour dégager les fesses ; de manière que le dos de l'enfant soit placé sous la cavité cotyloïde gauche , et la poitrine vis-à-vis la symphyse sacro- iliaque firoite, afin que les épaules se présentent dans la suite avantageusement au détroit supérieur.

A mesure que les fesses de l'enfant s*a-

(i) Cette planclie fait connoître l'altitude de l'enfant dans la position où il présente les ])ieds le plus ordinairement.

36o PRINCIPES SUR l'art '

vancent, on rapproche les mains du haut des cuisses et des hanches pour tirer de plus près, et ne pas fatiguer l'articulation des jambes et des pieds. Si l'on éprouve quelques difficultés à faire descendre la poitrine et les épaules, on doit tirer en relevant un peu les cuisses de l'enfant vers l'aine droite de la mère , puis en les portant de ce point vers le dessous de la cuisse gauche , et alternativement de cette manière, jusqu'à ce que les aisselles paroissent à la vulve.

Lorsque les fesses sont dégagées, on examine si le cordon ne tiraille pas l'ombilic au point de le déchirer : ces recherches , quelquefois importantes, se font au moyen d'un doigt , quand l'enfant n'est pas assez dégagé pour qu'on puisse voir ce qui se passe à cet égard. Si l'ombilic est tiraillé, on fait descendre une anse de cordon, pour le relâcher et en prévenir la déchirure. On a la même attention quand le cordon est passé entre les cuisses de l'enfant, et monte le long du dos.

D. Doit-on dégager les bras de V enfant , ou vaut-il mieux achever de l'extraire avec les bras placés sur les cotés du col et de la tête ?

R. Les accoucheurs conviennent assez unanimement de l'utilité, et même de la nécessité de dégager les bras de l'enfant , lorsque les épaules paroissent; mais il en est encore

qui

qui croient cette précaution non seulement inutile, mais qui la regardent même comme dangereuse; en ce que, disent-ils, les bras placés sur le côté de la tête s'opposent au resserrement de l'orifice de la matrice sur le cou de l'enfant, et empêchent qu'il ne soit étranglé au passage. Cette crainte n'est pas fondée, et ne sauroit improuver le précepte de dégager les bras de l'enfant : souvent il est même de la plus grande importance de le faire.

D. Comment doit-on dégager les bras de l'enfant?

R. On abaisse d'abord celui qui est le moins serré entre la tête de l'enfant et les parois du bassin; et presque toujours c'est le bras qui répond au sacrum.

Pour le dégager, on relève le corps de l'enfant vers l'aine droite de la femme, en le soutenant de la maip gauche garnie de linge, et sans tirer dessus; on saisit l'épaule, qui paroît au bas de la vulve, au moyen du pouce et de l'index de la main droite , et on la fait descendre un peu plus; après cela , on insinue l'index seul le long du bras jusque sur le pli du coude, qu'on abaisse en le ramenant sur la poitrine de l'enfant.

Ce premier bras étant sorti , on incHne le tronc en en bas , et vers la cuisse gauche de la femme , ou on le soutient de la main droite, pendant qu'on dégage le second bras comme le précédent.

L'on ne doit jamais s'efforcer de faire descendre les bras le long du dos de l'enfant , quoique quelquefois l'un d'eux, placé déjà derrière le cou, paroisse plus disposé à se dégager de celte manière qu'à revenir sur le devant de la poitrine , parce qu'on s'exposeroi l; à les casser ou à les luxer.

D. Comment procede-t-on a F extraction de la tête après a<^oir dégagé les bras ?

R. On ne doit extraire la tête de l'enfant qu'autant que les forces de la nature ne sont pas suffisantes pour l'expulser promptement. L'extraction en est facile pour l'ordinaire , parce que le bassin de la femme est bien fait; et il ne faut, pour l'opérer, que de foibles efforts de la part de l'accoucheur. Il examine d'abord, au moyen d'un doigt porté dans le vagin , quelle est sa situation et sa hauteur, car il ne doit essayer de l'extraire qu'autant qu'elle est placée favorablement , et que la face répond à la courbure du sacrum. Le plus ordinairement au moins, la tête prend d'ellemême cette position , aussitôt qu'elle a traversé le détroit supérieur; et c'est celle qu'on doit lui donner , quand les efforts de la nature ne l'ont pas dirigée de cette manière.

Après lui avoir donné cette position , en poussant la face dans la courbure du sacrum au moyen de deux doigts, on introduit l'index, ou le doigt du milieu, de la

main droite à l'entrée de la bouche, en le recourbant un peu , pour empêcher que le menton ne s'accroche ou ne s'arrête en quel» que endroit, et non pas pour tirer sur la mâchoire inférieure, comme quelques uns l'ont recommandé ; ou bien on remplit les mêmes vues , en allongeant deux doigts de la même main sur les côtés du nez , et vers les joues de l'enfant.

Soit qu'on place les doigts de cette manière , ou qu'on en introduise un à l'entrée de la bouche , on soutient le corps de l'enfant de la même main recouverte d'un linge, et on applique l'autre le long du dos , de façon que l'index et le doigt du nïilieu soient écartés et recourbés sur les épaules. On embrasse de cette manière le corps de l'enfant sans le comprimer ; on tire dessus en le relevant vers le ventre de sa mère, et en le portant ensuite un peu en en bas, pour le relever de nouveau, et continuer de tirer légèrement dans ce dernier sens, tandis que la femme, de son côté, fait tous les efforts dont elle est capable.

On cesse de tirer sur le corps aussitôt que le front est parvenu au bas de la vulve ; alors d'une main on soutient le périnée de la femme, en le pressant un peu de derrière en devant, c'est-à-dire du coccix au pubis, tant pour l'empêcher de se déchirer que pour faciliter la sortie de la tête.

On observe de ne jamais tirer avec force

:564 PRINCIPES s LU l'art

ni par secousses sur le corps de l'enfant , et d'éviter avec le même soin de le faire selon toute sa longueur, en ne tenant que les pieds , et en lui faisant décrire de grands mouvemens en rond.

SECTION III

De la manière d'opérer V accouchement dans les deuxième, troisième et quatrième positions des pieds.

D. Comment doit-on opérer V accouchement quand les pieds se présentent dans la seconde position ?

R. Dans ce cas, où les talons regardent le côté droit du bassin, l'on observe de faire descendre l'enfant de manière que le dos passe sous la cavité cotyloïde droite, et la poitrine vis-à-vis la symphyse sacro-iliaque gauche , afin que dans la suite les épaules et la tête se présentent favorablement au détroit supérieur. Lorsque les fesses sont au dehors , si on éprouve quelques difficultés à faire descendre les épaules , on tire sur le haut des cuisses et les hanches , en relevant un peu vers l'aine gauche de la femme, puis en reportant les extrémités en en bas, et obliquement vers le dessous de la cuisse droite, sans donner trop d'étendue à ces mouvemens.

On dégage ensuite les bras, en commen-

çant p«ir celui qui est en dessous. Lorsque la tête est descendue dans l'excavation du bassin , on dirige la face vers le sacrum , si elle ne s'y porte pas d'elle-même, et on achève l'accouchement comme dans le cas de la première position des pieds.

D. Comment doit -on opérer V accouchement dans la troisième position des pieds?

R. Dans cette position, à mesure que les pieds se dégagent , on détourne un peu le dos de dessous la symphyse du pubis, en le dirigeant vers l'une des cavités cotyloïdes , pour achever d'extraire l'enfant, comme on le fait dans la première ou dans la seconde position des pieds.

Comme , en détournant le dos de l'enfant de dessous la symphyse du pubis, l'on ne met pas toujours la tête dans le cas de se présenter favorablement au détroit supérieur, parce qu'elle ne suit pas constamment le mouvement de rotation qu'on fait faire au corps , il faut s'assurer de sa position aussitôt que les bras sont dégagés, afin de la changer s'il en est besoin , en dirigeant la face vers l'un des cotés de la saillie du sacrum.

D. Comment change-t-on la position de la téte^ quand le tronc est sorti?

R. Pour opérer ce déplacement ou ce changement de position , lorsque l'occiput s'est comme accroché au rebord des os pubis , et la face appuyée sur la saillie du

sacrum , on introduit toute la main , à la réserve du pouce, le long de la partie antérieure du cou de l'enfant, jusqu'à ce que les doigts soient parvenus sur l'une des joues; et alors on entraîne et on pousse la face vers l'une des symphyses sacro-iliaques. L'on ne s'efforce jamais d'opérer ce déplacement, ou de donner cette position à la tête à l'égard du détroit supérieur, en tournant et en tordant, pour ainsi dire, le tronc qui est dehors, parce qu'on ne peut y parvenir de cette manière , quand elle est engagée et fixée dans ce détroit Dans ce cas comme dans les précédens , l'on ne doit pas oublier de diriger la face vers le milieu du sacrum , lorsque la tête a traversé le détroit supérieur, et se trouve dans l'excavation du bassin , pour achever de l'extraire comme dans les premières positions.

D. Comment doit -on opérer T accouchement dans la quatrième position des pieds ?

R. Tous les accoucheurs ont annoncé unanimement que cette position étoit peu favorable à la sortie de l'enfant, parce que le menton devoit s'accrocher et s'arrêter au rebord supérieur du pubis, et aucun n'a manqué de prescrire de la changer en opérant, et de mettre la face de l'enfant en dessous, ou vers l'un des côtés du détroit supérieur, pour prévenir cet accident.

Lorsque les pieds se présentent dans cette quatrième position , il faut tourner les or-

teils en dessous, à mesure que les jambes, les cuisses et les fesses se dégagent, de manière que le dos descende derrière l'une ou l'autre cavité cotyloïde, et la poitrine conséquemment vis-à-vis l'une des symphyses sacro-iliaques , comme dans la première ou la seconde position.

D. Comment change-t-on la position du tronc de V enfant y lorsqu'il est e?igagé au point que les fesses paroissent a la "vuhe?

R. Ce changement de position peut encore s'opérer avec facilité, en tirant sur les extrémités inférieures, et en dirigeant les orteils comme on vient de le prescrire. Si on ne pouvoit y parvenir de cette manière , il faudroit introduire les doigts d'une main le long des lombes de l'enfant, mais à l'entrée du vagin seulement , et ceux de l'autre main sous le pubis , pour fixer les cuisses audessus de leur articulation avec le tronc , repousser un tant soit peu l'enfant , comme pour le faire rentrer dans la matrice, et tirer de suite comme pour l'en dégager de nouveau , et continuer alternativement de cette manière, en détournant la poitrine chaque fois de dessous la symphyse du pubis, jusqu'à ce qu'elle soit parvenue vis-à-vis l'une des symphyses sacro-iliaques.

Comme l'on ne détourne pas toujours la face de l'enfant de dessus la symphyse des os pubis en roulant ainsi le corps à mesure qu'il se dégage , et que le menton peut

368 PBijvciPES SUR l'art

encore , malgré cette précaution , s'arrêter au rebord supérieur de ces mêmes os , il faut s'assurer de la position de la tête aussitôt que les épaules sont sorties et les bras dégagés, pour lui en donner une favorable si on ne la trouvoit pas telle.

D. Que faut -il faire quand la tête est comme accrochée par le menton au rebord des os pubis ?

R. Ce cas est ordinairement très fâcheux pour l'enfant; et il le devient d'autant plus, que la tête est retenue depuis long-temps en cet état; que la femme a fait plus d'efforts pour l'expulser, ou que l'accoucheur même en a exercé davantage pour l'extraire.

Quel que soit l'état de l'enfant , on ne peut extraire la tête qu'après l'avoir mise dans une position favorable, à l'égard du détroit supérieur; et, pour lui donner cette position , on avance toute la main , excepté le pouce , le long de la partie postérieure du cou jusqu'à l'occiput, qu'on refoule audessus de la saillie du sacrum , et qu'on tourne ensuite vers Tune des symphyses sacro-iliaques , si on ne peut le porter jusque derrière l'une des cavités cotyloïdes. Pendant qu'on déplace la tête de cette manière, on tourne dans le même sens le corps , qui est dehors.

Quand la tête est parvenue dans l'excavation du bassin, on conduit encore la face

DES ACCOUCHEMENS. 56i)

vers le sacrum , et ou achève de la dégager comme à l'ordinaire.

D. Ne pourroit-on pas changer la position de la tête, dans le cas dont il s'agit , en tournant seulement le corps , qui est au dehors ?

R. On le tenteroit en vain dans ce cas, et il faut bien prendre garde de s'en laisser imposer par la facilité avec laquelle on rouleroit alors le corps , et on tourneroit la poitrine en dessous : i°. parce que la torsion du cou , inséparable de ce mouvement de rotation du tronc, pourroit être fâcheuse si l'enfant étoit encore vivant ; 2°. parce que la même erreur pourroit conduire à arracher le tronc , et à le séparer d'avec la tête.

SECTION ÏV.

De V arrachement du tronc de V enfant , ou de sa séparation d^'avec la tête,

D. Doit-on regarder Varrachement du tronc de Venfant comme un événement bien fâcheux ?

R. Cet événement est peu fâcheux en luimême , puisque la mort de l'enfant le précède constamment , et que la femme ne peut en éprouver d'accidens graves. L'accoucheur commet au plus une légère faute, lorsqu'en se conduisant différemment , il

S-yÔ îiRiNCIPES SUR L*ART

auroit pu le prévenir, parce que le spectacle en est affligeant pour les assistans , et qu'il est en général un peu plus difficile d'extraire la tête séparée du corps, que lorsqu'elle y tient encore. Quelques auteurs y ont fait si peu d'attention , qu'au lieu de s'efforcer de le prévenir , ils ont retranché le tronc qui les gênoit, pour diriger ensuite plus facilement leurs instrumens sur la tête , soit pour en changer la position, soit pour l'ouvrir , ou pour l'extraire.

D. Quelles sont les causes qui peuvent donner lieu a V arrachement du corps de r enfant?

R. La mauvaise conformation du bassin , le volume extraordinaire de la tête , sa mauvaise position , et la putréfaction de l'enfant , sont autant de causes éloignées de cet accident ; mais ce sont les efforts que fait l'accoucheur pour extraire la tête, qui en constituent la cause efficiente.

D. Comment reconnoître chacune des causes éloignées de la détroncation de V enfant?

R. On reconnoît la mauvaise conformation du bassin , en l'examinant et en comparant ses dimensions à celles de la tête de 1 enfant. On juge de la putréfaction de celuici par l'état du corps qui est au dehors, et de la mauvaise position de la tête, en avançant un ou plusieurs doigts dans l'orifice de la matrice.

D. Peut -on prévenir V arrachement du

DES ACCOTJCflEMENS. 3^1

tronc de V enfant dans tous les cas dont il s'agit?

R. On éviteroit constamment cet accident , en prenant les précautions suivantes : mais il faudrait pour cela agir seul , et ne jamais se faire aider par une main étrangère, (i)

I®. Dans le cas de mauvaise conformation du bassin, en appliquant à propos le forceps , dès que les bras de l'enfant sont dégagés, ou bien en ouvrant le crâne et en en diminuant le volume dès qu'on est certain de la mort de l'enfant.

i"". Quand l'enfant est putréfié , en commettant l'expulsion de la tête aux efforts de la nature, si le cou ne peut supporter ceux qu'il faudroit faire pour l'extraire.

3**. En donnant à la tête une position favorable avant de s'efforcer de l'extraire.

D. Que faut-il faire après V arrachement du tronc y la tête étant retenue dans la matrice?

R. Il convient d'extraire la tête aussitôt, si les parties de la femme ne sont pas fatiguées , tuméfiées et trop douloureuses ; mais la manière d'y procéder doit être différente selon les circonstances.

(i) Presque toujours la détroncation n'a eu lieu que dans ces cas où l'accoucheur se faisoit aider par une main étrangère , qui tiroit avec lui sur le tronc , ou le faisoit seule pendant qu'il agissoit immédiatement sur la tête, ou s'occupoit d'autres soins.

D. Nevaudroit-ilpas mieux ahandonner r expulsion de la tête aux efforts de la nature, que de chercher a V extraire?

R. Cette conduite pourroit paroître préférable , si on ne consultoit que quelques observations isolées, puisque les efforts de la nature ont suffi plusieurs fois pour expulser la tête; mais, dans tous ces cas, la tête étoit de grosseur ordinaire, relativement à la capacité du bassin, et sans doute dans une position favorable. La nature n'auroit pu se suffire de môme , si la grosseur de la tête avoit surpassé le diamètre du bassin , au point de n'avoir pu s'y engager et le traverser avant d'être séparée du corps, malgré les grands efforts de la femme et de l'accoucheur. En pareils cas, ce ne seroit qu'après un long séjour dans la matrice, et lorsque cette tête seroit atteinte de la plus grande putréfaction , qu'elle pourroit être expulsée : ce long séjour, cette putréfaction excessive , ne manquent guère de donner lieu à de grands accidens , qu'on prévient toujours en faisant à propos l'extraction de la tête.

D. Comment doit-on opérer Vextraction de la tête?

R. Quand elle est d'une grosseur ordinaire, et le bassin bien conformé, on peut l'extraire en tirant sur la mâchoire inférieure , au moyen de deux doigts portés dans la bouche , et en la dirigeant conve-

nablement , tandis que la femme de son côté pousse fortement en bas. On emploie d'autres moyens lorsque les circonstances l'exigent ; on ouvre la tête , pour en diminuer la grosseur, toutes les fois qu'elle est trop volumineuse ; on se sert de crochets , ou du forceps , lorsqu'on le juge convenable; mais alors la sage - femme doit appeler Taccoucheur.

D. Puisquon peut arracher le tronc en tirant dessus pour extraire la tête ^ ne peuton pas également^ en d'autres circonstances , arracher la tête en s' efforçant d'extraire le tronc? (i)

R. Oui ; plus d'une fois on a arraché la tête de l'enfant en tirant dessus , après la sortie , pour extraire le tronc , même en quelques cas où l'accouchement avoit paru devoir s'opérer aisément.

D, Quelles sont donc les causes qui peuvent s'opposer assez fortement a la sortie du tronc après celle de la tête pour donner lieu a l'arrachement de celle-ci? ^

R. Les obstacles qui nuisent aussi puissamment à la sortie du tronc , ne viennent souvenl: que de la mauvaise position des épaules, à l'égard du détroit'supérieur , ou du détroit inférieur; d'autres fois ils dé-

(i) Nous parlons ici de l'arrachement de la tête de l'enfant , ne pouvant en faire mention plus à propos dans un autre lieu.

pendent de quelques tumeurs volumineuses; de l'hydropisie de poitrine ou du bas-ventre; de la conformation monstrueuse de l'enfant : sa putréfaction peut également disposer la tête à se séparer du corps.

D. Que faut-il faire dans tous ces cas , pour ne point arracher la tête ?

R. Quand l'obstacle à la sortie du tronc ne dépend que de la mauvaise situation des épaules , on le surmonte aisément , en donnant à celles-ci une meilleure position , c'est - à - dire en plaçant leur plus grande largeur selon le plus grand diamètre du détroit, avant de s'efforcer d'extraire le corps : dans le cas de putréfaction excessive , on évite de tirer sur la tête, et on abandonne l'expulsion du tronc aux efforts de la nature; on ouvre la poitrine et le bas-ventre, quand il y a hydropisie ; et quelquefois il convient de mutiler le tronc dont la conformation est monstrueuse.

D. Comment peut-on extraire le tronc de r enfant quand la tête en est séparée?

R. En bien des cas, on peut l'entraîner au moyen d'un doigt placé en manière de crochet , sous l'une et l'autre aisselle , et les efforts de la nature suffîroient même pour l'expulser , si on se bornoit à diriger les épaules convenablement ; mais en quelques circonstances on est obligé de se servir de crochets mousses qu'on place sous les aisselles, ou de crochets aigus qu'on implante

sur le haut de la colonne épinière ; ou bien il faut repousser les épaules pour aller prendre les pieds.

ARTICLE IL

Des accouchemens dans lesquels Venfant présente les genoux,

D. A quels signes peut-on reconnoître que ce sont les genoux qui se présentent ?

R. Il seroit aisé de les reconnoître , si les deux se présentoient et s'engageoient en même temps, ce qui est excessivement rare, parce que ce sont les seules parties semblables qui peuvent se présenter ainsi et s'engager à la fois, excepté les talons. Mais, quand il n'y en a qu'un , on peut le prendre pour un coude , comme on peut prendre celui-ci pour un genou.

Dans le premier cas, on trouve à Torifice de la matrice deux tumeurs assez rondes, et plus moins grosses , selon l'embonpoint et la force de l'enfant. Dans le second, on n'en rencontre qu'une , et ce n'est qu'en avançant le doigt jusqu'aux pieds, ou jusqu'aux fesses, qu'on peut acquérir la certitude que c'est le genou.

D. Dans combien de positions les genoux peuvent- ils se présenter ?

R. Quoiqu'ils puissent se présenter dans quatre positions différentes , il seroit assez

inutile de chercher à reconnoître celle qui a lieu , si ce n'est relativement à celle du corps et de la tête, qui ne peuvent sortir aussi librement dans toutes les directions possibles. Dans la première de ces quatre positions le dos de l'enfant répond au coté gauche de la femme; dans la deuxième, au coté droit; dans la troisième, à la partie antérieure; et, dans la quatrième, à la partie postérieure de la matrice , comme dans les positions des pieds.

D. Que doit-on faire quand les genoux se présentent ?

R. Si les deux genoux s'engagent l'un à coté de l'autre, dès que les membranes sont ouvertes, on les laisse descendre jusqu'à ce qu'ils soient à l'entrée du vagin, et on les dirige seulement au moyen du doigt , de manière qu'ils ne s'appuient et ne s'arrêtent pas contre quelques uns des points de la surface interne du bassin; on les accroche ensuite de l'index de l'une et de l'autre main; et on les dégage complètement pour achever l'accouchement, comme dans le cas où l'enfant présente les pieds.

S'il se présentoit de plus grandes difficultés , et si l'on ne pouvoit alors dégager les genoux comme on vient de le recommander , il faudroit porter toute la main dans le vagin , et repousser les genoux , pour prendre les pieds. On pourroit placer un lacs ou ruban sur le pli du jarret, si l'on

DES ACCOUCHEMEWS. Z^'J

ne pouvoit pas repousser Jes genoux sans de grands inconvéniens , ni les entraîner avec la main seule : ce qui n'arrivera peutêtre jamais. '

D. Comment par(^iendra-t- on a placer ce ruban sur le jarret de V enfant?

R. On plie ce ruban dans son milieu, et on l'adapte au doigt en manière de chaperon: on introduit ce doigt sur le coté de l'un ou l'autre genou , on le recourbe dans le pli du jarret, jusqu'à ce qu'il soit parvenu de l'autre coté , et on le retire en laissant le ruban : on accroche l'anse de ce dernier du côté opposé à celui par où on l'a introduit, et on le dégage de la moitié de sa longueur: on tire sur les deux chefs de ce ruban pour entraîner le genou, tandis qu'on s'efforce de faire suivre le second au moyen de l'index de l'autre main.

D. Comment doit -on se conduire quand l'enfant ne présente quun seul genou? (i)

B. Si ce genou descend librement, et de manière que la partie inférieure du tronc s'engage à chaque douleur, on abandonne l'accouchement à la nature, jusqu'à ce que les fesses de l'enfant paroissent. Quand les choses ne s'annoncent pas aussi favorable-

(i) Voyez planche xv. Cette planche représente l'attitude de l'enfant dans le cas le plus ordinaire , où le genou s'engage dans l'orifice de la matrice.

ment, quand le genou ne descend pas, malgré les efforts de la nature, on dégage le pied. Lorsque le travail est compliqué d'accidens, on n'attend pas que les genoux se soient engagés , on va les chercher en avançant une main dans le vagin , ou bien on les repousse et on dégage les pieds.

ARTICLE IIL

De la manière (T opérer V accouchement ^ quand V enfant présente les fesses. Voyez Planche xrj. (i)

SECTION PREMIÈRE

D. Comment doit-on considérer V accouchement ou l'enfant présente les fesses à V orifice de la matrice?

R. Cet accouchement, qui est bien plus fréquent que celui où l'enfant présente les genoux et même les pieds , peut se faire naturellement , ou exiger les secours de l'art, selon que l'enfant est plus ou moins volumineux , et que le travail est exempt ou compliqué d'accidens. C'est le cas le plus commun après celui où le sommet de

(i) Cette planche fait connoître l'attitude de l'enfant , lorsqu'il présente les fesses à l'orifice de la matrice.

la tête se présente. Quand on a reconnu que ce sont les fesses , on fait en sorte de s'assurer, par l'étendue qu'elles offrent au doigt , quelle peut être la grosseur de l'enfant, relativement à la capacité du bassin de la mère , afin de prendre le parti le plus convenable.

Lorsque l'enfant est petit, on abandonne l'accouchement à la nature, jusqu'à ce que les fesses soient dehors, que les pieds même soient dégagés , et ensuite qu'on aide la femme , comme dans le cas oii les pieds se sont présentés primitivement. Si les fesses éprouvent de grandes difficultés à franchir le détroit inférieur et la vulve, on les accroche de l'index d'une main , recourbé en forme de crochet , sur le pli de l'aine , et on s'efforce de les entraîner en tirant à soi, pendant les efforts qu'exerce la femme; mais on observe de porter ce doigt sur la hanche de l'enfant qui répond au sacrum de la mère , les fesses s'engageant presque toujours de manière qu'une des hanches regarde cet os, et l'autre le pubis. L'on peut se servir de Tindex de Tune et de l'autre main en même temps , pour accrocher l'une et l'autre hanche; mais ce n'est qu'autant que les fesses qui se sont engagées dans la troisième ou la quatrième position , sont très avancées.

Quand elles ont franchi la vulve, on les saisit convenablement , au moyen des deux

38o PRINCIPES SUR l'art

mains garnies de linge , et on tire légèrement , pour aider a la sortie du reste : on ne cherche jamais à dégager les pieds dans ces sortes de cas. Dans les troisième et quatrième positions, on a l'attention de détourner le dos ou la poitrine de l'enfant de dessous k symphyse du pubis, h. mesure que le siège s'avance, conmie on l'a recommandé à l'occasion des troisième et quatrième positions des pieds.

D. Que faut-il faire quand les fesses ne peuvent pas s'engager, a cause de la grosseur de V enfant , et dans le cas ou il existe des accidens?

R. Ne pouvant alors abandonner l'accouchement aux soins de la nature , sans exposer la vie de la mère ou de l'enfant , et quelquefois celle des deux , on doit l'opérer dès que les parties y seront bien préparées , ou que la force des accidens l'exigera.

On ira chercher les pieds de l'enfant toutes les fois que les fesses seront peu engagées , qu'il sera possible de les refouler et de les écarter du détroit supérieur : ce qui se fait assez facilement encore lors même qu'elles occupent le fond du bassin, si elles n'ont pas franchi l'orifice de la matrice jusqu'à la hauteur des hanches. Dans le cas où elles auroient franchi cet orifice, ce qui arrive rarement quand l'enfant est très gros, comme il y auroit de grands in-

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convéniens à les repousser , dans la vue d'aller prendre les pieds, il faut extraire l'enfant dans la position où il est.

Dans ce dernier cas , des accoucheurs ont proposé de passer un ruban sur le pli des aines , comme nous l'avons recommandé à l'occasion des genoux ; d'autres ont prescrit de se servir du forceps ; mais on emploiera plus utilement et plus aisément les crochets mousses qui terminent les branches de ce dernier , auxquels on pourroit donner, à cet effet, une forme et une courbure plus convenables, si l'occasion de s'en servir n'étoit pas aussi excessivement rare.

SECTION II

De la manière de dégager les pieds de V enfant y lorsqu'il présente les fesses.

D. Comment doit-on se comporter pour aller prendre les pieds de V enfant ^ quand les fesses se présentent?

R. On repousse d'abord les fesses au-dessus du détroit abdominal , en les dirigeant en même temps vers l'une ou Tautre des fosses iliaques, ou bien au-dessus du pubis, selon la position où elles sont; ensuite on insinue la main en montant le long de la partie postérieure des cuisses et des jambes, jusqu'à ce qu'on soit parvenu aux

pieds, qui ne sont jamais fort éloignés du détroit supérieur ; et on les dégage successivement.

Quoique le plus communément ils soient assez près du détroit supérieur, on ne peut toujours les aller prendre de la même main, et on doit introduire tantôt la droile , et tantôt la gauche , selon la position dans laquelle l'enfant se présente. Dans ces mêmes cas, il n'est jamais de la plus grande nécessité de dégager les deux pieds , et presque toujours il suffît d'en amener un , parce que la seconde extrémité s'allonge et s'étend aisément sur la poitrine de l'enfant : il faut en excepter seulement le cas de mauvaise conformation du bassin.

D. Indiquez la main qui mérite la préférencCy suivant tels ou tels cas,

R. Lorsque les fesses se sont placées de manière que le dos de l'enfant regarde le coté gauche du bassin, on doit introduire la main gauche , en suivant le côté droit de la matrice , parce que c'est là où se trouvent les pieds. En avançant cette main , on repousse les fesses sur la fosse iliaque gauche de la femme , et on les éloigne de nouveau, si l'on éprouve quelque difficulté à dégager les pieds, et à les amener au dehors.

On opère de la main droite, et on l'insinue vers le côté gauche de la matrice , toutes les fois que la position des fesses est

telle , que le dos de l'enfant regarde le coté droit de ce viscère; et, en avançant cette main , on repousse les fesses sur la fosse iliaque droite.

On introduit la main droite ou la main gauche , à son choix , en suivant la partie postérieure de la matrice et le derrière des cuisses de l'enfant, lorsque les fesses se présentent dans la troisième position. On repousse ces parties au-dessus du pubis de la femme, en avançant la main; et après avoir dégagé les pieds , en les faisant descendre le long du sacrum, on a soin de détourner le dos de l'enfant de dessous la symphyse du pubis, comme on l'a recommandé pour la troisième position des pieds.

On est également libre d'opérer de la main droite ou de la main gauche, quand les fesses se présentent dans la quatrième position : lorsqu'on opère de la main droite, on refoule les fesses en les portant vers la fosse iliaque droite, et, autant qu'il est possible, en leur faisant décrire un mouvement de rotation qui tende à tourner le dos entièrement vers cette fosse iliaque : ensuite on dirige les doigts le plus qu'on le peut sous la partie antérieure de la matrice, en suivant une des cuisses et des jambes de l'enfant, jusqu'à ce qu'on puisse accrocher les pieds de manière à les entraîner. On rend ce procédé d'une exécution un peu plus facile , en inclinant le fond de la matrice

vers le coté gauche delà femme, tandis qu'on avance la main pour prendre les pieds. A mesure que le tronc se dégage , on observe de tourner la poitrine vers l'une de symphyses sacro-iliaques, comme on a prescrit de le faire à l'occasion de la quatrième position des pieds.