CHAPITRE III

Des accouchemens où F enfant présente le sommet de la tête y la face ^ la poitrine , et le h as-ventre.

ARTICLE PREMIER

Des accouchemens ou le sommet de la tête se présente.

SECTION PREMIERE

D. (Quelles sont les causes qui peuvent rendre les secours de l'art nécessaires dans r accouchement oh F enfant prés ente le sommet de la tête?

R. Ces causes sont en grand nombre. Tantôt elles rendent l'accouchement excessivement difficile, quoique l'enfant se présente des plus favorablement, et même impossible

t)ES ACCOLCHEMËNS. 385

possible sans Le secours de l'art ; tantôt elles sont de nature seulement à influer sur la vie de la mère , ou sur celle de l'enfant, et ce n'est que pour soustraire l'un ou l'autre au danger qui le menace , qu'on opère l'accouchement : tantôt c'est la position même du sommet de la tête , soit à l'égard du détroit supérieur ou du détroit inférieur, ou bien c'est une des mains de l'enfant , l'un des pieds , qui s'est engagé au-dessous de la tête , qui l'empêche de sortir : d'autres fois , c'est le bassin qui est trop étroit , ou la tête beaucoup plus grosse que de coutume : enfin ce sont des ^iccidens qui se déclarent dans le cours du travail , tels qu'une grande hémorrhagie , des convulsions, la sortie du cordon ombilical , etc. , qui prescrivent d'opérer Taccouchement.

D. Quels sont les cas ou la position dît sommet de la tête peut rendre V accouchement difficile?

R. L'accouchement peut devenir difficile à l'occasion de la position même de la tête, toutes les fois que l'occiput se présente primitivement au - dessus de la symphyse du pubis, ou vis-a-vis la saillie du sacrum, surtout si le détroit abdominal du bassin est un peu resserré, parce que c'est alors le plus grand diamètre de la tête qui se trouve dans fa direction du plus petit diamètre de ce détroit. De même, lorsque l'occiput répond

à l'une des tubérosités ischîatiques dans le dernier temps du travail , et ne peut s'en éloigner, en se portant sous l'arcade du pubis, ou vers la courbure du sacrum. L'expérience apprend aussi que l'accouchement , en quelques cas , ne devient laborieux que parce que la face de l'enfant s'est tournée sous le pubis, après que la tête a eu traversé le détroit supérieur, au lieu de se diriger vers le sacrum : enfin , qu'il ne devient tel que parce que la tête s'est engagée en se renversant sur le dos de l'enfant, comme on le voit exprimé sur la planche x , et comme on l'a décrit page*i70 et suiv.

D. Comment surmonter les obstacles qui proviennent de toutes ces positions vicieuses de la tête?

/?. Dans le premier cas, il faut détourner l'occiput de dessus le pubis, ou de la saillie du sacrum , si le bassin est assez resserré pour que la tête ne puisse pas s'engager dans la position où elle se présente. Dans le second , on écarte l'occiput de la tubérosité ischiatique, et on le ramène sous le pubis (i). Dans celui où la face s'est tournée

(i) Il faut observer ici que la tête de l'enfant ne peut traverser le détroit inférieur que dans la position où l'occiput répond un peu à l'une des tubérosités ischîatiques , lorsque le sacrum est aplati dans toute sa longueur , et l'excavation du bassin très étroite de devant en arrière ; mais ce cas d'exception est infiniment rare.

DES ACCOUCHEMEJSS. 3Sj

SOUS le pubis, si la femme ne peut accoucher seule, on la délivre au moyen du forceps. On a remarqué ci -devant qu'on pouvoit souvent empêcher la tête de s'engager en se renversant sur le dos, et de venir présenter le front; qu'on pouvoit de même corriger cette position désavantageuse, et en procurer une meilleure, en repoussant le front, et en abaissant l'occiput, /^oj^. pag. i-ya.

D. La main siiffît-elle dans tous ces cas pour changer la mauvaise position de la tête ?

R. Non : si la main seule et bien dirigée suffît le plus souvent, quelquefois il est nécessaire d'employer le levier ou le forceps : dans ces dernières circonstances, la sagefemme doit appeler un accoucheur.

D. Que doit-on faire quand une des mains de Venfant se présente et s'engage en même temps que la tête?

R. On voit naître beaucoup d'enfans très naturellement , malgré cetle complication , parce que la sortie de la main ne sauroit toujours détourner la tête de sa bonne position, ni s'opposer à son passage à travers le bassin, celui-ci étant plus grand qu'il ne le faut absolument pour l'accouchement, chez la plupart des femmes. Toutes les fois que la tête s'engage Jibrement, malgré la présence de la main de l'enfant, on la laisse venir; mais on repousse cette main si la tête s'arrête ou descend difficilement.

D. Comment doit-on r^epousser la main de r enfant dans ce cas?

R. On trouve peu de difficulté, pour Tordinaire ,^ à la faire remonter au-dessus de la tête, surtout en y procédant à l'instant de la douleur même et des efforts que fait la femme; il suffit d'appuyer, en poussant un peu , du bout des deux doigts sur le dos de cette main, pour la faire disparoître, et la tête s'avance ensuite.

D. Est-il toujours possible de faire remonter la main de V enfant au-dessus de la tête?

R. Non : il y a des cas où il y auroit de rinconvénient à la repousser, et d'autres où la chose est impossible. Quand la tête est parvenue dans le fond du bassin , il faut seulement détourner la main de Fenfant des cotés de celui-ci , et la pousser en arrière vers Tune des échancrures ischiatiques, pour qu'elle ne se trouve pas dans le trajet du petit diamètre du détroit inférieur , ni sous l'arcade du pubis. Si on ne pouvoit la déplacer de cette manière , ni la faire remonter, dans le cas où elle s'oppose fortement à la sortie de la tête, il ftiudroit terminer raccouchement au moyen du forceps, (i)

D. Que doit-on faire quand V un des pieds

(i) Nous avons retiré deux fois les plus grands fiYantages du forceps dans des cas semblables.

DES ACGOUCHEMENS. ^89

s'' est engage au-dessous de la tête , et s'oppose a sa sortie?

R. Il est extrêmement rare qu'un des pieds de Fenfant s'engage au-dessous de la tête, plus rare encore d'y trouver les deux pieds, et que l'accouchement en devienne impossible sans le secours de l'art (i). Quand cette complication a lieu, il faut repousser le pied au-dessus de la tête ; on y rencontre bien moins de difficulté que pour la main.

D. Quels sont les obstacles qui proviennent de la grosseur excessive de la tête de V enfant y ou de Vétroitesse du bassin de la mère?

R. Ces obstacles sont plus ou moins grands, selon l'excédant de la grosseur de la tête sur le bassin , et la solidité de cette tête. Quelquefois l'accouchement n'en devient qu'un peu plus long et plus difficile; d'autres fois, on ne peut surmonter ces obstacles qu'au moyen du forceps ou des crochets , de l'opération césarienne ou de toute autre opération.

D. Peut-on évaluer la grosseur de la tête de r enfant y respectivement a la largeur du bassin de la femme?

^ (i) Nous n'avons trouvé qu'une seule fois les pieds de l'enfant au-dessous de la tête : à peine les eûmes-nous repoussés , que l'accoucheraent se termina. ^

Sgo PRINCIPES SUR l'art

R. Il n'est pas facile d'établir au juste ce rapport, quoiqu'on mesure avec assez d'exactitude le diamètre du bassin qui est le plus souvent en défaut, celui qui va du pubis au haut du sacrum, parce qu'on ne peut mesurer de même celui de la tête.

On juge ordinairement de la grosseur de celle-ci d'après sa solidité, l'étroitesse des sutures et des fontanelles (i), et qu'elle est trop grosse relativement au bassin , quand elle ne peut s'y engager, malgré les efforts de la femme, si elle est d'ailleurs dans une bonne position.

D. V accouchement est-il constamment difficile toutes les fois que les diamètres de la tête excédent ceux du bassin?

R. Non ; il y a d'heureuses exceptions à cet égard : on a vu des femmes se délivrer seules , et même sans beaucoup de difficultés , quoique leur bassin n'eût que trois pouces moins un quart, même deux pouces et demi de petit diamètre, mesuré du pubis au sacrum. Mais si la tête de l'enfant étoit alors à peu près d'une grosseur naturelle, on a remarqué qu'elle se trouvoit assez souple , assez molle pour s'allonger et s'accommoder à la forme du détroit resserré.

Quel que soit le peu de largeur d'un

(i) On excepte ici le cas d'hydrocéphale, parce que la tête est alors plus molle , et que les sutures sont plus larges, ainsi que les fontanelles.

DES ACCOUCHEMËNS. 89 1

bassin mal conformé , l'accoucheur ne doit rien entreprendre, s'il s'aperçoit, après l'écoulement des eaux, que la tête de l'enfant s'engage à chaque douleur.

D. Qu'est-ce que V encla\>ement delà têle?

R, L'enclavement est cet état dans lequel la tête, s'étant plus ou moins engagée dans le bassin , y est tellement serrée , que les efforts de la femme ne peuvent la pousser plus en avant. Quelques" auteurs ajoutent à cela qu'il est également impossible de la repousser, ou de la faire rétrograder : mais cette opinion n'est nullement d'accord avec l'observation ; et la raison annonce d'ailleurs qu'il n'y a pas de cas oii Ton ne puisse repousser la tête qui est enclavée.

D. De quelle manière la tête de V enfant doit-elle se présenter pour s'enclaver?

B. Elle peut s'enclaver dans toutes les positions possibles; dans celles où sa longueur répond au petit diamètre du détroit supérieur, comme dans celles où l'une des oreilles regarde le pubis, et l'autre le sacrum : la position dans laquelle elle s'enclave le plus communément, est celle où l'occiput répond à la symphyse du pubis. Elle ne peut s'enclaver qu'autant qu'elle est solide, et le bassin de la femme un peu resserré , relativement'à sa grosseur.

D. Une lête enclavée est- elle également pressée de toutes parts dans le bassin ?

R. La tête qui est enclavée ne touche fortement au bassin que par deux régions de sa surface, soit par l'occiput et le front, soit par ses côtés , selon la manière dont elle s'est engagée , et la forme du bassin même. Presque toujours c'est au pubis et au sacrum qu'elle touche avec ce degré de force. Si la raison semble admettre des cas d'enclavement où la tête puisse être fixée également par tous les points de son contour, l'observation ne présente pas encore un seul exemple de cette espèce d'enclavement.

D. Quelles sont les causes de Venclavement?

R. La grosseur , la solidité , la mauvaise position de la tête , et l'étroitesse du bassin de la femme, sont autant de cau-^ ses éloignées de l'enclavement ; mais les efforts multipliés et long -temps soutenus de l'accouchement peuvent seuls le produire.

D. ^ quels signes reconnoît-on que la tête est enclavée?

R, Une tête enclavée ne peut avancer , m<ilgré les efforts de la femme; elle est immobile. Pressée contre les parois du bassin en deux endroits diamétralement opposés , elle agit avec la même force sur les parties molles qui le tapissent, et y détermine un gonflement douloureux qui se propage jusqu'aux parties extérieures, quand l'encla-

DES ACCOUCHEMENS. SgS

vement dure quelque temps. Les téguniens du crâne se tuméfient de même, et forment dans la suite une tumeur plus ou moins volumineuse, qui a une sorte d'élasticité.

L'immobilité de la tête , le gonflement des tégumens du crâne, la tuméfaction des parties de la femme, telles que le col de la matrice, le canal de l'urètre, etc., constituent donc les signes de l'enclavement : mais il faut observer que chacun de ces signes, leur ensemble même, peut dépendre d'une autre cause que de l'enclavement. La tête qui est placée d'une manière défavorable à l'égard du détroit inférieur, cesse d'iivancer, et n'en est pas pour cela enclavée, parce qu'elle ne touche avec force par aucun de ses côtés à la surface intérieure du bassin. La tuméfaction des tégumens du crâne survient dans ce cas comme dans cehii d'enclavement; elle a lieu souvent, quoique la tête ne puisse s'engager en aucune manière dans le détroit supérieur, loin de s'y enclaver; et bien plus souvent encore, cette tuméfaction ne dépend que de la résistance du col de la matrice , ou des parties extérieures. Elle se remarque fréquemment , et l'enclavement est excessivement rare.

Le gonflement douloureux des parties de la femme peut être la suite d'une disposition étrangère h l'enclavement; il peut dépendre

3q4 principes sur l'aut

des fréquens attouchemens de l'accoucheur^

et de plusieurs autres causes.

D. Uenclaçement est-il un accident Jâcheux ?

R, Il le devient on ne peut pas plus , tant pour la mère que pour l'enfant, lorsqu'il subsiste long-temps. La tête ne peut être comprimée , affaissée sur elle-même , et serrée , comme on l'a remarqué , qu'elle ne s'engorge de toute part intérieurement , et que l'enfant ne périsse dans un état d'apoplexie. La femme , ne pouvant se délivrer, s'abandonne à des efforts inutiles qui échauffent le sang, l'enflamment, et le refoulent en quelque sorte vers la poitrine et le cerveau ; les urines ne peuvent s'évacuer, et le besoin de les rendre excite de nouveaux efforts ; les parties , qui sont fortement comprimées , et quelquefois contuses par la tête de l'enfant, s'enflamment, suppurent et se gangrènent après l'accouchement : ce qui produit d'autres incommodités , dont quelques unes peuvent être incurables.

D. Que faut-il faire quand la tête de V enfant est enclavée ?

R. Il faut au plus tôt terminer l'accouchement, et s'occuper ensuite des accidens auxquels l'enclavement a pu donner lieu.

On procède alors à l'accouchement de différentes manières , selon l'état de l'enfant et celui des parties de la femme. Il

DES ACCOUCHEMENS. SqS

fa^est pas impossible de repousser la tête , et d'aller prendre les pieds; mais on y trouve t^nt de difficultés , et les inconvéniens peu- \'ent en être si grands, lorsqu'il y a beaucoup de temps que les eaux de l'amnios sont évacuées, et que la tête est fortement engagée et serrée, qu'on ne doit prendre ce parti qu'autant qu'on ne peut pas faire mieux. Le forceps mérite alors la préférence , et la sagefemme doit au plus tôt appeler quelqu'un qui sache l'appliquer.

Lorsqu'on est assuré de la mort de l'enfant, dans le cas d'enclavement comme dans celui où la tête ne peut s'engager ou sortir à cause de l'étroitesse du bassin, il faut ouvrir le crâne, et se servir ensuite du crochet pour terminer l'accouchement; mais on ne doit user de ces derniers instrumens qu'avec beaucoup de circonspection : car ceux qui les appliquent souvent, courent à chaque instant les risques de devenir homicides, tant ces instrumens sont meurtriers, et tant il est difficile d'acquérir la preuve de la mort de l'enfant dans les cas dont il s'agit !

D. Quels sont les signes de la mort de V enfant ?

R. Il est extrêmement difficile de s'assurer s'il est vivant ou mort, lorsque son état n'est devenu douteux que dans le cours du travail de l'accouchement, et surtout si la femme déclare que ce n'est que depuis

3(^6 PRmCIPES SUR l'art

quelques instans, quelques heures même, qu'elle ne l'a pas senti remuer.

Quand la tête d'un enfant vivant s'engage difficilement, les tégumens du crâne s'engorgent, se gonflent, et forment à travers l'orifice de la matrice une tumeur un peu élastique, qui devient flasque après sa mort. Mais l'absence de cette tumeur, ou la flaccidité qui peut y survenir dans la suite , ne prouvent pas d'une manière assez sûre que l'enfant soit mort, pour qu'on soit bien fondé à recourir aux crochets.

L'absence des battemens, que quelques uns supposent à la fontanelle antérieure , n'est pas un signe plus certain de la mort. La putréfaction de la portion de tégumens du crâne qui s'est tuméfiée , et qui se présente à l'orifice de la matrice ; la fétidité qu'exhale le doigt qui a touché ces tégumens; la fétidité des humeurs qui découlent du vagin; la couleur verdâtre des eaux de Famnios ; le méconium qu'elles entraînent ; la cessation des mouvemens de l'enfant , n'importe depuis quel temps, ne dénotent pas d'une manière plus infaillible la mort de cet enfant.

Le défaut de pulsations des artères du cordon ombilical laisseroit moins de doute sur cet état; mais l'on ne peut toujours toucher ce cordon.

La même incertitude ne peut avoir lieu lorsque l'enfant est mort depuis long-temps;

DES ACCOUCHEMENS. Sg-J

sa putréfaction est alors très avancée , sa tête est moile, et les os en sont comme vacillans ; les tégumens qui la recouvrent sont fiasques et comme détachés ; ils se déchirent sous le doigt, ou l'épiderme s'e«i détache partout. Mais ces signes , qui ne sont que l'effet de la putréfaction , se développent lentement après léP mort , et il y auroit de grands inconvéniens à les attendre, dans le cas d'enclavement , pour se décider en faveur des crochets , plutôt que * des autres moyens d'opérer l'accouchement.

Les crochets propres à démembrer la tête doivent donc être la dernière ressource de l'accoucheur.

D. Quels sont les jnoje?is d'opérer Vaccouchementy quand il survient de grands accidens pendant le travail ?

R. On va prendre les pieds de l'enfant, et on le retourne toutes les fois que la tête est assez peu avancée pour qu'on puisse la repousser jusqu'au - dessous du détroit supérieur, ou plutôt toutes les fois qu'elle n'a pas encore traversé l'orifice de la matrice ; mais on ne doit plus le tenter quand elle a franchi cet orifice, et quand elle occupe le canal du vagin; c'est avec le forceps qu'il faut alors opérer l'accouchement, s'il ne peut se faire naturellement.

L'accoucheur, instruit dans l'art d'employer cet instrument, doit lui donner la préférence toutes les fois que la tête y

quoique recouverte du col de la matrice ^ est parvenue au fond du bassin, parce que l'application en est plus aisée, moins douloureuse, et sujette à moins d'inconvéniens que l'opération manuelle qui consiste à retourner l'enfant et à l'extraire par les pieds. Ce n'est que dans un cas pressant, et lorsqu'on ne peut «e procurer quelqu'un pour appliquer le forceps, que la sage - femme doit retourner l'enfant à l'occasion des accidens énoncés, quand la tête se trouve autant engagée.

Pour exposer plus clairement la manière de retourner l'enfant , dans tous les cas où le sommet de la tête se présente , on doit le considérer dans ces quatre positions suivantes : i«. dans celle où l'occiput répond au coté gauche du bassin, et la face au coté droit; 1^. dans la position où l'occiput regarde le côté droit, et la face le côté gauche ; 3°. dans celle où l'occiput répond au pubis , et la face au sacrum ; 4*^. dans celle enfin où la facç est tournée vers le pubis, et l'occiput vers le sacrum.

DES ACCOUCHEMENS. Sqq

SECTION II

De la manière de retourner V enfant dans les diverses positions du sommet de la tête.

D. Comment doit-on se comporter pour retourner V enfant dans la première position dusommetde la tête? (Voyez Planche viii. )

R. Il est alors tellement nécessaire d'opérer de la main gauche, lorsque les eaux de l'amnios sont évacuées depuis long-temps, et la matrice fortement contractée sur l'enfant (i), que le succès peut dépendre uniquement de cette précaution. En introduisant cette main avec soin , on repousse la tête de l'enfant jusqu'au-dessous du détroit supérieur, en la dirigeant en même temps vers le devant de la fosse iliaque gauche. On gagne ensuite le front et le côté gauche de la tête; puis l'épaule, le coté proprement dit, et la hanche de l'enfant, en suivant la partie postérieure et latérale droite de la matrice. Lorsque les doigts sont parvenus à cette hauteur, on les dirige vers le pied, en passant sur la cuisse et la jambe; on accroche ce pied de l'index et du doigt du

(i) On supposera constamment dans la suite, comme ici, que les eaux sont écoulées depuis longtemps au moment où l'on opère.

milieu, et on i'entraîne jusque dans le vagin, ou à la vulve même, si on le juge à propos. On reporte aussitôt la main dans la matrice ^ et suivant l'extrémité qu'on vient de dégager , jusqu'à la hauteur du second pied, sur lequel on recourbe quelques doigts, pour l'entraîner comme le premier (i). Les ayant dégagés l'un et l'autre jusque dans le vagin, en les entraînant ensemble ou successivement , on les saisit de manière à les amener au dehors. Lorsqu'on trouve quelques difficultés à les faire descendre "^ ce point, il faut, sans les quitter, repousser la tête de nouveau, en la dirigeant vers le haut de la fosse iliaque gauche, parce que ces difficultés dépendent toujours de ce qu'elle s'est rapprochée du détroit supérieur, et s'en trouve trop près pour permettre aux fesses de s'y engager. Les mêmes difficultés se manifestent souvent , quoique les pieds paroissent au

(i) 11 y a des cas où l'on peut entraîner les deux pieds en même temps, et dans lesquels on ne doit pas les aller prendre successivement ; mais ces cas ne peuvent se connoître que dans le moment même où Ton opère.

Il y en a d'autres où l'on peut se borner à un seul pied , parce qu'il y a peu de difficulté à surmonter pour extraire le tronc ; c'est surtout quand les eaux de l'amnios ne font que de s'écouler, et lorsque le bassin de la femme est bien conformé. Nous indiquerons dans le cours de l'ouvrage ceux où il confient absolument de dégager les deux pieds.

dehors, et elles exigent encore qu'on repousse la tête (i). Mais, pour le faire alors plus sûrement et plus commodément, on applique un lacs sur l'un ou l'autre pied, et on tire dessus, tandis que de l'autre main, introduite dans le vagin , on éloigne la tête. Le lacs est utile, non seulement dans ce cas, mais encore dans celui où l'on se propose d'aller chercher le second pied , après avoir amené le premier jusqu'à la vulve. On fixe ainsi ce pied, et on l'empêche de rentrer à mesure qu'on réintroduit la main vers le second.

D. Comment place-Uon ce ruban sur le pied de r enfant ?

R. L'application en est facile, quand oh a dégagé le pied jusqu'à la vulve. On prend un ruban de fil, long d'une aune ou à peu près: on le plie dans son milieu, et on en renverse l'anse sur les deux chefs, de manière à former une sorte de nœud coulant , dans lequel on passe le pouce, l'index et le doigt du milieu d'une main; on saisit le pied avec ces mêmes doigts, et on pousse l'anneau dont ils sont chargés jusqu'au-dessous des malléoles.

On doit se rappeler ici qu'il ne faut tirer sur les pieds et repousser la tête que dans l'intervalle des douceurs, afin de retour-

(i) La nécessité de repousser la tête est la même dans toutes les positions que nous décrirons.

40ii PRINCIPES SUR l'a.RT

ner Fenfant plus facilement et plus sûrement, et qu'on ne doit agir que pendant ces douleurs pour l'extraire, lorsque les fesses sont descendues dans le détroit abdominal.

D. Comment doit-on retourner Venfanty dans la seconde position du sommet de la tête?

R. Dans cette position, où l'occiput regarde le côté droit du bassin , et la face le coté gauche, on doit opérer de la main droite; et cette précaution devient alors d'autant plus importante, qu'il y a plus de temps que les eaux de l'amnios sont écoulées.

On l'introduit en suivant la partie postérieure et latérale gauche de la matrice, le long du coté droit de l'enfant qui y ré» pond, en commençant par repousser la tête sur le devant de la fosse iliaque droite. Quand les doigts sont parvenus sur la han» che et la cuisse, on les dirige vers le pied de ce coté, pour l'accrocher et l'entraîner en dégageant la main, comme on l'a prescrit pour la première position. On amène ce pied dans le vagin, et à la vulve même si on le peut, et on va de suite chercher le second, en reportant la main le long de la jambe et de la cuisse. Les pieds étant sortis , on achève de terminer l'accouchement , en observant tout ce qui a été prescrit pour la première position.

D. Comment doit- on retourner V enfant dans la troisième position du sommet de la tête? (Voyez Planche ix. )

/?. Dans cette position , assez rare , où l'occiput répond au pubis et le front au sacrum , on peut indistinctement se servir de la main droite ou de la main gauche , pour aller chercher les pieds de l'enfant.

Quand on se sert de la main droite , comme le font, sans doute, la plupart des accoucheurs , on l'introduit de manière que le dos des doigts regarde le sacrum : on repousse la tête au-dessus du détroit supérieur , en la dirigeant sur le bas de la fosse iliaque droite , et en la tournant de façon que la face regarde le coté gauche du bassin. On insinue cette main ensuite , en montant le long de la partie postérieure de la matrice , et du côté droit de l'enfant ,. jusqu'à la hauteur de la hanche et de la cuisse, pour accrocher le pied et l'entraîner, comme on vient de le recommander à l'occasion de la seconde position. On va chercher l'autre pied de même, et l'on se conduit , pour le reste , comme dans les positions précédentes.

D. Comment doit-on retourner V enfant , lorsque le sommet de la tête se présente dans la quatrième position? (Voyez Planche XI. )

R, L'accoucheur , étant suffisamment exercé des deux mains , peut encore se servir

4o4 PRINCIPES SUR l'art

indistinctement de la droite ou de la gauche. S'il opère de la main droite , il l'insinue vers le côté gauche du bassin , en repoussant la tête sur la fosse iliaque droite , et en lui faisant décrire , comme dans la troisième position , un mouvement de rotation , tel que la face regarde la fosse iliaque gauche. Il continue d'avancer cette main en montant le long du coté droit de l'enfant, et de la partie postérieure et latérale gauche de la matrice , jusqu'à ce qu'elle soit parvenue aux pieds , qu'il dégage ensemble ou successivement , comme dans les positions précédentes.

ARTICLE II

Des accouchemens dans lesquels l'enfant présente la face. ( i )

SECTION PREMIÈRE

Des signes qui caractérisent la face, et des indications que présente cette espèce d' accouchement.

D. A QUELS signes reconnoît-on que la face de V enfant se présente?

R. On trouve sur l'orifice de la matrice

(i) La planche xvii fait connoître l'attitude où est l'enfant lorsqu'il présente la face à l'orifice de la matrice.

DES ACÇOUCHEMENS. 4o5

une tumeur assez arrondie d'un coté , et plus inégale de l'autre; et, quand le doigt peut en parcourir toute l'étendue , on y découvre une suture très étroite , le bord des orbites, le nez, la bouche et le menton.

D. De combien de manières la jace peutelle se présenter?

R. Elle peut se présenter de quatre manières différentes respectivement au bassin. Dans la première position , le front répond au pubis, et le menton au sacrum. Dans la seconde , le front est appuyé sur le sacrum, et le menton contre le pubis. Dans la troisième , le front répond au côté gauche du bassin , et le menton au côté droit. Dans la quatrième , le front est du côté droit, et lé menton du côté gauche.

D. Ces quatre positions se rencontrentelles aussi fréquemment les unes que le^ autres ?

R. La troisième et la quatrième sont celles qui se remarquent presque toujours, tandis que la première et la seconde sont très rares.

D. Comment doit-on considérer F accouchement clans lequel renfant présente la face ?

R. L'accouchement peut encore en quelques cas se terminer naturellement, si Tenfant est d'une grosseur médiocre, relativement à la capacité du bassin de la femme ; mais , malgré ces dispositions favorables , Fenfant vient avec la face tuméfiée, livide

4o6 PRINCIPES SUR l'art

et comme ecchymosée. Quand il est plus gros, il court plus de danger, et la femme ne peut se délivrer seule , quel que soit le bon état de ses forces.

D. Que doit-on faille dans tous les cas où r enfant présente la face ?

R. Lorsque la tête avance librement à chaque douleur , malgré cette mauvaise position , il faut abandonner l'accouchement aux soins de la nature.

Quand elle s'engage difficilement , ce qui annonce qu'elle est très grosse , il faut la ramener à sa position naturelle , c'est-àdire éloigner la face , faire descendre le sommet et l'occiput, et attendre ensuite son expulsion.

Il faudroit retourner l'enfant et l'extraire par les pieds, si l'on ne pouvoit pas ramener la tête à sa position ordinaire , ou si la femme éprouvoit quelques uns des accidens qui exigent qu'on la délivre promptement.

Enfin, il est quelquefois plus avantageux d'opérer l'accouchement avec le forceps ou avec le levier, que de retourner l'enfant, comme dans le cas , par exemple , où les eaux sont évacuées depuis très long-temps, où la matrice est fortement contractée sur l'enfant, la tête profondément engagée, et la face pour ainsi dire à la vulve.

D. Quelle est la marche que la tête suit en trai^ersant le bassin , lorsqu'elle présente la face?

DES ACCOUCHEMEKS. 4^7

R. Comme l'accouchement ne peut alors s'opérer naturellement qu'autant que la face se présente dans la troisième ou la quatrième position , voici comment la tête traverse le bassin. Aussitôt qu'elle est parvenue dans l'excavation, elle roule sur elle-même, la face change de direction , le menton vient se présenter sous l'arcade du pubis , et le front va s'appuyer sur le bas du sacrum, d'où il s'avance vers la vulve pour se dégager entièrement , pendant que le menton semble se relever un peu au-devant du pubis.

SECTION II

De la manière d'opérer dans chacune des positions de la face,

D. Comment doit-on procéder a V accouchement ^ dans la première position de la face ?

R. Quoiqu'il soit extrêmement difficile de ramener alors la tête à sa bonne position, on doit cependant essayer de le faire, en repoussant le bas de la face jusqu'audessus de la saillie du sacrum , au moven des doigts placés d'abord sur les parties latérales du nez et au-dessous des orbites, et ensuite sur le haut du front. Pendant qu'on relève la face de cette manière , en avançant une main dans le vagin , de l'autre main placée extérieurement au-dessus du

4o8 PRINCIPES SUR l'art

pubis , on pousse légèrement le sommet de la tête vers l'entrée du bassin , en dirigeant un peu l'occiput derrière l'une des cavités cotyloïdes.

Lorsqu'on ne peut changer aussi avantageusement la position de la tête, il faut retourner l'enfant , et l'amener par les pieds , à moins que les circonstances énoncées cidevant n'exigent de préférence l'application du levier ou du forceps.

D. Comment doit-on retourner Venfant quand la face se présente dans la première position ?

R, On introduit la main droite, par exemple, vers la partie postérieure de la matrice, jusqu'à ce que le bout des doigts soit audessus du menton de l'enfant. Alors on écarte ces doigts pour embrasser la tête plus exactement , et la porter sur la fosse iliaque droite , en relevant la face, et en la tournant de manière qu'elle regarde le coté gauche du bassin. On rapproche ensuite les doigts les uns des autres , et l'on continue d'insinuer la main le long du coté droit de l'enfant et de la partie postérieure de la matrice , jusqu'à ce qu'on soit parvenu aux pieds ; on dégage l'un et l'autre successivement, et on achève l'accouchement comme dans le cas ou le sommet de la tête se présente.

D. Comment doit-on opérer V accouchement dans la seconde position de la face ?

B. Quoiqu'il ne soit pas moins difficile

alors

alors de repousser la face , et de ramener le sommet de la tête à une position favorable, que dans le cas précédent, on doit cependant l'essayer; mais on n'insistera pas sur les tentatives qu'on fera à cet égard ; et , si l'on ne réussit pas dès les premières , on ira chercher les pieds. Au lieu de repousser la face, au moyen des doigts placés sur les cotés du nez, comme on l'a prescrit à l'occasion de la première position, on introduit toute la main vers la partie postérieure de la matrice, le long du sommet de la tête, jusqu'à ce qu'elle puisse accrocher l'occiput, l'entraîner au détroit supérieur, et le tourner en même temps vers l'un des cotés de ce détroit.

Si l'on ne peut pas ramener la tête à sa bonne position , et surtout quand la femme éprouve des accidens, il faut retourner l'enfant. Lorsqu'on se sert de la main droite, on l'insinue vers le côté gauche du bassin audessus duquel on repousse d'abord la tête, en la conduisant sur la fosse iliaque droile. Ensuite on dirige les doigts réunis le long du coté droit de l'enfant, on gagne ainsi les pieds, et on les dégage comme dans le cas précédent.

D. Comment doit-on opérer V accouchement dans la troisième position de la face? (^\ojQz planche xvii.)

R. Il est alors plus aisé de ramener la tête à sa bonne position , que dans les premiers cas ; on peut y procéder de deux

4lO PRINCIPES SUR L ART

manières : i**. en repoussant la face; 2°. en entraînant le sommet de la tête même au détroit supérieur ; mais ce dernier procédé est le plus sûr, et l'on ne doit tenter le premier que dans le cas où la tête sera très engagée. Pour relever la face , on introduit alors les doigts de la main gauche vers le coté droit de l'orifice de la matrice , jusqu'à ce que l'index et le doigt du milieu atteignent les cotés du nez , et on fait remonter successivement le bas de la face et le front , sur le haut duquel on ramène ces mêmes doigts.

Mais ce procédé ne réussit pas toujours , et il vaut mieux agir de la manière suivante. Lorsque la tête n'est pas fortement engagée et serrée , on la repousse un peu dans l'état où elle est ; on insinue la main droite vers le coté gauche du bassin, en suivant le sommet qui y répond, jusqu'à ce qu'on puisse recourber les doigts au-dessus de l'occiput , pour l'entraîner en retirant la main , et forcer ainsi le menton à se reever.

Lorsque les circonstances énoncées plus haut exigent qu'on retourne l'enfant, on introduit la main gauche en repoussant la tête au-dessus du détroit supérieur, et vers la fosse iliaque gauche ; on l'avance le long de la partie postérieure et latérale droite de la matrice, et du côté gauche de Tenant jusqu'à la hauteur de la hanche, d'où

DES ACCOUCHEMENS. 4ll

on gagne les pieds , qu'on dégage ensemble ou successivement, pour terminer ensuite l'accouchement comme à l'occasion de la première position du sommet de la tête.

D. Comment doit-on opérer lorsque la face se présente dans la quatrième position ?

R. Si l'on ne se propose que de redresser la tête et de la ramener à sa bonne position , pour mettre la femme à même de se délivrer naturellement, on se comporte, à peu de chose près , comme dans la troisième position. On repousse la face au moyen de deux doigts de la main droite, placés sur les côtés du nez, et ensuite sur le haut du front, jusqu'à ce qu'on ait ramené le sommet convenablement ; ou bien on introduit la main gauche vers le côté droit du bassin , où répond ce sommet de la tête , jusqu'à ce qu'on puisse recourber les doigts au-dessus de l'occiput pour l'attirer en bas.

Quand il s'agit de retourner l'enfant , on repousse la tête, et on la dirige sur la fosse iliaque droite , en introduisant la main droite, qu'on avance ensuite le long du côté droit de l'enfant et de la partie postérieure et latérale gauche de la matrice , pour arriver aux pieds, et les dégager, comme on l'a prescrit à l'occasion de la seconde position du sommet.

4l2 PRINCIPES SUR l'aRT

ARTICLE III

Des accouchemens ou V enfant présente le devant du cou et la poitrine a Voiifice de la matrice, (i)

SECTION PREMIERE

Des signes et différences de ces sortes d' accouchemens.

D. Peut-on reconnaître aisément que cest le devant du cou qui se présente?

R. Il est toujours impossible de bien reconnoître cette région , si on n'en fait la recherche qu'au moyen d'un seul doigt, même après l'ouverture des membranes : l'on ne peut s'en assurer qu'en introduisant toute la main ; ce qui ne devroit se faire qu'à l'instant même d'opérer l'accouchement. On reconnoît alors que c'est le devant du cou , parce que d'un coté on trouve la tête et le menton, etc., et de l'autre le haut de la poitrine.

D. Est-il plus facile de reconnoître la poitrine lorsqu'elle se présente?

R. La poitrine offrant plus de surface , étant plus saillante , et pouvant bien mieux

(i) La planche xviii fait connoître l'attitude où est l'enfant quand il présente la poitrine.

pI. x\'

DES ACCOTJCHEMENS. ^iZ

que le cou s'accommoder à la forme du détroit abdominal, et s'y engager, il est moins difficile de la reconnoître , surtout lorsque les eaux sont évacuées. Elle offre au toucher une tumeur aussi large que le détroit même du bassin , sur laquelle on distingue le sternum et les cotes : elle se présente rarement , et le devant du cou encore bien plus rarement.

D. Dans combien de positions ces régions peuvent-elles se présenter au détroit abdominal?

R. Elles peuvent se présenter de quatre manières différentes. La longueur du cou et de la poitrine peut être placée selon le diamètre sacro-pubien , de sorte que la tête se trouve tantôt au-dessus du pubis, et tantôt au-dessus du sacrum ; ce qui constitue deux positions : ou bien elle se présente transversalement , la tête étant appuyée sur l'une ou sur l'autre fosse iliaque ; ce qui forme encore deux autres positions, qui sont bien plus ordinaires que les premières.

D. V accouchement ou V enfant présente le devant du cou , ou la poitrine , peutM s'opérer naturellement ?

R, Ce n'est que dans un cas d^avortement ou d'accouchement très prématuré qu'il peut encore se faire naturellement, parce que l'enfant est alors très petit, relativement à la capacité du bassin : mais il est toujours impossible sans les secours de l'art lorsqu'il se

/\\l{ PRINCIPES SUR L ART

fait au terme ordinaire, et il faut retourner l'enfant , et l'amener par les pieds. Plus on s'éloigne alors du moment où les eaux de l'amnios s'évacuent, plus le danger s'augmente pour l'enfant, et plus on éprouve de difficultés à le retourner.

SECTION II

De la manière d'opérer les accouchemens ou V enfant présente le devant du cou et La poitrine.

D. Comment doit-on procéder à V accouchement dans la première position du cou et de la poitrine; celle ou la tête est audessus du pubis ?

R. On introduit la main droite (i) le long de la poitrine, et à mesure qu'on avance, on dirige les doigts un tant soit peu sur le coté droit de l'enfant , qui répond alors au coté droit de la matrice ; on gagne de cette manière la hanche et la cuisse pour arriver au pied droit qu'on entraîne , en le faisant descendre sur la poitrine même , jusqu'à l'entrée de la matrice ou du vagin; ensuite on va chercher le second , si on n'a pu le

(i) Comme il est indifférent d'opérer de l'une ou de l'autre main , dans cette position, ainsi que dans la suivante, nous supposons qu'on se servira préférablement de la droite.

DES ACCOUCHEMENS. 4l5

dégager en même temps. Les deux pieds étant dehors , on termine l'aceouchement comme dans les cas précédens.

D. Comment doit-on procéder a V accouchement dans la seconde position du cou et de la poitrine; celle oh la tête est audessus du sacrum?

R. Il est plus difficile alors d'aller prendre les pieds que dans la position précédente , et pour y parvenir avec moins de peine, si on opère de la main droite, on l'insinue vers le côté gauche de la matrice; on pousse la tête de l'enfant , autant qu'on le peut , vers la fosse iliaque droite, tandis que de l'autre main , placée sur le ventre de la femme , on incline légèrement le fond de la matrice vers le côté gauche. Après cela on continue d^'avancer la main le long du côté droit de l'enfant , et comme en montant , au-dessus du pubis de la mère , jusqu'à ce qu'on atteigne les pieds , qu'on puisse les accrocher et les entraîner ensemble ou successivement. Les pieds étant dégagés, on se comportera pour le reste comme dans le premier cas.

D. Comment doit- on opérer r accouchement dans la troisiém^e position du cou et de la poitrine; celle ou la tête est appuyée sur la fosse iliaque gauche ?

R. Cette position offre bien moins de difficulté que les deux précédentes; mais il faut nécessairement opérer de la main gauche. On introduira cette main au-dessous de la

4l6 PlUNGIPES SUR l'art

poitrine , le long de la partie postérieure et latérale droite de la matrice, et en suivant le coté gauche de l'enfant jusqu'à la hanche et la cuisse , d'où on dirige les doigts vers le pied pour l'entraîner et le faire descendre sous la poitrine même : on va chercher ensuite le second pied, si on n'a pu le dégager en même temps que le premier, et on termine l'accouchement comme on l'a recommandé pour la troisième position de la face.

D. Comment doit-on opérer V accouchement dans la quatrième position du cou et de la poitrine ; celle ou la tête est appuyée sur la fosse iliaque droite?

R, Pour y parvenir sûrement et y rencontrer moins de difficulté, il est important de se servir de la main droite. On l'insinue d'abord au-dessous de l'enfant et le long de son côté droit , en montant vers la partie postérieure de la fosse iliaque gauche de la femme, jusqu'à ce que l'on soit parvenu à la hanche, à la cuisse, et au pied qu'on entraîne, comme dans le cas précédent, en le faisant descendre sous la poitrine de l'enfant même : on va de suite chercher le second pied, et on achève l'accouchement à l'ordinaire.

DES ACCOl]CHEMEJ>fS. 4^7

ARTICLE IV

Des accouchemens ou V enfant présente le ventre a V orifice de la matrice, (i)

SECTION PREMIERE

De V attitude de V enfant lorsqu'il présente le ventre, et des signes de cette espèce générale d'acco uchement.

D. L/ES accouchemens où V enfant pré^ sente le ventre à Vorfice de la matrice se rencontrent- ils souvent?

R. Ces accouchemens sont extrêmement rares; et l'on sera forcé de convenir qu'ils doivent l'être, si l'on se fait une juste idée de l'attitude que l'enfant doit prendre dans la matrice pour présenter le ventre. La plupart des accoucheurs le représentent alors le corps recourbé sur sa partie postérieure , la tête renversée sur le dos, les cuisses allongées, et rapprochées l'une de l'autre , les jambes fléchies sur les cuisses, et les pieds appuyés sur le haut des fesses ou sur les lombes; mais l'attitude dans laquelle il est représenté sur la planche xix , est celle qu'il a le plus souvent, si ce n'est toujours,

(i) La planche xix montre l'auitude où est ordinairement l'enfanL quand il présente le ventre.

4ld ï>RI]VClt»F.S SUR l'art

quand il présente le ventre à l'orifice de la matrice.

D. A quels signes reconnoît-on que c'est le ventre qui se présente ?

R. Ce n'est qu'après l'ouverture de la poche des eaux , et lorsque l'orifice de la matrice est bien dilaté , qu'on peut s'en assurer. On trouve alors une tumeur molle , souple, égale, et plus ou moins large, à laquelle le cordon ombilical est attaché. D'un côté, on rencontre le bord inférieur de la poitrine, et de Tautre, le bord supérieur du bassin. L'extrémité antérieure de la crête des os des iles paroît surtout très saillante dans ces sortes de cas, et le plus souvent une anse de cordon ombilical s'engage dans l'orifice de la matrice, à l'instant où les eaux de l'amnios s'écoulent.

D. De combien de manières V enfant peut-il présenter le bas-ventre a V orifice de la matrice ?

R. Cette région peut se. présenter également de quatre manières, et ces quatre positions sont les mêmes que celles décrites à l'occasion de la poitrine et du cou.

D. Quel jugement doit-on porter des accouchemens ou V enfant présente le ventre?

R. Ce jugement est le même que celui des accouchemens où l'enfant présente le cou ou la poitrine : on doit les regarder tous comme impossibles sans les secours de l'art, lorsque la grossesse est parfaitement à son terme.

DES ACCOUCHEMENS. ^i^

SECTION II

De la manière d'opérer V accouchement lorsque V enfant présente le ventre.

D. Indiquez comment on doit opérer lorsque le ventre se présente dans la première position.

R. Dans cette position il y aura toujours peu de difficulté à dégager les genoux ou les pieds de l'enfant , parce que ces extrémités sont appuyées sur la partie postérieure et inférieure de la matrice, très près de l'orifice de ce viscère ou de l'entrée du bassin. On introduit une main dans un état de supination le long de la partie postérieure de la matrice, en suivant les cuisses de l'enfant, si elles sont allongées , jusqu'à ce qu'on puisse recourber les doigts au-dessus des genoux, pour les entraîner dans le vagin; ou bien accrocher les pieds si les cuisses sont fléchies sur le ventre , comme dans l'attitude exprimée sur la planche xix. Soit qu'on dégage les genoux ou les pieds dans le premier moment , le tronc descend et s'engage de manière que le ventre de l'enfant passe sous le pubis de la mère ; mais on change sa direction aussitôt, comme on l'a recommandé à l'occasion de la quatrième position des pieds, en tournant la poitrine vers l'une des symphyses sacro-iliaques , à

mesure que les genoux ou les pieds se dégagent.

D. De quelle manière doit-on procéder à l'accouchement dans la seconde position du ventre?

R. Il e'st beaucoup plus difficile d'aller prendre les genoux ou les pieds dans cette seconde position , que dans la première , parce qu'ils sont au-dessus du pubis de la mère, sous la partie antérieure de la matrice, 01^1 l'on ne peut introduire directement la main pour les dégager, comme on le fait le long de la partie postérieure de ce viscère; quand même on feroit placer la femme sur les coudes et sur les genoux, comme on l'a recommandé en des circonstances qui ont le plus grand rapport avec celle-ci.

Lorsqu'on procède à l'accouchement à l'instant de l'ouverture de la poche des eaux , on repousse d'abord la poitrine de l'enfant, qui est au-dessus du sacrum, en suivant la direction de la colonne lombaire de la femme, au moyen d'une main introduite dans un état de supination, tandis que de l'autre main , placée extérieurement au-dessus du pubis, on presse plus ou moins fortement pour faire descendre les genoux vers le détroit supérieur, de manière qu'on puisse les saisir plus aisément, et les entraîner. Si ce procédé présente de trop grandes difficultés , quand les eaux de l'amnios sont écoulées depuis long-temps,

on introduit la main droite , par exemple , vers le côté gauche de la matrice , en dirigeant les doigts le long de la cuisse *le l'enfant, et en montant comme au-dessus du pubis de la mère , jusqu'à ce qu'on puisse les recourber au-dessus des genoux, et les entraîner. Pour y parvenir plus aisément , on tient la femme à demi couchée sur le coté gauche, et on y incline le fond de la matrice au moyen de l'autre main , placée convenablement à l'extérieur, 'sur le côté droit du ventre.

Il seroit plus aisé d'aller prendre les pieds en passant la main transversalement sur la cuisse et la hanche de l'enfant, et en recourbant les doigts au-dessus des lombes où se trouvent ces extrémités ; mais si ce procédé est plus facile pour l'accoucheur, il est moins favorable pour l'enfant : ce qui doit engager à préférer le premier.

D. Comment doit-on opérer Vaccouchement clans la quatrième position du ventre?

R. Dans cette position où le ventre est situé transversalement , et la poitrine appuyée sur la fosse iliaque gauche, tandis que les genoux et les pieds sont sur la droite , on introduit la main gauche en suivant le devant des cuisses de l'enfant , et en montant vers le côté droit de la matrice, jusqu'à ce qu'on puisse recourber les doigts au-dessus des genoux ou au-dessus des pieds, de manière à les entraîner dans le vagin. On entraîne les pieds pré-

422 PRmCIPES SUR l'aRT

férablement , toutes les fois que l'enfant est dans l'attitude qu'on remarque sur la planche XIX ; mais on amène les genoux quand les cuisses sont allongées ou rapprochées l'une de l'autre; car, si on vouloit alors dégager les pieds, il faudroit introduire la main en suivant la partie postérieure de la matrice , et en recourbant les doigts au-dessus des lombes et des fesses de l'enfant même, jusqu'à ce qu'on pût accrocher ces extrémités ; mais ce procédé est bien' moins recommandable que le précédent, à cause de la torsion fatigante qu'on fait nécessairement subir à la colonne épinière de l'enfant.

D. Comment doit-on terminer Vaccouchement dans la quatrième position du ventre ?

R. La poitrine de l'enfant étant sur la fosse iliaque droite , et les extrémités inférieures sur la gauche, on doit introduire la main droite vers le côté gauche de la matrice , et le long des cuisses de l'enfant, jusqu'à ce qu'on puisse recourber les doigts au-dessus des genoux ou des pieds , et les entraîner. On dégage les genoux en premier lieu , ou les pieds, selon l'attitude de l'enfant, comme on l'a recommandé pour la troisième position, (i)

(i) S'il arrlvoit que le devant du bassin et des cuisses se présentât , dans l'une ou l'autre des positions indiquées à l'occasion du ventre , il faudroit

Pi XIX

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