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Roque, Chalier et Nové-Josserand, dans un article récent, signalent son absence possible; et bien plus, MM. Claude et Sourdel ont montré qu'on pouvait observer un syndrome d'insuffisance plurigelandulaire au tours de l'hémosidérose viscérale : (Cette sidérose pigmentaire due à une destruction globulaire de ‘ause toxique finit pas être une cause de perturbation fonctionnelle des glandes à sécrétion interne qui, s’ajoutant sans doute aux altérations cellulaires légères, résultant de la tuberculose et de l'alcoolisme, explique lFapparition de phénomènes d'insuffisance glandulaire observés chez ces malades. »

Dans notre cas personnel, nous n'avons jamais constaté de signes d'insuffisance hépatique nette ; en particulier, nous n'avons jamais constaté de traces d’urobiline dans les urines. Nous n'avons pas de même constaté de signes d'insuffisance pancréatique; lépreuve de Tawamura a été négative. La réaction d’Abderhalden a été trouvée, d'autre part, deux fois sur deux positive pour les capsules surrénales et une fois pour le corps thyroïde; ces dernières réactions semblent donc indiquer des atteintes viscérales portant sur des glandes à sécrétion interne. Mais, somme toute, nous n’avons pas observé de troubles nets au point de vue du fonctionnement des diverses glandes, ni en moins, ni en plus. Particulièrement en ce qui concerne le foie, la glycosurie d'une part, le taux de l’urée d'autre part et enfin la coloration normale des matières fécales jointe à la parfaite digestion des graisses, tendent à faire croire que le foie a sinon hy-

perfonctionné, du moins été suffisant à sa tâche, puisque malgré une partie de l'organe perdue par la sclérose, le reste à suffi à empêcher l'apparition de troubles d'insuffisance hépatique.

C'est alors le lieu de se demander si cette hyperhépatie est cause où conséquence de infiltration pigmentaire, puisque Fhyperactivité du foie est un fait à peu près commun à tous les cas de sidérose. L'expérience de Castaigne consistant à produire expérimentalement de l'hyperhépatie et à injecter un sel de fer dans la veine porte, ne prouve pas, comme le fait remarquer Duvernay, le rapport de cause à effet signalé par l'auteur, puisque à l'hyperactivité du foie il ajoute en somme indirectement les conditions d'une destruction sanguine.

Duvernay n'hésite même pas à dire que c'est plutôt l'inverse qui lui semble vrai: la pigmentation engendre l'hyperactivité. 1

Si l’infiltration pigmentaire provoque l’hyperactivité, on comprend que dans les sidéroses banales d’origine nettement hémolytique, telles les sidéroses des ictères hémolytiques, on puisse observer de lhyperhépatie. Si on renverse la proposition et fait de l’hyperactivité, le phénomène primitif, on se demande dès lors pourquoi, dans l’anémie pernicieuse par exemple il y aurait hyperhépatie.

Ainsi que le pense Chalier, il nous semble que la seule observation qui démontrerait l’origine purement hépatique d’une sidérose viscérale, serait celle qui, en l'absence certaine de toute lésion du sang,

État

montrerait une sidérose uniquement hépatique et'surtout pas splénique. Or, cette observation n'existe pas encore, ni cliniquement ni expérimentalement. Ainsi que nous l'avons dit, l'expérience de M. Castaigne aurait réalisé ces conditions si elle s'était limitée à l'injection de pilocarpine dans le cholédoque. L'injection consécutive intra-portale d'une solution ferrugineuse, équivaut à une hémolysinémie quelconque.

Si bien que, pour être certainement très fréquente, l'hyperhépatie nous apparaît comme devant être bien souvent, sinon toujours, un phénomène secondaire, et dans les cas où elle est primitive, cette hyperhépatie est vraisemblablement incapable de conditionner à elle seule une sidérose; elle à besoin d’un autre facteur au moins aussi indispensable, c'est l'apport suffisant et prolongé de déchets globulaires, d’où qu’ils viennent.

Pour exagérer sa fonction martiale comme pour exagérer sa fonction biligénique, le foie a besoin d’auxiliaires, et parmi ceux-ci la rate est certainement l’organe dont l'association fonctionnelle est le plus indispensable, ce qui explique la constance de la pigmentation splénique associée à la pigmentation hépatique et souvent prédominante sur cette dernière. On a montré que chez des chiens porteurs d’une fistule biliaire, l'extirpation de la rate diminue de moitié la teneur de la bile en pigment. Le foie est incapable d'hyperfonctionner suffisamment pour remplacer l'hématolyse splénique absente. Or, comme ces deux fonetions, biligénique et martiale, se tiennent de très près

et ne sont en somme que deux manifestations diffé rentes d'un même acte physiologique, il est logique de penser que dans les destructions globulaires impot tantes où la cellule hépatique élimine plus de bilirubine et fixe plus de fer, le matériel nécessaire est fourni par la rate, Autrement dit l'hyperhépatie ne peut à elle seule créer une sidérose, elle ne peut qu'y contribuer, en favoriser l’évolution, en utilisant mieux le matériel qui lui est offert.

«D'ailleurs, ces arguments n’existeraient-ils pas, que la simple coexistence d'une infiltration ferrugineuse des viscères et d'une fragilité globulaire manifeste, semble imposer le rapprochement de ces deux états. Et d'autre part, s’il nous est permis de pousser plus loin la juxtaposition de ces deux faits, n'est-il pas très logique de penser que l’hémolyse à dû être le

fait initial et que le foie n’a hyperfonctionné que

parce que cette circonstance l'y a en quelque sorte

obligé, pour débarrasser l’organisme d’un produit dès lors inutilisable, Et on ne comprendra alors que mieux, ainsi que le fait remarquer Duvernay, que le foie hyperfonctionne d'autant plus qu’il aura moins de parenchyme intact, c’est-à-dire qu’il sera plus scléreux.

Nous admettons donc à ce point de vue la théorie de Duvernay, parce qu’elle nous semble plus conforme aux faits. Nous nous rallions d'autant mieux à cette théorie hémolytique qu'un fait nouveau, qui n'avait pas été démontré en 1905 quand parut la thèse de Duvernay, est venu lui donner un point

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d'appui, sinon une démonstration d'une très grande importance, c'est la diminution de la résistance globulaire, traduction d'un état hémolytique non douteux. Aussi; dans des travaux récents de Chalier, de Marcel Labbé et Bith, de H. Claude et Lourdel, cette conception pathogénique est-elle facilement acceptée.

Nous nous attacherons seulement, pour terminer ce travail, à pousser plus loin la recherche de la cause première de cet état hémolytique qui engendre la sidérose, Pour que cette pathogénie soit complète, en effet, il ne suffit pas de dire que l'hémolyse est la cause de la sidérose; il faut encore rechercher quelle est la cause même de l’hémolyse.

Cette recherche est d'autant plus intéressante que les travaux de ces dernières années tendent à rapprocher de plus en plus sous le cadre de l’hématolyse des affections très dissemblables et jusqu'à présent sans liens cliniques ou pathogéniques apparents : ictères hémolytiques acquis ou congénitaux, hémoglobinurie paroxystiques, anémies pernicieuses avec ictère, syndromes pigmentaires en général. De plus en plus, ces affections, qui appartenaient à la pathologie du foie, du rein ou d’autres organes, tendent à appartenir à la pathologie du sang et peut-être des organes hématopoiétiques.

Au cours de ces divers types cliniques de l'hématolyse, l'étiologie souvent est obscure, mais cependant, dans un grand nombre de cas on a pu mettre en évidence le rôle de l’un des deux facteurs suivants,

qui ont une si large part dans la pathologie générale : l'infection et l'intorication.

N'est-il pas extrêmement commun de retrouver les infections aiguës pneumococciques, streptococciques, à l’origine de divers ictères, dits infectieux ?

N'est-il pas admis aujourd'hui que l'infection paludéenne est la cause de maintes cirrhoses pigmentaires ? (Blasi, Sacquépée).

Ne tend-on pas à voir actuellement à l’origine de l'hémoglobinurie paroxystique une infection qui est le plus souvent la syphilis. (Salin).

La syphilis secondaire (Gaucher et Giroux, de Beurmann), la tuberculose (Landouzy, Gougerot et Salin, Macaigne et Valery-Radot), ne sont-elles pas responsables de certains ictères avec hémolysines dans le sérum ?

Et pour faire également la part de Fintorication, ne suffit-il pas de rappeler les cas d’ictère chloroformique (Quénu et Küss, saturnin (Léon Bernard et Troisier), éfhyliqué, sans parler des intoxications aiguës, où on a retrouvé des hémolysines dans le sérum. F

IT est ainsi bien naturel de penser, en présence du diabète bronzé, l'un des types peut-être le plus net des syndromes hématolytiques, à l’un de ces deux facteurs infection ou intoxication. Comme l’expérience a montré l'extrême fréquence de l’un, d’une part, l’absence habituelle de lautre, d'autre part, il

n'est pas surprenant que les auteurs, et particulière-

went M. Gouget, aient mis en avant le rôle important, capital, de l’éthylisme.

Nous admettrons done à l'origine du diabète bronzé, l'intoxication chronique par l'alcool. Ce facteur ne nous semblant pas pouvoir être mis en doute, il reste à se demander par quel mécanisme il produit l'hématolyse. {

Ici il conviendrait peut-être de rappeler les travaux ayant rapport à l'origine des hémolysines, particulièrement les faits rapportés par MM. Guillain et Troisier et Nolf, au Congrès de Lyon. Nous ne le ferons pas cependant parce qu'ils n’ont pas de rapport direct avec notre sujet et nous nous bornerons à discuter le rôle de Ia rate qui nous paraît le plus inportant, et à ce point de vue le mieux étudié.

La rate, en effet, présente fréquemment les caractères. suivants qui sont ceux des rates dites hémolytiques, bien exposés dans la thèse de Chevallier, et que nous résumons : volume exagéré; corpuscules de Malpighi riches en figures de caryocinèse; cordons de 3illroth hypertrophiés, remplis de leucocytes gavés de pigment. Les sinus contiennent généralement un mélange de sidérocytes très pâles et de sidérocytes pavés. Parfois ils regorgent de sidérocytes gavés, alors que les cordons sont étroits, conjonctifs et dépourvus de sidérocytes. Cet aspect signifie, semble-t-il, un fléchissement de la fonction splénique (Cheval lier).

Ce même auteur donne un exposé particulièrement instructif de l’évolution de la rate hémolytique

«) Quand le processus hémolytique est intense bien que progressif, deux périodes se succèdent à bref délai: la première est caractérisée par une accumulation de pigment; celui-ci peut représenter un stade peu avancé de la destruction de l'hémoglobine et donner imparfaitement la réaction du bleu de Prusse.

Le deuxième stade se révèle par l'exode leucocytaire et se termine par la pseudo-conjection de remiplacement.

b) Au cours des processus chroniques la rate hémolytique traduit l'effort de l'organisme pour récupérer le fer qui est libéré, mais au bout d'un temps variable, l'insuffisance splénique s'installe par sclérose pulpaire et par encombrement,

La sclérose pulpaire résulte peut-être à la fois de l’intoxication causale et de l’intoxication par les déchets sanguins. A

L'encombrement peut être provisoirement expliqué comme suit :

La rate accapare d’abord tout le fer libéré. Les éléments nobles se multiplient, afin de redonner ce fer à l'organisme. Mais d’une part de nouvelles doses de fer arrivent sans cesse à l’organe, d'autre part le fer hémoglobique est peu assimilable. Malgré son hypertrophie, la rate succombe à sa tâche; le fer s'accumule dans les organes vicariants et dans les parenchymes éliminateurs. Les caractéristiques de l’insuffisance splénique sont réalisées.

La reproduction expérimentale de l'encombrement splénique est facile à obtenir. 11 suffit d'injecter sous

True

la peau de cobayes, des doses fortes et répétées de sirop d'hémoglobine, 11 semble qu'associer du sucre à l’hémoglobine exagère les effets toxiques de l’hémoglobine.

Ce dernier point signalé par l’auteur est intéressant à rapporter. Mais le fait important c’est de retenir le rôle considérable que peut jouer la rate dans l’hémolyse.

Nous pouvons done maintenant résumer l’enchainement des faits tel que nous le concevons dans le diabète bronzé. A l’origine : intoxication par l'alcool. Cet éthylisme chronique entraîne des troubles morbides variés : d’abord une cirrhose hépatique, à type atrophique ou hypertrophique, associée ou non à des troubles pluriglandulaires, de cette association pouvant résulter le diabète et la glycosurie. D'autre part parallèlement à la cirrhose, l’éthylisme provoque des lésions spléniques et la formation d'une hémolysine locale qui entraîne un degré plus ou moins prononcé de fragilité gtobulaire. La cirrhose, jointe à l’hémolyse splénique règle l'apparition d'un syndrome pigmentaire, auquel pourra être associé ou non la glycosurie. Ce syndrome pigmentaire a pour caractère d'évoluer dès lors pendant longtemps sans insuffisance hépatique, ce qui est un facteur de longue durée et par suite favorable à la constitution du syndrome. A ce point de vue, l’hyperhépatie, non seulement peut exister mais semble bien indispensable à l'apparition de la sidérose. Si elle ne nous semble pas constituer le seul facteur, elle n’en est pas moins un facteur

d'une grande importance et qui justifie en partie le rôle capital qui lui est donné dans la théorie de Castaigne.

Autrement dit, selon que les troubles pluriglandulaires et particulièrement les troubles hépatiques et pancréatiques, provoqueront où non le diabète on aura ou une cirrhose pigmentaire ou un diabète bronz6é. On peut ainsi résumer dans le tableau suivant le schéma de cette évolution

Iatoxication

Î Troubles Mur Hémolyse splénique pluriglandulaires Cirrhoso avec fragilisation

Glycosurie Syndrome pigmentaire

Ainsi comme le fait remarquer Duvernay, les théories actuelles ne peuvent être que fatalement mixtes, et la nôtre est dans ce cas. Nous voyons dans l’hémolyse la cause initiale, dans la cirrhose la cause adjuvante indispensable à la création du syndrome pigmentaire. |

Quant à la généralisation du pigment, nous nous rallions à la théorie de Duvernay et voyons dans ce fait un acte dassociation fonct*nnelle, tendant à

suppléer les efforts d'un foie insuffisant bien qu'hyperactif.

Ainsi la théorie hématogène, qui fut pour la première fois opposée en France par Letulle, en 1885, à la théorie hépatogène, soutenue auparavant, en 1882, par Hanot et Chauffard, faute de démonstration rigoureuseé, n'avait pu empêcher le développement de la conception classique de l'hyperactivité du foie. Cest aux travaux récents sur l’hématologie et en particulier aux recherches sur les hémolysines, qu'est dûe une théorie nouvelle, théorie mixte qui fait au foie et au sang leur part respective. Cette théorie bien exposée en 1905, par Duvernay, manquait d’un appui hématologique pour la confirmer; nous pensons que les observations récentes que nous avons rapportées, remplissent cette condition.

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