INDICATIONS

Couvelaire (1) (et c’est à lui que nous empruntons les chiffres qui vont suivre), a fait le relevé des cas de procidence du cordon accompagnant une présentation céphalique dans les bassins viciés, observés de 1893 à

(€ I] a, dit-il, choisi cette période, parce qu'elle correspond à une constante préoccupation du professeur Pinard et de ses collaborateurs, de sauvegarder au maximum la vitalité de l'enfant au cours de l’accouchement et parce que le légitime désir de réduire la mortalité fœtale s’est déjà partiellement réalisé, grâce à la symphyséotomie pratiquée dans des conditions déterminées. }

La mortalité fœtale a été de 3 sur 7 chez les primipares; 10 sur 24 chez les multipares.

Cette mortalité fœtale de 42 0/0 doit être analysée.

Dans 5 cas, le fœtus était mort avant l'entrée à la clinique.

Une fois, le fœtus est mort dans l’œuf intact; alors que la dilatation n’était que de 1 franc, on n’entendait déjà plus les bruits du cœur fœtal.

Quatre fois, des tentatives d'application de forceps

(4) Couvelaire. Procidence du cordon et viciations pelviennes. Indications de l'opération césarienne in Comptes Rendus de la Soc. d'obst., de Gynec. et de Pædiat. Janv. 1909

avaient été faites sans résultat, avant l'entrée à la clinique.

Restent donc 26 observations utilisables avec une mortalité fœtale de 8, soit de 30,7 0/0.

La conduite tenue a été la suivante:

a) 1 fois, Ballon de Champetier de Ribes ct version par manœuvres internes: enfant vivant. IV pare; Psp. 11 centimètres, enfant de 2.500 grammes;

b) 2 fois, Version par manœutres internes, dans les conditions dites idéales (dilatation complète au moment de la rupture des membranes et de la procidence) ; 2 enfants vivants. I pare; Psp. 11 centimètres; enfant de 3.730 grammes; — II pare; Psp. 10,5; enfant de 2.920 grammes, fracture de l’humérus;

c) 23 fois, Rétropulsion manuelle.

a. Dix-sept fois, la rétropulsion manuelle a pu être exécutée avec succès; quatorze fois, l'accouchement s’est terminé spontanément. 11 enfants sont nés vivants; 3 sont morts au cours du travail, avant la dila-

tation complète.

Parité Bassins Enfants I PSD MODE RER ee 2.710 grammes; enfants vivants : 41. I PEDIAD DESERT 3.300 III PS M0 RS ee 4.080 — III PSP 10 SE REP ERA r 3.800 —— IX Raaccessihlo ter mener 3 210 — - IT P:TA00CSSIDIP EE EEE 3.010 — II RSD ROIS EE Ra. 2.880 — VII PSM OC RER ee 2.100 — IV PSD. MES RAT 2.950 —— II PSp T0 SET ere 2.980 — Il Psp, 10,3 {symphyséoto- :

Ma mie antérieure) 3.250 — enfants morts : 3. I PSp-raccessiple ere: 3.480 — IT PSp'A40Cessible Pere" 3.230 —

I Psp: 10,750 men 3.210 —

VE

Trois fois la tête fœtale ne s’est pas engagée et, à la dilatation complète, la symphyséotomie a été pratiquée: 3 enfants vivants.

J pare: Psp. 9,7; enfant de 4.450 grammes;

II pare cypho-scoliose, Psp. 8,6; enfant de 2.500 gr.;

IV pare, Psp. 9; enfant de 4.250 grammes.

b. Six fois la rétropulsion manuelle a échoué. Dans un cas, la dilatation étant complète, la symphyséotomie a pu être pratiquée sur l’heure: extraction d’un enfant vivant.

III pare. Symphyséotomie pour le deuxième accouchement. Psp. 10; enfant de 3.285 grammes.

Dans les cinq autres, la dilatation étant insuffisante, on à assisté à la mort du fœtus, qu'il à fallu dans 3 cas extraire après la basiotripsie.

I pare. P. accessible; acc. spontané, enfant de 3.480 grammes ;

II pare. Psp. 9,9; acc. spontané, enfant de 2.335 grammes ;

I pare, Psp. 10,7. Basiotripsie, enfant de 2.250 grammes, + matière cérébrale.

V pare. Psp. 10,4 Basiotripsie, enfant de 2.590 grammes, + matière cérébrale,

III pare. Psp. 9,2. Basiotripsie, enfant de 2.875 gram-

mes, + matière cérébrale.

Cette statistique prouve un premier fait: 5 fois sur 6, la mort du fœtus a été la conséquence de limpossibi-

lité où l’on s’est trouvé de soustraire efficacement le

cordon à la compression, en attendant que la dilatation soit assez avancée pour permettre l'extraction du fœtus par les voies naturelles, avec ou sans symphyséotomie.

Ce sont ces cas qui comportent et comporteront toujours le pronostic le plas Sombre, car l'irréductibilité de la procidence S'accompagne presque toujours d’insertion vicieuse du cordon (Pinard) et la compression du cordon est fatale, quoi qu’on fasse, par les voies naturelles.

Mais ce que les pelvitomies sont incapables de donner avant la dilatation complète, on est en droit de l’attendre d’une section césarienne, et, dans les cas de procidence irréductible, il est rationnel, si toutefois les circonstances le permettent, d'y avoir recours.

est sur cette indication que Couvelaire a pratiqué avec succès, au début du travail, une opération césarienne conservatrice chez une primipare de 34 ans, à bassin légèrement rétréci (diamètre promonto-souspubien de 11 centimètres), dont on trouvera plus loin l'observation.

De l'étude de la statistique de la Clinique Baudeloeque se dégage un second fait. Dans le cas de procidence non-irréductible, la simple réduction manuelle du cordon et l'accélération du travail à l’aide du ballon de Champetier de Ribes permettent d'attendre la dilatation complète. Cette conduite a été tenue dans 17 cas: 3 enfants sont morts ; 14 sont sortis vivants de la clinique.

De ces 14 enfants, 11 ont été expulsés spontanément.

«Ce sont là, dit Couvelaire, des succès qu’il ne faut pas oublier, et toutes les fois que la disproportion entre le bassin et la tête fœtale est minime ou nulle, la sagesse est de s’en tenir à cette thérapeutique très prudente et très simple (réduction manuelle, ballon de Champetier de Ribes). »

Dans 3 cas, la dilatation étant complète, on a pratiqué la symphyséotomie, parce qu’il y avait disproportion entre la tête fœtale et le bassin maternel. Les 3 opérations ont été suivies de succès.

Mais, dans les cas où la disproportion est manifeste, où l'expulsion du fœtus par les voies naturelles est rendue impossible, soit par suite du volume de la tête, soit par suite de son orientation défectueuse, peut-être pourrait-on ne pas perdre de temps et attendre la dilatation complète lorsque l'enfant souffre, que sa vitalité est déjà atteinte — 3 sur 17 sont morts grâce à cette méthode d’expectative, — et recourir à une opération césarienne immédiate, plutôt qu'à une symphyséotomie tardive.

C’est le parti qu'a pris Couvelaire, dans le cas d’une femme rachitique dont l’observation figure plus loin (n°2):

Couvelaire conclut de ses observations que:

1° Quelle que soit la disproportion entre la tête fœtale et le bassin maternel, l’irréductibilité du cordon procident constitue une indication de la section césarienne;

2 Lorsque la réduction de la procidence est possible et que l’on peut soustraire le cordon à la compres-