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sence d'engagement. Les causes qui font, dans ces cas, la poche des eaux volumineuse ou en boudin, en y permettant le passage abondant et facile du liquide amniotique, vont rendre possible le glissement du cordon ou des membres au-dessous de la grande circonférence céphalique ou pelvienne, qui n’enserre plus la paroi utérine, libre, cette fois, d'expansion dans le grand bassin. »
Ce qui domine, dans toutes les statistiques, ce sont ces deux points: rétrécissement du bassin, insertion du placenta sur le segment inférieur. Ce dernier point, en particulier, les auteurs l’ont certainement bien mis en lumière, mais ils n’ont pas suffisamment insisté sur cette cause classique et banale du retard d’accommodation pelvienne (1).
Si l’insertion vicieuse du placenta est, en effet, cause de procidence, c’est que le placenta, lorsqu'il s’insère sur le segment inférieur, rapproche de lorifice utérin le cordon auquel il donne attache.
De plus, comme l’ont démontré les leçons du professeur Pinard, la principale cause de la rupture précoce ou prématurée des membranes, c’est l’insertion. basse du placenta. Or, dans le cas de non-accommodation pelvienne, « le flot de l’eau entraîne avec la plus orande facilité le cordon ombilical, dans les cas même où rien n’en aurait auparavant annoncé la présence au-dessous de la tête ou du siège. »
I1 faut savoir que, lorsque le placenta est inséré bas,
sur le segment inférieur, la procidence du cordon va-
(4) Gallot. Thèse de Paris, 1905.
ni
rie de gravité suivant le point d'insertion du funicule sur le placenta. La procidence offre un pronostic beaucoup plus bénin si le cordon s’insère au bord supérieur du placenta ou dans son voisinage.
Dans le cas d'insertion partielle du placenta sur le seement inférieur, nous dit Gallot, qui résume les idées de M. Pinard, l’insertion du cordon à la partie supérieure du placenta se fait alors en dehors de la zône dangereuse, et les dangers de procidence ne sont guère plus grands qu'avec une insertion du bord inférieur d’un placenta inséré entièrement en dehors de ce segment inférieur.
Si l'insertion de la tige funiculaire se fait au voisinage du bord inférieur d’un placenta bas (variété marginale), les dangers de la procidence sont plus grands, car le cordon est inséré en un point du segment inférieur.
Mais si le cordon s’'insère sur le bord inférieur du placenta marginal, la procidence est fatale, l’insertion du cordon étant au bord même de l’orifice utérin. C’est bien là l’insertion vicieuse du cordon du professeur Pinard et c’est dans ce cas surtout que nous devons reconnaître notre impuissance, grâce aux méthodes habituelles. Nous verrons ce que, dans ce cas, pourra nous donner la section césarienne.
De même, lorsque l’utérus manque de tonicité, la procidence du cordon est possible; c’est dire qu’elle est plus fréquente chez les multipares que chez les primipares, d'autant, comme nous le disent Ribemont-
Dessaignes et Lepage, que « la tête reste élevée jus-
