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dans la concavité sacrée jusqu’au promontoire, le décollement s'opère sans la moindre difficulté.

Ceci fait, l'opérateur se reporte en avant, et pendant que le rectum est fortement attiré et refoulé en arrière par une valve, on aperçoit, sous l’aspect d'un feuillet un peu plus blanc, le eul-de-sac péritonéal, qui, tendu par la traction du rectum en arrière, est facilement ouvert d'un coup de ciseaux. À ce moment, le rectum, qui commençait à s’abaisser, descend de plus en plus. Pour achever de le faire descendre, il suffit de sectionner les lames péritonéales latérales. Cette section s’opérera par étages, le rectum étant successivement attiré d’un côté, puis de l’autre, afin de bien tendre les lames, des pinces étant mises à mesure sur elles, et celles-ci étant sectionnées à mesure entre les pinces et le rectum. Suivant que le néoplasme siégera plus ou moins haut, on prolongera cette section plus ou moins haut. Il est ainsi facile d'extraire peu à peu 20 et même 25 centimètres de rectum. On s'arrêtera quand le point au niveau duquel on pense sectionner le rectum affleurera sans difficulté ni traction, le niveau des téguments périnéaux. C’est à 5 bons centimètres au moins au-dessus de la limite supérieure du néoplasme que doit se faire cette section.

6° Hémostase. Reconstitution des plans profonds. Drainage : Les pinces seront remplacées par des ligatures. Le péritoine sera fermé en suturant le feuillet antérieur du culde-sac à la partie antérieure de l'intestin abaissé.

Les faisceaux des releveurs seront rapprochés en partie en avant et en arrière du rectum.

Un drain sera placé en arrière dans la concavité sacrée, un autre en avant, qui, passant à travers les releveurs rapprochés, ira jusqu'au cul-de-sac péritonéal. Ce drainage est très important. J1 faut éviter les rétentions.

7° Fixation du rectum. : Le rectum sera fixé au périnée à une place variable suivant qu'il s’abaissera plus ou moins facilement. Si l’abaissement est facile et qu'on dispose d’une

portion rectale suffisamment longue au-dessus du néoplasme, il y aura intérêt à implanter le rectum à travers une boutonnière pratiquée au niveau de l’entrecroisement des muscles transverse et bulbo-caverneux. Si, au contraire, la portion du rectum dont on dispose ne permet pas cette implantation antérieure transmusculaire, on abouchera simplement le rectum à la peau du périnée.

De toutes façons, la fixation du rectum sera pratiquée de la manière suivante : des catguts réuniront le pourtour du rectum aux tissus profonds, muscles, tissu cellulaire; puis des crins de Florence réuniront la paroi rectale à la peau.

On se gardera, du reste, de suturer hermétiquement la peau en avant et en arrière. En avant, il doit rester la place pour le drain placé devant le rectum. En arrière, on a intérêt à laisser la plaie aussi largement ouverte que possible, et l’on ne réunira le plan qu'immédiatement en arrière du rectum. En arrière sont placés un drain et des mèches, de préférence de gaze iodoformée.

8° Section du rectum : Pour réaliser jusqu'au bout l’opération aseptique, on placera sur le rectum, immédiatement au-dessous du point où il est fixé au périnée, un drain qui l’enserrera fortement, et c'est au-dessous de cette ligature que le rectum sera sectionné au thermocautère. Après la section, la muqueuse du moignon sera cautérisée énergiquement. Ainsi le rectum ne sera pas encore ouvert, et son ouverture ne se produira que quelques jours plus tard, grâce à la section opérée par la ligature élastique, alors que déjà la cicatrisation commencée mettra à l’abri de l'infection.

Extirpation par la voie périnéale avec conservation du sphincter (Cuxéo).

Dans ce deuxième procédé, on opérera de la façon suivante

1° Fermeture de l'anus et dissection de la muqueuse anale : On fait la désinfection de l’anus, sa dilatation: un fil de soie

est passé circulairement autour de l'anus, qui se trouve fermé. On cautérise alors la muqueuse anale au centre. Incision de la peau tout autour du fil, puis dissection de la muqueuse sur tout le pourtour de l’anus aussi haut que possible. :

2° Décollement du rectum en avant : Incision préanale, transversale, légèrement courbe, à concavité postérieure allant d'un ischion à l’autre. Pénétration dans la profondeur entre le rectum et le vagin. Après incision de la peau, on sectionnera le raphé des muscles superficiels du périnée, puis l’on décollera facilement le vagin du rectum jusqu’au cul-de-sac péritonéal de Douglas.

3° Libération du rectum sur les côtés : Lorsqu'on a pénétré en avant du rectum jusqu’au cul-de-sac péritonéal, on se trouve dans une cavité limitée de chaque côté par les releveurs de l’anus recouverts à la partie supérieure par leur aponévrose supérieure se continuant en haut avec les aponévroses sacro-recto-génitales.

Si l’on incise la gaine des releveurs le long de leur bord inférieur, on décollera de la façon la plus simple le muscle de son aponévrose supérieure. Passant alors les doigts entre le muscle et son aponévrose, il est très facile de contourner les faces latérales du rectum en les isolant des parois latérales du bassin.

Ceci fait, on sectionne de la superficie vers la profondeur les lames aponévrotiques afin de séparer leur portion antérieure de leur portion postérieure, qui doit venir avec le rectum. Cette section se fera jusqu'au cul-de-sac péritonéal, que l’on ouvrira à ce moment, prolongeant déjà l’incision du péritoine sur les parties latérales du rectum.

A ce moment, on tamponnera la cavité prérectale.

4° Libération du rectum en arrière : Incision antéro-postérieure commencant à 2 centimètres en arrière de l'anus et prolongée jusque sur le sacrum. Après section de la peau et

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du tissu cellulaire, mise à jour des fibres postérieures du releveur de l'anus et du coccyx, que l’on isole et que l'on rés que au. niveau de son articulation avec le sacrum. On peut alors attirer en avant les fibres du releveur et pénétrer dans l’espace rétro-rectal. |

Avec la main, on s'enfonce dans cet espace rétro-rectal, immédiatement devant le sacrum, au contact même de cet os, et l’on procède au décollement ‘du rectum sur sa face postérieure. Ce décollement sera poussé jusqu'au promontoire non seulement sur la partie médiane, mais aussi sur les parties latérales.

5° Section du rectum au-dessus de l’anus : Le rectum à ce

moment doit être isolé des parois du bassin, il tient en bas

par ses fibres musculaires pénétrant dans l’entonnoir des releveurs, On va le sectionner immédiatement au-dessus de ceux-ci, au-dessous du manchon de la muqueuse que l’on a décollé tout au début. Pour cela, un doigt est introduit dans l'anus dénudé, il refoule le moignon muqueux et soulève la paroi rectale, que l’on incise à ce niveau. Une fois qu’une boutonnière est faite, elle est agrandie, et la paroi musculaire du rectum est sectionnée sur tout son pourtour.

6° Abaissement du rectum : Le rectum peut être amené dans la plaie postérieure, et l’on abaisse alors, comme on le fait dans l'opération périnéale, où l’on sacrifie le sphincter. C'est dire que l’on sectionne progressivement les lames péritonéales du méso-rectum le long de l'intestin, ce qui permet l’abaissement progressif de celui-ci.

Chemin faisant, les vaisseaux hémorroïdaux moyens sont pincés et sectionnés, puis les vaisseaux hémorroïdaux supérieurs sont liés et sectionnés au niveau du point où l’on pense devoir faire la section du rectum. Dans les tissus qui se trouvent à la partie postérieure du rectum, doivent se

trouver les ganglions que l’on a décollés du sacrum en même temps que l'intestin.

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7° Section du rectum au-dessus du néoplasme : La section doit passer à trois bons travers de doigt au-dessus de la limite supérieure du néoplasme. On commencera par pratiquer une ligature au-dessus et au-dessous du point où l’on doit faire la section, et entre les deux fils on sectionnera le rectum au thermocautère; on cautérisera ensuite le moignon énergiquement.

8° Fermeture du péritoine : Le rectum étant abaissé au . maximum et attiré en arrière, on fixera sur lui les bords de la brèche péritonéale. Ainsi se trouvera fermé le péritoine, et le rectum sera déjà fixé.

0 Mise en place du rectum : Le rectum est attiré dans l’anus avivé. Quelques points profonds au catgut le fixent au bord des releveurs, puis d’autres points le fixent au tissu cellulaire sous-cutané. À ce moment, on peut enlever le fil qui ferme le rectum et adosser la peau à la muqueuse rectale.

10° Drainage et tamponnement des plaies antérieures et postérieures.