CHAPITRE IV

LE PROLAPSUS GENITAL APRES AMPUTATION PERINEALE

L'amputation périnéale du rectum chez la femme, surtout quand on y associe l'’ablation de la cloison recto-vaginale, crée des conditions éminemment favorables à l'apparition d’un prolapsus génital : suppression large des releveurs de l'anus et du nœud fibro-musculaire du périnée; suppression du soutien formé à la paroi antérieure du vagin par la paroi postérieure de l'organe; création d’une large brèche périnéale avec disparition du moyen de soutènement formé par le rectum. Il semblerait logique de penser qu'après une amputation périnéale du rectum on puisse observer un grand nombre de prolapsus génitaux. |

Or, il n’en est rien, et les séquelles de l’exérèse du rectum n'ont pas paru Jusqu'ici retenir beaucoup l'attention des chirurgiens.

Les traités classiques ne font pas mention de cette complication, qui passe évidemment au second plan des préoccupations du chirurgien au cours du traitement du cancer du rectum. \ ;

De même dans les traités de gynécologie, nous avons pu remarquer que l’amputation périnéale du rectum n'est pas mentionnée parmi les causes exceptionnelles de prolapsus génital.

En 1920, dans une discussion à la Société de chirurgie, M. Schwartz note que M. Quénu a insisté depuis longtemps sur les avantages de l’abaissement de la sigmoïde au périnée pour soutenir la vessie, et il se préoccupe de la fermeture partielle de la brèche périnéale par adossement à FPaïde de sutures de deux murs latéraux de l’excavation.

Dans un article récent de Ja Revue de chirurgie (juin 1938,

SOREE

p. 423), MM. Ducuing et Grimoux ont rappelé les inconvénicnts du « déroulement vésical » en ces termes :

« … Mais deux autres inconvénients sont à signaler dans la période postopératoire : le premier est la lenteur de la cicatrisation de la plaie périnéale; le deuxième est le prolapsus de la vessie. La plaie périnéale est constituée par une large cavité qui se comble très lentement et même difficilement s'il persiste en avant un fragment de la muqueuse vaginale. En outre, même lorsqu'on à conservé toute la colonne antérieure du vagin, la vessie est privée de ses principaux appuis anatomiques et, ce qui est plus grave, il ne reste pas dans la cavité pelvienne un seul élément pouvant servir à la réparation chirurgicale de cette cystocèle. Le « déroulement » de la vessie, qui constitue un véritable ballon appendu au périnée, et les troubles urinaires qui l'accompagnent, ajoutent une pénible infirmité à des malades n'ayant plus d'appareil génital et déjà pourvues d’un anus iliaque ou d'une colostomie périnéale ne fonctionnant pas toujours d'une façon parfaite. »

Ils estiment par contre que la conservation de l'utérus, surtout avec abaissement du côlon au périnée, ferme à peu près complètement le défilé pelvien et « permet souvent d'éviter le prolapsus ou de le réparer s’il vient à se produire ».

Les deux cas recueillis par le Docteur Magendie, l’un en clientèle, l’autre dans le service de notre Maître le Professeur Papin, montrent que l’ablation isolée de la cloison recto-vaginale, malgré la conservation de l'utérus au cours de l'amputation périnéale, peut également être suivie de prolapsus, non seulement de la vessie, mais encore du cul-desac de Douglas reconstitué.

Ces prolapsus génitaux avec cystocèle et hédrocèle posent des problèmes intéressants au point de vue de leur traitement curatil, mais aussi peuvent prêter à quelques considérations pratiques au point de vue de leur prophylaxie.

Voici ces deux observations résumées :

OBSERvATION I.

G... (Octavie) est une femme de 68 ans, grasse, hypertendue. Elle présente un pelit cancer ulcéro-végétant de 2 centimètres de diamètre environ à la face antérieure du rectum, dans la cloison rectovaginale, à # centimètres de l'anus.

De plus, elle à une cystocèle assez nette avec descente du col qui n’affleure pas tout à fait la vulve. On lui a déjà proposé il y a dix ans pour cela une intervention qu’elle a refusée, ne se {rouvant pas gênée.

Après anus de dérivation préalable, est pratiquée, le 13 juillet 1938, une amputation périnéale du rectum avec résection de la totalité de la cloison recto-vaginale et abaissement de la sigmoïde fixée sur un drain au sommet de la brèche. Le coccyx a été réséqué. Les sections ont été faites au bistouri électrique. Le péritoine est suturé comme d'habitude à la face antérieure de la sigmoïde. Mikulicz périnéal après avoir mis (rois ou quatre points de rapprochement sur la peau.

Suites parfaites, mais, dès les premières semaines, on assisle, malgré le décubitus horizontal, à l'accroissement rapide du prolapsus vésical en même temps que se déroule la paroi postérieure formée par le cul-de-sac péritonéal de Douglas. Le lever et les premiers essais de marche sont considérablement gênés par celte tumeur qui pend entre les jambes de la malade.

Le 5 novembre 1938, quatre mois après son opération, elle revient consulter parce qu'elle est devenue une véritable infirme, - condamnée au repos au lit continuel. Le prolapsus est « total » par déroulement complet du vagin. La tuméfaction a le volume d’une tête fœtale. Son pôle intérieur est occupé par le col, rouge, exulcéré, suintant. En avant, la vessie est presque entièrement dans la tumeur. En arrière, sous le péritoine du Douglas, énormément distendu et tapissé d'une muqueuse exulcérée et saignante, on voit les anses grêles dessiner des mouvements de reptation.

La réduction se fait avec assez grandé difficulté dans le décubi-

AS

us dorsal, mais le prolapsus se reproduit impérieusement dès qu'on diminue la pression: ;

Des douleurs vives dans les reins surviennent à certains moments et ne sont calmées que par la réduction temporaire. Par ailleurs, l'état général est excellent, et il n’y a aucun signe de récidive.

La malade réclame impérieusement une intervention que l'on tente malgré les conditions difficiles dans lesquelles se présente cette cure. 5

D'abord cette malade est mise au repos absolu au lit pendant un mois avec des pansements biquotidiens pour faire guérir ces ulcérations; puis, sur les conseils de M. le Professeur agrégé Charrier, intervention par voie abdominale sous anesthésie générale à l'éther. Par tractions progressives et soutenues sur un petit utérus involué du volume du pouce, réduction de l'énorme masse. Le col apparaît extrêmement allongé et rétréei.

Le 13 décembre 1938, exécution de l'opération en trois temps essentiels

1° Cystopexie abdominale : Décollement vésical après incision du cul-de-sac vésico-utérin. La vessie est attirée vers le haut, réduisant ainsi par traction la cystocèle qu'on refoule habituellement par colpectomie et colporraphie basse.

2° Hystéropexie isthmique avec 4 soies passées dans la paroi.

3° Manœuvre de Marion : Cloisonnement soigneux d'un énorme cul-de-sac de Douglas par trois étages de sutures en bourse au catgut.

La paroi est relermée en trois plans. Suites simples.

Quinze jours après, on referme le vagin ainsi reconstitué par une sorte de cloisonnement de Lefort, en adossant par des plans de calgut la paroi antérieure du vagin avivée à la paroi postérieure lormée par le péritoine du Douglas et la sigmoïde. Deux grosses soies ferment partiellement la brèche cutanée après avivement entre le vagin et l’anus sigmoïde. |

Au bout de deux semaines, cette femme quittait la Maison de Santé en excellent état. Elle a donné récemment de ses nouvelles. Elle est lransformée. Elle se lève toute la journée. Ses maux de reins ont disparu. La eure du prolapsus à parfaitement tenu.

OBsERvATION IL.

B... (Jeanne), 53 ans, est confiée en remplacement à M. le Professeur agrégé Magendie par M. le Docteur Charbonnel dans son service hospitalier. Depuis trois mois, diarrhée mêlée de glaires et de sang avec incontinence. Au toucher rectal, induration bourgeonnante en virole à 3 centimètres de l'anus, saignant au contact.

On note un bombement de la paroi postérieure du vagin quand la malade pousse (rectocèle légère). Elle à accouché une fois à 20 ans, spontanément et sans déchirure périnéale.

Avec le diagnostic de cancer du rectum, intervention le 8 septembre 1938. Amputation périnéale du rectum très large, parce que des coulées d'apparence néoplasique infiltrent les ailerons, surtout à droite, jusqu’au péritoine, et résection partielle de la cloison recto-vaginale jusqu'au-delà de la tumeur qui y adhère. Abaïssement de la sigmoïde sur un drain au fond de la brèche. Le coccyx a été réséqué. Sections au bistouri ordinaire. On reconstitue par sutures une étroite cavité vaginale. Rapprochement de la peau par 4 crins doubles. Mikulicz.

L'examen anatomo-pathologique de la pièce a montré qu'il ne s'agissait pas de cancer, mais d’inflammation chronique (lymphogranulomatose). La réaction de Frei à été négative.

Suites simples, maïs les sutures reconstituant le vagin cèdent le huitième jour et tout se désunit. Cicatrisation rapide sans incident.

Deux mois après, la malade entre dans le service de notre Maitre M. le Professeur Papin pour un prolapsus génital, qui, ditelle, l'empêche de marcher. Elle a effectivement une cystocèle assez marquée avec hernie postérieure du Douglas. La réduction est facile, mais la contention impossible.

Cette malade est gardée pendant quelque temps en observation dans le service, son psychisme est assez anormal. En réalité, le prolapsus ne semble pas augmenter, au contraire. Sous l'influence de la cicatrisation, qui s’est achevée, il a plutôt régressé légèrement. I n’y a ni maux de reins, ni troubles urinaires,

Sur les conseils de notre Maître M. le Professeur Papin, absten- £ tion dans ce cas léger.

Voilà donc un premier cas dans lequel une cystocèle très peu gênante depuis dix ans s’est transformée brusquement en quelques semaines, après une amputation périnéale du rectum, en un prolapsus total avec volumineuse hédrocèle rendant la malade complètement infirme; et un deuxième, dans lequel une légère rectocèle datant de plus de trente ans a abouti après la même intervention à un prolapsus du troisième degré, maïs moins gênant que le précédent et n'imposant pas absolument l'opération