CHAPITRE II

généralisation de l'enchondrome du testicule

Entre tous les organes glandulaires le testicule est celui qui, comparativement à son volume, émet le plus grand nombre de vaisseaux lymphatiques ; entre tous il est aussi celui où 1 absorption se manifeste avec le plus d’activité et de la, manière la plus éclatante par les modifications qu elle imprime au jeu des principaux appareils. Ces vaisseaux naissent du corps du testicule, de l’épididyme et du canal déférent.

Les absorbants du testicule émanent tous des conduits séminifères : néanmoins on a l’habitude de les distinguer en superficiels et en profonds. Les premiers, aperçus d’abord par A. Nuck, décrits par Cruikshanks, et admirablement représentés par Pannizza, convergent vers la partie moyenne du bord supérieur de la glande, où ils se réunissent aux seconds, qui ont leurs origines dans les cloisons qui séparent les divers lobules.

Les absorbants de l’épididyme, très nombreux aussi,

mais d’un petit volume, se joignent à ceux du testicule. Les

lymphatiques du canal déférent naissent de toute sa V longueur.

De la réunion de tous les vaisseaux lymphatiques du testicule et de l’épididyme résultent huit ou dix gros troncs

volumineux, qui se portent vers l’anneau inguinal sans s'anastomoser. Après avoir pénétré dans cet anneau, ils parcourent le canal inguinal, entrent dans l’abdomen, montent jusqu’au voisinage des vaisseaux du rein, puis se terminent dans les ganglions lombaires. Dans ce long trajet %

ils suivent l’artère et les veines testiculaires en leur formant

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une sorte de gaine.

Les ganglions lombaires, qui, comme nous venons de le dire, reçoivent les vaisseaux lymphatiques du testicule, sont situés au-devant de l’insertion des muscles psoas, en dehors de l’aorte et de la veine cave ascendante, forment

de chaque côté urt groupe fort important qui s’étend de la partie moyenne des vaisseaux iliaques primitifs à la première vertèbre des lombes. Ces glandes diffèrent par leur diamètre ; quelques-unes sont volumineuses; celles qui se rapprochent le plus du plan médian sont en général peu

considérables. Leur nombre est indéterminé : il varie de vingt à trente pour chaque côté.

Un mot seulement des ganglions mésentériques: Depuis la partie iitfôrieure du rectum jusqu’au duodénum on suit

une série de ganglions plus ou moins espacés les uns des

auties le long du bord adhérent ou postérieur de l’intestin.

Us vont en augmentant de nombre et de volume de bas en

haut. Ces ganglions sont reliés entre eux par des vaisseaux lymphatiques, et avec les ganglions lombaires par le réservoir de Pecquet.

Or, ce qu'il y a de plus remarquable dans le mode de développement du cancer ganglionnaire, c’est sa propagation par la voie des lymphatiques. C*est en effet par l’intermédiaire de ces vaisseaux que les glandes reçoivent

habituellement le germe de la maladie dont elles deviennent le siège. On le savait dès longtemps pour l’encéphaloïde et plus d’un anatomo-pathologiste en examinant les lymphatiques au voisinage des tumeurs y avait rencontré des cellules semblables aux éléments de la production morbide principale. Si ce mode de propagation n’était pas prouvé .pour l’enchondrome du testicule, les observations que nous citons le démontreraient d’une façon indiscutable. . ‘

Nous ferons ici une remarque très importante au point de vue clinique des tumeurs ganglionnaires, et surtout des tumeurs ganglionnaires abdominales :

Si l’on songe en effet à l’importance des fondions dont les glandes lymphatiques sont chargées, tantvis-à-vis de l’organisme entier que vis-à-vis des organes quelles accompagnent ; si l’on se représente et leur multiplicité et l’intimité dans laquelle elles vivent avec eux, on prévoit, qu’associées sans cesse à leurs maladies elles devront devenir souvent le siège de lésions variées, et que ces lésions pourront réagir à leur tour sur la vie des organes en particulier et sur le fonctionnement de toute l’économie.

Mais profondément cachées au centre des cavités splanchniques, accomplissant silencieusement leurs fonctions, ces glandes ne manifestent jamais hautement leurs souffrances. J'en trouve un exemple frappant dans mon observation I. Cocural en effet ne s’aperçoit de la présence de sa tumeur abdominale que lorsqu’elle remplit déjà presque tout le ventre.

Les vaisseaux lymphatiques représentent surtout les

voies de généralisation des tumeurs, mais celle-ci se fait aussi par les vaisseaux sanguins.

Nous ne dirons rien des vaisseaux du testicule au point de vue anatomique. Mais nous devons faire la remarque suivante qui est importante.

D’après Weber, qui a réussi à injecter les vaisseaux d’un chondrome, ces organes se distribuent plus à l’entour des masses cartilagineuses ou dans les cloisons qui peuvent exister entre elles que dans le tissu cartilagineux lui-même, qui est souvent exsangue comme le tissu cartilagineux normal. C/est surtout dans les formes muqueuses du chondrome, combiné ou non avec le myxome et le sarcome qu’on peut rencontrer un vrai développement télangiectasique des vaisseaux. Cette richesse vasculaire du chondrome nous explique et la rapidité de la généralisation, au moins en partie, et le sang que l’on trouve assez souvent dans les kystes, et les épanchements quelquefois énormes, qui se font dans les parties molles circonvoisines comme ' Fayau en rapporte un remarquable exemple.

Les chondromes se comportent dune façon différente visà vis des vaisseaux sanguins. Tantôt le tissu morbide forme simplement des prolongements plus ou moins adhérents autour des vaisseaux sans altérations appréciables des tuniques vasculaires. Dans d’autres cas au contraire, on observe des désordres qui ne sont comparables qu’avec ceux que produit le cancer.

Comme le cancer, en effet, le chrondrome peut désorganiser les parois vasculaires et y envoyer des prolongements rameux, qui viennent flotter dans le calibre des vaisseaux. Paget et Virchow ont les premiers insisté sur cette

particularité. Dans le cas de Paget, il s’agit d’un homme de trente-deux ans que Skey avait castré pour un chondrome du testicule, et qui vint mourir quelques mois après à 1 hôpital d’un chondrome généralisé. A Pautopsie on constata à côté de la veine spermatique, la présence de deux vaisseaux lymphatiques dilalés, contournés et remplis de bouchons cartilagineux, jusque près de la veine rénale, où ils pénétraient dans un ganglion qui avait la grosseur d’un œuf de poule. Au-dessus de ce point l’appareil lymphatique était sain.

Seulement la glande en question, et l’extrémité des vaisseaux lymphatiques adhéraient intimement à la paroi de la veine cave, dans la lumière de laquelle pénétrait à ce niveau une excroissance cartilagineuse, . ramifiée qui remontait à tpois centimètres plus haut. Quelques petites masses cartilagineuses adhéraient à la paroi interne de la veine. Il existait dans l’artère pulmonaire, fait important à noter, des végétations branchues et arborescentes analogues à celles qui se trouvaient dans la veine cave inférieure. Paget crut que ces végétations rameuses étaient dues au bourgeonnement delà paroi interne de l’artère pulmonaire, M. le professeur Broca, au contraire, en rapportant l’avis de Paget, incline vers la pensée que celle production insolite est due à une embolie partie précisément des rameaux qui pénétraient dans la veine cave inférieure. Nous croyons d’autant plus à l’explication de Broca qu’il est dit dans l’observation de Paget : « Le malade mourut subitement après que la respiration fut devenue de plus en plus pénible. »

Marion

FRÉQUENCE ET* SIÈGE D’ÉLECTION DES TUMEURS DE GÉNÉRA¬ LISATION DANS l’eNCHONDROME DU TESTICULE.

Si nous nous reportons à notre tableau, nous voyons

qu’il y a eu, sur 23 cas d’enchondrome du testicule, 7 cas de généralisation, terminés par la mort; et en y ajoutant le cas de M. le professeur Richet, qui, comme nous l’avons dit, a présenté les plus grandes probabilités d’infection, nous arrivons à un total de 8 sur 23.

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Ces huit cas peuvent se subdiviser de la façon suivante :

1° GénêraiünPion aux ganglions abdominaux

Quatre cas : ceux de MM. James Paget, Dauvé, Poinsot et Marion.

1° Cas de James Paget : les ganglions abdominaux étaient cancéreux, mais ne renfermaient pas trace de cartilage. La mort était survenue quinze jours après la castration.

2° Nous citons ici la seconde partie de l’observation de M. Dauvé, qui, au point de vue qui nous occupe en ce moment, présente le plus haut intérêt, comme son titre même suffit à l’indiquer.

3° et 4° Quant aux cas de MM. Poinsot et Marion, ils font l’objet des observations I et II.

Enchondrome dû testicule. — Tumeur fongueuse du cordon. — Tumeur secondaire dans les ganglions lombaires avec perforation du duodénum

. . ' \ (i Observation de M. Paul Dauvé)

Jusqu'au jour de l’opération, le malade n’avait jamais éprouvé qu’une légère sensation de tiraillement dans la région lombaire, sensation causée

par le poids du testicule, La palpation de l’abdônftea n avait dévoilé aucun empâtement, aucune tumeur, Par le toucher anal j ’avais constaté l intégrité de la prostate. L’état général était aussi satisfaisant que possible. ,

L absence de tout élément cancéreux dans la tumeur, la section du cordon dans un point où il semblait sain pouvaient écarter toute crainte de récidive.

Du 5 au 12 mars l'état général reste satisfaisant; la malade a bon appétit. La plaie est rose, et la suppuration de bonne nature. A partir du 12 l’appétit diminue sensiblement. L’extrémité du cordon se couvre d une matière pultacée grisâtre, et à l’endroit de la section nous apercevons une petite tumeur fongueuse, qui, chaque jour, prend un accroissement rapide. L’idée vint que çette dernière . partie des éléments du cordon avait conservé quelque portion du tissu morbide primitif, et ou se préparait à la réséquer quand, le 21 mars, survint une douleur aiguë dans le trajet du canal inguinal. Le ventre est légèrement ballonné. On applique dix sangsues, la douleur diminue; l'appétit a disparu. Il y a de la fièvre et de l’embarras gastrique. Jusqu'à ce jour le malade n’avait accusé aucune douleur dans le ventre ni dans la région des reins. Le souvenir du cas de Paget, les doutes sur la nature de la maladie et sur la partie affectée, soit les tubes dilatés du rete testis (Curling), soit les vaisseaux lymphatiques (Paget) nous portent à examiner l’abdomen avec soin, On sent de l’empâtement, un peu à gauche et au-dessus de l’ombilic.

Le membre inférieur gauche est œdématié et comme paralysé. Il y a là une tumeur profonde et douloureuse au toucher.

La constipation dure depuis deux jours, Oq applique des sangsues sur la région douloureuse; on fait des frictions mercurielles belladonées.

Le 28. — Nausees et vomissements. La constipation persiste, les signes d’etranglement disparaissent avec l’huile de çroton.

Le 1er avril.— La douleur a disparu daqs l’aine droite, la tumeur à gauche persiste, mais sans trop de douleur, il y a des alternatives de constipation et de diarrhée. L’huile de croton est administrée tous les deux jours en lavement.

Pendant tout le mois d’avril, les douleurs lombaires et abdominales sont continues, l’appétit est presque nul, les digestions sont troublées; Pétât général s'altère visiblement; le malade maigrit, son teint prend la couleur jaunâtre particulière aux sujets atteints de cancer.

Le fongus, développé à l’extrémité du cordon, est saignant et grisâtre ; il laisse écouler une matière sanieuse, sanguinolente et d’une odeur insupportable. Il survient des eschares au sacrum.

Memes symptômes en mai.

Pendant les premiers jours de juin, les accidents s’aggravent ; il y a nausées et vomissements continuels ; la maigreur est extrême, la suppuration très-abondante et fétide ; enfin la mort survient le 18 juin à neuf heures du matin.

Autopsie. — L’autopsie est faite vingt-quatre heures après la mort. Le cadavre est dans un état de décomposition telle que l’inhumation est commandée pour midi; aussi avons-nous à peine le temps de constater les principales lésions et d’enlever les tumeurs pour en faire l’examen microscopique.

Nous disséquons avec soin le canal inguinal droit. Il s’écoule plusieurs gouttes de pus. L’ouverture de la cavité abdominale ne dévoile aucune trace de péritonite ; nous disséquons aussi loin que possible les éléments du cordon, et réséquons la veine et l'artère spermatique dans le point où l’une se jette dans la veine cave, et l’autre dans l’aorte, nous arrachons le canal déférent jusqu’à la prostate.

Les ganglions lymphatiques placés sur le trajet des vaisseaux sont grisâtres, plusieurs sont purulents. Après avoir enlevé presque complètement la masse intestinale, nous arrivons sur une tumeur énorme et fluctuante située en avant de la colonne vertébrale.

En recherchant le rein gauche, nous ouvrons un foyer considérable rempli de pus. Cet abcès est situé à la partie interne et postérieure du rein en avant du psoas. Les parois de l’abcès sont noircis. Le pus est bien lié et presque sans odeur.

La fin de la deuxième et de la troisième portion du duodénum adhèrent intimement à une tumeur de la grosseur du poing, située sur la colonne vertébrale. Cette tumeur aplatie a 10 centimètres de hauteur