CHAPITRE III

li V»

Les premiers auteurs qui ont étudié avec soin les productions chondromateuses s’accordèrent tous à en proclamer la bénignité. Muller, Cruveilhier. Lebert, par leurs remarquables travaux sur cette néoplasie ne contribuèrent pas peu à affermir les recherches et les conclusions de leurs prédécesseurs.

Les croyances en étaient là quand deux faits mémorables, observés à peu près à la meme époque, a Londres, par le professeur Paget, et à Wurzbourg par le professeur Virchow, vinrent rendre Penchondrome suspect.

« Le beau rêve de la bénignité de Penchondrome, pour nous servir de l’expression de Virchow, s’évanouit. »

Alors on se souvint que deux des chirurgiens qui avaient eu l’occasion d’observer les premiers des tumeurs chondromateuses, Otto et Scarpa les avaient considérées avec moins d’enthousiasme que leurs successeurs, si l’on en juge par les dénominations qu'ils leur avaient appliquées. C’est ainsi qü’Otto considéra la tumeur des os dont il avait reconnu nettement la structure cartilagineuse, comme un cancer de ce tissu, et que Scarpa, quelque temps après, dans un cas analogue, désigna la tumeur cartilagineuse qu’il observa sous le nom d’exostose maligne. Sans doute

on nous objectera qu’Otto et Scarpa obéissaient aux idées de leur époque, et que pour ces auteurs, comme pour leurs contemporains, toute tumeur volumineuse et développée rapidement ne pouvait être qu’une tumeur maligne et partant un cancer. Tout en faisant la part des idées qui régnaient alors dans la pathologie des tumeurs, et de l’obscurité qui planait en particulier sur la question des enchondromes, nous ne devons être que médiocrement surpris de l’opinion de ces auteurs anciens, hommes illustres d’ailleurs, puisque de nos jours fious voyons des savants recommandables réclamer pour le chondrome malin la dénomination de cancer cartilagineux.

Broca (Discours à la Société de chirurgie, 1855) disait: « Les chondromes sont des tumeurs le plus souvent inoffensives et complètement locales ; elles ne gênent que par leur volume, peuvent être tolérées sans inconvénient par Torganisme, et lorsqu’on les enlève elles n’ont le plus souvent aucune tendance à récidiver. Et cependant il y a des cas où ces tumeurs ont pu se comporter avec une gravité presque égale à celle du cancer. »

Dans son traité des maladies du sein, Velpeau professe l’opinion suivante : « La masse colloïde, seule, est une tumeur bénigne ; la masse colloïde mêlée de tissu chondroïde et fibro-plastique ou encéphaloïde est un cancer particulier. »

Audé, dans une thèse de Paris, 1879, déclare que l’enchondrome a toujours une marche bénigne, qu’il est incapable de récidive après son ablation, et qu’il ne se généralise jamais dans les viscères. Nélaton était du même avis.

Dauvé conclut son Mémoire en ces termes : « Je ne crois

pas que 1 enchondromie soit une affection maligne dans le sens scientifique attaché à ce mot quand il s’applique au cancer; mais les faits prouvent que ces tumeurs peuventse généraliser dans les viscères, et entraîner dans ces deux cas par leur développement rapide ou leur ramollissement les désordres les plus graves.

L’avis de MM. Cornil et Ranvier est le suivant : « On ne peut donc plus soutenir que les chondromes sont toujours des tumeurs bénignes; car quelques-uns d entre eux ont une marche clinique qui les rapproche du carcinome et du sarcome. »

Richet serait aussi porté à admettre des enchondromes bénins et des enchondromes malins ; mais il avoue qu’il est difficile de les différencier. »

Des chirurgiens ont essayé de poser des règles qui permissent de vaincre celte difficulté.

Pour caractériser l’espèce d’une tumeur et en déterminer la nature et le pronostic, il ne suffit pas d’en étudier l’élément anatomique principal, il faut encore en chercher la texture, en étudier le développement, les connexions, les connexions surtout, et alors seulement l’on peut prévoir l’avenir de l’opéré. M. Anger a étudié un certain nombre de ces tumeurs du testicule, en a injecté quelques-unes et voici les remarques qu’il a faites :

Les néoplasmes du testicule se comportent de deux façons vis-à-vis de cet organe — Les uns envahissent d’emblée la substance testiculaire ; cela ne veut pas dire que tous les tubes séminifères sont pris à la fois et simultanément. Non ; par envahissement d’emblée il faut entendre que le néoplasme est en rapport immédiat avec les canaux

loppe conjonctive ; cela veut dire encore que les vaisseaux du testicule et ceux du néoplasme font partie d’un même système, qu’ils communiquent largement les uns avec les autres, que les éléments sécréteurs du sperme et ceux du néoplasme vivent aux dépens de la même circulation et que par conséquent les produits de la désassimilation des uns

et des autres se mélange intimement et de proche en pro-

che.

Dans certains enchondromes du testicule au contraire, cette promiscuité des éléments normaux n’existe pas. Le 'testicule dans son ensemble n’est pas envahi, il est refoulé, étalé par le tissu enchondromateux dont il est nettement séparé par une enveloppe lamîneuse qui fait que les vaisseaux et par suite la vie n’e$t plus commune entre les tubs séminifères et les cellules cartilagineuses. Alors il n’est pas toujours facile de retrouver le testicule, car il est souvent atrophié et peîdu dans un espace restreint à la surface de la tumeur chondromateuse.

Le néoplasme dans ce cas se développe à la façon d’un parasite qui, peu à peu refoule, distend et atrophie borgane au sein duquel il est né, mais il vit et s’accroît indépendamment de lui. Alors les communications vasculaires entre le testicule et le chondrome sont presque milles ; il n’y a pas, comme dans le cas précédent, échange des matériaux de nutrition et de désassimilation : la vie de Tun est indépendante de celle de l’autre.

De ces deux modes de développement découle, selon M. Anger, la malignité ou la bénignité d^une tumeur. Sans doute la considération de l’espèce de l’élément anatomi-

qne, de sa texture microscopique simple ou composée a aussi une grande importance, mais peut-être est-elle moindre que la précédente ali point de vue de la récidive. Et si ! on se rappelle que c’est surtout par les lymphatiques que se propagent et, se généralisent les tumeurs, on trouvera encore dans l’engendrement des produits néoplasiques une explication de leur bénignité.

En eiïet les éléments néoplasiques non enkystés trou;vent autour d’eux les voies lymphatiques toutes ouvertes pour les recevoir et les transporter jusqu’aux ganglions; tandis que la membrane kystique qui enveloppe un néoplasme protège ces mêmes voies lymphatiques, et les met à l’abri de Eenvabissement.

Ce n’est pas adiré qu’un enchondrome enkysté ne puisse jamais se propager m loin par les lymphatiques ; il peut arriver, en effet, que par suite de la distension de Fenveloppe conjonctive due: à l’accroissement rapide des éléments néoplasiques, par suite encore soit d’une suractivité physiologique de l’organe, soit par suite d’une inflammation produite par un coup ou une contusion, par une métastase (les observations que nous citons eu fournissent de nombreux exemples), celle enveloppe vienne à se rompre ou à s’ulcérer, et qu’alors les éléments anormaux franchissent cette barrière et se répandent dans les tissus environnants, les envahissent et de là gagnent les ganglions.

Il semblerait résulter de cet exposé au point de vue clinique, que, comme presque toutes les tumeurs bénignes sont enkystées, il devrait être facile de les reconnaître à leur mobilité, à leur indolence; à l’absence d’engorgement ganglionnaire.

Mais dans le testicule, ce caractère si impoitant de la mobilité n’existe pas.

L’enveloppe albuginée rapidement distendue par le néoplasme, ne permet pas d’en percevoir la mobilité. Le clinicien n a donc pour apprécier la nature de la tumeur, que l’indolence fréquente, déréglé, et l’absence d’engorgement ganglionnaire, et ces deux, derniers caractères appartiennent tout aussi bien au testicule syphilitique et dès lors on s’explique aisément et la difficulté du diagnostic et les fréquentes erreurs auxquelles ces tumeurs donnent lieu comme MM. Vernenil, Panas et Desprès en ont cité des exemples éclatants.

Lorsque dans un cas douteux, le traitement spécifique a échoué, il faut en venir à la castration , mais alors l’examen attentif de la tumeur, la détermination de ses connexions avec le testicule proprement dit, les commémoratifs relatifs à la rapidité du développement, à l’âge du malade permettent d’asseoir le pronostic sur des bases suffisamment solides.