OBSERVATIONS

Observation I Observation (personnelle)

Ghondros arcome du testicule et des ganglions mésentériques.

Evolution rapide. — Mort.

Cocural Guillaume, 23 ans, deuxième soldat au 106e d’infanterie, incorporé en novembre 1878. Entré à l’hôpital du Val-de-Grâce le 16 janvier 1881. Mort le 28 janvier 1881.

1° Gonstitulion : Bonne;

2° Tempérament : Lymphatico sanguin ;

3° Profession antérieure à l’incorporation : Bilumier à Paris ;

A0 Antécédents :

X. Héréditaires. — Père inconnu. Mère se portant bien, ne se connaît pas d'autres parents.

B. Hygiéniques. — A vécu jusqu’à son incorporation en exerçant une profession pénible, et dans des conditions hygiéniques très-médiocres. Pas d’excès avoués.

C. Pathologiques. — Santé antérieure assez bonne. Pas de syphilis. Pas d’orchite.

D’après le malade, son testicule droit serait notablement plus gros que le gauche depuis sa neuvième année. 11 ne peut dire dans quelles conditions ce développement anormal s’est produit. Cela ne le gênait

Marion 7

pas, jamais il n'a souffert de ce côté, il ne s’est pas plaint au conseil de révision. 11 y a trois mois, le malade se portait encore bien : il a pris part aux grandes manœuvres. Peu après il remarque sur le côté droit de l’abdomen, au-dessous et près de l’ombilic, une tumeur du volume du poing. En même temps le testicule droit grossit et passe du volume d’un œuf à un volume double ; il n’est pas douloureux. Le malade ne * peut dire si l’accroissement de volume du testicule a précédé ou suivi l’apparition de la tumeur abdominale. Il rapporte ces deux phénomènes au même moment.

Au commencement de décembre, le malade souffrant d’assez vives douleurs dans le ventre entre à l’hôpital de Châlons.

15 décembre. — Œdème du membre inférieur droit. Peu prononcé d’abord, il disparaît complètement pendant quelques jours pour reparaître définitivement.

Puis le ventre devient gros et le membre inférieur tie comme lê droit.

Le malade reste un mois à l’hôpital de Châlons, sans être soumis, pendant ce temps, à aucun traitement actif.

Il fut évacue sur le Val-de-Grâce où il entra le 16 janvier.

État général. — Face pâle, amaigrie, expression de souffrance et d’abattement. Le malade souffre beaucoup du ventre et ne dort plus. Depuis quelque temps le malade a beaucoup maigri. D’ailleurs pas de fièvre, mais anorexie presque complète.

État local. Ventre. — Le ventre est très-tendu, quoique modérément volumineux; il ressemble à celui d’une femme enceinte de huit mois. 11 est globuleux, saillant et non pas étalé. La cicatrice ombilicale garde sa forme habituelle, elle n'est ni soulevée, ni exagérément déprimée. Les veines superficielles sont très développées.

Le ventre est dur, rénitent, la tension de ses parois rend la palpation difficile. Néanmoins on sent dans le flanc droit et la région ombilicale une tumeur qui paraît offrir le volume d’une tête de fœtus à terme, difficile à circonscrire et qui se déplace vers le flanc gauche lorsqu’on fait coucher le malade de ce côté.

La percussion donne une matité absolue dans toute la partie de

gauche s’œdéma-

1 abdomen, située aù-dessous d'un plan tangent aux fausses côtes des deux côtes. Cette matité ne varie pas lorsque le malade se déplace.

Testicules. — Les bourses sont œdématiées, atteignent presque le volume des deux poings. Le testicule gauche est petit, mou, peu développé. Le testicule droit offre le volume d’une grosse orange. Il est remarquablement lourd, ne présente pas de bosselures. Certaines parties sont dures, rénitentes, ont une consistance cartilagineuse, d’autres sont molles, on sent un peu d épanchement dans la tunique vaginale. L’exploration de cette tumeur n'est pas douloureuse.

Pas de ganglions sensibles dans le pli de l’aine, ni dans le creux de l'aisselle, ni dans aucune autre région.

Diagnostic. — La tumeur a pris naissance dans le testicule sous une influence mal définie, peut-être les fatigues des grandes manœuvres, elle a éprouvé une poussée aiguë et une tumeur de même nature s’est développée dans l’abdomen.

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Organe atteint , siège et nature de la tumeur.

Eliminons tout de suite l’idée d’une ascite. Le ventre est globuleux, non étalé, la matité ne change pas quand le malade se déplace; la sensation de flot recherchée est très obscure. La main droite frappant un côté de l abdomen, la main gauche appliquée à plat sur le côté opposé, perçoit plutôt les vibratious des parois tendues qu’une fluctuation manifeste.

Est-ce une tumeur du foie? Il ne remonte pas plus haut qu’à letat normal. Le malade, d’ailleurs, n’a présenté aucun phénomène pouvant faire supposer une altération de cet organe (ictère, vomissements bilieux, troubles gastriques etc.).

Le siège de la tumeur primitivement à droite, son déplacement relativement facile éloignait l’iuée d’une tumeur du pancréas et de la rafle.

L’urine est rouge, un peu trouble, laisse déposer un sédiment abondant, mais si on la chauffe elle redevient parfaitement limpide. Ni l’acide nitrique, ni la chaleur ne décèlent trace d’albumine, il n’y

a pas de sucre. La quantité d’urine des vingt-quatre heures est en moyenne de 1000 grammes. Donc rien dans la quantité ou la qualité des urines n’autorise à supposer une lésion du rein. Il y a d’ailleurs apyrexie complète.

Le malade prend encore quelques aliments légers, il ne vomit pas, va régulièrement à la selle et les matières expulsées ont leur aspect et leur calibre normal. L’intégrité de la fonction digestive exclut donc l’idée d'une lésion de cet appareil.

Restent le mésentère et l’épiploon. Si le mésentère était principalement atteint, on aurait eu plus vite une compression plus forte de l’aorte et de la veine cave. Or, on se rappelle que les phénomènes de compression n’ont apparu qu’au moment où le ventre était déjà volumineux. De plus leur première apparition a été passagère et ils ne se sont installés définitivement que plusieurs jours après s’ètre montrés pour la première fois.

On pense donc à une tumeur siégeant surtout dans l’épipioon, ce qui s’accorde bien avec la possibilité de son déplacement et la position superficielle qui lui est reconnue par la palpation.

Nature de la tumeur . — Il s’agit d’une tumeur qui après avoir sommeillé longtemps dans le testicule a été brusquement réveillée sous une excitation mal connue et a pris très vite un grand développement et une marche envahissante. La rapidité de ce développement et de cette invasion exclut absolument les tumeurs bénignes.

On ne pense pas davantage aux différentes formes d’épithéliome ou de carcinome. Leur marche est plus uniformément progressive, moins longue. Elles envahissent les tissus voisins, et le scrotum, à part l’œdème dont il est le siège, a son aspect normal. Elles envahissent aussi à bref délai les ganglions correspondants et on voit, d’après l’histoire du malade, que ceux-ci sont restés très longtemps intacts.

Le diagnostic, au moins pour la tumeur du testicule, se circonscrit entre le chondrome et le sarcome. Cette tumeur non bosselée, de consistance inégale, ayant présenté une marche si singulière, répond mal à l’idée d’un chondrome pur. On s’arrête ainsi au diagnostic de

cho il dro- sarcome, qui, se généralisant dans l’abdomen, a donné un lympho-sarcome dont le siège principal est l’épiploon.

Traitement : Palliatif. Pour soutenir le malade : bouillon, lait sucré, alimentation légère. Contre la douleur, injections hypodermiques de morphine.

32 janvier. — L’état du malade s’aggrave, aspect cachectique, doaleurs abdominales vives. Pas de vomissements, selles normales. Ventre extrêmement tendu. Dyspnée intense, le malade se plaint d étouffer .

La sensation de flot, moins obscurément perçue, fait croire h une certaine quantité de liquide épanché dans le péritoine. On fait une ponction sur le milieu de la ligne iléo-ombilicale gauche : il ne sort que 150 grammes environ de sang noir pur. Le trocart employé e?t droit, 4 mm. de diamètre; il est enfoncé d’environ 4 centimètres* Son extrémité est libre et se meut facilement. On fait une deuxième ponction capillaire avec un trocart de Potain notablement (8 à 10 centimètres) plus haut et plus à gauche ; elle donne issue seulement à quelques gouttes de sang.

23 janvier. — L’état du malade a peu changé, apyrexie complète.

27 janvier. — L’état général s’aggrave : vers midi, vomissements de matières noires.

28 janvier. — Le malade est mourant, il vomit par régurgitation un liquide noirâtre ressemblant beaucoup à de la suie délayée. Plus de connaissance. Pouls petit, faible, lent, soixante pulsations. Le malade meurt ce même jour à midi.

Autopsie. — On fait une incision comme pour une laporatomie exploratrice. Les couches de la paroi abdominale étant sectionnées, un flot de sang noir s’échappe. Le doigt introduit dans la plaie tombe sur une tumeur avec adhérence remontant jusqu'à 4 travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Des adhérences existent encore dans la fosse iliaque droite . qui contient peu de liquide.

On agrandit les sections cutanées, et on met à nu la tumeur. Celle-ci pèse 16 livres. C’est une masse énorme mesurant 32 centimètres en hauteur et 38 en largeur remontant jusqu’à deux travers de doigt de

l'appendice xyphoïde. Elle est constituée en avant par 1 épiploon rouge, enflammé, altéré et par quelques anses intestinales englobées dans la tumeur. Elle est assez sphérique, composées droite et en haut, d’une surface lisse, exempte d’adhérences, elle est contenue dans le feuillet du mésentère et recouverte par le péritoine. Cette tumeur a tout refoulé à gauche (colon transverse, épiploon). L’épiploon part du flanc gauche, s’étale sur l’hypochondre gauche, gagne le flanc et la fosse iliaque gauche. A 0m 60 environ de la fin de l’intestin grêle se trouve une anse libre, non rétrécie, formant un coude par adossement et prise dans la tumeur par des adhérences lâches. Tout le reste de l’intestin grêle est sain et s’enfonce dans l’kypochondre gauche, ,

On aperçoit à gauche les deux coups de trocart donnés pendant la vie ; ils ont porté en plein dans la tumeur dans laquelle ils ont fait

deux trous nettement visibles.

Le fond du bassin est libre, toute la partie péritonéale de la fosse iliaque droite est saine. Peu d’adherences sur le péritoine du petit bassin, quelques adhérences sur la vessie. On n’en trouve pas dans la fosse iliaque gauche. Le péritoine pariétal est sain dans la fosse iliaque droite. On ne trouve pas au niveau du canal inguinal de continuité du cordon avec .la tumeur.

On extrait très difficilement de la cavité abdominale tous les organes y contenus, et par la section des deux pubis on conserve le scrotum adhérent a cette masse.

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On trouve alors le rectum rempli de grosses matières dures, bien moulées, normales.

Le foie, remonté et petit, présente cinq ou six taches jaunâtres, arrondies, sans saillie notable, à bords un peu irréguliers, assez consistants, de la grosseur d’une amande et présentant dans leur centre un foyer hémorrhagique.

Gros ganglions dans l’aine. Ils sont malades, altérés de chaque côté.

Dans les veines, caillots descendant très bas jusqu'à l’embouchure des veines fémorales profondes. Ces caillots sont jaunes, assez denses, fibrineux, non adhérents, avec intégrité de la membrane interne de la veine. La saphène externe est saine ; les circonflexes sont libres.

OEdème des membres inférieurs dur, lardacé ; tissu cellulaire j aune.

Poumons sains, emphysémateux ; à cheval dans la fourche et en rapport avec les branches, grosse masse ganglionnaire avec petits kystes colloïdes, comprimant la trachée et longée par le pneumogastrique. Dans la gouttière pleurale gauche petite tumeur de la grosseur d'une noisette.

Cœur normal. Caillots volumineux dans les veines caves, iliaque et fémorale. Ces caillots adhèrent en certains points, mais la phlébite est consécutive à leur formation.

Testicule droit très lourd, assez lisse, sans bosselures et présentant d( ? inégalités de consistance. Il a la forme d une poire de forte grosseur. 11 est enkysté par les membranes du testicule. On ne reconnaît ni testicule, ni épididyme. Vaisseaux veineux s’irradiant à la surface.

Ea haut kyste formé aux dépens de la cavité vaginale et contenant de la fibrine. Substance testiculaire carcionomateuse de belle couleur ocreuse. La tunique vaginale est reconnaissable à la partie supérieure et à la partie inférieure de la tumeur. Elle contient peu de liquide à ce niveau. Les éléments du cordon sont absolument sains; le canal déférent a son volume normal ; vaisseaux sanguins et lymphatiques paraissent intacts.

L’examen microscopique a été fait par M. Kiener, professeur- agrégé au Val-de-Grâce.

En incisant le testicule, on y voit une substance d’une belle couleur ocreuse, c’est-à-dire d’une couleur blanche sillonnée par de nombreuses traînées rougeâtres. Il n’y a pas de kystes visibles à l'œil nu. La consistance est assez dure, uniforme, on n’y trouve pas de point fluctuant.

Le microscope fait voir des noyaux cartilagineux assez nombreux, formant de véritables travées et infiltrés, en certains points, d’éléments calcaires. Ces nodules cartilagineux sont situés au milieu des éléments ordinaires du sarcome. On trouve, en beaucoup d’endroits, des kystes lormes aux dépens des canaux testiculaires et tapissés, les uns.

par un épithélium cylindrique, les autres, par un épithélium pavimen-

teux.

Le néoplasme s’est reproduit dans les ganglions mésentériques avec tous ses caractères.

La simple inspection montre des kystes présentant une coloration différente, les uns, parfaitement transparents, les autres, renfermant un liquide noirâtre. Quelques-uns sont remarquables par leur belle couleur verte.

Toute la partie supérieure droite de la tumeur mésentérique est dure, résistante, comme charnue, la partie gauche, au contraire, renferme un très grand nombre de cavités kystiques reliées entre elles par un tissu' mou dans lequel on peut facilement enfoncer le doigt.

La coupe est fort analogue à la coupe de la tumeur testiculaire.

C’est encore une substance blanchâtre, en tous sens sillonnée par des tractus diversement colorés. L'intérieur est creusé de cavités kystiques, arrondies, les unes, capables de loger la pulpe de l’index, les autres, capables de loger un œuf de poule. Au centre même de la tumeur et dans les parties profondes, on aperçoit des zônes stratifiées de tissu morbide, distinctement superposées les unes aux autres et entourant un point central. Il ne paraît pas douteux que ce point central ne soit un ganglion lymphatique.

Enfin, on peut encore distinguer la coupe d’un très grand nombre d’orifices vasculaires béants et d'une grande largeur.

• La palpation simple fait sentir sur les diverses coupes faites en tous sens, des nodosités en formes d’épine, assez nombreuses, ce sont des nodules de cartilage.

Au microscope on constate outre ces éléments cartilagineux, des kystes en grand nombre, des vaisseaux dilatés en ampoules, et offrant un aspect moniliforme, et surtout des éléments mixo-sarcomateux qui forment le fond de la tumeur.

Observation JI

Enchondrome chez un enfant de 4 ans. — Castration — Absence de toute récidive locale. — Mort pai) généralisation.

Le 20 mars 1875, M. Lal..., demeurant aux environs de Bordeaux, m’amena dans mon cabinet son jeune fils, âgé de quatre ans, sur 1 état duquel il désirait avoir mon avis.

Dans les premiers jours du mois, la mère s’était aperçue que l’infant portait souvent la main aux parties génitales, et, après quelques remontrances, elle voulut s’assurer s’il n’existait rien qui justifiât cette manière de faire accoutumée. Elle s’aperçut alors que la bourse gauche avait légèrement augmenté de volume. Un peu effrayée, bien que l’enfant n’accusât aucune douleur, et croyant au développement d’une hernie, elle fit appeler aussitôt (4 mars) le médecin ordinaire de la famille, M. Cozie-Pénanguer, qui, après avoir examiné le petit malade, la rassura et conseilla simplement des applications trempées dans une solution résolutive. Cependant la bourse augmente de volume, et, à une deuxième visite, qui eut lieu cinq jours après, M. Pénanguer annonça qu’il y avait de l’eau dans l’intérieur de la bourse, et fit pressentir la nécessité d’une ponction. Celle-ci fut acceptée en principe, mais remise d’un commun accord, à une époque prochaine. Grande fut la surprise de la famille, quand, dans une troisième visite, faite au bout de huit jours, M. Pénanguer déclara inutile toute ponction, et ordonna d’appliquer sur la tumeur, devenue dure et grosse comme un œuf, un emplâtre de ciguë, qui devait demeurer en place un certain nombre de jours.

C’est sous l’influence de l’émotion produite par cette déclaration inopinée que M. Lal... s’est décidé à venir demander mes conseils.

Dès le début de l’examen, il devint évident pour moi que j’avais affaire à une production solide. La tumeur du volume d’un eros œuf

de poule, limitée à la bourse gauche, était absolument ovoïde, régulière, lisse, un peu aplatie dans le sens transversal : sa consistance

Marion

était, uniformément dure, résistante ; en avant seulement on pouvait constater une sorte de fluctuation obscure. En aucun point la pression ne réveillait de douleur. La forme, la délimitation exacte de cette tumeur, ne permettaient point de la confondre avec un hydrocèle, dont l’aspect est pyriforme et même cylindrique, et qui envoie, d’ordinaire un prolongement plus ou moins notable vers l’anneau externe du canal inguinal.

D’ailleurs examinée par transparence, la tumeur ne se laissait nullement traverser par les rayons lumineux. La résistance, au toucher, fournissait un autre signe diagnostique, car elle n’eut été explicable, dans l’hypothèse d’une hydrocèle, que par une grande épaisseur des parois, absolument incompatible avec, le rapide développement du mal. Cette incompatibilité n’existait plus pour l’hématocèle, mais il était

impossible de retrouver dans les antécédents, aucune violence traumatique exercée sur les bourses ; les objections tirées de la forme et de la délimitation conservaient ici toute leur valeur; enfin si l’hematocèle, . par suite des dépôts fibrineux et des fausses membranes dont est tapissée la vaginale, peut bien acquérir une résistance notable, elle n’a jamais une dureté absolue, et, en tout cas, cette dureté est superficielle en avant comme en arrière, tandis que, chez notre malade, elle n’était perçue, en avant, qu’à travers une mince coude de liquide.

Mais parmi les néoplasmes dont le testicule peut devenir le siège, auquel fallait-il s’arrêter ? Ce diagnostic, si important au point de vue du traitement à instituer, et que l’examen isolé de la tumeur ne suffisait pas à établir, n’était guère rendu plus facile par la réunion des autres signes locaux et même par la considération de l’état général.

Voici les détails que je retrouve, à cet égard, sur mon cahier de

notes.

La peau qui recouvre la tumeur est saine et glisse aisément sur les parties sous-jacentes ; elle est cependant distendue et sillonnée, à sa surface, de quelques vaisseaux volumineux. Les ganglions de l’aine ne sont point engorgés : des deux côtés ils présentent le même aspect et le même volume. Le cordon est absolument distinct de la tumeur ; jl est facile de le saisir entre les doigts pour constater l’intégrité de

ses éléments. Le testicule droit est normal ; il est seulement remonté vers l’anneau, par suite du développement de l’organe congénère.

La santé générale de l’enfant ne laisse rien à désirer; il est grand, bien développé, robuste. L’embonpoint est satisfaisant, et toutes les fonctions s’accomplissent avec une parfaite régularité. Il n’existe dans la famille aucun antécédent cancéreux; un oncle est mort de tubercu¬

lose pulmonaire.

L’idée d’une hémalocèle, mise de côté pour les raisons déjà exposées, l’âge du malade, la marche de l’affection ne laissait guère de place à une autre idée que celle de tumeur maligne, il est vrai que cette hypothèse s’accordait mai avec l’excellence de la santé générale, mais le développement si rapide delà tumeur laissait le droit d’admettre que la néoplasie, bien que maligne, était jusqu’alors demeurée locale et n’avait pas eu le temps d’infecter l’économie. Je portai donc le diagnostic clinique de cancer, sans aller plus loin dans la détermination histologique de la production morbide que je soupçonnais cependant être la nature sarcomateuse.

Je fis part de ma crainte à M. Lat..., sans toutefois prononcer le mot redoutable qui répondait à ma pensée, et je ne lui dissimulai pas l’urgence absolue d’une intervention immédiate. Appréciant en même temps l’émotion légitime que devait lui causer cette annonce inattendue venant le surprendre au milieu de sa quiétude, je l’engageai à prendre le conseil de quelques confrères. Ceux-ci au nombre de trois émirent des avis un peu différents sur la nature du mal qui était soumis à leur examen : deux conclurent comme je l’avais fait, à l’exis-

mnee d’un eancer ; un troisième se basant sur la considération de

i’élat général et la rapidité même du développement de la tumeur,

rmr la préexistence d’un épanchement séreux, pencha pour une hematocèle. Tous trois d’ailleurs furent unanimes à reconnaître la nécessité d’une operation.

Le 24 mars, je fus, sur ma demande, réuni en consultation avec M. le docteur Cozic-Pénanguer. J’eus alors la confirmation des renseignements qui m’avaient été fournis par la famille. Mon honorable confrère avait bien réellement constaté au début, une tumeur élastique

parfaitement transparente, et, dans l’espace d'une douzaine de jours, il avait vu la consistance de cette tumeur se modifier sans cause appréciable, sa dureté devenir extrême, la transparence disparaître. Bien que porté d’abord à croire à une hématocèle, les mêmes motifs qui avaient déterminé mon opinion lavaient empêché de s’arrêter à cette idée, et dès ce moment, il était demeuré convaincu de la nature cancéreuse du mal.

Bans ces conditions il ne pouvait y avo’r entre mon confrère et moi aucune divergence sur le mode d’intervention à choisir. La castration fut décidée et proposée aux parents, qui l’acceptèrent aussitôt, tout en étant avertis de la possibilité d’une récidive.

L’opération eut lieu en présence de MM. Cozic-Pénanguer et Oré, le 26 mars, c’est-à-dire six jours après mon premier examen. Dans ce court espace de temps, la tumeur, sans doute sous l’influence des manipulations auxquelles avaient donné lieu des examens répétés, la tumeur avait notablement augmenté de volume, tant en largeur qu’en hauteur ; dans ce dernier sens, l’accroissement avait été assez marqué pour qu’elle arrivât jusqu’au voisinage de l’anneau inguinal externe. Les ganglions demeuraient toutefois indemues.

Je commençai l’opération suivant le conseil si pratique de M. Gosselin en faisant une ponction exploratrice avec un trocart de trousse. Cette ponction donna issue à quelques gouttes de sang, ce qui joint à l’impossibilité de faire mouvoir la pointe de l’instrument donnait une confirmation nouvelle du diagnostic qui avait été porté vers le début.

La castration s’imposait et j’y procédai aussitôt de la façon suivante : une incision en raquette fut pratiquée sur la partie antérieure de la tumeur simple dans sa portion supérieure, elle se bifurquait en bas, de manière à circonscrire une certaine étendue de téguments que je me proposais de réséquer. J’eus soin de prolonger cette incision un peu en arrière, pour éviter la formation d’une poche où pourraient stagner les -produits de la suppuration. La peau ainsi divisée, j’isolai la tumeur des téguments, puis de la cloison du dartos, en ayant bien soin, alors, suivant le conseil de Chassaignac, de raser de près la tumeur, pour

m’eloigner de cetle cloison, qui peut renfermer des vaisseaux considérables.

L hémorrhagie fut peu abondante; quelques artérioles de la peau, qui avaient été comprises dans l’incision, fournirent un peu de sang, j Y appliquai des pinces à pression continue. Je terminai l’opération par la ligature du cordon qui fut sectionné au-dessous. Je liai également les vaisseaux qui continuaient à donner après l’ablation des pinces.

Deux points de suture entortillée furent placés à l’extrémité supérieure de l incision ; je bourrai la plaie de charpie après avoir eu soin de ramener vers la partie déclive les fils à ligature. De la charpie et des compresses imbibées d’eau froide complétèrent le pansement, que je maintins à 1 aide d’une sorte de spica, dans la crainte que

l’enfant avec l’indocilité de son âge ne dérangeât les pièces d’appareil et n’irritât la plaie.

Examinée deux heures après l’opération, la tumeur pesait 150 grammes. Elle offrait la forme d’un ovoïde régulier à grosse extrémité dirigée nuis le bas. Sa consistance était également dure, sans surface lisse, sans bosselures. A la partie supérieure et antérieure, il existe une petite tumeur, surajoutée à la principale ; cette tumeur est plus molle, comme transparente, et l’incision en fait écouler une certaine quantité de liquide séreux ; l’examen fait reconnaître que cet épanchement siège dans la vaginale ; celle-ci est à peu près saine. Quant à l épididyme, il a disparu dans 1 ensemble de la masse morbide. Le cordon est sain et peut être suivi dans une certaine étendue à la partie supérieure et postérieure de la tumeur.

Sur une coupe, le tissu constitutit de la tumeur offre un aspect lisse luisant, avec reflet blanc bleuâtre. Cet aspect n'est pas absolument uniforme: les parties brillantes, nacrées, se montrent sous forme de plaques arrondies, de dimensions variables, isolées les unes des autres par des faisceaux d’apparence fibrillaire.

Le grattage ne fait point écouler le suc.

La pièce fut remise à M. le Dr Vcrgeley, professeur-adjoint de

l’École de Médecine, qui voulut bien se charger de l’examen microscopique et m’en adresser les résultats.

Je copie textuellement la note qui me fut remise : « En résumé, la masse de la tumeur est formée par un tissu cartilagineux . Les cellules cartilagineuses, dont quelques-unes seulement possèdent une capsule, et qui, pour la plupart, sont larges, irrégulières, munies de prolongements, avec un ou plusieurs noyaux, sont réunies par groupe, répon-

dant aux lobules de la surface de section. Entre ces masses et les isolant on rencontre du tissu fibreux abondant ; même sur un point de la tumeur, ce tissu est presque seul, et c’est à peine si on aperçoit,

dans l’interstice des fibres, quelques rares cellules. La disposition que

je viens de décrire permet de porter le diagnostic anatomique de fibro-

, T ) ' ■ Ui, ■ ‘ •" ' i

chondrome. »

Les suites de l'opération furent des plus sim diate* fut obtenue dans la partie supérieure de l’incision, où j’avais mis les points de suture ; une suppuration abondante et de bonne nature s’établit, dès le deuxième jour, dans le reste de la plaie. Gelle-ei ne tarda pas à bourgeonner rapidement, du huitième au douzième jour toutes les ligatures tombèrent, et, en trois semaines, il ne restait plus qu’une plaie linéaire dont j'eus plusieurs fois à réprimer le bourgeonnement. Un mois après l’opération, la guérison était complète.

Il n’y avait pas eu la moindre menace de récidive locale et la santé

générale s était maintenue parfaite.

Au mois de septembre suivant, Mme Lat... me ramenait son dis :

depuis quelques jours elle trouvait que le ventre augmentait de volume

et qu’en un certain point il offrait une dureté extrême. La santé gêné- * * »

raie était toujours fort bonne.

Voici ce que me révéla l’examen de l’enfant : embonpoint normal, coloration rosée des téguments. Au niveau de la cicatrice et du cordon aucune tuméfaction ne peut être constatée. Les ganglions de l’aine sont normaux. Le ventre présente dans i’hypocboudre gauche une voussure manifeste qui s’étend, d’une part, depuis la ligue médiane jusqu’au bord externe du carré des lombes, et, d’autre part, du rebord des fausses côtes avec lequel elle paraît se continuer, jusqu'à la ligue

pies. La

reunion marne-

ombilicale. Au niveau de la fosse iliaque en enfonçant profondément les doigts dans la cavité pelvienne, on sent quelques nodosités qui doivent être des ganglions dégénérés. La respiration est normale, le malade ne tousse pas.

Je ne cachai pas à Mme Lai... que je regardais comme au-dessus des ressources de l’art l’état de son enfant. En présence de ce pronostic la famille décida de recourir à l’homoeopalhie, et une seconde fois je cessa: de voir mon malade. Trois semaines après j’étais appelé de nouveau. Los promesses de l’homœqpathie avaient été démenties par l’événement et le malheureux enfant pâle, amaigri, exténué, était arrivé aux derniers moments de son existence. Le ventre s’était encore développé et contenait évidemment du liquide ; la respiration était anxieuse, fréquente, entrecoupée par des quintes de toux petite et sèche. L’appétit était nul et il y avait de la fièvre vers le soir. La cicatrice continuait à être dans les meilleures conditions. La mort

arriva dans les premiers jours d’octobre.

A l’autopsie, on constata les lésions suivantes : le cordon était sain à partir de la cicatrice dans une étendue de quatre centimètres, en ce point commençait une sorte de cordon fibreux, dur, résistant, formé bien évidemment, par un ou plusieurs lymphatiques remplis de matière cancéreuse. Ce cordon aboutissait à une tumeur demi-molle, élastique qui n’était autre qu’un ganglion iombaire hypertrophié. Tous les ganglions de la région avaient subi une altération analogue. La tumeur principale du ventre était constituée par la rate très développée et présentant plusieurs nodules, dont i’ua avait le volume du poing. Les deux poumons étaient aussi parsemés de petites nodosités variant du volume d’un grain de maïs à celui d’une noisette. A l’examen microscopique, ces tumeurs secondaires furent reconnues comme étant de nature enchondromateuse : cette fois l’enchondrome avait revêtu la

forme dite â cellules ramifiées ou stellaires (mvxo-chondrome).

Ce néoplasme offrait donc ce type du chondrome Fibreux que Billroth a professé être constamment bénin, et, si l’acuité du développement constituait un signe pronostique

fâcheux, la délimitation de la tumeur, l’intégrité du cordon et des ganglions, la conservation de l’état général étaient bien de nature à faire admettre comme probable la bénignité de l'affection. Toutefois, le chirurgien a eu fort raison de tenir comme secondaires ces signes de bon augure : car deux faits, la rapidité du développement et l’âge du petit malade, dominaient la situation. En effet, il est prouvé depuis longtemps que les cancers revêtent généralement une grande gravité chez les enfants, et ce mode de développement annonçait une puissance formative qui ne pouvait être liée qu a une extrême malignité.

Observation III

Demarquay (Bulletin de la Société de chirurgie, année 1861, p. 676).

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G..., cultivateur, âgé de 34 ans, entre le 14 novembre 1860 à la Maison de Santé.

Il s’est toujours bien porté, n’a jamais eu aucune maladie du côté des organes génito-urinaires. Marié depuis douze ans, il a eu quatre enfants, qui sont tous forts et bien portants ; le dernier a trois ans et demi. Il y a quinze mois, il reçut sur le testicule, du côté droit, un coup de pied de cheval ; il ressentit sur le moment une douleur atroce. Une ecchymose assez étendue se forma ; tuméfaction considérable de l’organe, rougeur de la peau, fièvre, anorexie. Ces symptômes inflammatoires cédèrent assez rapidement, mais la tuméfaction du testicule persista.

L’étal resta stationnaire pendant deux mois. Au bout de ce temps, le malade se livra à des travaux pénibles ; il porta de lourds fardeaux ; alors la tumeur augmenta, des douleurs assez vives apparurent. Un médecin consulté fit deux ponctions avec un trocart à hydrocèle ; il sortit par chaque ouverture une cuillerée environ de sang. Ces deux

petites opérations furent suivies d’une poussée inflammatoire assez intense. Depuis cette époque, il est resté à peu près dans le même état; il a très peu grossi jusqu’à la moisson dernière; alors le malade voulut encore travailler, il se fatigua beaucoup par de longues marches, il porta des fardeaux. Son testicule augmenta de nouveau de volume; les douleurs furent si vives qu’elles l’obligèrent à garder le lit. Il surwnl une lièvre intense, de 1 insomnie, perte d’appétit, rougeur de la peau des bourses, etc. Enfin, à partir de ce moment, la tumeur est restée stationnaire.

Le malade n éprouvait d’abord que des souffrances assez légères, mais depuis quinze jours ses douleurs le forcent à rester au lit. Il ne peut marcher. Il éprouve dans son testicule, des élancements, des picotements, parfois une douleur contusive ; dans d’autres circonstances, il lui semble que l’organe est comme serré dans un étau.

Il entre le 14 novembre à la Maison de Santé pour se faire enlever sa tumeur.

On constate que le testicule du côté droit a acquis un volume énorme (nous donnons plus loin les dimensions de la tumeur). Sa forme rappelle celle d une hydrocèle ; il est presque cylindrique, arrondi aux deux extrémités, un peu étranglé à sa partie moyenne. Soulevée dans la main, cette tumeur est pesante, trop pesante pour ne contenir qu’un liquide, du reste on ne peut y constater nulle part de transparence. Dure, résistante, un peu élastique dans la moitié inférieure de sa face antérieure, en arrière et sur les côtés, elle offre des points fluctuants en avant et en haut; il y a évidemment là une portion liquide, mais le reste est solide.

La pression n est pas très douloureuse. La peau a sa coloration normale, un peu violacée pourtant; elle est parcourue par des veines nombreuses. Une ponction exploratrice, faite dans sa partie moyenne, ne donne issue qu’à un peu de sang.

L’opéra' ion est pratiquée le 15 novembre 1861.

Deux incisions elliptiques commençant en avant vers la partie moyenne de la tumeur et se terminant en arrière, circonscrivent un lambeau de peau qui doit être enlevé avec l’organe malade, puis la

Marion

tumeur est disséquée avec grand soin jusqu'au cordon, et isolee du testicule gauche, qui est très sain et qu’on laisse enveloppé de ses membranes, M. Demarquay est obligé de faire remonter sa dissection très-haut, jusqu’au delà de i’orifice externe du canal inguinal, car une portion de la tumeur se prolonge jusque dans le canal. Les deux piliers sont mis à nu. Les artères coupées sont liées à mesure que le bistouri les atteint. Les deux lèvres de la plaie sont réunies par une suture dans presque toute leur étendue. Une petite ouverture est laissée à la partie inférieure pour l écoulemenf du pus.

Le malade a perdu peu de sang ; il avait été soumis aux inhalations de chloroforme.

La tumeur enlevée pèse 950 grammes. Comme pendant l'opération il s’est écoulé de plusieurs kystes placés à sa partie antéro-supérieure une assez grande quantité de liquide séreux, citrin, on peut porter le poids à \ kilog. environ. Sa grande circonférence qui est verticale, est de 40 centimètres ; sa petite circonférence, qui est horizontale, est de 29 centimètres. On reconnaît dans ses enveloppes les membranes qui entourent le testicule ; on peut les isoler assez facilement. Quant à la tunique vaginale, ses deux feuillets ont contracté entre eux des adhérences dans presque toute leur étendue. Cette tunique est épaissie, vasculaire-; on voit des ramifications capillaires extrêmement nombreuses ; partout elle est fortement adhérente à la tumeur. En avant et en haut ses deux feuillets s’écartent l’un de l’autre en trois points, constituant ainsi trois cavités anfractueuses, irrégulières, qui contenaient ce liquide séreux qui s’est échappé pendant l’opération ; ce liquide ressemblait à celui des hydrocèles ordinaires. L’un de ces kystes aurait pu contenir une pomme d’un volume moyen; les deux autres plus petits pouvaient contenir chacun une noix.

La tumeur est formée de deux parties : l’une principale qui la constitue presque tout entière et dont nous allons parler ; l’autre qui a le volume d’une petite noix, est séparée de la précédente et se prolonge

entre les éléments du cordon. Elle est horizontale et sa forme est

celle d’une amande.

On reconnaît à la coupe qu’elle est formée d’une quantité innom-

brable de petits cartilages de forme irrégulière, adossés les uns aux autres, et interceplant entre eux des cavités pleines d’un liquide filant et transparent.

La tumeur principale est assez régulière dans ses contours, elle est k peu près ovoïde, à grand diamètre vertical. Une coupe faite dans toute son épaisseur et la divisant en deux parties montre qu’elle est constituée par une masse encbondromateuse qui en forme les trois quarts. En etudiant ce tissu on y constate l’existence d’une grande quantité de petits cartilages irréguliers déforme, contournés en divers sens, festonnés sur leurs bords. Tous ces petits noyaux s’accolant les uns aux autres, s’entrecroisant les uns dans les autres, des vacuoles anfractueuses qui contiennent un liquide filant, transparent, semblable à du blanc d’œuf. Dans la partie supérieure de la tumeur, la quantité de ces noyaux cartilagineux est énorme ; mais à mesure qu’on descend leur nombre diminue. Dans le point où ils sont si nombreux, on voit en divers endroits des plaques compactes de cartilages dans lesquelles on trouve à peine quelques petites cavités contenant le liquide filant dont nous venons de parler.

Dans la moitié inférieure, ces points cartilagineux disséminés sont placés dans un tissu blanc jaunâtre d’apparence fibreuse, très vasculaire et contenant par endroits de petits épanchements sanguins. Toute la masse est du reste très vasculaire.

Dans la moitié inférieure de cette masse encbondromateuse est enkystée une autre masse d’aspect et de nature tout différents, enveloppée d’une membrane propre qui paraît de nature fibreuse, et unie assez lâchement dans quelques points au tissu qui l’entoure pour qu’on puisse Yen détacher avec le doigt. Cette masse, qui peut être énuclée d’une manière complète, est du volume d’une petite orange. Son tissu est friable, grisâtre. On y trouve des vaisseaux assez nombreux qui forment sur la surface de section autant d’orifices béants. On n’y trouve nulle part aucune trace de cartilage; on dirait une masse défibriné résultant de transformations subies par un épanchement sanguin considérable.

Le tissu enchondromateux fait k cette tumeur fibrineuse une enve-

loppe complète dont l’épaisseur est en bas et sur les côtés, de 2 centimètres environ.

Observation IV

Enchondrome du testicule avec kystes hématiques, simulant une hématocèle de la tunique vaginale. Castration, par M. Cruveilhier, chirurgien de l’hôpital Saint-Louis. Observation de Maunoir.

Un homme de 30 ans, sans antécédents syphilitiques, se présente à l’hôpital Saint-Louis avec une tumeur du testicule remontant à trois mois et demi environ. D’après le dire du malade, la cause occasionnelle aurait été un coup reçu sur la glande au mois d’octobre 1872. Le développement de la tumeur se fit graduellement, sans douleur, ni aucun trouble fonctionnel, sauf pendant la marche. Cependant depuis trois semaines les douleurs s’exaspérèrent, et devinrent assez vives pour forcer le malade à interrompre tout travail.

A son entrée à l’hôpital, la tumeur était ovoïde, parfaitement régulière, un peu plus grosse que le poing, remontant vers le cordon jusqu’à quelques centimètres au-dessous de l’anneau inguinal, sans adhérence au derme. La palpation permettait de sentir une poche fortement tendue, sans irrégularités ni bosselures, et partagée en deux par un sillon analogue à celui qui se voit dans l’hydrocèle. La pression n’était douloureuse qu’en un point restreint ; en haut et en arrière : là existait de la fluctuation. Les ganglions ne paraissaient aucunement atteints.

L’avis de tous les chirurgiens qui virent le malade fut qu’on avait affaire à un hématocèle. Une ponction, pratiquée le 25 avril, donna issue à une cuillerée de sang : l’énucléation de l’organe fut pratiquée immédiatement après.

L'examen macroscopique de la tumeur ne dissipa point les doutes qui s’étaient élevés sur sa nature. Effectivement sur une coupe, elle se présentait sous forme d’un magma composé de parties fort peu homogènes : les unes jaunâtres, constituées évidemment par des foyers hé-

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morrhagiqucs à l’état de régression : d’autres molles et translucides, analogues à du tissu sarcomateux ou à de la fibrine concrctee, enfin quelques noyaux plus durs de consistance élastique.

Au milieu de cette masse se voyaient de nombreux kystes sanguins. La paroi fort épaissie était charnue, rugueuse et inégale, et se continuait manifestement avec les portions molles, grisâtres, sans offrir cependant l’aspect de fausses membranes stratifiées. L’apparence générale était celle d’une tumeur maligne, contenant des foyers sanguins interstitiels. Tel fut l’avis d’une partie des membres de la Société d’anatomie qui virent la tumeur.

Pour d’autres il s’agissait purement et simplement d’une forme d’hémalocèle : cette dernière opinion s’appuyait sur ce qu’on avait retrouvé du tissu testiculaire comprimé et comme aplati sur un point de la périphérie de la tumeur. Mais il eût pu se faire que la tumeur

eût envahi une partie seulement de la glande sans l’intéresser en totalité, de sorte que la question resta pendante en attendant les résultats de l’examen microscopique.

Examen microscopique . — Celui-ci, pratiqué au laboratoire du Collège de France par M. Debove, donna les résultats suivauts :

La coque qui entoure la tumeur, manifestement épaissie, se compose de travées fibreuses, au milieu desquelles se voient un nombre considérable de vaisseaux remplis de sang et à parois épaisses; beaucoup d’entre eux sont très dilatés et ressemblent complètement aux néovaisseaux des fausses membranes. Il est probable que la rupture de quelques-uns d’entre eux a dû amener les épanchements sanguins interstitiels que l’on constate à l’œil nu et que confirme l’examen histologique.

Les parties molles, lardacées de la tumeur, sont constituées par du tissu embryonnaire type, mélangé à une substance fondamentale déjà granuleuse. Le tout est mêlé à des globules sanguins très abondants et à des granulations pigmentaires provenant d’anciennes hémorrhagies.

Enfin sur quelques points plus durs, les coupes permettent de voir de véritables cellules cartilagineuses, sans chondroplastes bien nets, et a prolongements ramifiés.

La tumeur est donc un de ces enchondromes mixtes, comme on en rencontre fréquemment dans ies organes glandulaires et dont le pronostic doit être réservé.

Vers le milieu d’octobre, le malade, qui s était très bien porté pendant tout l'été, remarqua que la cicatrice saignait facilement, puis il se développa en ce point une sorte de bourgeon charnu qui, en prenant de l’accroissement, forma la tumeur pour laquelle il demande à être admis de nouveau à l’hôpital.

Cette tumeur arrondie, étalée au-devant dn scrotum dont elle recouvre environ la moitié de la face antérieure, est bourgeonnante, a une couleur grisâtre, une consistance mollasse, et, après s’être étranglée pour former une sorte de pédicule au niveau de la cicatrice du scrotum, envoie dans l’épaisseur des enveloppes des bourses un prolongement plus dur, mais moins volumineux que la partie extérieure de la tuaieur.

Au voisinage, la peau du scrotum ne présente pas d’autre altération qu’un développement anormal des veines. Du reste au moindre contact la tumeur saigne facilement. Les ganglions inguinaux ne sont pas volumineux. Le cordon est normal. Etat général parfait.

28 novembre . — Ablation de la tumeur par l’anse galvano-caustique. La tumeur figure exactement un champignon dont le pied est plus consistant et la tête évasée peu friable, de couleur foncée à la coupe, tandis que le pédicuie est blanchâtre et ferme.

L’examen histologique n’a pas été fait.

Observation V

Enchondrome du testicule. — Adam, thèse de 1874 (Obs. recueillie au Val-de-Grâce, service de clinique chirurgicale).

Henri M...s gendarme à pied, en résidence à Arcueil, est un homme de 27 ans jouissant d’une constitution assez robuste, qui n’a jamais été malade et dont les antécédents ne laissent rien à désirer. Î1 ne

porte pas de traces de scrofule et affirme n’avoir jamais été atteint d’accidents d’origine soit vénérienne, soit syphilitique. L’hérédité ne peut pas être invoquée comme cause de l’affection dont il est porteur.

Le malade nous raconte qu’il y a environ huit mois, dans le courant du mois de septembre, il s’aperçut que son testicule droit avait augmenté de volume et qu’il présentait à sa partie inferieure une tumeur grosse comme un petit marron. Comme cette tumeur ne le gênait pas, ii n’v attacha aucune importance et il continua son service jusqu’au mois de novembre 1873. Alors sa tumeur étant devenue assez grosse pour L inquiéter, il se fit examiner par un médecin d’Àrcueil. Celui-ci lit avec un trocart une ponction, qui donna à peine quelques gouttes de sang. Une deuxième ponction fut pratiquée, séance tenante, du côté opposé; elle fut sans résultat. Les frictions mercurielles auxquelles le malade avait recours n’arrêtèrent pas la marche de la tumeur dont le volume augmentait progressivement. Le malade finit par être inquiet et le 26 avril 1874, il vint trouver le médecin principal Vincent, qui s’empresse de le diriger sur le Val-de-Gràce.

A son entrée à l’hôpital, on constate que le malade est porteur d'une tumeur volumineuse, occupant la place du testicule droit. Cette tumeur est de forme ovoïde, à grosse extrémité inférieure ; son diamètre vertical est de 12 centimètres, son épaisseur de 10 centimètres. Elle est lisse, sans bosselures et possède surtout un poids considérable. Sa consistance est ferme, partout unifprme sauf en un point à la partie inférieure du testicule, et correspondant assez bien avec le point de départ de fa maladie. On y sent un peu de ramollissement. La peau du scrotum est légèrement rouge et tendne ; elle est sillonnée par des veines variqueuses peu développées ; mais elle est saine, glisse parfaitement sur la tumeur et ne lui adhère en aucun point. Comme par le passé cette tumeur n>st le siège d’aucune douleur spontanée et la pression la laisse complètement insensible. M. Gaujot, recherchant l’étendue de cette tumeur, constate qu’elle est très bien limitée et que le cordon n’est pas plus gros que du côté opposé, et qu’il est parfaitement sain.

En déprimant l’abdomen il est impossible de sentir les ganglions lombaires. Les ganglions de Faîne ne sont pas pris davantage.

L’état général continue à ctre excellent.

Diagnostic différentiel . — A quelle espece de tumeur pouvionsnous avoir affaire? Le développement rapide et très considérable de la tumeur ne nous permit pas de nous arrêter k une orchite soit traumatique, soit blennorrhagique, soit syphilitique, soit tuberculeuse. Le défaut de sensation, de fluctuation, Fabsence de transparence que nous avons constatée plusieurs fois, éloignent de nous la pensée d’un hydrocèle.

Contre Fidée d’un hématocèle nous pouvons invoquer : Fabsence de toute espèce de traumatisme, la dureté et la surface irrégulière de la tumeur, le mode de développement de l’affection, qui a atteint un grand volume progressivement et dans l’espace de huit mois, tandis que F hématocèle se forme brusquement, et une fois formée reste stationnaire.

En dehors de ces tumeurs le diagnostic devenait difficile à préciser. Avions-nous affaire à un encéphaloïde, k un sarcome kystique, ou maladie kystique de Curling, ou bien encore k un enchondrome? La marche rapide de la tumeur pouvait faire penser k un encéphaloïde, mais Fabsence de bosselures, le manque de douleurs soit spontanées, soit k la pression, l’intégrité du scrotum et des ganglions lombaires, enfin l’état général du malade qui est excellent, nous portent à rejeter cette idée.

Reste donc la maladie kystique ou l’enchondrome : il nous paraît impossible de distinguer ici ces tumeurs Fune de l’autre, les symptômes que présente le testicule de notre malade pouvant s’appliquer k chacune de ces affections. Peut-être même l’encbondrome est-il associé k la maladie kystique, comme il arrive fréquemment. L’examen microscopique pourra seul nous renseigner k cet égard.

Du reste, ce diagnostic si précis n’a pas une grande importance pour le malade, l’indication thérapeutique étant la même dans les deux cas.

Dans les premiers jours du mois de mai, le malade trouvant cette

tumeur fort gênante par son poids et par le tiraillement qu’elle exerce sur le cordon , demande à en être débarrassé

L’opération étant le seul mode dé guérison possible et se nrali

Tnlus ,'ît « rdUi°nS/’aUlant PlUS avautaSeuses quelle est tenplus tôt, M. Gaujot se décide à la faire le 2 mai.

M. Le professeur Gaujot se proposait d’essayer dans cette opération

> d une bande de caoutchouc destiné à refouler une partie du sanî».n« cognai,. Ceci Mil aurait mis à nu lu ,,"f

pcTe la section avec l’écraseur. Ensuite la bande élastique ayant été

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ql Il1^,ty reDOncer et l’opération de la façon suivante •

Une double incision elliptique fut faite à la partie antérieure de la

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f faClle de s assurer que la tumeur était parfaitement cir consente et le cordon tout-à-fait indemne. La section de ce dernier fut faite avec 1 ecraseur ; elle nécessita dix-huit minutes

Lorsqu’on se crut assuré qu’il n’y avait lieu de craindre aucune hémorrhagie, on réunit les bords de la plaie avec trois points de 2 ua et le malade fut transporté dans un lit avec la recommandation de lu, imprimer aucune secousse. Malgré ces précautions au bout de cinq minutes ,1 se produisit une petite hémorrhagie artérielle oui d-iccrcptad, le charop. „. Gauj.t

1,2 T *“““' **** “S*'”' »« te artères d,

A la suite de cette opération. Le malade ne ressentit jamais aucune ouleur et rien ne vint entraver la cicatrisation de la plaie

Cependant le 8juin une fusée purulente se forme le long du cordon •

Marion

mais en exerçant une légère pression sur le cordon, le pus s’écoule

facilement. On recommande au malade d'exercer lui-même pendant la

journée des pressions sur ce point.

Le 12 juin, l’état général du malade est excellent. Cette complica-

tion n’a donc duré que quatre jours et n’a entraîné aucune conséquence fâcheuse.

Le 18. — La cicatrisation marche rapidement et le 22 elle est assez avancée pour que le malade sorte prochainement de rhôpital.

Examen histologique de la tumeur .

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La tumeur est nettement circonscrite, composée d’un tissu opalin, un peu transparent, creusée de kystes nombreux, de volume variable, depuis celui d’une tête d’épingle jusqu’à celui d’une petite noix. Le contenu de ces kystes est un liquide transparent, de consistance muqueuse. Quelques-uns contiennent du sang.

La dissociation de parties prises en divers points de la tumeur permet de reconnaître du tissu embryonnaire analogue au tissu de granulation ; jeunes cellules et substance fondamentale fibrillaire assez résistante. Le suc obtenu par pression est transparent ; il ne contient que quelques cellules embryonnaires, et d’autres plus rares mais plus grosses, à noyau apparent, à protoplasma granuleuxfpolyédriques, de nature franchement épithéliale.

La tumeur ayant été traitée par l’alcool, l’acide picrique,|la gomme est durcie par l’alcool, des coupes ont été faites en différents points et coloriées par le picro-carminate d’ammoniaque.

Examen des coupes. — Il y a lieu d’étudier séparément les kystes et le tissu dans lequel ils sont creusés.

La périphérie de la tumeur est limitée parj une zone de tissu conjonctif fibreux très dense, très serré, riche en fibres élastiques, en tout semblable à la membrane albuginée, mais d’une épaisseur au moins double :

1° Kystes . — Ils sont de trois ordres, :

a, — Les uns, ce sont les plus petits, contiennent des cellules

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polyédriques, plus ou moins régulières, plus ou moins nombreuses à protoplasma granulo-graisseux ; quelques-unes de ces cellules ont meme subi la dégénérescence colloïde. Dans quelques-uns de ces kystes nous avons constaté la présence de spermatozoïdes morts. Ils contiennent en outre une matière albumineuse coagulée qui emprisonne des groupes de cellules épithéliales. Ces kystes sont manifestement des tubes séminifères, dilatés par rétention des produits sécrétés. Nous les avons trouvés groupés sur des coupes qui examinées à un faible grossissement, rappelaient tout à fait la structure normale du testicule.

b. D autres kystes, plus rares, ont leurs parois tapissées par des cellules plates endothéliales et sont remplis d’un liquide albumineux coagulé. Ce revêtement endothélial permet de reconnaître les conduits du corps d’Higmore dilatés.

c. — - Enfin la troisième série des kystes est constituée par des cavités tapissées d un épithélium. cylindrique des mieux conservés. Leur . lumière est en outre souvent oblitérée par des détritus granuleux. Ces kystes sont les plus volumineux et sont formés sans aucun doute, comme le témoigne la nature de leur revêtement épithélial, par les canaux de l’épididvme.

foutes ces dilatations d apparence kystique, sur les coupes microscopiques de la tumeur, sont des canaux dilatés qu’il était d’ailleurs facile de suivre aussi bien sur les unes que sur les autres.

En somme on retrouve dans cette tumeur les tubes excréteurs et sécréteurs du liquide spermatique, dans les divers départements depuis les canaux séminifères jusqu’aux canaux excréteurs de l’épididymeen passant par la portion intermédiaire des cônes vasculaires. Partout ces tubes sont dilatés et remplis d’un contenu albumineux ; il est certain qu’il s’agit là d’une dilatation par rétention due à la compression exercée par le tissu ambiant sur les voies d’excrétion.

2° Tissu conjonctif.

Le squelette de cette tumeur est formé par un tissu connectif à, différents degrés d’évolution.

a. Sur les coupes que présentaient les kystes à revêtement

épithélial (corps d’Higmore) nous avons rencontré un tissu mixoïde analogue à celui du cordon ombilical, c’est-à-dire formé de grandes cellules étoilées, largement anastomosées entre elles au milieu d’une substance fondamentale de consistance colloïde.

b . — Mais le tissu qui domine, c’est un tissu embryonnaire, semblable au tissu des bourgeons charnus, formé de cellules jeunes (noyau et zone mince de protoplasma) contenues dans une gangue serrée de substance fondamentale fibrillaire.

c. — Le tissu embryonnaire est constellé de petits noyaux de tissu' cartilagineux, de la dimension à l’œil nu de tètes d’épingles. Autour de ces noyaux enchondromateux et dans une zone assez étendue, le

tissu embryonnaire se modifie et affecte uue forme de plus en plus régulièrement stratifiée, qui marque le passage de ce tissu jeune yers une forme plus élevée. Les noyaux cbondroïdes que l’on rencontre n’ont pas partout une texture aussi parfaite. En bon nombre de points, les cellules sont bien modifiées au point d’avoir acquis le volume des cellules cartilagineuses, mais la matière intercellulaire n’a pas encore la consistance cartilagineuse et est encore comme muqueuse.

En somme ce qui frappe dans l’étude de ce tissu dont la disposition générale est celle de travées conjonctives dans le testicule sain, c’est la tendance accentuée d’un tissu jeune, indifférent comme lest le tissu embryonnaire, vers une forme plus élevée et bien définie: le tissu cartilagineux. On peut dire qu’il n’a manqué que l’àge à ce tissu pour qu’il ait atteint cette perfection dans sa totalité.

Quelle est la nature de cette tumeur ? Il est évident, d’après ce qui précède, que nous n’avons pas affaire à une tumeur développée à côté du testicule, mais bien une tumeur formée par le testicule lui-même, à la formation de laquelle tous les éléments de cet organe ont contribué. La description macroscopique et microscopique correspondent assez bien, à quelques détails des tructure histologique près, à la maladie kystique du testicule, décrite par Gurlin. Cet auteur même a noté qu’on trouvait assez souvent dans ce sarcome kystique des pertes de cartilage. Mais il est plus logique de ne regarder ces kystes que comme des. accidents dus à la structure même de l’organe aux dépens duquel s’est

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développé le tissu nouveau et véritablement pathologique qui est ici de l’enchondrome.

D autre part la dénomination d encliondrome du testicule est également préférable à celle de sarco-enchondrome qu’on pourrait être tenté <îe lui donner, puisqu il faut toujours que le tissu conjonctif passe par la forme de sarcome embryonnaire pour parcourir les diverses étapes qui doivent le conduire à la forme plus élevée qui détermine le processus Dans le cas dont il s’agit ici, bien que les noyaux cartilagineux n aient pas envahi toute la masse de la tumeur, la tendance générale des cellules, observées en des points nombreux, à affecter la disposition de cellule cartilagineuse, autorise à regarder le cartilage comme le

Dpc \crs lequel tendait 1 organisation delà masse embryonnaire de la

tumeur.

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Observation VI

•En chondrome du testicule gauche ayant affecté la marche et les allures d’une orchite chronique, par M. Bambiànchi, interne.

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Haoscher, 39 ans, a eu aulrelois deux chancres, l’un en 1854, le second en novembre 1873, qui n’ont pas été suivis d’accidents constitutionnels ; en décembre 1873, arthrite du genou gauche, peut-être blennorrhagique.

En janvier 1874, le malade qui jusque là avait eu, d’après son dire, les testicules parfaitement sains ët nullement douloureux, ressentit tout à coup, en descendant un escalier, une douleur vive dans le testicule gauche ; il remonta immédiatement chez lui et s’aperçut que le testicule gauche avait le double du volume normal ; cette douleur fut passagère, mais depuis la tumeur augmenta peu à peu, sans aucun symptôme inflammatoire et sans provoquer de nouvelles douleurs.

Cet homme entre à Necker, service de M. Guyon (salle Saint- Jean n° 10) le 12 mai 1874. Il est lymphatique, mais non amaigri. Le testicule a le volume d’un œuf d’oie, il est régulièrement ovoïde, sans bosselures. Ni l’épididyme, ni le cordon ne peuvent être sentis, Os sont

perdus dans la masse. Au-dessous on retrouve le cordon qui a son volume normal. La tumeur est ferme, sans trace de fluctuation, excepté en avant et en bas où se trouve un point fluctuant ou tout au moins très élastique. La peau n’est pas adhérente, elle est rouge, mais non enflammée. Pas d'hydrocèle.

19 mai. — Une ponction est faite au centre de la masse dans le but d’éclairer le diagnostic ; il ne sort par la canule que quelques gouttes de sang.

21 . — Poussée inflammatoire portant sur le testicule et sur le scrotum ; la tumeur a beaucoup augmenté de volume, fièvre, vomissements, rien du côté gauche du petit bassin ; pas de péritonite.