TRAITEMENT LOCAL

De nombreuses pratiques ont été préconisées par les différents auteurs, suivant l’état des lésions au moment

où le diagnostic est posé.

Avant la fistulisation. — Nous avons encore à faire à une tuberculose fermée. Le diagnostic difficile à faire, s'appuie surtout sur les antécédents héréditaires et personnels, sur des lésions bacillaires évoluant

ARE parallèlement sur le sujet. L'inoculation au cobaye sera d’un grand secours.

La certitude sera souvent donnée par le sens clinique de l’ophtalmologiste.

De nombreux auteurs, en particulier M. Dianoux, se basant sur le larmoiement, préconisent le cathétérisme systématique du canal lacrymal avec des sondes de Bowmann. Il nous semble que ce traitement, non seulement n’amènera pas la cure de l'affection, mais que généralement il ne peut être que nuisible. Un rétrécissement de nature tuberculeuse peut être atténué, mais une dacryocystite tuberculeuse ne semble pas devoir guérir ainsi; cette muqueuse, déjà lésée par l’action du bacille de Koch, est devenue friable, le derme est infiltré, il existe des lésions de péridocryoeystite qui, sous l'influence de traumatismes répétés, constitués par les sondages, peuvent se réveiller; des associations microbiennes se forment et la tumeur évolue en prenant une allure aiguë, quelquefois même sous forme de dacryophlegmon. Même associée à l'instillation de collyres, quels qu’ils soient, cette méthode nous semble devoir être mise de côté; en tous cas, elle ne répond qu'à certains cas bien particuliers, mais ne doit pas être érigée en principe.

Salzer déclare, de son côté, que le sondage est tout particulièrement nuisible. Quant à nous, nous ne croyons pas que la dacryocystite bacillaire, non fistulisée, doive bénéficier d'un traitement autre que la dacryocystite fistulisée. Comme nous le verrons tout à l'heure, l’exlirpation méthodique du sac est toute indiquée à ce stade et présente de gros avantages.

PTT AR Le chirurgien opère sur une peau saine, le tissu cellulaire sous cutané est encore peu infiltré, la peau sans adhérence avec la tumeur et les réunions par

première intention sont fréquentes, surtout dans ces cas.

Après la fistulisation. — Nous nous trouvons cette fois en présence d’une fistule tuberculeuse facilement accessible, sans réaction importante de voisinage.

Le traitement ordinaire des fistules tuberculeuses peut-il être appliqué dans ce cas?

Il nous semble que l’on peut répondre par l'affirmative.

M. Abadie, de Paris, préconise pour sa part les injections modificatives, en particulier l'huile iodéegoménolée.

D'autres emploient de la glycérine, l’éther 1odoformé, la pâte bismuthée de Beck, etc., ete.; tous les antiseptiques ont été successivement employés.

Nous ne croyons pas à l'efficacité de ces traitements si peu énergiques dans des affections ayant une tendance naturelle à la chronicité.

De plus, comme nous le disait M. le professeur agrégé Nové-Josserand, dans son Service de la Charité, à propos des fistules tuberculeuses en général :

« Le liquide injecté est en contact avec le tissu conjonctif dense et sclérosé. La couche active tuberculigène est située au dessous. L’injection n'aura donc d’action que sur la partie inerte et n’agira en rien sur la zone tuberculigène. »

Pere

Un traitement plus énergique s'impose. Il faut aller chercher directement la lésion, la détruire pour permettre la cicatrisation dans les meilleures conditions.

Là encore, les avis diffèrent. Examinons les différentes méthodes: comparons les résultats et essayons de conclure.

Faut-il, comme Celse dans l'antiquité, actuellement comme Parisotti de Rome, porter le feu sur la lésion pour la détruire.

Quod ferrum non sanat, ignis sanal ?

Parisetti prétend que l'extirpation au couteau a tendance à créer la diffusion des lésions. Il ne nous semble pas que cette objection réponde à la réalité. Il est vrai que les récidives des lésions tuberculeuses du sac lacrymal sont fréquentes, mais celte récidive n'est pas due à un ensemencement secondaire des tissus intéressés par les incisions.

Les résultats, à ce point de vue, ne sont pas supérieurs à ceux donnés par l'opération sanglante. Cette pratique de cautérisation brutale a un inconvénient qui pour n'être qu'esthétique n’en a pas moins d'importance. Les cautérisations, les brûlures, donnent des ulcérations à bords irréguliers, mousses, des plaies lentes à se cicatriser, des cicatrices irrégulières et larges.

Le couteau, au contraire, respecte mieux les téguments.

Cependant, dans le cas où ces téguments sont déjà très atteints au moment où le malade se présente pour l'opération, où 1l existé une ulcération de la peau plus

grande que celle qui correspond à la fistule ordinaire,

Re on pourra avoir recours à cette cautérisation, mais seulement dans ce cas.

Comme de notre côté nous préconisons l’intervention précoce, il est rare que nous ayons à pratiquer cette intervention.

Certains auteurs, en particulier MM. de Lapersonne et Rochon-Duvigneaud!, emploient une méthode mixte. Ils incisent la peau, curettent la cavité du sac et portant le thermo-cautère dans la lésion, détruisent les parois du sac, spécialement au niveau de la voûte et de l’orifice du canal nasal. La plaie est ensuite bourrée de gaze iodoformée. Cette technique permet, d’après eux, d'éviter les cicalrices chéloïdiennes. Cependant, à notre point de vue, elle présente l'inconvénient de ne jamais donner une réunion par première intention, but que l’on doit rechercher autant que possible.

D'autres auteurs font suivre l’incision cutanée et le curettage de cautérisations chimiques {teinture d'iode, etc.); l'action que l’on peut porter sur ces parois du sac est rarement suffisante, et là encore nous ne verrons Jamais de réunion immédiate.

De plus, la curette est un instrument aveugle, et quand il est possible de suivre exactement les différents stades d’une intervention, on est plus certain de ne pas laisser de petites lésions qui pourraient servir de point de départ à un réveil de la maladie.

Aussi, nous nous rangeons à la méthode de l’ablation du sac. Chaque fois que cela sera possible, on devra pratiquer l’extirpation méthodique du sac.

1 Traitement chirurgical des affections des voies lacrymales (Cong. intern. de Méd,, Madrid, 1903).

MIS Nous renvoyons, pour les détails de cette opération, au travail de M. le professeur Rollet sur la technique opératoire de l’extirpation du sac à la rugine!. Nous schématiserons l'opération en citant les cinq temps principaux décrits par le professeur Rollet :

Premier temps. — Incision de la peau.

Deuxième temps. — Recherche du sac. Hémostase.

Troisième temps. — Décortication du sac à la rugine. Extirpation. |

C'est là le temps le plus important et qui mérite le plus d’attention.

Quatrième temps. — Inspection de la loge lacrymale. Curettage et calibrage du canal nasal.

Cinquième temps. — Pansement sans suture de la peau; on rapproche simplement les lèvres de la plaie avec un tampon de ouate qui comprime l’angle interne del'œil.

Il ressort de l'exposé des divers temps opératoires que l'intervention précédente, pour être possible, exige certaines conditions : la paroï du sac ne doit pas être trop friable pour que la dissection du sac soit possible; les lésions de voisinage ne devront pas être trop importantes, sinon on ne pourra enlever le sac en bloc et on devra recourir à l’extirpation du sac par morcellement. Ce sera la conduite à tenir dans certain cas de sacs fongueux.

Le sac mince et pellucide ne peut être disséqué.

! La technique opératoire de l'extirpation du sac à la rugine {Cong. opht. d'Oxford, 1907, et Revue gén. d'Opht., p.385, 1907.)

« La tuberculose! a frappé toute la paroi sacculaire ; l'organe n’est qu’une masse fongueuse sous-cutanée.

« On le saisit, mais il s’effrite, car c’est un amas de fongosités sans consistance qui s’écrasent sous la pince.

« Il est donc plus facile, pour les extraire, de les charger sur la curette que de les prendre à la pince. »

La loge lacrymale sera nettoyée le mieux possible; le canal nasal curette et un pansement appliqué comme plus haut; on évitera les cicatrices vicieuses en respectant le plus possible les téguments.

Dans les cas qui ressorüssent de l’extirpation méthodique du sac, à l’encontre, ce que disait M. de Wecker annonçant à M. le professeur Rollet une cicatrice fort peu goûtée des dames, on a une petite cicatrice linéaire à peine visible, ne nuisant pas à l'esthétique du visage.

M. Parisotti, lui-même, tout en préférant la destruction ignée, reconnaît cet avantage à la méthode de l'extirpation du sac.

Jamais nous n'avons constaté d’ectropion de la paupière inférieure; cet inconvénient est évité quand on ne pratique que des incisions Judicieuses et limitées de l’angle inféro-interne.

Les récidives ne nécessitent pas un traitement spécial. Une nouvelle intervention au couteau donne les meilleurs résultats.

L'opération est légèrement compliquée par le fait que l’on opére sur un tissu cicatriciel.

La loge lacrymale sera nettoyée, ses parois rugi-

{ Rapport de M. le professeur Rollet à la Soc. fr. d'Opht., 1911, P: 91.

re nées et toutes les lésions tuberculeuses soigneusement extirpées à la curette.

Ordinairement, dans ces interventions, on trouve des hyperostoses osseuses dues aux cureltages antérieurs.

Quelquefois, après la destruction des voies lacrymales, 1l persiste du larmoiement.

S1 ce larmoiement devient gênant par son intensité, il suffit de pratiquer l'ablation des glandes lacrymales du côté atteint. Ces cas sont, d’ailleurs, rares et ne concernent qu'un quarantième des opérés.

S1 l’on prend la précaution de faire des sutures indradermiques, les cicatrices, déjà cachées par le sourcil, seront à peu près invisibles et le but esthé-

tique réalisé.