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adelphe, et, par suite, augmente l'intensité du schock opératoire.

A l'heure actuelle, l’état urétéral, qu’il faut apprécier avec soin, sert d'indication pour le pronostic ultérieur, mais on n'intervient guère plus immédiatement par urétérectomie suivant le néphrectomie.

Les précautions que l’on prend pour l’oblitération du bout supérieur de l’uretère après la néphrectomie, c'est-à-dire thermocautérisation, ligatures multiples, plicature sur lui-même s'adressent surtout à la crainte du reflux urétéro-vésical.

En définitive, on est donc à peu près désarmé pour prvenir chirurgicalement, dès la nephrectomie, la cystalgie persistante. Le mieux est de rester dans l’expectative et d'intervenir, si besoin est, que lorsque l’ablation rénale est faite, et que la cystite a tendance à ne pas disparaître.

HJ. — Après la Néphrectomie.

Dès que la néphrectomie sera faite, le seul traitement que l’on puisse instituer est un traitement d’attente. En effet, les phénomènes vésicaux, qui existaient avant l’opération, ne disparaissent pas d'emblée, dès que le rein en cause est enlevé, et il faut un certain nombre de semaines, même des mois avant que la cystite soit arrivée à un amendement complet, l’élément douleur disparaissant d’abord, puis la pollakiurie. Si, au bout de quatre à six mois, les symptômes

vésicaux n’ont pas rétrocédé complètement, s’ils ont seulement tant soit peu diminués, on est en droit de dire que la cystite persiste et qu’elle est devenue chronique.

Le traitement d’attente, d’après nous, doit simplement constituer en injections intravésicales, ou mieux de LAVAGES VÉSICAUX non modificateurs ni antiseptiques, ou comprenant simplement un antiseptique faible, LAVAGES D'EAU BOUILLIE OU STÉRILISÉE faits journellement, en ayant soin d’augmenter progressivement le nombre de centimètres cubes injectés, dans le seul but d'améliorer la capacité vésicale.

Quand on est en droit de poser le diagnostic ferme de cystite chronique qu de cystalgie persistante, on se trouve devant une grande quantité de procédés préconisés par différents auteurs. Mais, ici plus qu'ailleurs, il faut appliquer la phrase de Claude Bernard : « Il y a des malades et non des maladies » et on est en demeure de tâter la susceptibilité du sujet avec tel ou tel médicament, car un traitement donnera de bons résultats chez un malade et sera négatif chez un autre. Chez certains, des injections médicamenteuses amènent la guérison ou l’amélioration des symptômes vésicaux. Chez d’autres, au contraire, la cystite sera rebelle à ces derniers moyens et il faudra avoir recours à des traitements chirurgicaux.

D’après ces quelques lignes, le chirurgien aura donc devant lui deux grandes voies ouvertes :

d’une part les procédés non sanglants d'autre part, les procédés sanglants.

La Méthodes non sanglantes.

Ces méthodes consistent surtout en lavages vésicaux, et en instillations intravésicales de produits antiseptiques en solution, ou en procédés physiques ou chimiques, tels que l’étincellage des ulcérations ou l’infumage iodé.

Avant de décrire ces différents moyens et les résultats que l’on est en droit d'attendre d’eux, nous devons dire que nous éliminons les lavages au nitrate d’argent, ceux-ci ne pouvant rien contre les lésions bacillaires, n'ayant un pouvoir antiseptique que sur les infections banales qui peuvent être associés au bacille de Koch.

Les lavages vésicaux et les instillations que les auteurs ont préconisés sont aussi nombreux que variés.

Bœckel fait d'emblée à tous ses néphrectiomisés, dès que l'intervention est pratiquée, des injections vésicales avec de l’huile goménolée ou gaïacolée. Ces lavages sont répétés un à quatre fois par jour pendant des mois, suivant l’intensité des phénomènes vésicaux. Dans les six observations empruntées à la thèse de Bœckel et dans lesquelles la néphrectomie n’avait amené aucun amendement aux symptômes de cystite, nous trouvons trois améliorations et une guérison complète : dans les deux autres cas, il y eut atteinte du rein adelphe.

Dans le cas de guérison complète (Obs. IT), les lavages furent pratiqués, non pas avec de l'huile goménolée, mais avec de l’huile gaiacolée. Le résultat

obtenu se fit attendre quinze à dix-huit mois après l'intervention et le malade, au lieu d’avoir des mic- tions toutes les deux heures, urinait toutes les quatre heures environ, le jour, et se levait une fois la nuit.

Dans les trois autres cas d'amélioration (Obs. I, IV et VI), il y eut simplement alternation des symptômes vésicaux, sans qu’on puisse dire guérison, mais les malades de Bœckel, grâce à une diminution de la pollakiurie et de la cystalgie, pouvaient vaquer à leurs occupations. Nous publions nous-même deux observations (Obs. XX ; Obs. XXIIT), où une cystalgie persistante guérit simplement par des instillations d’huile goménolée. :

Rowsing conseille, dans les cas de cystite persistante, des lavages vésicaux avec une solution phéniquée à 6 pour cent. Il commence, avant toute injection médicamenteuse , à faire un lavage ordinaire avec de l’eau bouillie, puis il injecte dans la vessie la solution phéniquée, récemment préparée et légèrement chaude, qu’il laisse dans le réservoir vésical deux à trois minutes. Il recommence ces lavages jusqu’à ce que la teinte laiteuse du début ait complètement disparu. Rowsing prétend que l’on n'obtient des résultats que si la muqueuse vésicale n’est pas atteinte profondément. Ces injections doivent être faites tous les deux jours, en ayant soin de les espacer à mesure de l’amélioration obtenue.

En 1912, David Newnan, en Angleterre, fait des instillations de perchlorure de mercure en solution à 1/10000, ayant soin, auparavant, de faire au patient une injection sous-cutanée de morphine. Nous ne pou-

vons rien conclure de ce procédé, n'ayant pas trouvé d'observations relatives à ce traitement.

Des instillations d’autres produits antiseptiques, tels que le sublimé, l'huile gaïacolée-iodoformée ont été faites sans grands résultats.

Luys a pu obtenir des cas d'amélioration de cystite douloureuse en injectant de l’air dans la vessie, mais dans ce traitement, il faut mettre en première ligne une contre-indication importante, celle de l’intolérance vésicale. Nous n’avons pas trouvé d’observation de malades ayant suivi ce traitement.

Au lieu d’injecter dans la vessie des solutions antiseptiques, certains auteurs, et, en particulier, Farnarier, ont préconisé l’insufflation de vapeurs dans le réservoir vésical et pour cela se sont adressés à l’iode. A l’aide d'un appareil spécial, que nous ne voulons pas décrire ici, on chauffe de l’iodoforme, ce qui donne de l’iode naissant et, par un ajutage approprié, on dirige les vapeurs d’iode ainsi formées dans la vessie. Une seule insufflation, d’après Farnarier, peut amener une amélioration du syndrome de cystite, mais, pour avoir un résultat appréciable, on doit poursuivre ce traitement pendant plusieurs semaines, à raison d’une insufflation tous les sept jours. Généralement, on voit proressivement la douleur à la miction s’atténuer, de même que la pollakiurie, et par des injections intravésicales, on peut s’apercevoir que la capacité vésicale augmente peu à peu. Les urines, qui étaient purulentes, épaisses, s’éclaircissent et finalement deviennent claires en même temps que les hématuries, si elles existaient, disparaissent.

Abe

Malheureusement, ces insufflations de vapeur d’iode ne sont pas toujours indolores, et chez certains malades, la douleur est assez intense, mais généralement de peu de durée (trois à quatre heures). Si cette dernière revêt un caractère d’acuité assez violent, on peut avoir recours à des anesthésiques locaux. Farnarier conseille, en effet, de vérifier la capacité vésicale avec une solution de cocaïne au lieu d’eau bouillie, ce qui a pour effet d'amener de l’anesthésie de la muqueuse vésicale. Ce même auteur pensait que la douleur était due à la formation d’acide iodhydrique, mais des vapeurs provenant d’iode au lieu d’iodoforme procurèrent à ses malades la même souffrance, ce qui lui fit conclure que cette dernière provenait, non pas de la formation de l’acide, mais de l’état de la muqueuse vésicale.

Nous avons réuni cinq observations, où des cystites consécutives à la néphrectomie avaient été traitées par de l’enfumage iodé (Obs. IX, X, XI, XII XIII. Sur ces cinq Cas, nous notons une amélioration et quatre guérisons complètes, dont une vérifiée par cystoscopie. (Obs. XIL.)

L'application des courants électriques à certaines affections ont permis de faire penser à certains urologues qu'ils pouvaient très bien les utiliser en cas de Cystite persistante, mais seulement dans les cas de présence d’ulcérations tuberculeuses sans grande cystite environnante. En effet, la présence d’une lésion visible à l’endoscopie facilite singulièrement l’application de l’étincellage électrique à son niveau. Non seulement la partie ulcérée de la vessie sera soumise au