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courant à haute fréquence, mais encore toute la partie qui l'entoure sur une étendue de un centimètre, d’après Hertz-Boyer. Généralement, cette petite intervention ne se fait pas sans douleur et il est nécessaire, le plus souvent, d’avoir recours à une anesthésie locale, et parfois à une anesthésie générale. Le seul danger que présente l’utilisation des courants à haute fréquence, est la perforation possible de la muqueuse vésicale : il faudra se rappeler que cette dernière est plus vulnérable à sa partie supérieure qu’au bas-fond et qu'au trigone.

Plus l’ulcération sera étendue, plus la durée d’application sera grande. L’amélioration ainsi obtenue est rapide et, au bout de quatre semaines environ, la guérison peut être acquise. On peut suivre, du reste, la marche de la cicatrisation sous le contrôle du cystoscope : il se forme, au début des membranes de couleurs blanchâtres, qui arrivent à se détacher, laissant au-dessous d’elles un nouvel épithélium. À mesure : que la muqueuse suit ce processus de cicatrisation, les symptômes s’atténuent progressivement, la pollakiurie devient moins fréquente, la cystalgie disparaît et le malade accuse une guérison complète.

Nous relevons parmi nos observations une de Heïitz- Boyer (Obs. XIV), où une seule séance de courants à haute fréquence fut faite et où quatre examens cystoscopiques ont permis de suivre la marche de la cicatrisation, en même temps que l’amendement des symptômes fonctionnels.

Nous ne voulons pas terminer l’étude des traitements non sanglants sans parler du traitement par les corps

de Spengler (Immun-Korper). Nous publions une observation due à l’obligeance de M. Rochet (Obs. XXIV), où cette médication réussit chez une malade, qui avait une cystalgie rebelle à tout autre traitement local.

En résumé, les traitements non sanglants de cystite douloureuse persistant après la néphrectomie, consistent, en enstillations, en lavages vésicaux institués par des solutions antiseptiques, en application de courants à haute fréquence, ou en insufflation de vapeurs iodées. Si ces différents moyens échouent, car, comme nous l’avons dit, les résultats sont variables avec chaque sujet, si la cystite persiste durant des mois, sans aucune amélioration-notable, on est en droit d’intervenir chirurgicalement : c’est ce que nous allons étudier dans le paragraphe suivant.

Traitements Sanglants.

Ces derniers sont très nombreux, et nous allons successivement les passer en revue et les étudier. Ils consistent surtout en uré!érectomie secondaire, en exclusion vésicale par différents procédés, en curetage vésicaur, enfin en la RÉSECTION DU PLEXUS HYPOGASTRIQUE, comme l’a conseillé M. le Professeur Rochet.

L’urétérectomie secondaire semble, à priori, une intervention de choix. L’uretère continuant à tuberculiser la vessie pour les raisons que nous connaissons,

il semble logique que son ablation puisse mettre fin aux souffrances du malade. Cependant, par l’urétérectomie, on n'arrive pas à une amélioration notable du syndrome cystite, pour la bonne raison que les lésions de la muqueuse vésicale continuent à évoluer pour leur propre compte. De plus, cette intervention est longue, procurant un schock opératoire au sujet, qui, le plus souvent, a déjà un mauvais état général, qui est affaibli et amaigri. On a pu obtenir des succès avec cette intervention, mais on ne l’emploie guère après la néphrectomie. Elle fut faite une fois par Marion, Obs. XV) ; elle n’est vraiment tentée que pour les cas de reflux vésico-urétéral : c’es là du reste sa principale indication.

Le malade, se plaignant après la néphrectomie, de sa vessie, cette dernière étant le siège de lésions, qui manifestent leur présence plus au moment des mictions que dans leur intervalle, certains auteurs ont pensé qu’en supprimant cet acte physiologique par des procédés divers, on pouvait arriver à supprimer la douleur et la pollakiurie, et par cela même, procurer un repos relatif au sujet et l'amélioration de l’état général. C’est là le principe de l'exclusion vésicale.

L'exclusion vésicaie à été étudiée dans la thèse de Di Chiara. Les procédés devant lesquels le chirurgien se trouve en présence, sont nombreux.

La cystostomie est la première intervention qui vien! à l'esprit, d'autant plus qu’elle est facile et simple, qu’elle permet de voir les lésions de la muqueuse et, si besoin est, d'intervenir sur ces dernières. En effet, une simple boutonnière à la paroi abdominale et à la

paroi vésicale, la mise en place d’une sonde de Pezzer, mettent la vessie du sujet au repos, lui suppriment ses mictions, et par conséquent la douleur. De plus, la sonde permet plus facilement des lavages répétés et la présence de la boutonnière permet d'intervenir directement sur les lésions bacillaires qui imprégnent la muqueuse vésicale.

Lanneau, au XIII Congrès International d’Urologie, préconisait la cystostomie avec curetage consécutif ou thermocautérisation et au besoin l’ablation de la muqueuse vésicale ; au même Congrès, Mankiewicz conseillait de faire simplement des instillations de 5 cm’ de sublimé, en solution de 1/1000 à 1/10000, suivant la méthode de Guyon.

Clado pratique un curetage et fait des cautérisations avec des lavages de chlorure de zinc, de sulfate de cuivre ou de sublimé. Ces différents auteurs auraient obtenu des succès avec ces différents procédés.

D’autres ont pensé faire une exclusion vésicale artificielle en dérivant l’urine issue du rein restant, en amont de la vessie, et dans ce cas, les moyens de dérivation employés furent l’urétérostomie lombaire, l'implantation urétéro-intestinale et la néphrostomie.

La première intervention ne fut pratiquée que peu de fois. Elle fut tentée à deux reprises par Rowsing et cette méthode paraît condamnable à cause des cas très peu nombreux qui existent et des résultats qui furent obtenus.

L'implantation urétéro-intestinale fut faite dans plusieurs cas avec des résultats variables. La première intervention de ce genre est due à M. le Professeur

Villard, sur un malade qui est mort trente-six heures après l’opération. Les malades opérés par Oppel et Chanut, Casati, meurent d’anurie de suite; soit trentecinq jours après l'implantation.

Le meilleur résultat obtenu, fut celui de l’intervention de Legueu, chez un malade qu’il avait néphrectomisé en 1906, et chez lequel il pratique l’abouchement urétéral dans le colon, au niveau de l’anse sigmoïde. en 1910. Deux ans après, ce malade allait très bien, il avait pu reprendre ses occupations. Du côté de sa vessie, le résultat est parfait, de même du côté du rectum ; il va à la selle toutes les trois heures, et il n’a jamais eu de rectite. Du reste, nous publions cette observation empruntée à la thèse de Di Chiara. (Obs. XVI.)

Mouiche, en 1912, écrit qu'il faut, dans le cas de cystalgie persistante, aboucher l’uretère non pas dans l’anse sigmoïde, mais dans le rectum et, dans ce cas, la mortalité ne serait que de 5 à 6 pour cent.

Somme toute, cette implantation urétéro-intestinale ne comporte qu’un succès : celui de Legueu. Il peut s'expliquer par ce fait que l’uretère unique du malade n’avait pas été atteint par un processus d'infection ascendante. En effet, le grand danger de l’abouchement du canal urétéral est que l’on trouve ce dernier plus ou moins altéré, sa lumière plus ou moins rétrécie, facteurs qui permettent un pronostic sombre. De plus, c’est une intervention souvent longue, assez difficile à pratiquer sur un sujet à mauvais état général, pouvant très mal supporter une grand schock opéra-

toire.

La néphrostomie du rein restant a pu être pratiquée avec succès ; il existe en effet des observations probantes de cette méthode : nous en publions une empruntée à Pakowski (Obs. XVID), où les résultats furent excellents, mais elle a contre elle, comme la taille hypogastrique du reste, un gros inconvénient : si dans la suite, le malade ne souffre plus de sa vessie par la dérivation en amont de l’urine, le port d’un appareil pour recueillir l'urine de la plaie est nécessaire et gênant d’autant plus que, pour d’autres interventions, on arrive à soulager le patient en lui évitant cette gêne post-opératoire. |

Marion, dans le cas de cystite persistante, et seulement chez la femme, pratique une opération simple. Le manuel opératoire est des plus faciles : après une antisepsie soignée du vagin et de la vulve, cette méthode consiste à introduire par l’urètre une simple curette de Volkmann et de faire avec cet instrument un curettage soigné de la muqueuse vésicale ; puis on met à demeure une sonde de Pezzer. Nous publions, à propos de ce traitement, l'observation d’une malade, empruntée à la thèse de Poisson (Obs. XVIID, chez laquelle Marion pratique cette petite intervention deux ans après une néphrectomie pour tuberculose rénale unilatérale. C’est une opération courte, sans anesthésie longue, et sans danger, ni suite opératoire.

Certains auteurs font suivre le curettage d’une cautérisation au chlorure de zinc et ont pu obtenir des bons résultats. (Obs. XIX.)

Le Professeur Rochet, dans les cas où la cystite persistante est due à une névralgie du col vésical, sans

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lésion apparente de la vessie bien entendu, fait simplement une dilatation forcée de l'’urèthre et du col. (Obs. XXV : Obs. XXV(.) Cette dilatation est instrumentale et digitale. Avec les bougies d’Hégar on fait une dilatation progressive, que l’on complète avec l'index. Si ce procédé n’amène aucun amendement au syndrome cystite, M. Rochet ajoute à cette dilatation instrumentale ou digitale une sphinctérotomie. Pour cela, il introduit dans l’urètre et le col une fois dilatés, un lithotome double et il retire l’instrument, en ayant soin de tenir les lames écartées, de manière à inciser toute l’épaisseur du sphincter. Cette section bilatérale peut être complétée par une troisième incision, faite au bistouri boutonné à la partie supérieure de l’anneau sphinctérien. Cette intervention est très facile chez la femme. Par contre, chez l’homme, elle devient impossible par suite des différentes courbures de l’urètre. Aussi, M. le Professeur Rochet a obvié à cet inconvénient en faisant au préalable une petite boutonnière périnéale. À partir de ce moment, le manuel opératoire est le même que précédemment, un seul point de détail étant ajouté ; on doit retourner le lithotome sur lui-même, pour que les lames, ayant une direction oblique, en haut et en dehors, ne blessent pas les canaux éjaculateurs. Les complications de cette intervention ne comptent pour ainsi dire pas : les hemorragies, si elles existent, cèdent facilement par la mise en place d’un drain assez gros, entouré d’une mèche de gaze que l’on laisse deux à trois jours ; l’incontinence d’urine qui peut s'établir cesse d'elle-même au bout d’un certain temps. Les résultats

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obtenus sont remarquables, au point de vue de la douleur et des épreintes, mais seulement, répétons-le, dans le cas où il n’y a qu’une névralgie réflexe du col, sans lésions’ de la vessie.

M. le Professeur Rochet pense que dans les cas de cystite persistante, vraiment rebelle et définitive, il faut songer à UNE ACTION DIRECTE SUR LE PLEXUS HYPO- GASTRIQUE, s’appuyant sur cette donnée physiologique que la douleur a pour point de départ la contraction de la vessie, et que la résection de ce plexus entrainera avec sa disparition celle de la cystalgie. Les crises gastriques des tabès cèdent bien à une action directe, faite sur les racines des nerfs, qui énervent l’estomac, de même les névralgies faciales et celles des membres; pourquoi l’ablation des ganglions hypogastriques ne donnerait-elle pas le même résultat, en faisant disparaître les douleurs à la miction ?

La vessie est, on le sait, sous la dépendance du système sympathique, par l'intermédiaire des ganglions hypogastriques, ceux-ci ayant des anastomoses avec les derniers nerfs lombaires et les premiers nerfs sacrés. De ce plexus partent de nombreuses branches afférentes allant innerver tout le réservoir vésical, voire même la prostate. On ne peut avoir la prétention d’aller sectionner toutes les branches issues de ces ganglions ; c’est une chose pratiquement irréalisable, surtout sur le vivant, et l’on doit se borner à couper seulement les grosses branches se dirigeant vers les différentes faces de la vessie. On ne pratique donc.que des énervations seulement partielles, mais qui

cependant, peuvent donner des résultats satisfaisants.

Nous ne voulons pas dire par ces quelques lignes que les ganglions hypogastriques sont inaccessibles au chirurgien. On peut très bien, en effet, par un manuel opératoire assez compliqué, en empruntant deux voies d’abord, soit intrapéritonéales, soit extrapéritonéales, aller à leur recherche et pratiquer leur résection. Par cette intervention difficile, l’énervation de la vessie devient complète, mais c’est une opération délicate, les manœuvres chirurgicales sont très dangereuses dans une région profonde, des accidents, tels que déchirure du rectum, ouvertures de grosses veines, sont possibles. Le mieux est de sectionner seulement les ganglions sans chercher à les enlever totalement.

A cause de ces nombreux inconvénients, M. Rochet a simplifié cette intervention en agissant non pas sur les ganglions eux-mêmes, mais en sectionnant leurs branches éfférentes, principalement celles qui, issues des parties supérieures et inférieures, vont se distribuer, par leurs nombreuses ramifications à la partie postérieure, aux faces latérales, au col de la vessie ou même à la prostate.

La voie d’abord employée pour cette opération est complètement extrapéritonéale. Le malade est mis en position de Trendenlebourg. On incise la paroi abdominale suivant une courbe à concavité supérieure, dont les extrémités dépassent les bords externes des grands droits, et dont le point le plus déclive est à un travers de doigt du pubis. On écarte les bords internes des grands droits-par une valve, et l’on décolle le cul- -de-sac péritonéal anté-vésical sans sectionner l’ouraque ni le pédicule ombilical. Tels sont rapidement ré-

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sumés les premiers temps de l'intervention. La vessie étant préalablement vidée, on la déverse sur une face latérale et l’on aperçoit alors les rameaux éfférents du plexus, que l’on a soin de décoller, de séparer des branches vasculaires auxquelles ils sont associés et qui seront ligaturées, et l’on sectionne les nerfs. On pratique ensuite la même opération sur l’autre face latérale.

Il est évident que l’énervation n’est pas totale, mais les branches ainsi sectionnées sont en nombre suffisant pour amener la paralysie vésicale. De plus, il existe un gros avantage : les fibres nerveuses allant au rectum ne sont pas touchées et les accidents possibles signalés plus haut sont évités.

En intervenant de la sorte, un double résultat sera obtenu :

1° L’anesthésie de la muqueuse vésicale.

2° La suppression de la contraction doulourense vésicale.

La vessie, en effet, par suite de l'intervention, est totalement paralysée, et celle-ci entraîne à sa suite une rétention complète. On se trouve donc en demeure de sonder le malade plusieurs fois par jour, mais ceci ne peut être considéré comme un inconvénient. Le malade ne souffre plus, pour la bonne raison que ses envies fréquentes d’uriner et ses mictions sont supprimées ; il retrouvera le calme qu'il connaissait avant son atteinte rénale. Du reste, cette rétention n’est que passagère, les mictions, au bout d’un certain temps,

se rétablissent progressivement, en gardant cependant un caractère anormal de fréquence.

M. le Professeur Rochet a tenté deux fois cette intervention avec résultats satisfaisants pour l’amélioration énorme des douleurs horribles de la cystalgie. Nous publions à ce propos une seule de ces observations où la résection du plexus hypogastrique fut faite (Obs. XXIV) ; la même intervention ayant été faite dans la seconde pour toute autre raison n’entrant pas dans le sujet qui nous intéresse.

Il semble logique de conclure, devant ces résultats obtenus, qu’en cas de cystite douloureuse persistante après la néphrectomie pour tuberculose rénale, le seul traitement à proposer est celui de la résection du plexus hypogastrique, telle que M. Rochet l'entend, c’est-à-dire « opération simple et innocente » qui soulage le malade ; le « fait passer de l’enfer au paradis ».

Tels sont les différents procédés utilisés en cas de cystalgie persistante. Mais il ne faut pas oublier qu’à côté de ces traitements locaux on a à faire à des tuberculeux, et l’on doit instituer un traitement général repos, suralimentation, médication récalcifiante, héliothérapie, cure d’altitude qui, suivant les cas considérés, sera un grand allié et un précieux adjuvant pour l’amélioration des lésions bacillaires et pour la reprise d’un bon état général, indice d’une bonne voie

de guérison.

Pa Feu LA RUES SA