OBSERVATION II

(In thèsé BŒCKEL)

Tuberculose rénale droite, caverneuse. — Néphrectomie lombaire. — Après quinze jours, fortes hématuries. — Nouvelles reçues deux ans el trois mois après la néphrectomie : Etat général très bon ; le rein restant fonctionne bien ; inoculation négative. — Quelques mois plus tard, cathétérisme urétéral gauche. — L’urine retirée du rein restant est normale et ne tuberculise par le cobaye. — Excellente nouvelles de l’opérée trois ans et demi aprés la néphrectomie.

Mlle Edith G.…., 25 ans, couturière, entre au service le 5 janvier 1909,

Antécédents héréditaires : Néant. :

Antécédents personnels : Scarlatine pendant l’enfance. Réglée à 14 ans, régulièrement ; cependant, les règles sont moins abondantes depuis quelques mois. Il y a 6 ans environ, elle aurait eu une « bronchite » d’une durée de quatre mois. Il y a deux ans, fistule à l’anus opérée à Joinville.

La maladie actuelle a débuté il y a un an par des douleurs vésicales continues, mais surtout intenses à la fin des mictions. Dès cette époque, la malade a eu aussi de la pollakiurie et de la pyurie, Il y a trois mois, la cystite a beaucoup augmenté en intensité : les mictions très impérieuses avaient lieu tous les quarts d’heure, accompagnées d’hématuries terminales, Il y a deux mois sont survenues des douleurs dans la région lombaire droite.

Le traitement suivi jusqu’à son entrée à l’hôpital a consisté en instillation au nitrate d'argent qui n’a amené aucun résultat et en injections d’huile goménolée.

ETAT ACTUEL

Etat général : Assez bon. La malade n’a jamais craché de sang, elle ne tousse pas actuellement, mais prétend avoir parfois des sueurs nocturnes. Nous l’auscultons avec un soin tout spécial, en raison de la bronchite prolongée qu'elle a accusée autrefois, II ne semble pas que les sommets soient atteints par la tuberculose,

Vessie : Les douleurs vésicales sont continues et se produisent même dans l'intervalle des mictions. La malade accuse aussi des douleurs suivant tout le long de l’uretère droit et s’irradiant à la vulve. Depuis qu’elle fait des injections d’huile goménolée, la pollakiurie a diminué. Elle peut garder ses urines deux heures parfois, mais rarement trois heures.

Il n’y a plus d’hématuries terminales, mais les urines sont troubles ; elles ne se clarifient pas par le repos et forment un dépôt très abondant.

Reins : Le rein gauche n’est pas senti, tandis que le rein droit est perçu très nettement. Il est gros, très abaissé et donne la sensation de ballottement.

A l’examen cystoscopique, la vessie est très rouge et ulcérée dans le voisinage de l’uretère droit qui est béant. On pratique successivement et à quelques jours d'intervalle, le cathétérisme des deux uretères et on envoie les urines séparées à l’analyse.

Analyse chimique des urines (D' Herbier).

Urine des 24 heures

Urine du rein droit

Urine du rein gauche

LÉO TRN P RR e 4.350 cm (ORAN I A Re 1.010 n° ? de l'échelle de DÉS LT ER Vogel (ON TNA EEE Re acide nombreux abondants 4 abondant. globules de pus globules’ de pus gobules rouges ! grammes , ( par litre. 8,89 4,44 15,78 N { par 24h, 12 re par litre. 4,95 3,6 ) par 24 h. 5,87 :

ë é . impossible à phate par litre. HÔt doser, trop peu id.

par 24 h. 2.16 d'urine émise RE du M 0,00 0,00 0,00 sl par litre. 0,75 2,00 4 par 24 h. 1,01

Examen histologique (Professeur Hoché) : Urines du rein droit : nombreux globules de pus. Urines du rein gauche : nombreuses cellules épithéliales, débris et pigments sanguins. Seulement, quelques globules blancs. |

D’après les résultats de ces analyses, on voit que le rein gauche fonctionne bien et donne une urine ne contenant pas de pus. Au contraire, le rein droit présente une élimination insuffisante et son urine contient du pus en abondance. De plus, du côté droit, l’urine, au lieu de s’échapper de la sonde urétérale par petites éjaculations, sort goutte à goutte, ce qui indique de la rétention rénale.

Un cobaye est inoculé avec l’urine totale, mais le résultat positif de cette inoculation n’est connu qu’après l’opération,

L’épreuve du bleu de méthylène se montre normale : le bleu est diminué dès la première demi-heure et d’une fàçon intense pendant 24 heures.

20 janvier 1909. — Intervention — Néphrectomie lombaire droite. — Incision habituelle, on arrive rapidement sur le rein qui est facilement décortiqué et amené dans la plaie. Extérieurement, il paraît sain. Aussi, pour vérifier s’il s’agit bien de tuberculose on fend son bord convexe. On ouvre ainsi une caverne : on décide donc l’ablation immédiate. Libération de l’uretère qui est gros et induré. On le sectionne entre deux pinces et on cautérise énergiquement le bord inférieur, Puis, on dégage le bassinet et on achève d'isoler le pédicule vasculaire qui est pincé, puis le rein est enlevé. Ligature au catgut de l’uretère et du pédicule vasculaire. Deux gros drains et deux mèches dans la plaie. Suture partielle de la paroi au catgut ét aux crins. Le rein enlevé est creusé de quatre ou cinq cavernes du volume d’une grosse noisette chacune,

SUITES OPÉRATOIRES

21 janvier : Va bien, on change le pansement, tâche de sérosité sanglante, Le soir, poussée de température à 38°5. Urines assez abondantes.

22 janvier : Encore une poussée de température le soir.

23 janvier : On supprime les mèches. Le soir, poussée de fièvre, Les règles sont arrivées.

25 janvier : I1 y a encore tous les soirs un peu de température. Cependant, il n’y a que très peu de sécrétions par les drains. On enlève les sutures : réunion par première intention. Etat général satisfaisant. Quelques jours après, on supprime les drains et on introduit seulement une mèche dans le trajet.

11 février : Depuis plusieurs jours, la malade se lève. La plaie opératoire est cicatrisée, sauf le trajet des drains qui secrète peu.

Etat général assez bon, mais peu d’appétit. La malade souffre toujours de la vessie, malgré les injections d’huile. goménolée qu’on fait deux fois par jour.

13 février : La malade a eu hier et aujourd’hui une forte hématurie avec formation de caillots dans la vessie.

25 février : Il y a eu encore ces jours derniers de forte hématuries qui ont disparu aujourd’hui, à la suite de piqûres d’ergotine. La plaie lombaire est presque complètement cicatrisée. La malade souffre moins de la vessie. On continue les injections d’huile, Elle quitte le service dans les premiers jours de mars. La plaie lombaire est à peu près cicatrisée. La vessie reste toujours sensible.

Juin 1909 : On a des nouvelles de la malade. Elle est bien cicatrisée, mais souffre toujours de la vessie.

SUITES ÉLOIGNÉES

Avril 1911 : La malade ne pouvant revenir à Nancy répond à un questionnaire que nous lui adressons et envoie un flacon d’urine (deux ans et trois mois après la néphrectomie).

Cicatrice non douloureuse. Pas d’éventration : cicatrisation définitive en quatre mois.

Vessie : L'état da la vessie ne s’est œæmélioré que très longtemps après l'opération, au bout d'environ quinze à dix-huit mois.

Nombre de mictions : Actuellement, toutes les quatre heures environ le jour ; la nuit, en général, elle ne se lève qu’une fois.

Douleurs vésicales vives pendant dix-huit mois après l’intervention. Actuellement, douleurs nulles, parfois quelques picotements à la fin des mictions. Les hématuries se sont encore reproduites quatre ou cinq semaines après la sortie de

l'hôpital, mais moins abondantes. Elles ont cédé spontanément. Plus d’hémorragie dans la suite. Les urines sont restées très troubles pendant au moins quinze mois après les néphrectomies. Puis, elles se sont clarifiées petit à petit ; actuellement, tout à fait claires. Quantité des urines en 24 heures : 1 litre en moyenne.

Poids de la malade : Avant l’opération, 52 kilos. Trois mois après, 66 kilos, Actuellement, 65 kilos.

Etat général très bon, ainsi que l’appétit. La malade a depuis longtemps repris son travail. Depuis quelques semaines néanmoins elle souffre un peu de l’estomac sans que son état général s’en ressente.

Appareil respiratoire : Elle dit ne jamais tousser, n’a plus jamais de sueurs nocturnes.

Traitement suivi depuis l’opération : Instillations d’huile goménolée dans la vessie pendant près de deux ans.

Etat du rein restant

La malade ne souffre pas de son rein gauche.

Analyse chimique des urines de 24 heures (Docteur Herbier) :

Quantité is ME EC ER AR 1000 n° Densité AA TN ER SR NME as 1016 Couleur N° 3 à l’échelle de Vogel.

HRÉACHON TS SR RES ER AUTRE acide:

Urée par litre et par 24 heures...... 21 gr. 55 Chlorures | — 5 gr.

Phosphates . —— 1 gr. 80 Albumine — 0 gr. 00 Glucose — 0 gr. 00

Dépôts : Urates et cristaux d’acide urique..

Examen histologique (Docteur Fairise) : Culot constitué par des cellules épithéliales plates, Pas d'éléments pathologiques, Inoculation négative (cobaye autopsié 3 mois après l’inoculation).

En novembre 1911, l’opérée revient au service se plaignant légèrement du côté opéré à la néphrectomie, Elle craint une atteinte de son rein unique. L’urine de ce rein (rein gauche) est retirée par cathétérisme urétéral, analysée et inoculée. L’analyse chimique de l’urine du rein restant et de

l’urine totale est très favorable. L’urine totale contient un peu de pus provenant de la vessie, car l’examen microscopique de lurine gauche n’en décèle pas trace, L’inoculation est de nouveau négative,

Excellent état général et vésical malgré une pyurie microscopique.

Juin 1912 : La malade nous écrit qu’elle se porte très bien à tous les points de vue.