CHAPITRE PREMIER

Fréquence.

Dates d'apparition. — Causes.

Avant de pénétrer plus avant dans le sujet de notre thèse, il est bon de nous arrêter sur quelques points primordiaux. Nous avons établi le fait suivant que, parfois, la néphrectomie ne mettait pas un terme aux symptômes vésicaux, que ces derniers persistaient ou même s’aggravaient. Il serait intéressant de savoir quels sont la fréquence, le pourcentage de ces cystites douloureuses persistantes, et, en plus, de dire quelques mots sur les causes que l’on peut invoquer pour expliquer la non disparition de ces troubles.

Déjà, divers auteurs ont publié les résultats des néphrectomies qu’ils ont faites eux-mêmes, en recherchant les cas de guérison, d’une part, et, d’autre part, les non-guérisons, en englobant dans cette catégorie les cystites persistantes, les fistules rebelles, les uretérites, les péritonites localisées.

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WiLpBOLTz, avant 1911, avait pratiqué 125 néphrectomies pour tuberculose rénale. Sur ces 125 interventions, il avait, à cette date, 102 opérés vivants, parmi lesquels 76 guérisons, soit 60,8 %. Il restait donc 26 malades dont en ne pouvait affirmer la guérison, soit 20,8 %. Parmi ceux-ci, trois souffraient de la vessie, c’est-à-dire 14,5 % de cystite douloureuse persistante.

ISRAEL fournit une statistique en se basant, non pas comme Wildboltz, sur les résultats opératoires, mais sur 177 examens cystoscopiques faits après la né- phrectomie. D’après lui, la guérison de la vessie s’obtient dans 43,5 % des cas ; dans 45,1 %, elle est incomplète, et dans 9 %, il ne se produit aucune amélioration'; dans 86,6 % des cas, il y a amélioration de la vessie, Cet auteur a même poussé plus loin ses investigations, cherchant à savoir parmi les deux principaux symptômes de la cystite, pollakiurie et douleurs, le pourcentage de leur amélioration et de leur disparition. C’est ainsi que, se basant sur les 86,6 % des améliorations, il donne comme chiffres 83,1 % pour la fréquence, 91 % pour la douleur. On peut dire qu'ils sont presque équivalents, maïs, par contre, la différence augmente, lorsqu'il étudie la disparition de la douleur et celle de la pollakiurie, la première se trouvant dans 88,6 %, la seconde dans 40 %, la guérison de cette dernière étant en raison inverse de son intensité avant l’intervention. De plus, Israël, continuant ses recherches, établit un rapport entre la disparition de la douleur et le siège des lésions vésicales ; si la lésion bacillaire est localisée au ni-

veau de l'orifice urétéral, elle disparaîtrait dans 72,8 % des cas, dans 56,6 % et dans 26 % seulement, si la moitié ou les trois quarts de la vessie sont atteints.

RAFIN, en s'appuyant sur 57 observations personnelles publiées dans la thèse de Pagès, en 1909, trouve aucune amélioration dans 5 cas, ce qui fait un pour-

centage de 8,9 de cystite persistante.

Nous-même, nous avons recherché dans différentes thèses publiées en France, traitant des néphrectomies pour tuberculose rénale, les observations où la cystite était demeurée après l’intervention, et nous avons noté les résultats suivants :

THÈSE DE BŒCKkEL 64 obs. 6 cyst. pers. c.-à-d. 9,3 % THÈSE DE GÉRARD 56 obs. 5 cyst. pers. c.-à-d. 8,9 % THÈSE DE GUILLON 41 obs. 4 cyst. pers. c.-à-d. 9,7 %

On voit donc que, tant en France qu’à l’étranger, l’on arrive presque aux mêmes chiffres, et si nous récapitulons ces différentes statistiques :

Stistinte deildbaltz. 5/72 si renier 11,5 Shah aenTsTaeles mn. ie ee anus gens 9 ÉTEND PAT nn. tir enr ruse 8,9

Statistique faite d’après les observ. de Rœckel 9,3 Statistique faite d’après les observ. de Gérard 8,9 Statistique faite d’après les observ. de Guillon 9,7

on peut conclure que la cystite persiste dans 9,5 %

des cas après la néphrectomie.

Les cystites douloureuses persistantes apparaissent à des époques variables après la néphrectomie.

Le plus souvent, l’intervention ayant été faite, les symptômes vésicaux, qui existaient auparavant, persistent pendant longtemps avec la même intensité : même fréquence des mictions, même douleur, même degré de purulence dans les urines (Obs. II).

D’autres fois, au lieu de noter cet état stationnaire, on voit une légère amélioration : le malade urine moins souvent, souffre moins pendant les mictions ; on croit que cet état va aller progressivement en s’atténuant, pour aboutir à une disparition complète des symptômes de cystite, mais sans que rien ne le fasse prévoir, il reste stationnaire, avec, cependant, pollakiurie moins fréquente et “ douleur moins forte (Obs. V).

Parfois, la cystite s'améliore rapidement, sans que l’on puisse dire guérison complète ; puis, elle réapparaît subitement, à une date éloignée (deux ans dans l’Obs. IV), avec cette différence toutefois que, si la pollakiurie atteint le même degré qu'avant la néphrectomie, la douleur est moins ‘vive et n’atteint pas l’acuité qu'elle avait. .

Enfin, la cystite peut disparaître dès l’ablation du rein ; le malade retrouve le calme qu’il avait connu avant l’apparition de son affection rénale ; il n’a plus de pollakiurie, ni de mictions douloureuses ; puis, un mois après (Obs. XVII), deux ans après (Obs. ID), voire même cinq ans après l'intervention (Obs. VIII), la cystite réapparaît aussi intense qu'avant Ja néphrectomie, sans qu'aucune atteinte du rein restant

puisse expliquer la résurrection de ces phénomènes, sauf cependant pour lObservation II, où l’organe adelphe était probablement pris avant l'intervention.

DIFFÉRENTES CAUSES peuvent être invoquées pour expliquer la persistance ou la réapparition des phénomènes vésicaux. UNE EXPLICATION TOUTE NATURELLE, Qui vient à l’esprit, serait que lorsqu'on fait une néphrectomie pour tuberculose rénale unilatérale, unilatéralité prouvée par tous les moyens d'investigation que l’urologiste possède à l’heure actuelle, l’autre rein, qui avant l’opération était négatif, devienne positif à son tour quelques mois après l'intervention, avant que les lésions vésicales, privées de leur source d’infection, aient eu le temps de se cicatriser. Sous le flot incessant de bacilles de Koch venant de ce rein unique à son tour malade, ces dernières auraient leur processus de guérison arrêté, renaîtraient, et l’on aurait, par cela même, une explication de l’amélioration et de la réapparition des troubles vésicaux que nous avons signa-

lés plus haut.

Parmi toutes les observations que nous avons compulsées, nous n’en avons trouvé qu’une qui rentre dans cette manière de voir. C’est une de celles publiées dans la thèse de Pagès (Obs. VIT), où la malade, opérée pour tuberculose rénale unilatérale, vit ses symptômes vésicaux rétrocéder, puis survenir à nouveau au bout de six mois, époque à laquelle l’examen clinique révéla une atteinte du rein restant, cependant négatif

à l’intervention.

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D’après cette observation, il faudrait admettre qu’il s'agissait, avant l'intervention, d’une bacillose rénale bilatérale, mais à des stades différents, l’un des reins, celui qui fut enlevé, ayant une tuberculose ouverte répondant à tous les examens de laboratoire ; l’autre, le rein restant, atteint de bacillose fermée, le bacille de Koch ne pouvant être alors décelé. Dans ce cas, l’ablation du rein positif, pouvant encore avant l’intervention fournir un certain travail d’élimination, par ses parties de parenchyme encore saines, donnerait un surcroît de travail au rein restant, vrai malade inconnu, fournirait un coup de fouet aux lésions bacillaires existant en lui, celles-ci traduisant leür présence par l'entretien et la recrudescence des lésions vésicales déjà existantes et par la réapparition des sympômes vésicaux.

Nous pouvons dire que ce réveil de tuberculose fermée dans un rein connu comme sain est rare ; nous n’en avons trouvé qu’un cas parmi les nombreuses observations que nous avons examinées, ayant, par contre, étudié de nombreux cas, où la bilatéralité était connue avant l'intervention, et où une néphrectomie de l’organe le plus malade n’avait amené aucune

sédation des symptômes de cystite.

LE LAPS DE TEMPS qui existe entre le début de l’affection et l'intervention, peut expliquer la persistance de la cystite. Par début de l'affection, nous entendons le moment, la date à laquelle la tuberculose rénale dénote sa présence, c’est-à-dire l'apparition des premiers symptômes vésicaux. En effet, il existe, avant

= de

la cystite, une période méconnue par le malade et par le chirurgien, pendant laquelle la tuberculose accomplit son processus de destruction du parenchyme du rein, altère le conduit urétéral et la muqueuse de la vessie. C’est alors que survient le début « apparent » de la tuberculose rénale, cystite banale d’abord, qui devient rapidement tuberculeuse.

Il nous a été facile d'envisager, dans les observations de cystite persistante que nous avons étudiées, ce laps de temps écoulé entre l’apparition d ela cystite et le coup de bistouri du chirurgien ; nous avons trouvé différents chiffres. En général, la moyenne est de huit mois à un an, les deux chiffres extrêmes étant quatre mois et deux ans. Cette période de quatre mois est évidemment courte et ne serait pas un argument en faveur de notre thèse, si nous ne disions de suite que d’autres facteurs entraient en jeu dans l’étiologie de la cystite persistante, et particulièrement l’atteinte probable de l’autre rein avant l'intervention (Obs. II.

Par contre, dans les observations où nous avons noté des chiffres comme douze, dix-huit, vingt-quatre mois, il est évident que pendant ces longues périodes, la muqueuse vésicale s’est tuberculisée de jour en jour, le processus tuberculeux s’organisant, progressant, et qu’une fois la source d'infection enlevée, les lésions bacillaires ont évolué pour leur propre compte, manifestant leur présence par la persistance des troubles vésicaux, à moins qu'un traitement raisonnable et approprié soit venu mettre un terme à leur évolution.

CDD

Ce sont donc les LÉSIONS VÉSICALES qui rentrent en jeu pour la plus grande part dans les causes des cystites douloureuses. Il n’est guère possible de concevoir des phénomènes vésicaux sans qu’il y ait des lésions anatomiques du côté de la vessie. Il est donc intéressant d'étudier ces lésions telles qu’elles se présentent dans le champ du cystoscope avant et après la néphrectomie.

Avant l'intervention, la tuberculose se présente sous des aspects différents, en rapport avec l’âge de la lésion. Tout au début, on ne peut apercevoir qu’un simple état congestif de la muqueuse, localisé au niveau du méat urétéral du rein tuberculeux, puis à un stade ultérieur apparaissent des granulations qui ne tarderont pas à se réunir en plaques, pour devenir, en terme ultime, des ulcérations. Celles-ci se présentent généralement avec un fond plus ou moins recouvert de pus, légèrement parsemé de fines granulations, avec des bords se relevant doucement, le plus souvent jaunâtres. Leurs sièges sont variables ; d’après Pasteau, leurs lieux de prédilection sont : 1° la zone urétérale ; 2° le col vésical ; 3° le trigone ; 4° les cornes latérales.

Si l’ablation du rein est faite précocement, avant le développement des lésions vésicales, au stade congestif, par exemple, ces dernières finissent par guérir ; avec leur cicatrisation disparaissent les phénomènes de cystite. Mais quand elles sont plus avancées en âge, quand elles se présentent soit sous forme d’ulcérations, soit sous celle de granulations, la néphrec-

tomie ne met pas une fin aux souffrances vésicales du malade, et sous le contrôle du cystoscope on peut apercevoir des lésions bien différentes par leur aspect.

Dans un premier cas, les lésions sont restées tuberculeuses à l’état pur, et l’on voit des ulcérations typiques, telles que nous les avons décrites sommairement plus haut, avec, à l’entour, une muqueuse saine, présentant, par ci par là, des plaques de « rougeur diffuses », suivant l’expression de Pasteau. Généralement, on ne remarque pas de granulations, stade antérieur aux ulcérations.

Dans un deuxième cas, au lieu de voir l’image précédente, on se trouve en présence d’un aspect vésical tel que celui qu’on rencontre en cas de tumeur ou de calcul, c’est-à-dire un enchevêtrement de végétations, d’ulcérations, de parties œdémateuses, le tout recouvert de membranes diphtéroïdes.

Nous avons relevé, dans nos observations de cystites douloureuses persistantes, les examens cystoscopique faits avant et après la néphrectomie, mais nous devons dire que les examens cystoscopiques sont plutôt rares après l’intervention, n’ayant noté que quelques examens pratiqués après l’ablation rénale.

Voici dans un tableau les lésions telles qu’elles appa-

raissaient avant et après l'intervention.

Observations Lésions avant ia néphrectomie | Lésions après la néphrectomie Capacité vésicale très rédui; te. Vessietrèsintolérente, rouge :

- ; . Vessie encore très congestrès enflammée. Plusieurs ulcé- 5 : rire ; ee, 3 ; tionnée, ulcérations cicatrisées rations tuberculeusessecrétant : 5 III ù en partie. Placards très rouges du pus. Tubercules en voie de ; ; à ; « res au pourtour de l’uretère droit.

ramollissement. Méat droit bé- : | ER ; Méat uretèral gauche normal.

ant, voisinage malade. Méat gauche semble normal.

Capacité vésicale faible. Ves VEN OR RAR EEE i - res EE é 1 ; è ; bas-fond.Pas d’ulcération. Uresie très congestionnée sous : : FAR ue V LR k DE tère droit (côté opéré) peu ulcérations. Orifices météraux = : À ; é à visible. Méat gauche paraît très congestionnés. ; sain.

Muqueuse vésicale très congestionnée au niveau du bas- VIII Cystoscopie non pratiquée fond et surtout autour de l’embouchure de l’uretère droit où se trouvent de petites ulcérations.

Congestion intense de la muqueuse vésicale, avec, au XIX Cystoscopie non pratiquée. REVERS du bas-fond et dans l'aire du trigone, des plaques jaunâtres planes sans granulation et sans ulcération.

L'URETÈRE, lui aussi, rentre en ligne de compte dans les causes de cystite persistante. Comme la vessie, il est vite atteint par le processus tuberculeux, et cette