CHAPITRE II

Leur Pronostic.

Nous avons étudié, dans les pages précédentes, les modes d'apparition des cystites douloureuses persistant après la néphrectomie. Nous allons examiner maintenant le pronostic que l’on peut poser quand, après l'examen d’un néphrectomisé, on peut prononcer le mot de cystite douloureuse persistante.

Les phénomènes vésicaux disparaissent, comme on l’a vu, dans 90,50 % des cas ; mais cette disparition est lente, progressive, et les malades ne souffrent plus de leur vessie un mois en moyenne après l’intervention. Dans 9,5 %, ils persistent, souvent avec la même intensité ; parfois, avec une légère amélioration. Nous poserons le principe suivant : une cystite qui n'a pas disparu au bout de quatre à six mois au moins après la néphrectomie, devient une cystite chronique et prend le nom de cystite douloureuse persistante.

On se trouve donc en présence d’un malade à qui on avait promis la disparition des troubles vésicaux

qui le gênaient beaucoup plus que son rein tuberculeux, le bien-être qu’il connaissait avant son atteinte rénale, et qui est déçu de ne pas voir apparaître le bonheur qu’il escomptait tant : la disparition de la douleur mictionnelle et äe la pollakiurie. Quel est l’avenir de ces malades ? Quel est le pronostic que lon doit poser, soit au point de vue local, soit au point de vue quoad vitam ? |

Le pronostic est très variable, suivant les cas.

DANS UNE CERTAINE CATÉGORIE DE CAS, la cystite peut rester stationnaire pendant très longtemps, ne troublant la vie du malade que par la pollakiurie.et la douleur qu’elle entraîne et lui laissant un assez bon état général.

Du reste, ces deux derniers symptômes sont variables et revêtent une intensité plus ou moins grande selon les cas. Chez certains, la pollakiurie ne sera pas aussi intense qu’on puisse le supposer a priori : les malades urineront toutes les quatre heures dans la journée et une fois la nuit, mais chaque miction s’accompagnera d’une douleur très vive (Obs. Il) ; chez d’autres, au contraire, les envies d’uriner se renouvelleront tous les trois quarts d’heure, toutes les demiheures, avec la même intensité le jour que la nuit (Obs. IV), ou avec une certaine diminution nocturne (quatre fois dans la nuit, Obs. I et V). Enfin, on peut noter des cas où la pollakiurie est plus intense la nuit que le jour (Obs. VI), où la malade urinait dix à quatorze fois dans la journée et plus souvent encore la nuit.

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La douleur, de son côté, est aussi différente. — Le plus souvent, le malade ne souffre que lors des mictions, depuis le début jusqu’à la fin, avec une recrudescence cependant lors de l’émission des dernières gouttes, recrudescence assez forte pour qu’elle s’accompagne parfois de ténesme vésical et même de ténesme rectal. — Quelquefois, le sujet a une douleur continuelle entre les besoins d’uriner, localisée à la région hypogastrique, et qui revêt une acuité extrême lors des mictions. — Certains souffrent par crises, crises analogues à celles que l’on rencontre chez les calculeux, et qui ont une certaine analogie avec les hématuries lithiasiques, survenant en effet comme elles, lorsque le malade produit un effort inaccoutumé, a fait une marche, une promenade en voiture. — Il faut noter un cas particulier d’acuité de la douleur, chez la femme, c’est sa recrudescence, en même temps que celle de la pollakiurie, quelques jours avant la date des règles (Obs. D). ;

Aux côtés de la douleur et de la pollakiurie se place la purulence des urines. Cette dernière est très variable. On peut ne pas la rencontrer. Le trépied symptomatique de la cystite est donc détruit et, suivant l'expression de M. Legueu, on se trouve alors devant « une véritable dissociation du syndrome vésical ».

Dans cette catégorie de cas, le pronostic dépend uniquement de l’état général du néphrectomisé. En effet, si quelques jours après l'opération, le malade a repris un bon appétit, si ses forces sont revenues, si l’on a noté une augmentation de poids appréciable,

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on est en droit de poser un pronostic favorable, à condition toutefois que l’on institue un traitement approprié et logique. Ce dernier, comme on le verra, dans les pages suivantes, lorsqu'il est d’ordre local, devra être suivi, pendant plusieurs mois, souvent pendant plusieurs années, avant de voir apparaître une amélioration progressive, consistant d’abord en une diminution de la douleur qui, alors, se transforme en sensation de picotement après les mictions, pour disparaître complètement ensuite ; puis la pollakiurie - diminuera d’intensité, pour disparaître à son tour. Le malade alors aura retrouvé le calme d’autrefois ; mais il faut dire que ces cas de guérison complète, par traitement local non sanglant, sont assez rares : nous en avons relevé seulement deux (Obs. IT et Obs. IV). Le plus souvent, on n’arrive qu’à une amélioration du syndrome vésical, consistant en une grande diminution de la douleur et de la fréquence, permettant au malade de reprendre ses occupations et de se considérer presque en bonne santé. En somme, le pronostic, dans ce cas, est favorable, soit au point de vue local, soit au point de vue quoad vitam.

Cependant, chez certains malades néphrectomisés, porteurs d’une cystite douloureuse très intense, le pronostic devra être plus réservé. Ce sont des sujets indemnes de tout passé bacillaire, et, qui plus est, jouissant, avant leur atteinte rénale, d’un très bon état général. Ces malades, possédant un seul rein fonctionnant bien, non atteint par infection ascendante ou hématogène, un appareil respiratoire normal, aucun foyer tuberculeux dans l'organisme que

celui localisé dans la vessie, verront leur état général péricliter de jour en jour,, une asthénie progressive s'installer, tous ces symptômes étant facteurs de la pollakiurie et de la douleur à la miction. Ces deux derniers symptômes, avec leur intensité que l’on connaît, obligeant le malade à uriner quarante à cinquante fois dans un intervalle de vingt-quatre heures, et cela sans période d’accalmie, épuiseront le sujet, lui empêcheront tout sommeil et tout repos, aussi bien physique que moral. À cet épuisement complet, à ce mauvais état général fera suite une cachexie progressive, qui finira par emporter le malade, à moins qu’un traitement rationnel, suivant les cas considérés, procure au sujet, sinon une guérison définitive, du moins

une certaine amélioration et plusieurs mois de survie.

DANS UNE SECONDE CATÉGORIE DE CAS, le pronostic est d'emblée très sombre. Ce sont le plus souvent des malades ayant eu, avant leur atteinte rénale, un mauvais état général, des stigmates de bacillose pulmonaire ancienne, un terrain pulmonaire tout préparé pour la germination du bacille de Koch, ou bien des lésions vésicales assez avancées et bien organisées, de vraies ulcérations tuberculeuses, rebelles à tout traitement local. Chez ces sujets, la néphrectomie étant faite, la cystite ne subit aucune amélioration ; au contraire, on remarque une augmentation de la pollakiurie, une recrudescence de la douleur. On est alors en droit de craindre des complications redoutables, mettant les jours du malade en danger; ce sont