GÉNÉRALITÉS THÉORIES ET TRAITEMENTS

La myopie scolaire est l’adaption permanente de l'œil pour une vision distincte à 0 m.925.

Cette myopie se développe indiscutablement sous l'influence du travail de près, mais des deux éléments qui entrent alors en jeu, l’accommodation et la convergence, lequel faut-il incriminer ?

On a accusé l’accommodation. Pour Javal (Soc. franc. d’opht., 29 janvier 1885) c'était le facteur essentiel, et, à l’appui de cette thèse, il citait des cas de myopie scolaire chez des borgnes. L’argument est spécieux car le borgne converge et l’on pourrait retourner l’argument en invoquant quelques cas de myopie scolaire chez des aphakes.

D'autre part, par quel mécanisme le spasme de l’accommodation donneraïit-il naissance à la myopie? On a prétendu que le muscle ciliaire, exerçant une traction sur le pôle postérieur, tiraillait la choroïde et la sclérotique au pourtour de la papille, d’où for-

. Eh — 19 — mation d’une ectasie, d’un staphylôme. Fukala prétend que le tiraillement de la choroïde d’arrière en avant amène une dilatation des vaisseaux. Il y aurait alors transsudation de liquide et augmentation de la tension du vitré.Tout effort accommodatif s’accompagnerait d'une augmentation de tension. Ces efforts anormalement répétés seraient la cause de l’ectasie scléro-choroïdienne. Mais, comme le fait remarquer Landolt,on ne voit pas très bien eomment une traction qui tend à ramener le pôle postérieur vers le segment antérieur, qui, en d’autres termes, tend à diminuer la longueur de l’axe antéro-postérieur du globe, produirait précisémentl'allongement decetaxe.

Deux sortes d'arguments nous permettent d’éliminer le spasme de l’accommodation comme cause de myopie : d’abord le fait que le myope accommode peu et fait, par contre, des efforts de convergence exagérés; en second lieu, les heureux résultats de la correction complète qui exige du myope des efforts plus grands d’accommodation et diminue ses efforts de convergence.

Aussi la plupart des auteurs font-ils jouer à la convergence le rôle prépondérant dans la formation de la myopie scolaire, Mais leurs théories diffèrent dès qu’il s’agit d'expliquer par quel mécanisme se produit l’allongement du globe.

Hasner et Weiss admettent que, dans la convergence, le nerf optique tiraille les enveloppes oculaires au niveau de la papille. D’où formation d’un sta-

phylôme à la partie temporale de la papille.

Pour Emmert, le nerf optique subirait la pression du droit externe. Il serait refoulé en dedans pendant la convergence et le staphylôme se produirait au point où cette pression se fait le plus fortement sentir, au côté temporal de la papille.

Mais, parmi les théories qui mettent la cônvergence à la base de la myopie, celles qui incriminent les pressions musculaires sur le globe sont les plus généralement admises. Les deux principales sont celles de Fôrster et celle de Stilling.

Fôrsier pense que le muscle droit externe s’enroule autour du globe pendant la convergence.

Stilling accuse le grand oblique. La pression de ce muscle sur le globe serait d'autant plus marquée que l'insertion de sa poulie serait plus basse. Aussi la myopie serait-elle plus fréquente chez les sujets à voûte orbitaire surbaissée. |

A côté de ces théories mécaniques incriminant la convergence, viennent celles qui placent la cause de la myopie scolaire dans un manque de résistance anormal du segment postérieur.

Pour V. Ammon, Rothholz et Heine, il y aurait arrêt de développement, amincissement congénital du pôle postérieur.

Pour Lange, il y aurait un développement insuffisant des fibres élastiques dans la sclérotique. Herrnheiser, Schnabel, C. Hess, Marschke ont une manière de voir analogue.

Emmert (Congrès de Lucerne,1904) pense que dans

certains cas une insuffisance congénitale ou acquise,

constante ou passagère (fatigue) des fibres longitudinales du muscle ciliaire peut entraîner un relâchement de la choroïde, surtout vers le pôle postérieur, mal soutenu, et, partant, un allongement du globe.

Enfin certains auteurs ont insisté sur les causes prédisposantes d’origine orbitaire.

Manhardt accuse l’écartement des points de rota-

{tion des yeux.

Seggel et Otto Cohen incriminent la faible hau-

teur de l'orbite. Le diamètre vertical de l’orbite est

inférieur au diamètre transversal alors que chez les

emmétropes et les hypermétropes l’écart est peu sensible. Cohen insiste sur la parenté de cette théorie avec celle de Stilling. En effet, quand la voûte orbitaire est surbaissée, la trochlée du grand oblique a | son insertion plus basse et la pression du muscle sur

le globe est plus marquée.

Telles sont les principales théories qui ont voulu expliquer la genèse de la myopie scolaire. Il est un point sur lequel nous voulons revenir. Peut-on attribuer au spasme une part importante dans la transformation de l'œil emmétrope en œil myope? Tout au plus peut-on faire jouer à l’augmentation de tension qui en résulte le rôle de facteur secondaire dans quelques cas. L<

Le spasme de l’accommodation est, par définition,

un phénomène passager, mobile. Comme tous les

Here spasmes, il est douloureux, s'accompagne de symptômes d’asthénopie.

On le rencontre chez des enfants à tares nerveuses, hypermétropes en général. Il est fréquemment associé au strabisme, strabisme périodique d’abord puis, plus tard, permanent si le sujet est prédisposé.

Tout le monde connait cette sensation pénible de tension intraoculaire et la diplopie passagère qui suivent une lecture fatigante en chemin de fer, le léger degré de myopie que l’on observe quand on porte le regard du livre sur la campagne environnante, sensation qui peut durer de quelques minutes à un quart d'heure. Peut-on confondre ce SPAS passager avec une myopie vraie ?

D'autre part, il n’estguère admissible que le muscle ciliaire d’un enfant de 12 à 13 ans ne; manifeste

sa contracture que par une myopie apparente de 0,5 à 1 D. alors qu'ila une puissance accommodative su-

périeure à 12 D. Etsi l’on mettait lespasme de l’accommodation à la base du développement de la myopie, comment expliquer l’action de la correction complète et des myotiques ?

Quel que soit, d’ailleurs, le point de départ, celui d'arrivée est toujours le même : l'allongement de Paxe antéro-postérieur du globe. Laselérotique selaisse distendre puis amincir à son pôle postérieur, formant ainsi le staphylôme. Cette ectasie scléroticale peut se

produire sans que la choroïde présente de lésions vi-

Ti

sibles à l’ophtalmoscope de même que cela se passe dans l’hydrophtalmie et dans certaines myopies congénitales. Mais, le plus souvent, on voit la choroïde, en s'étendant pour suivre la sclérotique, tirailler ses attaches au point de pénétration du nerf optique et glisser d’abord sur le côté nasal de la papille pour déraper ensuite au bord temporal, constituant ainsi le croissant d’atrophie choroïdienne. Cela entraîne l’airophie des fibres élastiques de la sclérotique. Les faisceaux longitudinaux du muscle ciliaire (fenseur de la choroïde) s’altèrent également (Emmert, Congrès de Lucerne, sept. 1904).

En somme tout tend à transformer l'œil primitif en un œil secondaire par un processus kystique (1) qui n’est pas sans analogie avec celui de l’hydrophtalmie. Sans doute l’hydrophtalmie typique diffère de la myopie typique. Marschke a montré que, dans l’hydrophtalmie, l’augmentation du globe se produit aux dépens du segment antérieur normalement moins résistant, tandis que, dans la myopie, c’est le segment postérieur,anormalement aminei, qui cède. Il est vraisemblable néanmoins que certaines myopies congénitales, sans lésions ophtalmoscopiques, ne sont que des hydrophialmies plus ou moins avortées. Quoi

1. D'après Stilling le diamètre antéro-postérieur serait seul augmenté, les diamètres vertical et transverse seraient diminués, La moyenne « diamètre sphérique idéal » ne serait pas supérieure à celle des yeux emmétropes. Cependant Krotoschin, pratiquant des mensurations sur une série de globes

atteints de myopies inflammatoires et de myopies fonctionnelles, à trouvé tous les diamètres augmentés,

at fe qu’il en soit, dans les deux affections le processus est analogue, il y a manque d’équilibre entre la tension des liquides intraoculaires et la résistance des membranes. Cette simultitude est telle que, consciemment ou non, nombre d’auteurs dirigent contre la myopie un traitement antiglaucomateux. 7 Au point de vue chirurgical, Dransart a préconisé l’iridectomie et la sclérotomie. Rolland fait l’arrachement du nasal externe, opération de Badal. On a fait aussi des paracentèses répétées.

Les moyens d'expression des liquides du globe ont

# » # # ? $ Ÿ été également employés. Domec recommande le mas-

sage.

Les ténotomies agissent en diminuant les pressions sur le globe et l'augmentation de tension qui en résulte (Giraud-Teulon, — Motais, Soc. franc. d’opht., 5 et 6 mai 1890).

La correction complète agit dans le même sens en

favorisant la contraction du muscle ciliaire. Celui-ci,

grâce aux fibres longitudinales du tenseur de la cho-

roïde, fait une véritable expression du vitré comme la main exprime le liquide d’une éponge.

Enfin les myotiques agissent de la même manière. Nous allons, dans le chapitre suivant, étudier d’une façon plus complète leur mode d’action.

Ballereau ÿ