CHAPITRE I

MYOTIQUES ET MYOPIE

Nous avons vu précédemment que la myopie scolaire résulte d’un manque d’équilibre entre la tension des liquides intraoculaires et la résistance des membranes. Or le myope, si l’on n'intervient pas, se trouve pris dans une sorte de cercle vicieux. Tout concourt chez luià entretenir ce manque d’équilibre : augmentation de tension due à la convergence, défaut de résistance de la coque oculaire dû à la réduction de l’accommodation.

La tension est augmentée, en effet, parce que, se rapprochant de l’objet fixé d’une façon exagérée, le myope est obligé à des efforts de convergence anormaux.

Aussi la pression du muscle grand oblique, dont la sangle comprime le segment supéro-externe du g lobe quand le regard se dirige en bas et en dedans, et celle du muscle droit externe, qui s’enroule autour du globe pendant la convergence, sont-elles portées à leur maximum.

D'autre part le myope a besoin de peu d’accom modation. Aussi voit-on son muscle ciliaire s’atrophier si l’on ne donne la correction complète. Or l'épreuve de la correction complète montre que l’accommodation n’est pas nuisible au myope. Bien plus, pour Pfalz et Heine (Congrès d’'Heidelberg, 1901), ce qui paraît le plus influencer l’augmentation de la Jayopie ce n’est pas l’effort accommodatif, mais, au contraire, l’absence de celui-ci. Fôrster a montré (Congrès d’Heidelberg,1883) que les efforts d’accommodation faits par les myopes portant des verres concaves trop forts sont sans inconvénients. C’est qu’en effet la contraction du tenseur de la choroïde, du contractor bulbi comme l'appelle Fukala, est peu énergique quand l’accommodation est faible. Cette contraction est nulle quand le myope n'accommode plus. Dès lors le globe se laisse passivement distendre.

Nous sommes donc amenés rationnellement à employer les myotiques. Ces médicaments auront le double avantage de diminuer latension intraoculaire et, par la contraction du muscle accommodateur qu’ils provoquent, de rendre aux membranes ocu-

laires une résistance active.

Mais avant d'examiner plus en détail l’action des myotiques, nous voulons exposer les inconvénients qui, d’après nous, résultent de l’emploi des mydriatiques. L’atropine a été employée à deux fins dans

la myopie : dans un but diagnostique, au moment de

l'examen, pour déterminer la réfraction exacte, ensuite, dans un but curatif, en instillations répétées chaque jour pendant un laps de temps variable.

Pour pratiquer l'examen de la réfraction, l’atropinisation a un défaut capital. Elle fait entrer en jeu, par la dilatation pupillaire, des parties de la cornée et du cristallin qui ne participent pas à la vision

dans les conditions ordinaires. La partie centrale de la cornée, dans une étendue de 4 millimètres de diamètre environ, a seulela forme d'une calottesphérique (aire pupillaire). En dehors de cette région la cornée va en s’aplatissant de plus en plus à mesure qu’on se rapproche du limbe. De plus, cet aplatissement est deux fois plus marqué dans les méridiens verticaux que dans le méridien temporal et quatre fois plus marqué dans le méridien nasal que dans le méridien temporal. Quand ces parties périphériques de la cornée prennent part à l'acte visuel, la réfraction est très modifiée du fait de leur forme ellipsoïde. Si l’on ajoute à cela l’astigmatisme qui … résulte de l’aplatissement inégal des divers méridiens, on comprendra que le résultat de l’examen soit très éloigné de la vérité.

Il faut tenir compte aussi du cristallin dont la surface antérieure, d’après Bésio, est plus aplatie à la périphérie qu’au centre. Quant à la surface postérieure, elle n’a pas été mesurée sur le vivant.

De plus il existe dans l’œil un tonus évalué à 1D ou 1,5 D qui disparaît du fait de l’atropine. C’est encore là une nouvelle cause d'erreur. Bref l'œil sou-

Loire mis aux myotiques présente une réfraction très différente de celie qu’il présente dans les conditions ordinaires.

Quant à la cure des mydriatiques, outre la gêne visuelle qu’apporte un traitement prolongé, elle a l'inconvénient d'augmenter la tension ce qui, dans un œil qui se laisse distendre, est un non-sens ; elle paralyse le muscle cilaire, supprimant toute résistance active contre l’allongement du globe. Enfin les résultats de cette cure se sont montrés tout à fait

insuffisants,

L'ésérine fut introduite pour la première fois dans le traitement de la myopie par Knies (Congrès d’Heidelberg, 1886), mais dans un but différent de celui que nous poursuivons. Knies, en effet, employait l’ésérine dans la myopie inflammatoire pour agir contre la choroïdite diffuse du segment postérieur. Emmert (Congrès de Lucerne, 1904) emploie également l’ésérine dans la myopie grave. Enfin Bettremieux a cité des faits prouvant qu’il est possible, par l’instillation de myotiques et la compression, d'obtenir la diminution de la myopie statique (Soc. fr. d’opht.Congrès de 1899).

Nous avons trouvé une curieuse observation de Dobrowolsky (Xlinische Monatsblaetter für Augenheilkunde, juin 1899). Il s'agissait d’un malade de

62 ans atteint de glaucôme chronique simple et chez

Le 100 ue qui une myopie de 6 D à l'œil droit disparaissait sous l'influence de l’ésérine pour reparaître quand on cessait le médicament. L'auteur attribuait cette myopie apparente à un spasme de l’accommodation provoqué par le glaucôme. Cela est contraire à ce que nous savons du glaucôme chronique simple qui amène généralement une réduction du pouvoir accommodateur et, d’autre part, peut-on songer à une crampe accommodative chez un malade de 62 ans ? Il nous paraît plus vraisemblable d'admettre que, dans le cas présent, il se produisait un recul du eris-

tallin après expression du vitré par l’ésérine.

Nous avons employé l’ésérine comme traitemen t prophylactique afin d'arrêter la myopie fonctionnelle dès ses débuts. C’est donc contre la myopie scolaire surtout que nous avons dirigé nos efforts et c’est elle que nous avons en vue dans ce travail. Accessoirement nous avons observé des cas de myopie inflammatoire où l’ésérine, prescrite comme décongestionnant contre l’élément choroïdite, produisait une amélioration notable de la réfraction. Mais ces observations sortent du cadre que nous nous sommes tracé.

Comment agissent donc les myotiques dans-la myopie?

Après une courte phase d’hypertomie dont la cause est l’hyperhémie due à l’action irritante de l’ésérine

ni

-(Grônholm), ils produisent une hypotomie plus durable. Cette hypotomie est due au déplissement de l'iris dont les eryptes dilatées absorbent plus activement l’humeur aqueuse. Ce déplacement de l'iris permet encore une filtration plus facile dans l’añgle de la chambre antérieure. En outre l’ésérine, dimi-

nuant le calibre des vaisseaux, réduit la sécrétion des liquides intraoculaires. Enfin le muscle ciliaire,

par ses fibres longitudinales s’étendant jusqu’au voisinage du pôle postérieur (Fukala), forme autour du vitré comme un réseau contractile. Quand ce muscle entre en action, il exprime littéralement le vitré.

À côté de cette action hypotonisante, il faut tenir compte aussi de l’augmentation de résistance des membranes qui résulte de la contraction du tenseur dela choroïde ; Fukala donne à ce muscle le nom de

Contractor bulbi.

Nous avons employé les myotiques de la façon suivante. Trois fois par jour, on instillait dans l’œil

une goutte du collyre.

Sulfate d'ésérine . .. . . 0,02 centigr.

Nitrate de pilocarpine . . 0,10 — Eau distillée bouillie. . . 10 gr.

L'examen était pratiqué tous les 8 ou 15 jours après cessation du médicament pendant vingt-qua-

tre heures.

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On trouvera, dans le chapitre suivant, les cinquante observations que nous apportons à l’appui de notre thèse. Nous pouvons résumer ainsi les résultats obtenus :

Quarante-cinq fois on a obtenu, par l’ésérine et la pilocarpine, une diminution immédiate du chiffre de la myopie. Cette diminution varie entre 0,25 et 1,5D (obs. I, celte observation porte sur une période de trois ans). Dans un cas la diminution du chiffre de la myopie a été de 2,5 D (obs. XXXI).

Dans certains cas le seul bénéfice immédiat du traitement a été une amélioration de l’acuité visuelle sans verres (obs. VIIL IX et XXI). D’autres cas ont montré une amélioration de l’acuité visuelle après correction, que le chiffre de la myopie ait été diminué ou qu’il soit resté stationnaire (obs. IV, V, XVII, XVIIE, XIX, XLVI, XLVILI XLVIIIet L).

Dans quatre observations la myopie est restée stationnaire (l’obs. VI porte sur une durée de trentetrois mois).

Dans l'observation XXV, l'avantage n’a pas été très éclatant pour la thérapeutique, mais si l’on considère les antécédents du malade, l'hygiène oculaire déplorable amenant des poussées successives, la longue durée de la période d'observation (trois ans) e le chiffre de myopie peu élevé qui a été constaté au bout de ce temps, on peut considérer cette observation comme un véritable succès.

Enfin dans quelques cas (obs. IV, XIII, XXIII et XXV), nous avons noté la disparition FA l’astigma-

LE tisme. Il est regrettable que l’examen à l’ophtalmomètre de Javal n'ait pas été pratiqué systématiquement avant et après le traitement, en sorte qu’il est difficile d'apprécier, à l'heure actuelle, la façon dont les myotiques ont agi dans ces cas. | Lorsque l’examen a porté sur un laps de temps suffisamment long, les résultats se sont montrés, en général, durables. Il faut signaler cependant, en dehors de l’observation XXV, cinq rechutes (obs. XI, XXVII, XXXV, XXXVII et XLII). Dans les deux premiers cas, la négligence des précautions d'hygiène et l’abandon trop rapide du traitement étaient en cause, Des trois autres observations, nous tirerons cette conclusion qu'il faudra faire des examens répétés à échéance plus ou moins éloignée et opposer à nouveau les myotiques à chaque menace de rechute. L'idéal serait, lorsque les myotiques ont produit leur effet maximum, de réduire les instillations à une, le soir avant le coucher, pour empêcher toute gène dans la journée, et de les continuer pendant des mois et même des années. C’est là ce que conseille M. le professeur Dianoux toutes les fois que

la chose est possible.