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VACCINE. YACCINE.

1717-1806 [1867-1850] Autriche du sud........... Let de 408 340 — — Autriche du nord et Salzbourg.| 1.421 901 — HONTE, 1.51 0032. he. 1.052 | 446 — Ilyrie CÉAN R PE E » »

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La possibilité de diminuer la fréquence et la gravité de la variole par la méthode des inoculations préventives étant établie, les accusations dont elle est passible étant ramenées à leur juste valeur, passons à la technique de l'opération et traitons toutes les questions relatives au choix, à la conservation et au mode d’applicalion du liquide préservateur.

Aujourd'hui le choix peut porter sur plusieurs liquides qui ont été appliqués ou proposés, ce sont :

1° Le virus variolique, c’est-à-dire le liquide contenu dans les pustules des varioleux ; 2°le cowpox, ou liquide contenu dans les pustules provoquées par une maladie qu'on regarde comme étant propre à l’espèce bovine et comme étant distincte de la variole humaine; 3° le horse-pox, ou liquide de pustules développées chez le

cheval sous l'influence d’une maladie analogue, sinon identique à la précédente; 4° le vaccin qui n’est autre que du cow-pox que l’économie humaine à transformé et adapté à la nature de son terrain, à travers une lonque série d’inoculations se répétant d'homme à homme après un emprunt initial aux animaux ; 5° le rétro-vaccin ou virus résultant de la transplantation du vaccin humain sur un animal ; 6° le vaccin animal ou cow-pox et horse-pox artificiels ; 7° le virus variolique cultivé et atténué. Ce dernier moyen n’est encore qu à l'étude. Etudions ces divers virus en eux-mêmes; nous apprécierons ensuite les circonstances dans lesquelles il convient de recourir à l’un ou à l’autre. Le premier en date est le virus varioleux appliqué en Létat de nature. L'idée de la variolisation est née de l'observation des faits. D'une part le public lui-même avait remarqué que la variole ne pouvait pas être contractée deux fois, ou du moins qu'elle ne pouvait se reproduire que très exceplionnellement et sous une forme légère. D'autre part le hasard, aidé de quelques essais, apprirent bientôt que la variole provoquée artificiellement par l'inoculaton du virus varioleux offrait en général une grande bénignité et que deux à trois fois seulement sur dix, la maladie pouvait être aussi grave que la variole spontanée. Dans ces conditions, les chances d'acquisition de l'immunité l’emportant de beaucoup sur celles de danger, on comprend que la variolisation soit entrée de bonne heure dans les mœurs de certaines nations. C’est la Chine qui s’est engagée la première, dans cette voie, probablement plus d’un sièele avant d’autrespeuples. Des Arabes introduisirent cette pratique en Turquie, particulièrement en Circassie où les pères ne re-

culèrent pas devant des risques pour assurer à leurs filles l'entrée des harems. De Constantinople elle passa en Angleterre pour rayonner faiblement dans les autres contrées occidentales. Aujourd’hui encore elle est régulièrement pratiquée en Asie et même en Russie par un grand nombre de sectes qui regardent l’acceptation de la vaccine comme une grave infraction à leurs préceptes religieux ; mais dans l'Europe, proprement dite, on n'a plus pratiqué la variolisation, depuis la découverte de Jenner, qu’à titre expérimental. On a ainsi reconnu à la maladie des variolisés la marche suivante.

Comme avec le vaccin, il ne se produit d’abord que des boutons aux points mêmes d’inoculation et un léger mouvement fébrile. Apres le septième jour, on voit apparaître une éruption générale, mais très discrète. Elle n’est mème point constante. En outre, il n'ya ni fièvre secondaire, ni suppuration, et les boutons ne laissent point de cicatrices indélébiles. C’est au fond une varioloïde dont la puissance préservatrice. semble démontrée par ce qu’on obtient dans les pays où l’on ne pratique que la variolisation et par des expériences pratiquées par Warlomont sur des animaux. Chez tous, les tentatives de nouvelles inoculations restèrent infructueuses.

Cowpox. — Jenner qui, après avoir remarqué que les métayers chargés de traire les vaches atteintes de cowpox étaient la plupart du temps à l'abri de la petite vérole, conçut l’idée d’inoculer la première de ces maladies pour préserver de la seconde, ne regardait point comme spontané ce développement de pustules

dans l'espèce bovine, mais bien comme résultant PoINCARÉ. 9

d'une contamination accidentelle par le liquide qui, chez les chevaux, constitue la maladie appelée grease ou les eaux aux jambes. Mais tout porte à croire aujourd’hui que le cowpox naturel n’est autre chose que la variole de l'espèce bovine, variole qui prend là une forme spéciale et qui conserve les mêmes caractères particuliers quelle que soit son origine, que le résultat contagieux eût été engendré par un animal ou un homme varioleux.

Somme toute, le cowpox n’est que la variole atténuée par Ja culture naturelle du virus varioleux dans un organisme de l'espèce bovine. C’est cette espèce d’atténuation qui rend moins dangereuse l’inoculation du cowpox que celle du virus varioleux humain.

Horse-pox. — Le horse-pox n'est aussi très probablement que la variole du cheval acquise de même par contagion soit d'origine humaine, soit d’origine animale, Mais sur ce nouveau terrain, la maladie se montre moins atténuée que chez la vache, et elle se rapproche un peu plus de celle de l’homme.

En raison de l’activité plus grande de la maladie, ce liquide cause chez les hommes inoculés une éruption et un état fébrile plus considérables.

Vaccin humain. — Le cowpox ou virus de la variole de la vache, quand il est transporté sur le terrain humain, y conserve sa bénignité originelle. Le fait est remarquable; car, transplanté sur le cheval il y acquiert la puissance habituelle du horse-pox. Quelles que soient les causes de cette différence, elle existe. En outre, une fois naturalisé humain et devenu vacein, le cowpox conserve cette bénignité au milieu de ses pérégrinations sur une lognue série d'individus.

C'est ce qui a conduit à le faire préférer comme liquide préservateur, d'autant plus qu'il était mieux à la portée de tout le monde.

Il arrive assez souvent, toutefois, que le vaccin éveille çà et là dans ses transplantations successives des éruptions générales, mais discrètes. Mais d'après Chauveau, ces varioloïdes provoquées par le vaccin n'impliqueraient nullement une aggravation de ce virus. Elles seraient dues à ce que l'instrument d’inoculation aurait pénétré au delà de la peau, c’est-à-dire au delà de la surface d'élimination habituelle du poison et lui aurait ainsi permis de se répandre immédiatement dans l’intérieur de l'organisme.

Il serait certainement inutile d'indiquer la marche et l’aspect des pustules vaccinales ; signalons seulement, comme fait de démonstration récente, qu'il y a dans ces pustules des granulations qu’on s'accorde aujourd’hui à regarder comme des organismes végétaux parasitaires infectieux. Elles sont petites et tout à fait sphériques et paraissent identiques à celles de la variole. Elles s'associent souvent par quatre, ce qui les a fait appeler micrococcus quadrigeminus. Elles ne se transforment jamais en bâtonnets d’après Klebs, tandis que Quist prétend qu'à l’état adulte le microbe prend la forme d’un bacille. Depuis, Ferré (1) a attribué à ce protoorganisme une forme ellipsoïde échancrée avec deux appendices à l’une des extrémités.

Rétro-vaccin. — Des médecins voulant, avant de commencer leur série annuelle de vaccinations, raviver, retremper, pour ainsi dire, du vaccin d'enfant

1) Revue sanitaire de Bordeaux, 10 février 1884, p. 40.

conservé, ont eu l’idée de semer tout d’abord celui-ci sur des génisses dont le produit pathologique servait ensuite de point de départ à toute une chaîne de transplantations humaines. C'est à ce virus déjà humanisé antérieurement, mais ramené un instant à sasource animale première, qu'on à donné le nom de rétro-vaccin. Les tentatives de ce genre ont contribué à démontrer lunicité des vaccins, et que c’est le terrain seul qui nuance les manifestations d’un virus unique. Le vaccin humain développe chez la vache un cowpox et chez le cheval un horse-pox et ceux-c1 reportés à l’enfant reproduisent le vaccin humain. Il est donc possible que cette culture passagère sur un animal redonne à ce vaccin ses qualités initiales.

Vaccin animal. — Quelques médecins voulant remédier à la rareté du cowpox et du horse-pox naturels et avoir plus longtemps à leur disposition un liquide préservateur d’origine exclusivement animale ont eu l’idée de provoquer par des inoculations échelonnées sur une série d'animaux des cowpox et des horse-pox artificiels. On applique exclusivement aujourd’hui à ces liquides le nom de vacein animal, qui cependant serait mieux appliqué au rétro-vacein. Au point de vue de la doctrine de Pasteur, le cowpox et le horse-pox artificiels sont des virus d’origine animale, qui n’ont point encore été humanisés, mais qui ont été entretenus, et peut-être atténués par une série de cultures sur le même terrain animal. Cette pratique est de création récente et ne remonte pas au delà de 1864.

Virus variolique atténué par des cultures de laboraiotres. — Les résultats pratiques obtenus pour le charbon font espérer à Pasteur et à d’autres expérimenta-

teurs qu'il viendra un jour où l’on pourra remplacer le vaccin et le cowpox par du liquide des pustules des hommes varioleux rendu moins virulent à l’aide de cultures méthodiques dans des liquides et à des températures déterminées. Ce virus atténué pourrait être entretenu indéfiniment dans les laboratoires. On l’aurait ainsi toujours sous la main et en quantité suffisante pour tous les besoins.

Tels sont les différents liquides qui sont regardés aujourd'hui comme pouvant servir à la prophylaxie de la variole. Voyons quels sont ceux qui doivent ètre préférés, suivant les circonstances qui se présentent.

Le vaccin humain se recommande par l'ancienneté et la presque universalité de son usage. Avant que l'idée de la rétro-vaccination ainsi que celle de la vaccination animale ne fussent nées, il était même le seul moyen possible, vu la rareté des cas de cowpox naturel qui, en outre, passent le plus souvent inapereus et restent perdus. Îl est même encore aujourd'hui plus à la portée de tous les médecins agissant isolément, surtout de ceux qui habitent les villes. Des insütutions publiques peuvent seules réaliser des foyers permanents de vaccination animale. Il suffit au médeein praticien de bien répartir la série de ses opérations dans sa clientèle pour qu'il puisse se tirer d’embarras, à l’aide de transmissions exclusivement humaines. Le vaccin humain est toutefois passible de certaines accusations qui, aux yeux de plusieurs autorités, nécessiteraient son remplacement par d’autres liquides préservateurs. e

Or, s'il en était réellement ainsi, disons tout de suite

qu’actuellement on ne pourrait réellement le remplacer que par le vaccin animal proprement dit, ou par la rétro-vaccination, car le cowpox et le horse-pox naturels se rencontrent trop rarement, surtout dans le moment opportun, pour qu'on puisse compter sur eux. Du reste le horse-pox naturel est par lui-même trop actif pour qu'il soit prudent d’y recourir sans l’avoir fait passer préalablement par l'espèce bovine qui l’atténue. La variolisation est beaucoup plus dangereuse encore et, en outre, laisse à la merci des occasions. Quant au virus varioleux entretenu et atténué dans les laboratoires, on n’a encore au sujet de sa possibilité que des espérances. Bref, la concurrence reste donc limitée entre le vaccin humain et le vaccin cultivé sur des génisses. Voyons donc quelles sont les raisons qui pourraient motiver la substitution du second au premier de ces liquides préservateurs.

On a dit : le vaccin a dû perdre de ses qualités primitives à travers ces transplantations innombrables par lesquelles il s'est perpétué jusqu'à ce jour sans sortir du terrain humain; 1l a dû dégénérer et il est temps de recourir à la source première découverte par Jenner. Cette question a été jugée par l’affirmative en 1845 par l’Académie de médecine de Paris, en 1867 par l’Académie de Bruxelles, et plus anciennement encore en 1817 par la Commission sanitaire du grand-duché de Bade. Du reste plusieurs praticiens, entre autres Brisset (1), en restant même dansles limites de leur exercice personnel, ont remarqué que les pustules vaccinales étaient moins développées qu'au-

(1) Brisset, Réflexions sur la vaccine et la variole.

VARIQOLE. 135

trefois et que la réaction générale devenait de plus en plus insignifiante. Un argument plus positif, parce qu'il repose, non plus sur des impressions personnelles, mais sur des chiffres, a été surtout mis en avant : c'est qu'on rencontre plus de varioleux vaccinés et surtout plus de varioloïdes qu’autrefois ; autrement dit, que le vaccin semble préserver beaucoup moins qu’autrefois. La fréquence actuelle de la varioloïde chez les vaceinés a même fait dire que le vaccin ne rend nullement réfractaire dans le sens absolu du mot, et qu'elle ne fait que rendre la variole plus diserète et plus bénigne. 11 est vrai que si le résultat est moins radical qu'autrefois, cela tient souvent à ce qu’on se sert de virus emprunté à des pustules qui, pour une raison ou pour une autre, se sont mal développées et à ce qu’on n’a pas épuisé le terrain par des revaccinations. Toutefois la possibilité d’une certaine dégénérescence, en dehors même de ces imperfections de l'opération, ne saurait être niée. Car elle paraît être

dans les lois de la nature, d’après ce qui se passe dans

les cultures végétales et animales. Mais cette simple dépréciation ne nécessiterait nullement de renoncer à l'usage du vaccin. Îl suffirait de recourir de temps en temps à des rétro-vaccinations ou à la vaccine animale.

En se servant du vaccin humain, on peut courir les risques de transmettre la syphilis à un grand nombre d'enfants si le vaccinifère est déjà infecté lui-même, tandis qu’on est toujours à l'abri avec le vaccin animal, puisque cette maladie n'appartient qu’à l'espèce humaine et peut-être aux quadrumanes. Ce mode de transmission de la syphilis a malheureusement été

observée déjà un grand nombre de fois. Warlomont({) prétend toutefois que le fait ne peut se produire que s'il existe des manifestations syphilitiques cutanées mélangées aux pustules vaccinales, et que l’inoculation du sang ou de la lymphe des enfants qui ne sont qu’en puissance de syphilis est inoffensive. Il fait remarquer en faveur de son idée que si la syphilis pouvait être transmise par le sang et le vaccin, il y aurait un bien plus grand nombre d'enfants infectés. Il estime donc qu'avec de l'attention et de l'instruction, le médecin peut toujours reconnaître si un vaccinifère a des aceidents cutanés capables de rendre le vaccin infectant, et, par suite, qu'il peut toujours éviter le danger. Mais l’innocuité du sang des syphililiques n’est pas encore assez bien établie pour pouvoir accepter sans réserve cette opinion. Je crois qu'il ne faut d’abord jamais prendre du vacein chez un enfant qui n’a pas encore dépassé au moins trois mois et chez lequel par conséquent la syphilis congénitale n’a pas encore pu sortir de son état latent; et que, plus tard, il ne faut accepter un vaccinifère qu'après avoir pris des renseignements sur ses parents. Il est vrai que ces renseignements risquent de n'être point exacts. Aussi est-ce surtout la crainte de la syphilis qui pourrait réellement exiger la substitution de la vaccine animale au vaccin humain.

On à aussi mis en avant la possibilité de la transmission d’autres maladies que la syphilis, et même de V'altération de la constitution innée de l'enfant. On a accusé particulièrement le vaccin d’avoir transmis la

(1) Traité de la vaccine et de la vaccination humaine et animale, par le D' Warlomont de Bruxelles. Paris, 1883.

tuberculose, des dartres, la scrofule, le rachitisme. Mais ces accusations n'ont jamais pu être appuyées par un seul fait démonstratif. Elles ont toujours été vaguement formulées, soit par des médecins qui, dans la chaleur de la discussion ou d’une polémique écrite, attachaient trop d'importance à de simples impressions cliniques qu'ils avaient pu éprouver dans le cours de leur carrière, soit par des parents qui aimaient à se persuader que le vaccin avait pu produire ce qui relevait en définitive de leurs propres défectuosités.

La découverte du bacille de Koch rend peut-être moins improbable la transmissibilité de la tuberculose, quoique Meyer ait vacciné un grand nombre de phthisiques sans trouver de bacilles dans leur Iymphe (1). Mais le vaccin animal serait, sous ce rapport, peut-être plus à redouter que le vaccin humain; car les génisses sont fréquemment pommelières ; et si le lait des vaches atteintes de cette affection peut réellement la transmettre, à plus forte raison la chose estelle possible avec une lymphe virulente qui, étant introduite par inoculation, n’est même pas soumise au travail digestif. Cependant ces craintes, qui ne sont encore que théoriques, ne sauraient faire condamner complètement une méthode de prophylaxie aussi précieuse, d'autant plus qu'à ce compte, tous les liquides préservateurs, le cowpox naturel lui-même, seraient tout aussi à craindre. Il faut seulement par prudence ne pas prendre de vacein sur les animaux et les enfants reconnus tuberculeux, ou simplement douteux.

(1) Viereljahrschrifi für gesicht. Med. und Oeffertliches sanitartwesen, octobre 1882, p. 313.

Il est une affection à laquelle le vaccin animal semblerait plus particulièrement exposer, c’estle charbon, qui est beaucoup plus fréquent chez les animaux que dans l'espèce humaine. Mais outre que les génisses se montrent plus rarement atteintes que les moutons el les chevaux, les symptômes sont si caractéristiques qu'il est facile de se mettre en garde. En outre, les accidents mortels suivent de si près la contagion qu'ils tueraient l'animal avant le moment de la récolte.

Une dernière raison plaidant aussi en faveur de cette substitution se trouve dans une difficulté pratique que soulève l'application de la revaceination obligatoire. La consommation du virus préservateur va devenir excessive. On ne pourra pas s’alimenter chez les revaccinés qui ne donneraient la plupart du temps qu'un produit douteux. Les nouveau-nés vaccinés ne suffisent déjà pas pour les vaccinations initiales à cause des préjugés et du mauvais vouloir des parents. Que sera-ce quand il faudra à un moment donné revacciner des populations entières, d'autant plus que dans les institutions publiques, l'opération devra porter en même temps sur tout le personnel pour troubler le moins longtemps possible la discipline intérieure de ces établissements?

Somme toute, les seuls avantages positifs de la vaccine animale sont de mettre à l'abri de la syphilis et de pouvoir fournir une source d'alimentation beaucoup plus abondante. Toutefois, comme la transmission de la tuberculose, si elle est possible, est également à craindre avec la vaccine humaine, il s’en suit qu’on ne peut que gagner à recourir à la vaccine ani-

male, d'autant plus qu’elle préserve au moins au même degré que le vaccin humain. En effet sur plus de dix mille enfants vaccinés de cette manière à Bruxelles, annuellement, de 1865 à 1870, il n’y a pas eu un seul cas de variole signalé, même pendant la terrible épidémie de 1870-71. Malheureusement, elle n’est guère possible dans le domaine de l'initiative purement privée. Sans compter la difficulté de se procurer le virus étalon, il est peu de médecins pouvant disposer des animaux nécessaires pour entretenir le foyer générateur. On ne peut pas davantage compter sur l’industrie privée. Les tubes qu'expédient certaines maisons de Paris ne donnent souvent aueun résultat. La chose n’est réellement réalisable que par la création d’instituts publics à l'instar de celui de Bruxelles, qui seraient chargés d’approvisionner tous les médecins de la contrée, en y apportant tous les soins minulieux qui sont indispensables. En France, l’idée n’est même pas encore à l'étude. Du reste, quand bien même l'institution serait réalisée et très multiphée, il viendrait toujours un moment où les médecins trouveralent plus commode d'achever leur série avec le vaccin pris de bras à bras; de telle sorte que le rôle du vaccin humain ne sera jamais terminé et qu'il sera peut-être toujours prédominant. Il n’y aura même jamais lieu de rejeter complètement tous les virus préservateurs. On sera même forcé longtemps encore de subir la variolisation, car il est des sectes, des nalions entières, surtout en Asie, qui, par préjugés de mœurs et de religion, la conserveront plutôt que de consentir à l’inoculation du vaccin humain ou animal. Pour eux, donc, la variolisation vaut encore

mieux que l’abstention. La culture du virus varioleux dans les laboratoires pourra seule les décider à y renoncer. Elle marquera certainement un progrès réel. Pourra-t-elle devenir partout le moyen préféré? Il est permis d'en douter, car elle exigera une délicatesse de soins à laquelle la pratique courante se prête peu. Disons toutefois que Quist (1) vient d'obtenir des pustules vaccinales à l’aide de cultures de vaccin humain exécutées à l'aide d’un mélange de blanc d'œuf, de somme arabique et du carbonate de potasse, ce qui permettrait d'étendre indéfiniment et d’éterniser une première provision de vaccin, quelque minime qu’elle soit.

Les indications afférentes aux divers liquides préservateurs étant fixées, il nous reste à tracer succinctement la technique pour la vaccination humaine et la vaccination animale.

Pour la récolte du vaccin humain, il faut autant que possible choisir un enfant âgé de plus de trois mous, fort et vigoureux, qui ne soit atteint ni de maladie de la peau, ni de diarrhée, ni d'aucune affection aiguë. Il n’est pas nécessaire que les pustules soient très volumineuses, car une pustule, même très petite, peut donner de l'excellent vaccin. Le meilleur moment pour le recueillir est le commencement du huitième jour. Avant, il y en a trop peu; après, il y en a trop. Les microbes sont alors tellement dilués que la lancette peut risquer de n'en point prendre. En outre, les globules de pus commencent à s’y montrer. Pour l’extraire il faut bien maintenir le bras pour que les mouvements de l'enfant ne forcent pas l'instrument à piquer jus-

(1) De la culture artificielle du vaccin (Gazelte hebdomadaire, 8 févr. 1884, p. 91).

qu'au sang, dont le mélange doit être évité et suffit même pour faire renoncer à la pustule où il se produit. Le cloisonnement des pustules s’opposant à ce que tout le contenu s'écoule par une seule ouverture, il est nécessaire de les piquer dans tout leur pourtour. Le vaccin conservé doit être toujours un pis-aller, car les microbes se détruisent facilement, sans que rien ne l'annonce dans l'aspect de la masse. En outre, il produit souvent des accidents de septicémie. Pour le ramollir, on ne doit pas se servir de l'haleine qui, par le tabac ou l'alcool, peut tuer les coccus. Il faut simplement le délayer avec la lancette trempée dans l’eau froide. Du reste, il serait mieux de le conserver liquide en y ajoutant, au moment de la récolte, une goutte de

glvcérine. Les tubes sont préférables aux plaques. Encore le vaccin y devient facilement stérile, parce que les microbes s’attachent aux.-parois et il ne sort plus que du liquide inerte.

Pour le transplanter, il faut tendre la peau. Mais il faut surtout se rappeler qu'il ne se développe que dans la peau elle-même, que par conséquent la piqüre doit ètre superficielle et ne pas pénétrer jusque dans letissu cellulaire. Il est même utile de soulever la peau avec la lancette. C’est à tort que beaucoup de vaccinateurs, pour mieux dépouiller la lancette, pressent la peau avec le doigt, ce qui fait ressortir le vaccin. Pour satisfaire aux exigences du monde, on applique le vaccin aux jambes, chez les filles. Mais le contact de l'urine amène des accidents inflammatoires. Tout ce qu’on peut faire c'est de placer les piqûres sur les bras, suivant une ligne horizontale, ce qui permet de cacher les cicatrices par le bord de la manche.

Dans la pratique de la vaccine, il est deux considérations que le sentiment public impose au médecin. La reprise du vaccin chez les enfants n’enlève-t-elle pas à ceux-ci une partie de l’immunité qu'on leur avait d’abord conférée ? Cette crainte est un des principaux moüfs qui empêchent les mères de représenter leurs enfants. Mais elle n’est point jusüfiée par aucune observation clinique. Théoriquement on est assez porté à penser que l'effet ne saurait être atténué par l’enlèvement de quelques microbes auxquels l’évolution des pustules offrirait bientôt une issue naturelle. En second lieu, n'est-il pas dangereux de vacciner pendant le cours d’une épidémie? Ne vient-on pas ainsi en aide à la contagion? Ici encore la crainte est exagérée. Car l'observation paraît avoir établi qu’on ne s'expose à provoquer que de simples varioloïdes. La contamination de l'atmosphère ne fait qu'ajouter un peu aux effets virulents du vaccin. Le résultat se rapproche davantage de celui de la variolisation.

Pour entretenir un foyer de vaccin animal, on s’adresse, avec raison, à l’espèce bovine, puisque le horsepox artificiel produit des effets trop considérables et qu'on serait obligé de le faire passer sur une génisse avant de l’inoculer à l’homme. Ce serait du terrain et du temps perdus. Le lieu d'élection pour l’implantation est le ventre. Il est bon de garnir celui-ci d’un lablier, pour que l'animal ne détruise pas et ne salisse point les pustules en se vautrant sur la litière, et, en outre, de remplacer celle-ci par un plancher à clairevole qui éviterait le contact des excréments. Il faut, en outre, museler les animaux pour les empêcher d'enlever le vaccin en léchant leurs pustules. Le tégument doit

être rasé avant l’inoculation. On pratique de 100 à 150 incisions ne dépassant pas l’épiderme et ayant une longueur d’un centimètre. Le virus est ensuite introduit dans les ineisions. Pendant toute cette série d'opérations, l'animal a naturellement besoin d’être maintenu par des entraves. Des appareils spéciaux ont même été inventés dans ce but. Celui que Warlomont à imaginé pour l’Institut de Bruxelles remplit parfaitement toutes les indications. Le virus ne conserve, sur place, sa plus srande valeur que pendant 24 heures. C’est naturellement à ce moment qu'il faut le récolter. Il n’est pas régulier, comme jour, mais il est indiqué par l’apparition d’une aréole argentée sur les bords des incisions. Chez les animaux, le liquide ne vient point perler spontanément comme chez l'homme. Aussi faut-il le forcer à sortir par la pression. Celle-ci s'exerce à l’aide d’une pince courbe. Îl sort alors une assez forte quantité de liquide qui s'engage facilement dans un tube capillaire. Mais, ainsi recueilli, 1lse prend rapidement en un caillot fibrineux qu'il est à peu près impossible de faire sortir. Aussi, st on tient à le conserver en tubes il faut préalablement le recueillir dans une capsule, le mélanger avec quelques gouttes de glycérine, agiter le tout, retirerles parties fibrineuses qui se sont formées. et faire pénétrer dans des tubes la partie restée liquide. Dans ces conditions, 11 peut se conserver longtemps. Mais parfois, malgré la parfaite occlusion des tubes, il se putréfie. Ce résultat se produit plus fréquemment encore avec le vaccin animal conservé entre des plaques. Aussi doit-on renoncer complètement à ce moyen. On tend même aujourd’hui à remplacer les tubes par d’autres procédés tels que : les pointes d'ivoire, la

poudre de vaccin et la pulpe glycérinée de vacein.

Les pointes d'ivoire sont des lanceltes longues de > centimètres, larges de 6 millimètres, très minces, terminées en pointe à l’une de leurs extrémités, que l’on fait sécher au soleil après Les avoir trempées dans les pustules et qu’on entoure de papier d’étain. Ce genre de dessiccation rend la matière moins putrescible et susceptible d’être conservée longtemps. On ne peut l'appliquer sur les enfants qu'après l'avoir ramollie par l'immersion des pointes dans l’eau distillée et qu’en faisant préalablement des scarifications dans lesquelles on la dépose, ce qui rend l'opération plus douloureuse et la fait redouter des parents.

La poudre vaccinale, fort en honneur en ftalie, s’obent en desséchant le virus sous la cloche de la machine pneumatique, entourée de glace. On la conserve dans des tubes bouchés seulement par du coton, pour que les microbes reçoivent encore l'air nécessaire à leur vie latente. Pour les rendre à la vie active, au moment de l’inoculer, il faut faire macérer la poudre pendant 24 heures dans l’eau glycérinée.

La pulpe glycérinée se prépare en enlevant les pustules et même la peau avoisinante, étendant celle-ci retournée sur une planche, en raclant la face interne, mélangeant la pulpe, ainsi obtenue, avec un gramme de glycérine pure par pustule, et renfermant le tout dans un flacon bouché à l’émeri et contenant une couche de glycérine servant de bouchon isolateur audessus de la masse. La conservation peut se prolonger ainsi de six semaines à deux mois.

La vaccination, qu’elle soit faite avec du vaccin humain ou du vaccin animal, exerce une action préserva-

trice; ce n’est plus à démontrer. Mais l'immunité qu'elle confère n'est pas indéfinie. Elle s’use. C'est là un fait commun à toutes les maladies inoculables et une des imperfections de la méthode des inoculations préservatrices que Pasteur a eu le mérite de généraliser. Le vaccin est mème privilégié sous cerapport, car l’immunité du charbon paraît être d’une bien plus courte durée. De l’observation de ce fait est née, déjà depuis longtemps, l’idée des revaccinations pratiquées à diverses périodes de l'existence. Warlomont va même plus loin. Selon lui, chaque opération ne préserve réellement, même pendant quelques années, que d'autant qu'il y a eu ce qu'il appelle vaccinisation. Autrement dit, le sujet ne peut être considéré comme préservé que lorsque de nouvelles inoculations restent infructueuses. [l propose done de revacciner à de courts intervalles les vaccinés jusqu'à ce qu'il ne se produise plus rien, c’est-à-dire de faire suivre la première vaccination d’une vaccination de contrôle. C’est là une mesure rationnelle, inais qui serait difficilement acceptée par les parents. Il n’en est plus de même des revaccinations faites avec des intervalles de plusieurs années. Elles sont même réclamées par beaucoup de familles. Elles sont rendues obligatoires depuis longtemps dans quelques pays. En France, la proposition Liouville vient déjà de recevoir une application partielle. La revaccination vient d'être pratiquée d'office dans tous Les établissements d'instruction publique relevant de l’État. On peut dire que la cause des revaccinations est gagnée et que bientôt l'obligation sera générale. Il reste toutefoisun pointqu'il sera difficile defixer : c’estle temps qui

peut être mis entre Les revaccinations de chaque indi- POINCARÉ. 10

vidu. Les uns admettent dix ans, d’autres plus, d’autres moins. Mais ces déterminations sont tout à fait arbitraires, le temps permis pouvant varier avec chaque individu et avec les conditions de la première vaccination. C’est ce qui a fait dire à Warlomont qu'on ne devait poser qu’un seul principe, à savoir : que tout le monde doit être revacciné au début de chaque épidémie. J'ajouterai un principe tout aussi nécessaire, c’est que chacun doit être revacciné à son entrée dans une institution où la vie en commun pourrait le rendre dangereux pour la collectivité. Mais en outre chacun devrait, à litre privé, se soumettre au moins une fois à une revaccination de contrôle. Cela paraîtrait, d’après le travail de Landrieux, surtout nécessaire chez ceux dont les cicatrices sont peu marquées ou non multiples. Ainsi, suivant une statistique ayant porté sur un très grand nombre de sujets : sur 100 varioleux porteurs de fortes cicatrices, il n’en meurt que 15, tandis que sur 100 varioleux ne portant que des cicatrices superficielles, il en meurt 24 ; sur 100 varioleux présentant 3 cicatrices ou moins, il en meurt 12, tandis que sur 100 varioleux présentant plus de 3 cicatrices, il n'en meurt que #.

Les revaccinations devant se faire en masse dans les établissements d'instruction et dans les casernes, des membres de la Société de Médecine de Grenoble ont prétendu que la variole n'étant que la vaccine portéeà sa plus haute puissance, la réunion dans un même local d'un grand nombre d'individus en évolution de vaccination pouvait, par concentration des miasmes, augmenter la vitalité du virus, et engendrer par suite de véritables varioles. La crainte estcertainement chimé-

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rique, puisque l'expérience a montré que la réunion des varioleux dans une même salle n’aggravait pas leur situation, et surtout puisque cet effetn’a pas encore été signalé dans les cas où cette opération à été faite en masse.

Rougeole.

Répartition géographique. — On peut dire qu'aujourd'hui la rougeole s'est montrée presque partout. Néanmoins elle ne l’a pas fait partout avec la même fréquence et avec la même gravité, de sorte qu'il est possible d'établir un certain nombre de catégories parmi les diverses contrées du globe.

Une première catégorie qui tend, il est vrai, à diminuer de jour en jour, peut être formée par les pays dans lesquels la rougeole n’a pas encore pénétré. Elle comprend le Groënland, le Labrador, toutes les terres qui entourent la baie d'Hudson, la Mélanaisie et l’Arabie, quoique la maladie paraisse nous avoir été apportée par les Arabes vers Le septième siècle.

Nous réunirons dans un second groupe les contrées dans lesquelles celte maladie ne s’est montrée qu’exceptionnellement. Ce sont : Les îles Feroë qui n’ont encore compté que deux épidémies et cela en soixante-cinq ans, l'Islande, l'Inde, la Birmanie, le royaume de Siam, la Chine, l'Indo-Chine, le Japon, l’île de Ceylan, le Mexique, les Antilles, les Guyanes, le Pérou, le Chili, la Bolivie et les côtes d'Afrique. Les renseignements manquent pour le centre de ce continent. |

Une troisième catégorie comprend les pays où elle

est fréquente, maïs bénigne, savoir : la Mésopotamie, l'Arménie, la Syrie, l'Italie, l'Espagne, le Portugal, la Grèce, le Turkestan et la Sibérie, particulièrement dans le gouvernement d’Irkoutsk.

Une quatrième, formée par les pays où la fréquence s'accompagne déjà d’une certaine gravité, comprend; le Danemarck, la Hollande, la Belgique, l'Angleterre, la France, la Suisse, l'Allemagne, la Suède, la Norwège, les Russies méridionale et occidentale, la Turquie, la Roumanie, la Hongrie, les États-Unis et l’Australie.

Enfin dans un cinquième groupe affecté aux pays où la maladie présente un haut degré de gravité, peuvent prendre place : Saint-Pétersbourg, la Finlande, toutes les provinces Baltiques, la Plata, et le Brésil.

Dans la plupart des pays, on peut dire que la rougeole est relativement plus fréquente et plus grave dans les capitales. À Paris, en particulier, la gravité de cette affection croît d'année en année. Aïnsi, d’après Brouardel (1), sur 100,000 habitants on a compté, de 1869 à 1874, 30,3 décès par rougeole, de 1875 à 1879, 37,9 et de 1880 à 1881, 43,3.

Prophylaxie. — La contagiosité de la rougeole n’est plus à démontrer. Elle n’est même contestée par personne. Toutefois Panum me paraît être resté en deçà de la vérité en n’accordant à cette maladie que la conlagion dite immédiate ; sans être aussi absolu, l’auteur de l’article Rougeole du Dictionnaire des sciences médicales déclare que le contage rubéoleux est difficlement transportable par l’air et que, pour être en-

(1) Annales d'hygiène, décembre 1882.

vahi par lui, il faut avoir cohabité avec le malade. ou tout au moins avoir pénétré, un instant, dans sa chambre. Je le crois encore un peu au-dessous de la note vraie. J'ai vu le contage traverser des cours et des rues, sans qu'il y ait possibilité d'invoquer l’intervention de fréquentalion des mêmes lieux, de relations quelconques, soit directes soit par intermédiaire, mais je reconnais que la transmission est surtout assurée par la cohabitation. Il y a là au fond une simple question de plus ou de moins, c’est-à-dire qu’on s'expose plus à la contagion en couchant avec le malade qu’en se contentant de demeurer dans sa chambre, plus en habitant la chambre qu’en se bornant à une simple visite; beaucoup plus encore dans ce dernier cas qu’en occupant un lieu même très rapproché de cette chambre. Enfin il est reconnu aujourd'hui, même par ceux qui n’admettent pas la propagation par l'atmosphère, que le contage peut s'attacher aux vêtements des personnes qui séjournent près des malades et que cellesci peuvent ainsi transporter la maladie au loin, sans en être frappées elles-mêmes.

Dans de telles conditions, il est évident que la prophylaxie de la rougeole, pour être rationnelle et efficace, exige les mesures d'isolement et de désinfection communes à toutes les affections contagieuses. Mais elle soulève en particulier certaines questions qu'il importe de résoudre, vu que le médecin est amené journellement à se prononcer sur elles, tant dans la clinique urbaine que dans la clinique hospitalière.

1° Quand une rougeole survient dans une familie, doit-on éloigner de la maison les personnes qu'on désire mettre à l'abri de la contagion? — X] va sans dire qu'il

s’agit surtout des enfants qui n'ont pas encore traversé impunément plusieurs épidémies et qui sont par suite doués d’une grande réceptivité. En principe, le médecin ne peut désapprouver cette mesure qui est parfaitement logique et à laquelle les classes aisées se prêtent d'autant plus facilement qu'elles la croient radicale. [1 doit même la conseiller énergiquement dans les pays où la rougeole se montre ordinairement très grave, comme à Petersbourg, en Finlande, en Turquie, en Roumanie. Il doit même la recommander dans tous les autres pays lorsqu’exceptionnellement une épidémie s'annonce avec un certain degré de gravité. Mais lorsque la maladie se présente avec des allures bénignes, comme cela a presque toujours lieu dans nos contrées, on est en droit de se demander si les ennuis que causent ces séparations ne sont pas plus pénibles que les conséquences de la maladie elle-même. Une pareille proposition est, j'en conviens, peu correcte au point de vue de la moralité médicale. Mais dans la pratique on est toujours obligé de compter un peu avec les convenances sociales, on peut même dire souvent avec les impossibilités sociales. [Il est peu généreux de recommander une précaution aux personnes qui n’ont ni les ressources, ni les relations nécessaires. Même dans les classes aisées, l'éloignement ne doit être conseillé qu'avec une certaine hésitalion ; car bien souvent les enfants qu'on éloigne sont déjà en incubation, ayant contracté l'affection, soit à la même source que le malade, soit près de celui-ci. C’est ainsi qu'on place souvent une mère dans la triste situation de sentir un de ses enfants malade loin d’elle sans qu’elle puisse l’entourer de ses soins, ni même le voir. Elle oublie

difficilement les souffrances morales qu'on lui a fait involontairement endurer. Je crois donc que, dans nos pays, il faut renoncer à cette mesure onéreuse, ou tout au moins gênante, et se contenter de diminuer les chances de contagion en isolant autant que possible les autres enfants dans l'appartement même; et encore doit-on s’incliner sans des regrets trop excessifs lorsque le logement ne s’y prète pas.

2° Quand une mère nourrice donne ses soins à un autre de ses enfants atteint de rougeole, doit-elle prendre certaines précautions en vue de son nourrisson? — Il est évident que l'éloignement est ici impossible et qu’on ne peut songer qu'à diminuer les chances de contagion, en tenant le nouveau-né aussi dans une chambre éloignée et en ne l’allaitant qu'après avoir enlevé une grande robe de chambre qu’on porterait hermétiquement fermée près du rubéoleux. On est en droit, du reste, de rassurer un peu la mère sur la nécessité où elle se trouve, d'exposer son nourrisson, car il est rare qu’on contracte la rougeole avant l’âge d’un an. Le changement de vêtement est aussi un devoir visà-vis de toutes les autres personnes, car s'il ne faut pas trop craindre la rougeole, il ne faut pas non plus la re- . chercher inutilement.

3° Le médecin qui ne fait que passer dans va chambre du malade peut-il, de même que les personnes qui donnent des soins continus, transporter la rougeole, dans les autres familles qu'il va visiter ? — La chose est possible et a même été constatée. Aussi pour sa conscience, le médecin doit-il s'attacher à ne voir les rubéoleux qu'à la fin de sà tournée, ou organiser son itinéraire de façon à faire une longue course avant de se présenter

là où il existe des sujets à grande réceptivité, c’està-dire là surtout où il y a des enfants.

4° Quelles sont les mesures d'isolement à prendre dans les hôpitaux ? — Dans les hôpitaux, la sévérité redevient nécessaire, même pendant les épidémies légères. Là ce n’est plus seulement à une unité, à un frère ou à une sœur, qu'on fait courir des risques, mais à une collectivité qui possède le plus haut degré de réceptivité, et dont l’état maladif rend toujours la rougeole excessivement grave. À Saint-Pétersbourg, et dans quelques autres villes on a élevé des hôpitaux spéciaux pour cette affection. C’est exagéré, d'autant plus que l'air ne peut transporter le contage que dans un assez court rayon. La multiplicité des hôpitaux a le grave inconvénient de multiplier aussi les cadres de personnel administratif et entraîne par suite pour la caisse de l’Assistance publique des dépenses qui pourraient répondre à des besoins plus urgents. Tout ce qu’on peut demander pour les rubéoleux, c’est de ne jamais les disséminer dans les salles banales, de les isoler dans une salle particulière et aussi indépendante que possible, et, mieux encore, de leur consacrer un petit pavillon annexé à l'hôpital. Mais il ne faut pas oublier que les rubéoleux se nuisent mutuellement par le fait de leur agglomération. Cette concentration du miasme dans un même milieu donne de la gravité à l'affection. Aussi faut-il un pavillon comprenant plusieurs chambres séparées, ou laisser dans une seule salle un lit inoccupé sur deux, comme l’a indiqué Bouron.

- Quant à l’internement obligatoire de tous les contaminés dans un hôpital spécial, afin de ne pas laisser des foyers disséminés dans la ville, on a pu le de-

mander avec une certaine raison pour le choléra, la fièvre jaune et même la variole. Mais pour la rougeole, la chose paraîtrait tellement exorbitante, tellement ridicule qu'il ne serait même pas prudent de la proposer. On ne pourrait que nuire à la considération de l'hygiène dans le public. Une pareille rigueur ne me paraîtrait justifiée que si l’on avait l'espoir de réaliser peu à peu l'extinction définitive de la maladie. Mais elle est trop répandue actuellement pour qu’on puisse se bercer d’une pareille illusion. La rougeole ne pourra disparaître de la surface du globe que par son épuisement naturel.

Il n’en est plus de même pour la réglementation du transport des rubéoleux par les voitures. C’est toujours une atténuation des chances de propagation.

Quelles sont les mesures qui doivent être prises relativement aux écoles et aux casernes? — L'école est incontestablement le lieu et le moyen de propagation par excellence. C’est là que prennent naissance la plus grande partie des cas de rougeole, parce que c'est là que se rencontre forcément toute la population infantile ; parce que la cohabitation y est suffisamment prolongée et s'y complique d’encombrement; parce qu'enfin la maladie n’y rencontre que des natures vierges, avides, pour ainsi dire, du contage. Un seul sujet en incubation ou en convalescence suffit pour infecter tous les autres. Aussi en temps d’épidémie les inspections des médecins scolaires devraient être journalières et minutieuses. L'instituteur devrait mème renvoyer, de sa propre initiative, tous les enfants atteints de toux et de corvyza.

Contre les effets contagieux des convalescents, on est

suffisamment armé en France, puisque le rubéoleux ne peut rentrer en classe qu’au bout de six semaines et muni d’un certificat médical. Le temps imposé est même exagéré, grâce à ce qu'on n'a pas voulu, sous ce rapport, établir de distinction entre la scarlatine et la rougeole. Lorsque les cas se sont multipliés dans une école, la fermeture de l'établissement est avec raison mise en pralique. La désinfection sans être indispensable donnerait certainement plus de sécurité pour le moment de la réouverture. Si l’on en croit Becler (1), la rougeole cesserait d’être contagieuse après le huitième jour de l’éruption, et la désinfection ne serait jamais nécessaire, vu que le contage se détruit dans un temps très court, après avoir quitté l’organisme qui l’a produit.

Le renvoi des malades et au besoin le licenciement général sont encore plus nécessaires, lorsqu'il s'agit d'un internat, car l'observation a démontré que dans ces conditions d'agglomération, la maladie prenait un caractère plus grave qu’à l’extérieur. Il en est de même pour les casernes. En France, c’est dans l’armée que la rougeole donne relativement le plus de décès. En 1860, il mourut au Val-de-Grâce 40 soldats sur 125 atteints de rougeole. En Italie, où la maladie est encore plus bénigne parmi la population civile qu’en France, l’armée compte toujours un grand nombre de victimes.

La rougeole est-elle inoculable et doit-on éviter de se blesser avec un instrument maculé par le sang, le mucus nasal ou les larmes d'un rubéoleux? — Des expériences exécutées pour la première fois en 1758 et qui

(1) Thèse de Paris, 1883.

ont été répétées depuis ont montré que, dans l'espèce humaine, des inoculations de ce genre peuvent être suivies de résultats positifs, même pendant la période d'incubation. Le médecin est donc tenu de prendre des précautions pour lui-même, lorsqu'il pratique des autopsies. Îl ne doit pas, surtout, prendre comme vaccinifères des enfants suspects sous ce rapport, ni même parmi les enfants encore bien portants d’un asile déjà compromis.

Les pellicules'dues à la desquamation pendant la convalescence sont-elles particulièrement à redouter, et doit-on prendre à ce sujet pour la rougeole les précaulions spéciales que nous reconnaitrons nécessaires pour la scarlatine et la variole? — Toutes les inoculations tentées jusqu'à ce jour avec ce genre de véhicule sont restées stériles. Ces mesures n'ont donc pas ici leur raison d'être. D'ailleurs, la desquamation est l’exception dans cette maladie.

Il nous reste à rechercher ce qu’on peut espérer comme vaccination prophylactique. Le public applique lui-mème un principe qui, par le but qu'il vise, a, à ses yeux, la valeur d’une vaccination. Il est convaincu qu'on n'a la rougeole qu'une fois, et de plus que c’est là une maladie d'évolution par laquelle les jeunes gens doivent passer tôt ou tard. Partant de là, beaucoup de chefs de famille estiment qu’il est préférable de payer son tribut pendant une épidémie bénigne, et recherchent mème la contagion pour leurs enfants. C'est la reproduction de ce qui s’est fait autrefois pour la variole.

Avant la découverte du cowpox, et même depuis, on a inoculé le virus variolique, espérant engendrer

ainsi une éruption moins grave que celle qui pouvait être contractée dans les conditions naturelles ou ordinaires. C’est la substitution d’une maladie naturellement atténuée au virus d'inoculation artificiellement atténué dans les cultures de laboratoire.

Ce système repose sur deux données fausses. La rougeole n’est nullement une maladie nécessaire, et il arrive souvent qu'elle se reproduit deux et plusieurs fois chez le même sujet. Tout ce qu’on peut dire, c’est que plus on l’a eue moins on est exposé à l'avoir. On ne peut donc espérer, par toute espèce d'atténuation, qu'une immunité très relative et tres douteuse. Aussi il y a dans cet état de choses de quoi refroidir le zèle de éeux qui se livrent à la recherche du vaccin de la rougeole.

Du reste, la question sous ce rapport est aussi peu avancée que possible. On n'a point trouvé jusqu’à présent de microbe spécial, ni dans le sang, n1 dans les larmes, ni dans le mueus nasal ou bronchique. Hallier el Salisbury entraînés, l’un par le désir de ne laisser aucune lacune dans son système parasitaire, l’autre par les résultats qu'il avait obtenus pour la malaria, se sont trop pressés d'affirmer son existence et de la décrire. [1 est vrai que Coze et Feltz ont représenté des bactéries dans le sang des rubéoleux. Mais il faut si peu de temps pour qu'ils apparaissent dans un liquide organique devenu cadavérique, que la démonstration reste encore à faire. |

J'ai examiné un grand nombre de fois le sang et Les larmes sans rien apercevoir. J’ai pratiqué des cultures de ces liquides dans les conditions Les plus variées et je n'ai jamais pu obtenir que ce que j'ai obtenu aussi

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avec des liquides de provenances scarlatineuse et 1yphique, c'est-à-dire qu'au bout de deux ou trois jours, il s’est formé des champs de petits corpuscules ovoïdes très brillants. Quelques-uns de ceux-ci se sont détachés, et une fois en liberté, ils se sont montrés animés de mouvements vibratoires, puis plus tard ont apparu des bactéries. Mais corpuscules et bactéries sont restés complètement identiques dans ces diverses circonstances. Les inoculations de ces cultures sur plusieurs espèces d'animaux sont restées sans résultats. On pouvait s’y attendre, du reste, puisque la rougeole parait ètre une maladie exclusivement humaine.

Scarlatine.

Répartition géographique. — Le domaine de la scarlatine est beaucoup moins étendu que ceux des deux autres fièvres éruptives. La zone tempérée, et particulièrement celle de l’Europe, constitue son théâtre principal. Comme pour la rougeole nous établirons des catégories basées sur le plus ou moins de fréquence et de gravité.

Les pays où elle se montre à la fois fréquente et grave sont : l'Angleterre, le Danemark, la Finlande, les provinces Baltiques, la Russie, la Sibérie occidentale, les États-Unis, la République Argentine, la Plata, l'Australie et la Nouvelle-Zélande.

Les pays où elle se montre fréquente mais bénigne sont : la France, la Hollande, la Belgique, la Suède, l'Allemagne, le Mexique, le Brésil et les Antilles.

Les pays où elle est rare et bénigne sont : la Norwège, l'Italie, l'Espagne, le Portugal, la Grèce, la

Roumanie, l’Austro-Hongrie, la Turquie; le Pérou, le Chili, la Bolivie, le Canada; l'Algérie, le Maroc, l'Égypte, l'Abyssinie et les côtes occidentales de l’Afrique; le Japon, la Chine, la Perse, l'Afghanistan, l'Asie Mineure et l'Arabie.

Les pays qui sont restés indemnes jusqu'à présent sont : les îles Feroe, les contrées entourant la baie d'Hudson, le Kamtchatka et la Polynésie. On pourrait presque y ajouter l'Islande, car la scarlatine y est excessivement rare. |

Pour permettre d'apprécier la distance qui sépare la France de l'Angleterre, disons en terminant, qu’en moyenne il meurt de la scarlatine à Londres, par an, 6000 sujets, tandis qu’à Paris le chiffre des décès n'atteint pas 100. IL est des localités en Angleterre où la scarlatine fournit la moitié des décès généraux.

Prophylaxie. — Les détails dans lesquels nous sommes entrés au sujet de la rougeole nous permettront d’être plus brefs sur la scarlatine. Cette dernière affection réclame aussi des mesures d'isolement, car son caractère contagieux n'est pas non plus contesté par personne. Quelques auteurs la regardent toutefois comme étant moins contagieuse que la rougeole, parce qu'elle est moins répandue et qu’en France le chiffre des rubéoleux l'emporte sur celui des scarlatineux. Mais l’assertion me paraît trop absolue parce qu'il y a là peut-être avant tout une question de milieu et une question de race. La race anglo-saxonne paraît plus apte à contracter la scarlaline que la race latine, et le contage scarlatineux qui supporte mal la température des pays chauds, ainsi que celles des contrées boréales,

paraît trouver dans l'Angleterre le milieu Le plus favorable à son activité.

Du reste, la scarlatine se propagerait-elle réellement avec plus de difficultés que la rougeole qu’elle n’en commanderait pas moins les mêmes précautions, en raison des accidents graves dontelle est souvent accompagnée ou suivie. Elle nécessite surtout des précautions plus prolongées ; car si sa semence entre en germination moins facilement que celle de la rougeole, elle offre plus de résistance vitale. L'action contagieuse de la scarlatine est plus tenace et survit plus longtemps à l’éruption elle-même. Un convalescent scarlatineux peut encore communiquer la maladie au bout de six semaines et plus. Cette longue durée tient surtout à ce que le principe virulent trouve à la fois un milieu conservateur et un excellent moyen de transport dans les pellicules épidermiques. Le virus rubéoleux, lui, ne s'attache pas à ces pellicules qui restent inoffensives. D'ailleurs, la desquamation est l'exception et toujours insignifiante dans la rougeole. Dans la scarlatine, au contraire, elle est constante et prolongée, toujours prête à semer la maladie dans les conditions les plus variées. C’est même là ce qui nécessite à mes yeux pour la scarlatine une prophylaxie plus sévère que pour la rougeole.

L'atmosphère azotée formée par les lamelles épidermiques protège et alimente le contage auquel elle servait de substratum. Elles le nourrissent chimiquement et le protègent mécaniquement au milieu de toutes les vicissitudes que le hasard leur fait éprouver à elles-mêmes. Elles transforment en véhicules de contagion tous les objets et tous les sujets auxquels

elles s’attachent, et comme elles se putréfient et se détruisent lentement, il en résulte que ceux-ci possèdent longtemps aussi ces qualités contagieuses d'emprunt. Elles se déposent sur les murs, le sol et le plafond des chambres, s'accumulent sur les moindres saillies et dans les rainures du plancher, véritables réceptacles de poussières. Là elles sont toujours prêtes à voltiger à la moindre agitation de l’atmosphère intérieure ou à la moindre tentative de nettoyage et à s'engager dans les voies respiratoires des habitants. Elles retombent ensuite sur leurs points d'appui pour recommencer les mêmes incursions dangereuses par Île retour des mêmes occasions. Elles se fixent avec la plus grande facilité sur les vêtements en s’enchatonnant dans leurs mailles et leur confèrent un pouvoir contagieux très marqué. C'est ce qui explique pourquoi, ainsi que j'ai pu le constater souvent dans ma clientèle, la scarlatine se transmet par des intermédiaires beaucoup pfus fréquemment que la rougeole; pourquoi on peut contracter la scarlatine en portant un vêtement ayant appartenu à un scarlatineux; pourquoi un vêtement imprégné de ces squames, sous l'influence d’une cohabitation même passagère, peut menacer, parfois à une longue échéance, celui qui le revêt. Le fait du D' Hildenbrand est devenu sous ce rapport un exemple classique. On comprend aussi que la maladie puisse être transmise par une simple lettre ; on a pris sur le fait ce mode de contagion. Enfin les aliments sur lesquels les squames se sont déposées peuvent transmettre encore la scarlatine. Airy (1) a vu vingt-

(1) Sanitary Record, février 1880.

huit personnes qui s’approvisionnaient près d’un laitier scarlatineux, en être atteintes.

Il est évident d’après cela qu'on doit déjà appliquer à la scarlatine toutes les questions que nous avons posées et toutes les solutions que nous avons formulées à propos de la rougeole, mais en accentuant plutôt ces dernières ; c'est-à-dire qu'il faut éloigner ceux qu'on veut sauvegarder, mais en se rappelant qu'on s'expose ainsi à infecter des localités qui, sans cela, seraient restées indemnes ; qu'on ne doit laisser autour du malade que les personnes nécessaires aux soins à donner, et que celles-c1 ne doivent aborder les autres personnes qu'après s'être débarrassées d’un surtout abritant les vêtements habituels ; que cette précaution est particulièrement indispensable pour la mère-nourrice ; que le médecin devrait terminer ses visites par les scarlatineux et que même ilserait plus consciencieux de sa part de se vètir spécialement pour les exécuter; que l’hospitalisation doit se faire dans un pavillon parfaitement isolé et le transport par des voitures particulières, qu'on doit mettre aussi moins d’hésilation à licencier les écoles, etc.

Pour l’armée, il est à désirer qu'on suive l'exemple donné par le docteur Geschwing (1), qui vient d’appliquer à sa garnison les mœurs prophylactiques de l’Angleterre. Il a ordonné la séquestration à l'hôpital de toutes les scarlatines déclarées ; la création d'une salle d'observation isolée à la caserne et celle d’une salle de convalescence isolée aussi ; enfin la désinfection par l'acide sulfureux. |

1) Archives de médecine et de pharmacie militaires, t. IV, p. 317. POINCARÉ, 11

Mais ce qui n’est qu'un perfectionnement dans la prophylaxie de la rougeole devient une nécessité pour celle de la scarlatine; car si elle est relativement peu grave en France, ilne faut pas oublier que partoutelle peut exceptionnellement revêtir un caractère malin ; que, partout, même quand elle a été légère, elle peut entraîner des accidents consécutifs sérieux ; enfin qu'en raison même de la plus grande fixité de son contage, il est moins illusoire de travailler à son extinction.

La ténacité que le principe contagieux doit aux pellicules exige que le temps d’isolement soit aussi prolongé que possible, surtout pour la rentrée dans les écoles. Il est même peu pratique de lui assigner une durée réglementaire à moins de la reculer plus qu’on ne l’a fait. Car si parfois elle pourrait être, sans inconvénient, moindre que 6 semaines, souvent elle se trouve être alors insuffisante. Le meilleur criterium est la cessation complète et certaine de la desquamation. Il y a donc intérêt à hâter celle-ci et il est parfaitement rationnel de le faire, comme on l’a indiqué, à l’aide de bains et de frictions répétées et prolongées.

Mais c’est surtout par la nécessité de la désinfection que la scarlatine se distingue de la rougeole, comme prophylaxie. Elle doit porter sur le local, les meubles, les objets et les vêtements. L'emploi des étuves est tout à fait indiqué. Le médecin doit même conseiller aux convalescents de ne point écrire de lettres et à ceux qui sont exposés à en recevoir de cette origine, de les secouer au-dessus du feu, avant de les lire.

Des essais d’inoculations préservatrices ont été tentés avant même qu'on ait songé à l'existence des microbes. On s’est adressé au liquide des vésicules miliaires

(Mandl) ; au revêtement des ulcérations de la gorge (Darwin); aux squames épidermiques (Leroy d'Étiolles); au sang recueilli au niveau des plaques scarlatineuses (Miguet, d'Amboise). Ce dernier a prétendu avoir toujours provoqué la formation d’une pelite zone rouge autour de la piqüre et que les inoculés ont paru avoir acquis l’immunité, vu qu'ils s’'exposèrent ensuite impunément à la contagion. Mais toutes les piqüres, surtout celles faites avec des matières organiques quelconques, produisent une auréole rouge, et l’immunité constatée pouvait être aussi bien innée qu'acquise. Most a même donné le conseil dangereux d’inoculer le sang des pores atteints du mal rouge, parce que cette affection ressemble à la scarlatine, non seulement par l’érythème, mais encore par l'engorgement des ganglions du cou."On sait aujourd'hui qu'il s’agit d’une maladie infectieuse, de tout autre nature, et qu'il se produit le plus souvent des accidents mortels de septicémie chez ceux qui se blessent avec des instruments maculés par les tissus de ces animaux.

Aujourd'hui les espérances et les tentatives doivent être dirigées vers la découverte et la culture d’un microbe. Mais rien n’est venu les encourager encore. Il n'ya guère qu'Hallier qui ait osé présenter un type formel, mais ses assertions ont rendu la confiance difficile par l'insuffisance de leur élaboration.

Depuis, cependant, Eklund et Osterlong (1) ont cru devoir attribuer cette affection à un organisme de la classe des schyzomycètes, le plax scindens, parasite mono-Cellulaire, ovale, de un micromillimètre de long

(1) Note sur les miasmes de la scarlatine (Annales de dermatologie, juillet 1882).

sur un demi de large et animé de mouvements en vrilles. Mais ils n’ont exécuté aucune expérience.

J'ai cherché vainement aussi à provoquer une affection analogue à la scarlatine chez des lapins, des chiens et des cobayes en inoculant, tantôt avec la lancette, tantôt à l’aide de la seringue de Pravaz, soit du sang de scarlatineux, soit des cultures de ce sang prises aux différents moments de l’opération, soit du mucus naturel ou cultivé de la gorge, soit des cultures des cellules épidermiques et des cylindres trouvés dans l’urine. L'introduction a eu lieu tantôt sous la peau, tantôt sous l’épiderme après soulèvement par un vésicatoire ammoniacal, tantôt sous la muqueuse de la gorge. Des cellules épidermiques et des cylindres ont été introduits en nature sous la peau. Les animaux avaient été rasés préalablement pour pouvoir juger des modifications de la couleur de la peau. Il ne s’est jamais produit ni éruption, ni angine. Tout ce que j'ai puobtenir, c’est une élévation d’un degré et deux dixièmes audessus de la température normale pendant sept jours. On serait peut-être plus heureux en expérimentant sur des singes.

Quant à l'examen microscopique des cultures, il a fait voir d'abord des champs de corpuscules ovoïdes brillants, qui m'ont paru identiques à ceux des cultures rubéoleuses. Il en a été de même pour les bactéries consécutives. Mais dans quelques cultures de lamelles épidermiques, il s’est produit en outre des filaments excessivement délicats, assez longs, ramifiés et enchevêtrés entre eux.

On peut donc dire que rien n’est même ébauché encore. Cependant il faut reconnaître que tout dans les

allures de la maladie semble indiquer qu'elle est l’œuvre d’un proto-organisme. Elle a une période d’incubation d'environ 5 jours qui semble nécessaire à l’évolution latente des germes. Elle trouve son milieu le plus favorable dans la zone froide tempérée, comme si le germe dans ses pérégrinations en dehors de l’espèce humaine ne pouvait supporter ni la chaleur, ni le froid extrème. Elle se marie souvent avec la rougeole, comme sil se produisait des hybrides par l’union des deux germes. Si le microbe existe, il doit avoir une certaine parenté avec celui de la diphthérie, car cette dernière maladie vient parfois compliquer la scarlatine, règne souvent en même temps qu'elle, et a les mêmes prédilections géographiques.

Disons, en quittant cette question, qu'il est à craindre que la connaissance d’un microbe spécial n'ait jamais qu'unintérèêt théorique, carla scarlatine, comme la rougeole, s’observe assez fréquemment plusieurs fois chez le même sujet.

À côté de la vaccination par virus ou microbes on a conçu l’idée d’une préservation par l’ingestion de diverses substances qui seraient comme un contre-poison du poison morbide, ce serait comme une vaccination médicamenteuse ou thérapeutique. Cette méthode semble même être en veine d’être prise au sérieux, grace aux nombreuses communications que Burcq fait à l'Académie relativement à l'action du cuivre contre le développement du choléra et de la fièvre typhoïde. La scarlatine a précédé de beaucoup ces affections dans cet ordre d'idées. Dans plusieurs localités, notamment en Allemagne, il est d’usage vulgaire d’administrer la belladone en temps d’épidémie de scarla-

line, parce que cette substance produit, comme le vice scarlatineux, un érythème cutané et l'irritation de la gorge. Toutefois, cette pratique a été engendrée plutôt en vue des doctrines homæopathiques qu’en vue de l’immunité conférée par une première atteinte.

Une longue liste d’autres substances, qu'il serait oiseux d'énumérer ici, ont été proposées en vue de paralyser directement le poison morbide. Parmi elles, il s’en trouve plusieurs, comme lesulfate de quinine, le soufre, le sulfo-phénate de soude, quise rattachent à la méthode antiseptique et à la médecine des germes. Mais dans cette doctrine on oublie que pour tuer les germes dans le sang il faut des doses qui compromettraitent la sanguification et la vie elle-même.

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