CHAPITRE IV

MALADIES MIASMATIQUES CARACTÉRISÉES PAR UN PROCESSUS ANATOMIQUE CONSTANT ET HÉTÉROGÈNE

Diphthérie.

Répartition géographique. — On n'a pas encore trouvé de manuscrit qui permette de faire remonter l'existence de la diphthérie au delà du premier siècle de notre ère. La plupart des auteurs indiquent la Syrie comme ayant été son berceau primitif. Cependant la maladie que les Grecs ont décrite sous le nom de mal égyptiac et qu’ils disent avoir reçue d'Égypte, paraît bien avoir été notre diphthérie actuelle.

Il est à remarquer que la plupart des maladies épidémiques nous sont venues de l'Orient, c'est-à-dire des parties du globe où les populations sesont montrées de bonne heure condensées et marchant les premières dans la voie de la civilisation. C’est qu’en effet la civilisation orientale à toujours porté, avant tout, sur le bien-être, le luxe et la satisfaction des passions de quelques classes privilégiées, sans se préoccuper en rien de la santé publique. Les hideuses infractions aux lois de l'hygiène qu'on rencontre dans toutes les villes asiatiques en sont encore aujourd’hui la preuve. C’est qu'aussi la civilisation amène, ce qui n’existe pas chez les peuplades primitives, les aggloméralions de mas-

ses épuisées par le vice et la misère. Elle multiplie en outre les relations internationales qui favorisent les échanges pathologiques, aussi bien que les échanges commerciaux. |

Pour les maladies qui se produisent à la fois sous la forme épidémique et sous la forme endémique, la géographie doit comprendre d’une part un itinéraire donnant les grands traits de sa marche envahissante, d’autre part une désignation cartologique des localités où elle a établi des postes d'occupation plus ou moins permanents.

En ne tenant compte que des documents écrits, la première apparition de la diphthérie en Europe aurait eu lieu en 1597, et aurait eu pour théâtre la Hollande. En 1565, on la voit apparaître à Bâle, d’où elle gagne Paris en 1576. En 1665, nous la retrouvons en Espagne d'ouelle paraît s'être propagée dans les îles Baléares, la Sardaigne, l’île de Malte, la Sicile et le sud de l’Italie. En 1736, nouvelle irruption en France. Trois ans plus tard elle envahit l'Angleterre. En 1755 elle apparait en Suède; franchit l’Atlantique et se montre en 1771, aux États-Unis.

Il lui faut 45 ans pour s'étendre à l'Amérique méridionale. Le Chili n’est, en effet, touché qu’en 1816 et le Brésil en 1860 seulement. Elle paraît avoir été importée, en 1850, par les Anglais en Tasmanie. Enfin elle à apparu pour la première fois en Perse en 1869. Les envahissements tendent encore de nos jours à se compléter en Europe. Ainsi la maladie n’a été signalée dans le Danemark qu'en 1846, et qu'en 1856 en Islande. En général on peut dire qu'actuellement le courant est dirigé vers le Nord. Cest du moins dans ce sens

DIPHTHÉRIE. 169

que le chiffre des victimes augmente. Les itinéraires de la diphthérie n’ont nullement les allures rapides et foudroyantes du choléra.

Tandis que celui-ci ne fait que passer dans une localité et que le feu qu'il y allume s'éteint de lui-même au bout de 6 semaines à 2 mois, la diphthérie au contraire aune marche beaucoup plus lourde. Elle égrène ses victimes presque les unes après les autres et reste de longues périodes de mois et d'années dans ses gîtes d'étape :

Si maintenant nous cherchons à classer les localités suivant l'intensité actuelle de la maladie nous rangerons :

1° Parmi les contrées les plus frappées l'Angleterre, la Hollande, le Danemark, la Suède, la Norwège, les provinces Baltiques, la Russie occidentale, la Belgique, la Turquie, la Chine, le Japon, la Nouvelle-Calédonie, l'Australie et le Mexique.

2° Parmi celles où la diphthérie présente une intensité moyenne : l'Islande, la Russie orientale, la France, la Suisse, l'Italie, l'Espagne, la Hongrie, les États-Unis, les Antilles, le Brésil, la Bolivie, la Plata, le Chili, le Canada, l'Asie Mineure, la Syrie, la Perse, les Philippines, et l'Afrique centrale.

3° Parmi celles où l'affection est rare, l’Inde, le nord et le sud de l'Afrique.

Prophylaxie. — La diphthérie est une des maladies pour lesquelles la vaccination donne le moins de promesses. Son origine zymotique n’est même pas encore démontrée. Ce n’est pas qu’on n'ait pas rencontré dans les fausses membranes des êtres microscopiques. Loin de là, il en est de ceci comme de beaucoup de

sujets médicaux. L’embarras vient de l'excès des richesses. Hallier, Letzerig, Nassiloff, Oertel, Glauer (1), ont décrit diverses productions cryptogamiques qu'ils trouvaient dans les fausses membranes, de même dans les ganglions Iymphatiques voisins. Le dernier de ces auteurs prétend même avoir observé un fait prouvant que la diphthérie peut être Le résultat de l’envahissement et de l’empoisonnement de l’économie par des champignons microscopiques deprovenanceextérieure. Il a vu une famille contracter cette affection par le fait de l'habitation dans une chambre humide dont les parois étaient couvertes de champignons de toutes natures. Il ajoute, sans indiquer s'il a réellement conslaté la chose de visu, que si du lait a pu engendrer cette maladie, c’est qu’il provenait de vaches dans les canaux galactophores desquelles des spores de champignons s'étaient engagés.

Plus récemment, Talamon (2) a annoncé qu'il avait trouvé dans les fausses membranes un champignon tout à fait spécial dont la culture faisait éclater les diverses phases. On obtiendrait ainsi des mycelium apparaissant sous forme de longs tubes très réfringents, cloisonnés de distance en distance, pouvant avoir de 4 à o millimètres de diamètre. offrant des bifurcations en forme de Îyre et parfois de béquilles, fournissant un fruit rectangulaire rempli de petits grains ronds. Après la rupture spontanée de l'enveloppe rectangulaire, ces grains se grossiraient en petites sphères amorphes qui plus tard s’allongeraient et se transformeralent en nouveaux mycelium. On n'obtiendrait

(1) Revue d'hygiène. 1882, p. 266.

(2) Hayem, Revue des sciences médicales, octobre 1881.

DIPHTHÉRIE. 171

ces résultats par la culture des fausses membranes que lorsque celles-ci seraient tout à fait fraiches. Les matières fécales des animaux diphthéritiques auraient, seules, le pouvoir de conserver longtemps aux germes du champignon leur vitalité. Enfin le liquide des cultures aurait constamment reproduit des fausses membranes par inoculation. Mais 1! est à noter que dans ce liquide se trouvaient des fausses membranes entières et qu'on n’est pas en droit d'attribuer au champignon les résultats obtenus. En outre, Talamon s'est peutètre trop pressé d'admettre l'identité entre la diphthérie de l’homme et celle des animaux.

Malgré ce que peuvent avoir de séduisant les asserlions de Talamon, on peut dire qu'aujourd'hui on a à peu près renoncé à chercher l'agent générateur de la diphthérie parmi les produetions eryptogamiques d’un ordre déjà assez élevé, quoique de proportions microscopiques, qu’on voit se développer sur la peau et ses annexes et y engendrer des maladies comme le favus, le muguet, l'herpès tonsurans, ete. On y à renoncé surtout depuis que Senaior (1) a déclaré que les parasites de cette catégorie peuvent manquer dans la véritable diphthérie, se rencontrer sur les muqueuses en l'absence de celle-ci, et en {out cas varier comme espèces. Du reste, avec ce genre de parasites, la question de la vaccination disparaîtrait immédiatement ; car il est admis, tout au moins tacitement, qu'elle ne peut être soulevée qu'à propos des êtres, plus inférieurs encore, désignés aujourd'hui sous le nom de microbes ou de proto-organismes.

(1) Archiv f. Path. anat, und Phys., t. LVT, n° 12, 17 nov.

C'est dans cette voie plus à l'ordre du jour qu’Éberth (1) a dirigé ses recherches personnelles. Selon lui il y aurait constamment des bactéries en grand nombre dans les fausses membranes, dans les ganglions Iymphaliques et même dans les vaisseaux sanœuins de la muqueuse. Elles obstrueraient ces derniers et ce serait même elles qui produiraient les ulcérations en privant complètement de sang certains départements. Elles auraient aussi le singulier effet d’entraver la prolifération des leucocytes et, par suite, la formation du pus. Du jour où le parasite disparaît, la suppuration s'établit. Thomas (2), qui a reproduit ces recherches pour sa thèse inaugurale, confirme leur existence ; mais il reconnait que ces bactéries n’ont point de ca- -ractères morphologiques spéciaux. |

Wood et Formad (3) ont décrit des micrococcus contenus dans les cellules épithéliales et les globules blancs du sang, etne se distinguant des micrococcus ordinaires que par leur grande fécondité, lorsqu'on les cultive. Cornil (4) leur accorde au contraire une certaine caractéristique anatomique. Ils consisteraient en de peüts corps sphériques ayant moins d'un millième de millimètre et en des bâtonnets, simples, très étroits, animés de mouvements d'inflexion et de rotation.

Ce désaccord diminue déjà l'espoir qu’on peut concevoir au sujet des ressources vaccinales futures. En outre, on n'a pas encore isolé ces bactéries par les cultures et provoqué des productions diphthéritiques

1) Zur Kemtruss des haeterihssen Mykosen. Leipzig, 1812. 2) Thomas, Thèse de Paris, 1881.

3) T. Boston med and surgic. Journ., 3 novembre 1880. x) Archives de physiol. normale et pathol. 1881.

DIPHTHÉRIE. 173

par l'inoculation de ces cultures. On n’a encore signalé que des inoculations positives obtenues avec l’ensemble des membranes. Trois lacunes expérimentales restent donc encore à combler, avant qu'on puisse songer à s'engager dans la voie de l’application :

1° Déterminer les réactifs spécialisant le microbe, à défaut de la forme;

2° Réaliser des cultures;

3° Obtenir la transmission par ces cultures;

4° Réaliser le mode d’atténuation.

D'ailleurs il est un fait d'observation clinique qui compromet encore l'avenir de la vaccination, c’est qu'une première atteinte ne confère nullement l’immunité.

Mais si ce côté de la prophylaxie doit encore être complètement réservé, 1l est d’autres points sur lesquels on peut se prononcer immédiatement et dicter déjà des prescriptions positives.

Les mesures d'isolement peuvent être déjà déclarées indispensables, car la contagion n’est plus mise en doute par personne. Elle est moins fatale qu'avec la rougeole, la scarlatine et surtout la variole. C’est probablement ce qui a conduit Bretonneau à ne pas admettre la transmission par l'intermédiaire de l'air (1) et à ne regarder comme établie que celle par inoculation ou projection sur les téguments amincis ou excoriés.

Le danger de ces deux derniers modes de transmission est malheureusement démontré par un trop grand nombre de victimes, appartenant surtout au corps mé-

(1) Lettre de M. Bretonneau (Archives de médecine, 1855,t. 1, 5° série).

dical, pour qu'il ne soit pas oïseux de s'arrêter sur un fait qui, aujourd’hui, a acquis la valeur d’un axiome. Il doit suffire à ce propos d’insister sur la nécessité de se mettre en garde contre ces inoculations accidentelles, sous le double point de vue des opérés et des opérateurs, il faut une propreté excessive pour les instruments. Les médecins, les internes, doivent éviter avec soin les blessures pendant les opérations, les pansements et les dissections ; être prêts à détourner le visage au moment où une expulsion spasmodique se produit chez l'enfant, en ne sacrifiant, toutefois, rien de l'attention qu'exige l’acte professionnel ; se soumettre à des lavages réitérés et prolongés. Il appartient aux administrations hospitalières de favoriser les moyens de lavage et les ablutions pour les élèves et tous les gens de service, Ces derniers doivent évidemment prendre les mêmes précautions que les médecins dans leur part de manipulation des malades. Les uns et les autres devront être écartés s'ils sont porteurs de blessures ou d’excoriations.

Mais ce qu'il importe de bien établir, c’est qu'on ne doit pas redouter seulement le contact direct des fausses membranes, mais encore de respirer l'atmosphère ambiante des diphthériques, car les publications périodiques ont déjà eu à enregistrer un grand nombre d'observations dans lesquelles Ia transmission a été le résultat d’une simple visite sans que le contact, le lait ou l’eau de la boisson aient eu le moindre droit d’être mis en cause.

Toutefois le poison diphthéritique est bien moins volatil et moins diffusible que celui des fièvres éruptives. [l parait peu apte à franchir le seuil de la maison

DIPHTHÉRIE. 175

et même celui de la chambre d'occupation. En outre, il met bien plus de lenteur à pénétrer les organismes. Il faut que l'exposition au danger soit répétée ou prolongée pour que le mal se développe. Enfin les chances ne sont pas égales pour tous les sujets. C’est entre la troisième et la douzième années qu'il y a le plus de réceptivité. Au-dessous de vingt aus les chances de contagion sont de 50 p. 100. Au-dessus elles ne sont plus que de 14 p. 100. Les petites filles résistent moins à la contagion que les petits garcons. D'une manière générole, on à pu dire que 38,8 p. 100 des personnes exposées se trouvaient frappées.

Ces conditions rendent possibles certaines concessions réclamées souvent par les diverses circonstances et besoins sociaux. Car si, administrativement, il convient de se montrer absolu dans l’application des mesures, dans la pratique privée, on doit accepter certaines exceptions, si l’on ne veut pas qu'un excès de sévérité finisse par compromettre l'acceptation par le public des mesures réellement indispensables.

Le séjour constant, ou même simplement prolongé, pres des diphthériques, doit être exclusivement restreint aux personnes indispensables à l'administration des soins. Mais les personnes adultes peuvent certainement, sous leur propre responsabilité, être autorisées à pénétrer un instant près du malade, si elles le désirent vivement. Car pour elles, avec la moindre réceptivité que leur confèrent l’âge et le temps nécessaire à l’infection, elles ne s’exposent le plus souvent qu’à une intoxication considérablement atténuée, se traduisant par une angine seulement pultacée, ou même par une angine sans la moindre exsudation. Toutefois, on ne

doit pas leur laisser ignorer qu’elles courent quelques risques et qu’elles ne doivent céder à leur désir que pour des raisons majeures.

Mais il faut toujours éloigner avec la plus grande rigueur les enfants et plus particulièrement les petites filles. Pour eux aussi on est toutefois obligé de céder devant certaines difficultés. En principe, on acquiert une grande sécurité en transportant les enfants restés sains dans une localité éloignée. Mais il est un écueil qu'il faut s’efforcer d'éviter; c'est d'envoyer loin de sa famille un enfant qui est en période d’incubation. [l y a là à la fois un inconvénient et un danger : un inconvénient, car 1l est pénible pour une mère de sentir un de ses enfants malade loin d'elle, lorsqu'elle est obligée de rester auprès du premier frappé ; un danger, Car on peut importer ainsi une épidémie dans une localité qui, sans cela, aurait peut-être été épargnée. Or, il est bien difficile, sous ce rapport, de prendre un parti en toute sécurité ; car la durée de l’incubation est tres variable et peut être fort longue. On l’a vue n'être que de quatre jours, et d’autres fois se prolonger jusqu à un mois. Aussi en conseillant un déplacement, le médecin doit faire connaître toutes les éventualités possibles.

D'autre part, le médecin ne doit jamais perdre de vue que l'éloignement n’est pas toujours possible pour toutes les situations sociales et qu'il est parfois dérisoire et même cruel de poser comme un ultimatum, un conseil qu’on sait ne pas pouvoir être réalisé et qui, de plus, peut n'être pas tout à fait indispensable. Donc on ne doit conseiller un déplacement qu'aux familles que l’on sait en situation de le faire et lorsque le

DIPHTHÉRIE. 177

chiffre des cas est déjà très notable, ou lorsque l'habitation occupée touche à des maisons contaminées. Si, pour des raisons de famille ou de convenances, la chose n’est pas possible, on peut se contenter d’un déplacement dans la localité mème. Si même cet éloignement relatif est impossible, 1l faut se rappeler que, plus encore que pour la rougeole et la scarlatine, il suffit parfois de retenir les enfants sains dans un autre corps de logis, ou même dans une chambre plus ou moins éloignée de celle du malade. Enfin pour les classes pauvres qui n’ont à leur disposition qu’une seule chambre, il est évident qu'en dehors de l'hôpital on ne peut plus que faire des vœux pour la création d’asiles dans l'avenir.

Il est peut-être exagéré de défendre de passer dans une rue où il se trouve quelques diphthériques, vu le peu d’expansibilité du contage. Néanmoins il y a lieu de respecter les appréhensions des mères à cet égard, comme de les rassurer lorsque, inconsciemment, elles se sont exposées à un danger aussi peu probable. Mais lorsque les cas sont nombreux, le médecin doit recommander lui-même l’abstention, car sous le feu convergent de cas agglomérés, le rayon du danger augmente d’étendue.

Du reste, il est un certain nombre d’observateurs qui estiment que le vent peut transporter très loin le contage diphthéritique. Airy (1) a rapporté trentedeux cas semblant le démontrer. King (2) attribue au transport par les vents la fréquence de la diphthérie dans les localités élevées.

L'isolement dans les hôpitaux est aujourd’hui re-

(1) Brit, med. Journ. 1882, p. 463.

(2) Sanitary Record, janv. 1881.

PoINcaRé. 42

connu indispensable. La transmission y est encore plus à craindre que dans les familles. Non seulement les lits sont nombreux et rapprochés dans une même salle ; mais le contage trouve probablement dans cette atmosphère miasmatique un milieu plus favorable à son développement, et dans ces organismes épuisés, un terrain plus fertile. Le danger est centuple quand il s’agit d'hôpitaux d'enfants. Dans les pays où la diphthérie est en progrès, comme en Russie et en Angleterre, on a déjà élevé des hôpitaux tout à fait spéciaux, distincts et excentriques. En attendant qu’on adopte ailleurs ce genre d'institution, qui du reste ne sera jamais applicable qu'aux très grandes villes, il convient d'élever dans les cours ou les jardins des hôpitaux généraux un pavillon spécial. Dans les petites villes on pourrait se contenter d'installer les diphthéritiques dans une chambre éloignée etindépendante des autres malades.

Comme le séjour dans l'atmosphère des diphthéritiques est inévitable pour un certain nombre de personnes, il est naturel de chercher à pallier le danger autant que possible. On à même été jusqu’à proposer de faire porter aux médecins et aux gardes le respirateur à ouate du D' Hanot (1). Mais outre que cette précaution est au fond un peu exagérée pour les premiers qui ne séjournent pas longtemps et aussi pour les seconds qui la plupart du temps sont devenus réfractaires aux miasmes, on sera toujours, en France du moins, tenté de ridiculiser un pareil moyen. Celuici pourrait être certainement très utile au moment d'une trachéotomie. Mais même pour cette circons-

(1) Decroizilles (Annales d'hygiène. 1882, p. 203).

DIPHTHÉRIE. 179

tance, peu de médecins consentiraient à se prêter à un procédé qui pourrait les faire accuser de pusillanimité.

Tout ce qu'on peut donc recommander, c'est l'emploi des moyens d'aération et de désinfection. Les premiers moyens soulèvent une difficulté. Beaucoup de médecins, et l’opinion publique surtout, redoutent l'action du froid sur les diphthéritiques et attribuent même à cet agent la production de la maladie. Nous aurons à juger tout à l'heure la question sous ce dernier rapport. Mais même en lui donnant une solution négative, 1l reste toujours à se demander s’il ne peut pas du moins nuire aux individus déjà atteints. Il est certain que l'affection paraît devenir plus fréquente et plus grave dans les pays froids, et il est possible qu’en provoquant des bronchites, soit par contact direct sur la muqueuse, soit par action réflexe sur la peau, il travaille ainsi à l’extension du mal dans les voies pulmonaires. Îl est vrai qu'on applique avec succès la glace sur les fausses membranes. Mais si un froid glacial peut paralyser des germes, un froid ordinaire n’a plus cet heureux effet, tout en irritant la muqueuse. fl y a donc lieu de ventiler sans refroidir, ce qui peut toujours se réaliser, en entretenant un feu de cheminée, tout en ouvrant les fenêtres d’une chambre voisine ou même celles de la chambre du malade, toujours en évitant de placer celui-ci dans un courant d'air. Quant aux désinfectants, on ne peut que gagner à faire des pulvérisations assainissantes.

Je n’ai trouvé nulle part des documents qui m'aient permis de décider si une personne qui a séjourné pres d’un diphthéritique peut en contaminer une au-

tre sans avoir été elle-même contaminée; autrement dit si le contage peut s'attacher à ses vêtements etrayonner ensuite sur Les personnes rapprochées. En raison de la lenteur avec laquelle se fait l’imprégnation, il est peu probable que le fait puisse se produire à la suite d'une simple visite, mais dans le doute il vaut mieux que toute personne ayant charge d'enfants s’abstienne de pénétrer dans une maison frappée. Quant à celles qui séjournent près du malade à un titre quelconque, elles doivent certainement se tenir éloignées d’autres enfants. Une mère ne doit pas, en toul cas, aller de l’une à l’autre sans changer complètement de vêtement. Il est du reste une chose heureuse, c’est que dans les classes élevées et moyennes, les mots croup et angine couenneuse éveillent une telle terreur qu’on n’a même pas besoin de recommander des précautions. Tout le monde est enclin à dépasser les bornes du nécessaire, et ce qui est certainement exagéré pour la fièvre typhoïde ne l’est peut-être pas pour la diphthérie. Quoique ce soit au lit du malade que l’on court le plus de danger, ce n’est pas là qu'il se fait le plus de victimes parce que ce danger est prévu et connu. C'est surtout dans les relations qui peuvent s'établir avec un enfant dont la maladie débute et n'est pas encore signalée, ou avec un convalescent qu'on ne croit plus dangereux, que l'affection se transmet. Cela arrive dans les relations sociales ordinaires et dans les lieux de réunion les plus fréquentés. Mais c’est naturellement à l’école que la chose est fréquente. Là, la densité et l’âge de la population, la durée du séjour commun, tout concourt à assurer le résultat contaoieux. Aussi est-ce à l’école que doit s'exercer la plus

DIPHTHÉRIE. 181

grande surveillance. Lorsqu'un enfant est absent pour cause de maladie, ilest du devoir de l’instituteur de s'informer de la nature de celle-ci. S'il apprend qu'il s'agit d’une diphthérie, il doit chaque jour passer en revue la gorge de ses élèves et renvoyer immédiatement tout enfant suspect. Il va sans dire que le médecin de la circonscription a le devoir d'exercer l’instituteur à cet examen, dès que l’occasion s’en présente. Du reste il devra ètre prévenu soit par le maire, soit par le maître d’école, dès qu’un cas apparaît dans le village. Si les cas se multiplient, le licenciement devient indispensable. Le temps pendant lequel les enfants frappés doivent être tenus éloignés de l’école et même maintenus en quarantaine vis-à-vis de la population, est difficile à fixer. On applique généralement la règle adoptée pour la scarlatine, qui prescrit six semaines. C’est insuffisant, car on cite beaucoup de cas où la transmission s’est encore produite, au bout de ce temps; on l’a même vue s'effectuer après dix semaines. Le minimum tolérable doit donc être au moins de deux mois. Un autre lieu de réunion qui joue un rôle certain dans la propagation de la diphthérie parmi les populations rurales, c’est l’église. Trop de faits le démontrent pour qu'on ne prenne pas à cet égard certaines précautions, d'autant plus faciles à appliquer que dans les villages on sait généralement tout ce qui s’y passe.

La transmission ne se fait pas seulement par les malades eux-mêmes, mais encore par les locaux qu'ils ont habités. Comme cela a lieu pour la plupartdes maladies contagieuses, lagent virulent s'attache aux murs et aux objets et peut mème y conserver long-

temps sa puissance d'infection. On a vu des épidémies éteintes reparaître par le fait de la réoccupation de bâtiments abandonnés depuis deux mois. On n’a pas encore publié de faits où la contagion ait été l’œuvre d’un simple objet à usage; mais du moment où l’ensemble du local a le pouvoir contagieux, il doit en être de même, et à plus forte raison, pour la literie, le linge, les vêtements et les tapis. Il est peu probable toutefois qur le mal puisse être transmis par des meubles vernis ou des lettres, comme cela s’est vu pour la scarlatine et la fièvre jaune. Mais il est du moins prudent de bien brosser et frotter les meubles, et il est indispensable de soumettre vêtements, literie, tapis, planches et murs aux procédés de désinfection habituels.

On n'a pas encore non plus cité de fait bien avérée de transmission par les voitures publiques. Mais comme le danger a été démontré pour la variole et la scarlatine, il sera prudent d'inscrire aussi la diphthérie parmi les affections réclamant l’application du principe des voitures spéciales.

Les cadavres des diphthéritiques conservent beaucoup mieux et beaucoup plus longtemps le contage que les matériaux de construction et d’ameublement. I s’est passé en Russie un fait qui prouve à quel point cette conservation de l’activité première peul se prolonger. Un père, ayant perdu un enfant du croup, fit procéder à son exhumation quatre ans après sa mort. Il assista à l'opération avec cinq autres de ses enfants. Ceux-ci furent tous atteints (1). Ucke attribue Les pro-

(1) Revue d'hygiène. 1879, p. 182.

DIPHTHÉRIE. 183

grès de la diphthérie en Russie à ce que, en vertu des mœurs locales, les visiteurs affluent autour du cadavre découvert (1). Il est donc indispensable de prendre toutes les précautions nécessaires dans les cas d’exhumation, de recourir à l'ouverture préalable de la fosse età l'emploi des désinfectants, et de ne laisser approcher que les personnes indispensables à l'opération. Dans tous les cas on devra défendre l'accès aux enfants ctaux jeunes gens.

Le danger est peut-être moins grand immédiatement après la mort, lorsque la fermentation putride n'est pas encore venue multiplier la puissance du poison et lorsque le cadavre est nouvellement enfermé dans un cercueil bien clos. Néanmoins il est prudent pour les mères de ne pas emmener leurs enfants aux enterrements de diphthéritiques, de n’y assister ellesmêmes qu'en se tenant le plus loin possible du cercueil. Quant à la veillée près du cercueil, elle est certainement toujours dangereuse, et sous ce rapport, les asiles pour les enfants restés sains, ou les maisons morluaires pour le défunt trouveraient ici une application utile.

A l’amphithéâtre, le cadavre diphthéritique est beaucoup plus dangereux encore, dans ce milieu putride où les organes sont mis à nu et où l'infection atmosphérique vient se compliquer de la possibilité d'une inoculation. Il serait à désirer que les cadavres de diphthéritiques ne fussent jamais employés aux études pratiques d'anatomie pure qui exigent des dissections minutieuses pendant un grand nombre de

1) Viertzh. f. gericht Med. u. aeff. Sanit. 1881, p. 158 et 362.

jours. Is devraient être livrés uniquement à l’autopsie extemporanée, les pièces pathologiques étant, après un examen rapide, immédiatement plongées dans le liquide durcissant. On peut dire, du reste, que les errements suivis actuellement pour les travaux d'anatomie pathologique constituent réellement un progrès pour l'hygiène. Au lieu de ces recherches faites à l’œil nu et sur des pièces à l’état de nature, la tête penchég durant plusieurs heures et pendant plusieurs jours, ce sont aujourd’hui des études microscopiques qui nécessitent que les pièces soient préalablement immergées dans les bains qui détruisent le poison.

Les animaux domestiques et particulièrement les animaux de basse-cour ont souvent une affection que les vétérinaires nomment aussi diphthérie. Il importe de savoir si l'identité existe avec la diphthérie humaine et si, dans les épizooties de ce genre, il peut s'établir une contagion de l’animal à l’homme. Nicati (1) se prononce pour l’affirmative. Il a pu inoculer la diphthérie des poules à d’autres animaux. Il la vue coïncider avec une recrudescence de la diphthérie parmi les habitants. Dammann (2) abonde dans le même sens. [1 a vu dans une ferme de Poméranie tous les veaux être atteints d’une affection ressemblant à la diphthérie. L'intendant de la ferme et une femme qui soignaient ces animaux furent envahis par l’angine spécifique. Il est vrai que Mégnin (3), se basant sur la structure des fausses membranes dans les deux

(1) Revue d'hygiène. 1879, p. 239.

(2) Die Diphtherie der Kalber eine neue auf den Menschen über trag. bar. Zoonose par Dammann-Deutsche Zeits. f. Thiermed. u Vergleicht.

Path. III, p. 1-28. Central Blatt f. chir., n° 11. 1871. (3) Revue d'hygiène. 1879, p. 587.

DIPHTHÉRIE. 183

cas, n’admet même pas une simple analogie. Selon lui, on trouve toujours sous les fausses membranes de la poule un proto-organisme qu'on ne rencontre jamais sous celles de l’homme et que Balbiani considère comme une grégarine à différents degrés de développement. En outre, 1l cite une famille qui s’est nourrie pendant plusieurs mois de poules diphthéritiques provenant d’une école vétérinaire et dont les membres n’ont présenté aucun accident. Malgré cette assertion émanant, je le reconnais, d’un savant des plus distingués, je crois que, pour le moment, il serait imprudent de s’abandonner à une sécurité complète. Car la présence des grégarines ne prouve rien, vu que les êtres inférieurs se rencontrent dans bien des circonstances et que le magma exsudatif peut aussi, chez l’homme, recevoir de l'extérieur les parasites les plus variés qui ne caractérisent en rien la maladie. Il est probable aussi que la coction et le mode d’introduction ont été pour beaucoup dans linnocuité de la grande consommation qui a été faite par la famille que cite Mégnin. En outre les viscères, où se trouvent le plus souvent les fausses membranes, sont rejetées et ne servent pas à l'alimentation. D'ailleurs les préparatons culinaires pourraient exposer à des blessures avant que la coction n'ait détruit un poison qui, certainement, se transmet d'animal à animal.

Heureusement que les éleveurs ont un intérèt pécuniaire considérable à arrèter un mal qui, en quelques Jours, peut dépeupler les basses-cours de tout un village et à faire de suite la part du feu, sans la moindre hésitation. Mais, malgré le doute qui plane encore sur la question de l'identité, il y aurait lieu d’avertir les

paysans qu'il serait bon de prendre des précautions pour leur propre famille. Il faudrait même plus, c’està-dire que l'isolement et l'abattage fussent exécutés d'office, et que la vente des poules malades fût interdite.

Power (1) a vu tous les habitants d'une ferme devenir diphthériques après avoir consommé du lait à consistance visqueuse et à teinte sanguinolente (lait rouge des Francais). Or la vache était atteinte d’une inflammation infectieuse de la glande mammaire. Rien ne prouve là la relation de cause à effet; mais le fait mérite d'attirer l'attention, et pour toutes sortes de raisons du reste, la consommation d’un pareil lait doit être condamnée.

Il est un autre point qui demande à être examiné, c'est celui de savoir si le lait normal peut servir de véhicule pour le contage diphthéritique, comme cela est démontré pour la scarlatine et la fièvre typhoïde. Rien de positif n’a encore été signalé à cet égard. En attendant, il convient, en vue de toutes les affections contagieuses, de recommander aux laitiers de ne plus placer leurs pots de lait dans le voisinage des chambres habitées. Mais on n'obtiendra évidemment ce résultat qu’en organisant des inspections et en défendant la vente aux laitiers qui ne se prêteraient point à cette amélioration. En tout cas, pendant les épidémies il est bon de ne s’approvisionner que près des laiteries municipales ou organisées administrativement avec surveillance sérieuse.

Depuis que la fièvre typhoïde a porté, d’une façon

(1) Revue d'hygiène. 1879, p. 161.

DIPHTHÉRIE. 187

si ardente, l'attention des hygiénistes sur les waterclosets et les égouts, on a aussi incriminé ces installaions au sujet de la diphthérie. Brouardel (1) attribue en partie aux égouts l'augmentation. De 1869 à 1874, sur {00,000 décès, il y a eu 53,6 décès par croup ; de 1875 à 1879, 88,8; de 1880 à 1881, 101,3. Le chiffre des décès diphthéritiques a danesda bé en 10 ans, etil a augmenté au fur et à mesure que le tout à l'égout est devenu plus général. Talamon (2) dit aussi que l'infection peut être apportée dans une maison quelconque par Les gaz des égouts en dehors de la condition d’humidité. Cependant en Podolie,où1l n'y a pas d’égouts, il y a quatre fois plus de diphthéries qu’en Angleterre. Pour le moment, ce n’est encore qu'une nouvelle pièce à ajouter au dossier du procès qui se fait contre le tout à l'égout.

Au Congrès de Genève, on a dit aussi que le nombre des dipbthéritiques augmenteavec le nombre des waterclosets. Or, en Écosse, depuis quinze ans les décès par diphthérie ont été plus fréquents dans les districts ruraux que dans les urbains. En Prusse, c’estaussi à la campagne que se montre le maximum. D'ailleurs, on n’a pas de raison de supposer que le contage se trouve dans les déjections.

Il nous reste, pour avoir complété ce qui concerne la prophylaxie de la diphthérie, à tenir compte encore du milieu et du régime. En Angleterre, un grand nombre de pathologistes estiment que la diphthérie apparaîtsurtout dans les maisons où règnent l'encombrement et la malpropreté, conditions, disent-ils, qui amènent forcé-

(1) Annales d'hygiène. 1882, n° de décembre.

2) Bulletin de la Société anatomique, février 1879.

ment l'accumulation des matières animales. Il est certain que si, avec la spécificité que paraît présenter cette maladie, on ne saurait attribuer au milieu une influence directe sur la production, on doit reconnaître, cependant, qu’il en exerce sur son expansion et sa gravité. L’encombrement rapproche les distances pour la contagion, et il crée une atmosphère putrescible favorable à l’évolution du miasme spécifique. La malpropreté agit dans le même sens. L’humidité, de son côte, contribue aussi à favoriser l'élaboration chimique ou biologique nécessaire. Pour toutes ces raisons, la diphthérie fait, comme toutes les maladies miasmatiques, plus de ravages dans les quartiers populeux et malsains. C’est aussi en raison de l'humidité habituelle des logements, qu'elle frappe surtout lescampagnes. 11 y a peutêtre aussi à ne pas rejeter l'influence déjà invoquée des moisissures des parois. Les spores de ces moisissures transportées par l'air vont, en tout cas, compliquer la composition des fausses membranes et ajouter peut-être à l’intoxication. Je me permettrai même de signaler deux cas d’angine, diagnostiqués par moi: Angine couenneuse, et dans lesquels, à côté des bactéries d’Eberth, j'ai nettement rencontré des spores identiques à celles des moisissures murales. Elles y étaient si nombreuses que je n'ai pu m'empêcher de douter du diagnostic posé et de leur attribuer et l’irritation locale et les phénomènes toxiques présentés par l’état général.

Quantà l'alimentation, en dehors du rôle de véhicule qui reste possible, elle ne peut avoir d'influence directe sur l'éclosion du mal. Mais l'observation clinique montrequ'il ne fautpas soumettre les malades à la diète.